患者病例討論一急性心肌梗死合并房顫主講人：xxx01病史資料03問題討論02診治過程目

錄01病史資料病史資料病史資料：口患者，男性，XX

歲，60kg口主訴：胸痛1天入院口現(xiàn)病史：患者于XX年XX月XX日21時左右突發(fā)胸骨中部胸痛，持續(xù)約半小時，逐漸緩解。XX年XX月XX日早上又胸痛，性質(zhì)和之前一樣，表現(xiàn)為持續(xù)性發(fā)作，但當(dāng)時并沒有在意。當(dāng)天20:00左右疼痛明顯加重，伴有咽部梗阻，出汗，無背痛，無腹痛，無咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困難、尿急?？诜⑺酒チ?00mg、波立維300mg、立普妥40mg,

行冠狀動脈造影+PCI,

植入支架。病史資料病史資料：口既往史：

高血壓病史10年以上，最高165/100mmHg,房顫病史2年，服用阿司匹林和氨氯地平；血壓控制在140/80mmHg左右。否認(rèn)冠心病、糖尿病病史，無慢性咳嗽、咳痰史?？趥€人史、家族史：有吸煙史，無飲酒嗜好；父母兄弟姐妹病史不詳。口入院查體：體溫36.4℃,脈搏97次/分，呼吸20次/分，血壓120/80mmHg;雙肺呼吸音清晰，未聞及干、濕性羅音，心界無擴大，雙下肢無水腫。02診治過程診治過程20XX

年XX月XX日

(D1):口患者病情：患者主訴胸痛減輕，無胸悶、哮喘、咳嗽或咳痰。查體：血壓108/80mmHg,雙

肺呼吸音清，無干濕羅音，心率92次/分，下肢無水腫?？?/p>

輔助檢查：心電圖顯示房顫節(jié)律，ST段抬高Ⅱ、Ⅲ、avF0.1-0.2mv,ST段壓低I、avL、V2-V60.05-0.3mv;

心肌肌鈣蛋白111.540ng/ml,天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶93.2U/L,

乳酸脫氫酶222.5U/L,α-

羥基丁酸323.1U/L,

肌酸激酶725.5U/L,肌酸酶同工酶124.15U/L,肌紅蛋白1099.78ug/L

。診治過程20XX年XX月XX日

(D1):口入院診斷：急性下壁心肌梗死心房顫動高血壓病2級。口用藥情況：阿司匹林腸溶片100mg

po

qn;硫酸氫氯吡格雷片75mg

po

qd;阿托伐他汀鈣片

40mg

po

qd;苯磺酸氨氯地平片5mg

po

qd;單硝酸異山梨酯緩釋片40mg

po

qd;注射用低分子量肝素鈣50001U

ih

q12h。診治過程20XX年XX月XX日(D2):口患者情況：訴胸痛緩解，偶有胃部不適，無胸悶、氣喘，無咳嗽、咳痰，未解大便，查體：血壓102/70mmHg,心率90次/分，雙下肢無水腫。口輔助檢查：查丙型肝炎抗體、梅毒螺旋體特異抗體、人免疫缺陷病毒抗體正常，乙肝兩對半均陰性，2017-06-1706:00谷草轉(zhuǎn)氨酶157.4U/L、

乳酸脫氫酶403.6U/L、a-羥丁酸411.3U/L、

肌

酸激酶1689.3U/L、肌酸酶同功酶310.85U/L、心肌鈣蛋白145.480ng/ml

、2017-06-1716:00

肌酸激酶1530.8U/L、

肌酸酶同功酶240.44U/L,復(fù)查心電圖示ST段基本回落。口用藥情況：加用注射用泮托拉唑40mg+0.9%氯化鈉注射液100ml

ivgtt

qd;乳果糖口服溶液10ml

potid。診治過程20XX年XX月XX日

(D3):口患者情況：訴無胸痛、胃部不適，無胸悶、氣喘，無咳嗽、咳痰，大小便正常，查體：血壓112/78mmHg。雙肺呼吸音清晰，未聞及干、濕性羅音。心界無擴大，心率90次/分?？跈z查結(jié)果：谷丙轉(zhuǎn)氨酶55.4U/L、谷草轉(zhuǎn)氨酶108.4U/L、總膽固醇4.50mmol/L、甘油三脂2.47mmol/L、高密度脂蛋白0.82mmol/L、低密度脂蛋白2.65mmol/L、肌酸激酶645.4U/L、肌

