壓瘡預(yù)防及護(hù)理匯報(bào)人

xxx十

壓瘡的概念01十壓瘡發(fā)生的原因02十壓瘡分期和護(hù)理03十

壓瘡的預(yù)防

0401壓瘡的概念◆多發(fā)于長(zhǎng)期臥床、脊髓損傷、慢性神經(jīng)系統(tǒng)疾病(主要為腦血管疾病)、體質(zhì)虛弱、各種消耗性疾病及老

年患者。若有低蛋白血癥、大小便失禁、骨折、營(yíng)養(yǎng)

不良、缺乏維生素、吸煙等更易發(fā)生。壓瘡是身體局部組織長(zhǎng)期受壓，血液循環(huán)受到阻礙，不能適當(dāng)供給皮膚和皮下組織所需營(yíng)養(yǎng)，以致局部組織失去正常功能而形成的潰爛和組織壞死，又稱壓力性潰瘍。壓瘡的概念cUCKTOADDCAPTIONTEXT壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)因素cUCKTOADD

CAPTION

TEXT壓瘡發(fā)生的原因當(dāng)外界壓力大于毛細(xì)血管壓力時(shí)，毛

細(xì)血管和淋巴管內(nèi)血流減慢，導(dǎo)致氧氣和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)供應(yīng)不足，代謝廢物排泄不暢，易促進(jìn)組織變性和組織缺血

壞死。壓力為來(lái)自于身體自身的體重和附加于

身體的力，是最重要的致病因素。手術(shù)病人持續(xù)壓力超過(guò)1小時(shí)就有發(fā)生壓瘡的可能!當(dāng)皮膚組織承受69mmHg

的壓力持續(xù)

2h

以上時(shí)即可發(fā)生不可逆的損傷。形成因素---壓力cUCKTOADD

CAPTION

TEXT翻身間隔時(shí)間不

得大于2小時(shí)!23剪切力平行于組織表面外部壓力。由于剪切力的作用，血管扭曲(角度變化)甚至完全

閉合，從而影響局部組織的血液供

應(yīng)，導(dǎo)致組織壞死。當(dāng)患者處于半臥位時(shí)，最常發(fā)生剪切力。剪切力存在時(shí)即使很小的壓力，壓迫時(shí)間短也會(huì)造成皮膚及軟組織的缺血性損害!形

成

因

素

-

-

-

剪

切

力cUCKTOADDCAPTIONTEXT角質(zhì)化皮膚的保護(hù)性外層被去除；皮膚對(duì)壓力的敏感性增加；將表皮的淺層細(xì)胞與基底細(xì)胞分開會(huì)導(dǎo)致皮膚充血、水腫、變性、出血、炎癥細(xì)胞聚集等真皮壞死。病人皮膚干皺，床面不平整、床單潮濕而多皺容易產(chǎn)生摩擦力。形成因素

-

-

-

摩擦力cUCKTOADD

CAPTION

TEXT摩擦力的影響：1

感覺受損活動(dòng)受限營(yíng)養(yǎng)不良潮濕溫度壓瘡的促成因素CUCKTOADDCAPTIONTEXT營(yíng)養(yǎng)不良從而導(dǎo)致皮下脂肪減少、肌肉萎縮、組織器官調(diào)節(jié)應(yīng)激代謝的能力減弱。脂肪組織較薄的區(qū)

域受壓更容易導(dǎo)致血液循環(huán)障礙，增加患?jí)函?/p>

的風(fēng)險(xiǎn)。潮濕浸漬產(chǎn)生的過(guò)多水分會(huì)導(dǎo)致皮膚極其脆弱。在

浸泡狀態(tài)下，皮膚變得更柔軟，彈性和光澤度

降低，并且容易受到壓力、剪切力和摩擦力的

損傷。過(guò)度潮濕或干燥會(huì)導(dǎo)致壓瘡的發(fā)生，但濕皮膚中壓瘡的發(fā)生率是干皮膚的5倍。感覺受損可能導(dǎo)致身體對(duì)有害刺激失去反應(yīng)。感覺受損和活動(dòng)能力下降是截癱患者發(fā)生壓

