病歷文件復(fù)印申請(qǐng)合同編號(hào)：__________甲方（需求方）：__________乙方（提供方）：__________鑒于甲方需要獲取乙方所持有的病歷文件進(jìn)行復(fù)印，經(jīng)雙方友好協(xié)商，就病歷文件復(fù)印相關(guān)事宜達(dá)成如下協(xié)議：第一條病歷文件內(nèi)容1.1本合同所述病歷文件包括但不限于：住院病歷、門診病歷、檢查報(bào)告、檢驗(yàn)報(bào)告、影像資料等。1.2甲方有權(quán)根據(jù)法律規(guī)定和本合同約定，要求乙方提供相關(guān)病歷文件進(jìn)行復(fù)印。第二條病歷文件復(fù)印2.1乙方應(yīng)在甲方提出復(fù)印請(qǐng)求后，按照甲方提供的信息，及時(shí)、準(zhǔn)確、完整地提供相關(guān)病歷文件。2.2甲方應(yīng)向乙方支付病歷文件復(fù)印的費(fèi)用，具體費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)按照乙方的實(shí)際收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。2.3甲方應(yīng)在乙方提供病歷文件復(fù)印件后，按照約定時(shí)間、方式支付復(fù)印費(fèi)用。第三條病歷文件保密3.1乙方應(yīng)對(duì)甲方提供的病歷文件內(nèi)容予以保密，不得向任何第三方泄露、透露或披露。3.2甲方應(yīng)對(duì)乙方提供的病歷文件復(fù)印件予以保密，不得向任何第三方泄露、透露或披露。第四條違約責(zé)任4.1如乙方未按照本合同約定提供病歷文件，甲方有權(quán)要求乙方承擔(dān)違約責(zé)任。4.2如甲方未按照本合同約定支付復(fù)印費(fèi)用，乙方有權(quán)要求甲方承擔(dān)違約責(zé)任。第五條其他約定5.1本合同自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期為_(kāi)___年。5.2本合同一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。甲方（需求方）：__________乙方（提供方）：__________簽訂日期：__________一、附件列表：1.病歷文件原件或復(fù)印件2.身份證明文件（如身份證、護(hù)照等）3.授權(quán)書(shū)（如有代理人參與，需提供授權(quán)書(shū)）4.病歷文件復(fù)印費(fèi)用支付憑證5.雙方簽訂的合同副本二、違約行為及認(rèn)定：1.乙方未按照合同約定時(shí)間、方式提供病歷文件，視為違約。2.甲方未按照合同約定時(shí)間、方式支付復(fù)印費(fèi)用，視為違約。3.雙方未按照合同約定履行各自義務(wù)，視為違約。4.未經(jīng)對(duì)方同意，泄露、透露或披露合同保密信息，視為違約。三、法律名詞及解釋：1.病歷文件：指住院病歷、門診病歷、檢查報(bào)告、檢驗(yàn)報(bào)告、影像資料等。2.復(fù)?。褐赴凑占追揭?，將病歷文件內(nèi)容進(jìn)行復(fù)制的行為。3.違約：指合同一方或雙方未按照合同約定履行義務(wù)的行為。4.保密信息：指合同雙方在合同履行過(guò)程中知悉的對(duì)方商業(yè)秘密、個(gè)人隱私等。四、執(zhí)行中遇到的問(wèn)題及解決辦法：1.問(wèn)題：乙方未按約定提供病歷文件。解決辦法：甲方應(yīng)及時(shí)與乙方溝通，要求乙方在規(guī)定時(shí)間內(nèi)提供病歷文件。必要時(shí)，甲方可依法向乙方主張違約責(zé)任。2.問(wèn)題：甲方未按約定支付復(fù)印費(fèi)用。解決辦法：乙方應(yīng)及時(shí)提醒甲方支付復(fù)印費(fèi)用，如甲方仍不支付，乙方可依法向甲方主張違約責(zé)任。3.問(wèn)題：病歷文件內(nèi)容不完整或存在錯(cuò)誤。解決辦法：甲方應(yīng)及時(shí)向乙方指出問(wèn)題，要求乙方進(jìn)行更正或補(bǔ)充。如乙方不配合，甲方可依法要求乙方承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。4.問(wèn)題：合同履行過(guò)程中發(fā)生爭(zhēng)議。解決辦法：雙方應(yīng)友好協(xié)商解決，如協(xié)商不成，可依法向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。五、所有應(yīng)用場(chǎng)景：1.患者及家屬為了解病情，申請(qǐng)復(fù)印病歷文件。2.保險(xiǎn)公司為核實(shí)理賠申請(qǐng)，申請(qǐng)復(fù)印病歷文件。3.