酸酶同功酶108.57U/L。口

用藥情況

：加用

酒石酸美托洛爾片6.25mgpobid。20XX年XX月XX日

(D4):口患者情況：訴胸悶、胸痛較前明顯緩解，無頭暈、頭痛，無咳嗽、咳痰，無腹痛、腹瀉，精

神可，食欲欠佳，大小便正常。查體：血壓126/74mmHg,心率84次/分?？谟盟幥闆r：停用乳果糖口服溶液10ml

potid。診治過程診治過程20XX年XX月XX日

(D7):口檢查結(jié)果：心臟彩超顯示：與治療一致的聲像圖改變：1.左心房增大2.心尖部乳頭肌和左心室下壁收縮運動減弱，搏動幅度減小3.少量二尖瓣瓣膜關(guān)閉不全4.左心室舒張延遲5.左心室收縮功能降低。腹部彩超顯示：脂肪肝、膽囊、胰腺、脾臟、腎臟等聲像圖未見明顯異常。胸部X光檢查顯示：雙肺紋理增厚。肝功能示：丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶52.4U/L,

天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶43.9U/L,

心肌酶譜示：乳酸脫氫酶316.6U/L,α-羥基丁酸315.6U/L,腎功能正常。診治過程20XX年XX月XX日

(D7):口患者主訴頭暈，偶有心前區(qū)疼痛，持續(xù)約10秒，無頭痛、胸悶、咳嗽、咳痰、反酸或腹脹。精神狀態(tài)良好，食欲良好，大便正常。查體：血壓112/74mmHg,心率80次/分，雙下肢無水腫?？谟盟帬顩r：停用注射用低分子肝素鈣5000IU

ih

q12h;注射用泮托拉唑40mg0.9%氯化鈉注射液100ml

ivgtt

qd;

酒石酸美托洛爾片6.25mg

po

bid;添加酒石酸美托洛爾Er

片劑12.5po

bid診治過程20XX年XX月XX日

(D10):口患者情況：訴偶有頭暈，無頭痛、胸悶，無咳嗽、咳痰，無反酸、腹脹，精神可，食欲佳，大小便正常。查體：血壓116/70mmHg,心率78次/分。今日患者要求出院，評估病情后予以辦理。口輔助檢查：頭顱+頸椎CT示：1、顱內(nèi)未見明顯異常。2、符合頸椎病影像學(xué)改變。?？诔鲈涸\斷：急性下壁心肌梗死心房顫動高血壓病2級口出院帶藥：阿司匹林腸溶片100mg

po

qn;硫酸氫氯吡格雷片75mg

po

qd;阿托伐他汀鈣片40mg

po

qd;苯磺酸氨氯地平片5mg

poqd;酒石酸美托洛爾片12.5

po

bid;單硝酸異山梨酯緩釋片40mg

po

qd03問題討論◆1:試評價該患者院外預(yù)防房顫血栓的治療方案◆2:試評價該患者降壓治療方案?！?:試評價該患者PCI術(shù)后的抗栓治療方案。問題討論問題與思考：口房顫患者中，合并冠心病的比例為14%-32%口房顫患者中，合并冠心病和心肌梗死的比例分別為15.0%和6.4%口陣發(fā)性、持續(xù)性和永久性房顫患者中，合并冠心病的比例分別為30.0%、32.9%和34.3%□

STEMI

和NSTE-ACS患者中，合并房顫的比例為7.5%問題討論顫合并冠心病患者的流行病學(xué)數(shù)據(jù)：臨床上，房顫與冠心病存在緊密的相關(guān)性口房顫的治療往往需要口服抗凝藥(0AC,主要是華法林)來減少缺血性卒中，而冠心病患者則需要長期抗血小板治療來減少

冠狀動脈事件，尤其是經(jīng)皮冠狀動脈介入治療。

PCI術(shù)后支

架內(nèi)再狹窄和支架內(nèi)血栓形成的風(fēng)險增加了抗凝治療的復(fù)雜性口作為兩種常見的心血管疾病，房顫和冠心病有一定的共同危險因素，如糖尿病和高血壓。因此，冠心病是房顫最常見的

并發(fā)癥之一。臨床上，約20%～30%的房顫患者患有冠心病。問題討論問題討論抗栓需求與出血風(fēng)險疊加，促成PCI術(shù)后合并房顫抗栓困境動脈粥樣硬化血栓形成◆再發(fā)缺血事件◆支架內(nèi)血栓形成血栓栓塞并發(fā)癥