瘡的主要原因?；顒?dòng)受限指患者自主改變體位的能力受損?；顒?dòng)或運(yùn)動(dòng)受限會(huì)延長(zhǎng)患者承受局部壓力的時(shí)

間，并增加發(fā)生壓瘡的機(jī)會(huì)。溫度體溫每升高1度，組織代謝需氧量增加10%。體溫升高引起的高代謝需求會(huì)大大增加對(duì)壓瘡的易感性。促成因素cUCK

TO

ADD

CAPTION

TEXTB臨床發(fā)現(xiàn)表明，急性損傷患者早期壓

瘡的發(fā)生率較高。壓力期間，荷爾

蒙會(huì)大量釋放。中樞神經(jīng)系統(tǒng)和神

經(jīng)內(nèi)分泌傳導(dǎo)系統(tǒng)紊亂，伴有胰島素抵抗和糖脂代謝紊亂，體內(nèi)平衡被破

壞，組織抵抗應(yīng)激的能力降低。老年患者心血管功能下降，毛細(xì)血管

彈性減弱，末梢循環(huán)功能下降。局部

受壓后更容易發(fā)生皮膚和皮下組織的缺血缺氧。據(jù)統(tǒng)計(jì)，40歲以上患者壓

瘡的發(fā)生率是40歲以下患者的6-7倍。護(hù)理用具、體位、應(yīng)激情緒、精神

壓抑、消沉、缺乏自我護(hù)理意念等也是壓瘡發(fā)生的

危險(xiǎn)因素。煙草中的尼古丁使末梢血管

痙攣，局部營(yíng)養(yǎng)不良，增加

了組織的壓瘡易感性。壓瘡的相關(guān)因素cUCK

TO

ADD

CAPTION

TEXT2

激

應(yīng)3

其

他4

吸

煙1

年

齡03壓瘡分期和護(hù)理可疑深部組織損傷淤血紅潤(rùn)期炎性浸潤(rùn)期

淺度潰瘍期

深度潰瘍期促成因素cUCKTOADD

CAPTION

TEXT可疑深部組織損傷特征：局部在之前較周圍組織可能會(huì)有疼痛、濕軟、變硬，溫度較高或較低。區(qū)別：紫色或茶色局限區(qū)域的壓之退色的完整皮膚或血泡措施：及時(shí)去除病因(壓力或剪切力);做好評(píng)估，制定有效防護(hù)規(guī)范壓瘡各期的護(hù)理措施cUCKTOADDCAPTIONTEXT皮膚完整沒有破損，有持續(xù)不退的紅斑印、超過(guò)三十分鐘不消退。若指壓紅斑印移開時(shí)，紅斑印不會(huì)消退。

定時(shí)翻身，解除局部受壓，改善局部血運(yùn)，去除危險(xiǎn)因素避免壓瘡進(jìn)展，可選用透明貼、減壓貼保護(hù)皮膚。壓瘡各期的護(hù)理措施cUCKTOADDCAPTIONTEXTI

期Ⅱ

期表皮及真皮部分剝離，尚未穿透真皮層，傷口基地部呈潮濕粉紅狀(疼痛、表皮破損、水泡小淺坑)。防止水泡破裂、保護(hù)創(chuàng)面、預(yù)防感染。未破的小水泡要減少摩擦，防止破裂，促進(jìn)水泡自行吸收；大水泡可用無(wú)菌注射器抽

出泡內(nèi)液體后消毒局部皮膚，再用無(wú)菌敷料包扎?？杀砻鎳姙?/p>

瘍粉+水膠體敷料。壓瘡各期的護(hù)理措施cUCKTOADDCAPTIONTEXT織，植皮修補(bǔ)缺損組織。Ⅲ-IV期壓瘡的敷料選用：1、有硬痂——可用手術(shù)清創(chuàng)或水膠體敷料覆蓋傷口(24-48小時(shí)痂可軟化)。2、有大量滲出物、黃色壞死組織的傷口---(1)水凝膠(清創(chuàng))泡沫敷料；(2)吸收性敷料，如美國(guó)鹽或藻酸鹽紗布或泡沫敷料或泡沫銀敷料(疑似或感染傷口)。這3、紅期傷口：如果肉芽是新鮮的，要注意保護(hù)，促進(jìn)肉芽生長(zhǎng)——用鹽水紗布濕敷；清潔創(chuàng)面，去除壞死組織和促進(jìn)肉芽組織的生長(zhǎng)1、對(duì)于潰瘍較深、引流不暢者，應(yīng)用3%過(guò)氧化氫溶液沖洗，以抑制厭氧菌的生長(zhǎng)。2、感染的瘡面應(yīng)定期作細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)。3、對(duì)大面積深達(dá)骨骼的壓瘡，應(yīng)配合醫(yī)生清除壞死組壓瘡各期的護(hù)理措施cUCKTOADDCAPTIONTEXTⅢ期、IV期：11期04壓瘡的預(yù)防預(yù)防壓瘡的最基本條件有效的控制住四大因素壓瘡的預(yù)防cUCKTOADDCAPTIONTEXT分散壓力消除剪切力減小摩擦力防止潮濕針對(duì)產(chǎn)生壓瘡的最大原因：老年人肥胖者水腫病人疼痛病人石膏固定病人大小便失禁病人神經(jīng)系統(tǒng)疾病病人

使用鎮(zhèn)靜劑的病人身體衰弱、營(yíng)養(yǎng)不佳者入院時(shí)3—7天情況變化時(shí)，如手術(shù)護(hù)理評(píng)估cUCKTOADD

CAPTION

TEXT危險(xiǎn)因素的評(píng)估易患人群的評(píng)估壓瘡評(píng)估時(shí)間壓瘡評(píng)估量表手術(shù)對(duì)人體的壓力很大，會(huì)增加患者的新陳代謝率并降低活動(dòng)能力。此外，麻醉藥和鎮(zhèn)痛藥的使用會(huì)影響知覺、術(shù)后吸熱、傷口出血等。后仰、用

力等因素會(huì)增加患?jí)函彽娘L(fēng)險(xiǎn)，而且由于皮膚天然

屏障功能下降，皮膚變薄、干燥、彈性較差、供血

不足，增加患?jí)函彽膸茁?。因此，我們需要?duì)術(shù)

后患者的壓瘡進(jìn)行二次檢查評(píng)估。健康教育緩解或移除壓力源2避免出現(xiàn)剪切力

改善機(jī)體營(yíng)養(yǎng)3

6做好皮膚護(hù)理5壓瘡的預(yù)防措施cUCKTOADD

CAPTION

TEXT減輕皮膚摩擦41沒有一種敷料適用于壓瘡護(hù)理

的全過(guò)程壓瘡護(hù)理的注意事項(xiàng)CUCKTOADDCAPTIONTEXT交接病人時(shí)切勿忘記評(píng)估護(hù)理記錄的描述基礎(chǔ)疾病的治療知情同意◆腰背肌練習(xí)，5點(diǎn)支撐法◆術(shù)后5-7天平臥于硬板床上，用頭、雙腳、

雙肘5點(diǎn)支撐，將臀部盡量抬起，維持10秒

鐘以上20次/組，2-3組/天。(1)五點(diǎn)支撐法康復(fù)鍛煉第二階段◆腰背肌練習(xí)，3點(diǎn)支撐法◆術(shù)后7-9天平臥于硬板床上，用頭、雙腳3

點(diǎn)支撐，將臀部撐起，盡量抬高，維持10

秒鐘以上20次/組