◆卒中◆其他系統(tǒng)栓塞特(如凝血因子)房顫冠心病出血事件長

期)期危險因素評分心衰(C)1高血壓(H)1年齡(A)>751糖尿病(D)1卒中或TA病史(S)2總分6問題討論《20XX中國心房顫動患者卒中防治指導(dǎo)規(guī)范》◆CHADS2評分系統(tǒng)危險因素評分高血壓(H)1腎或肝功能異常(A)1或2卒中史(S)1INR波動大(B)1老年(>65)(L)1糖尿病(E)1合并用藥或酗酒(D)1或2總分9問題討論《20XX中國心房顫動患者卒中防治指導(dǎo)規(guī)范》◆HAS-BLED出血風(fēng)險評分系統(tǒng)問題討論《20XX

中國心房顫動患者卒中防治指導(dǎo)規(guī)范》1、CHADS2

評分≥2分，具有中-高度卒中風(fēng)險，長期口服抗凝治療2、CHADS2評分=1分，優(yōu)先考慮抗凝治療，也可應(yīng)用阿司匹林3、CHADS2評分為0分，

一般無需抗栓治療4、部分低危患者，接受抗凝治療，仍能獲益5、抗血小板治療用于拒絕0AC治療的AF患者結(jié)論：該患者CHADS2為2分，具有中-高度卒中風(fēng)險，院外優(yōu)先選用口服抗凝藥治療，不宜選用阿司匹林。適應(yīng)癥CCBACEIARBDβ受體阻滯劑左心室肥厚十十十士士心肌梗死后一十十十十房顫預(yù)防一十十一一心力衰竭一十十十十問題討論降壓藥物的選擇口《中國高血壓防治指南20XX》、《高血壓合理用藥指南20XX》高血壓伴房顫藥物推薦藥物推薦等級證據(jù)級別β受體阻滯劑ll

a|*CB*ACEI/ARBll

all

b*CB*非二氫吡啶類CCB|*B*高血壓伴冠心病藥物推薦藥物推薦等級證據(jù)級別β受體阻滯劑|AACEI/ARBIA/BCCBll

aB問題討論推薦意見建議分類證據(jù)級別建議如無β受體阻滯劑禁忌癥的患者，在發(fā)病24h內(nèi)常

規(guī)口服β受體阻滯劑lB建議所有無ACEI禁忌癥的患者均可服用ACEI長期治療llaB建議不能耐受ACEI者用ARB代替IB不推薦STEMI患者使用短效二氫吡啶類該拮抗劑IIC問題討論口《20XX急診冠脈綜合征急診快速診療指南》結(jié)論：該患者初始降壓選用氨氯地平，應(yīng)推薦ACEI和β受體阻滯劑作為首選降壓藥，降壓同時可降低心肌氧耗，改善心肌重構(gòu)，控制房顫心室率、預(yù)防房顫的發(fā)生和發(fā)展。問題討論問題討論PCI術(shù)后合并房顫的抗栓治療：《20XX

急診冠脈綜合征急診快速診療指南》、《20XX急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》:1.阿司匹林負(fù)荷劑量300mg,隨后長期維持100mg/d。2.聯(lián)合阿司匹林和P2Y12受體抑制劑至少12個月3.P2Y12

受體抑制劑首選替格瑞洛(180mg

負(fù)荷劑量后維持90mg

2/d);

對于無法使用替格瑞洛的患者，建議使用氯吡格雷(300至600mg

負(fù)荷劑量后75mg1/d)

。維

持

)4.對于消化

道出血風(fēng)險較高的患者，建議在雙重抗血小板治療中加用質(zhì)子泵抑制劑。急性冠脈綜合征直接PCI合并房顫抗栓策略出血風(fēng)險卒中風(fēng)險推薦HAS-BLED≤2

(中低危)CHA2DS2≥1①6個月：三聯(lián)抗栓治療(A+C+0AC);②6-12個月：0AC+C或OAC+A;③12個月后：終身OACHAS-BLED≥3(高危)CHA2DS2≥1①4周：三聯(lián)抗栓治療(A+C+0AC);②4周-12個月：OAC+C或OAC+A;③12個月后：終身0AC問題討論PCI術(shù)后合并房顫的抗栓治療：◆《20XXESC/EHRA/EAPCI/ACCA聯(lián)合共識》直接PCI植入支架后需要0AC的AF患者出血風(fēng)險低出血風(fēng)險高距PCI時間術(shù)后6個月6-12月12月-終生術(shù)后1個月1-12月12月-終生治療方案三聯(lián)(llaB)0AC+AorC(IIl

aC)OAC(IB)三聯(lián)(llaB)0AC+AorC(IlaC)0AC(I

B)問題討論PCI術(shù)后合并房顫的抗栓治療：◆《20XX年歐洲房顫管理指南》◆12個月后，治療方案改為終身單獨OAC?！袈?lián)合抗栓治療期間，應(yīng)增加

INR監(jiān)測頻率，并適當(dāng)降低INR目標(biāo)范圍(1.6～2