關于間歇性外斜視間歇性外斜視是外隱斜向外顯斜過渡的一個階段，發(fā)病率較高，以兒童早期3～5歲發(fā)病者最多，成人中交替性外斜視多由間歇性外斜視過渡而來。間歇性外斜視患者斜視的發(fā)生頻率及斜視的角度極少能夠自行改善，部分患者的異常狀態(tài)可能保留在某一階段，部分患者則呈進行性發(fā)展并過渡到恒定性外斜視。第2頁,共117頁，星期六，2024年，5月發(fā)病率據統(tǒng)計，歐美兒童中發(fā)病率為1一2%，低于內斜視;而在日本(外斜視發(fā)病率為3.5%，內斜視1.5%)中國的香港，外斜視幾乎是內斜視的兩倍，約3%左右。第3頁,共117頁，星期六，2024年，5月1病因及發(fā)病機制

間歇性外斜視的病因,大多數學者認為是神經支配和解剖因素,主要是外展和集合之間的平衡失調,集合功能不足和融合力低下。第4頁,共117頁，星期六，2024年，5月絕對安靜眼位：將完全不受隨意的和不隨意的神經沖動支配時的眼位叫做絕對眼位。生理安靜眼位：將所有肌肉活動力減低到最小限度的眼位，叫做生理安靜眼位。消除融象眼位：當雙眼視機能遭到破壞呈單眼視時的眼位，叫做消除融象眼位。第5頁,共117頁，星期六，2024年，5月機能的雙眼視眼位：通過視覺刺激，調節(jié)性輻輳、融象輻輳等視運動反射，引起眼肌活動，使兩眼視線平行，即使有隱斜也為融象機能所控制，維持兩眼視機能。斜視矯治后所要達到的痊愈眼位。第6頁,共117頁，星期六，2024年，5月融象學說融象功能：大腦同時接受兩眼各自傳來的影像，經過大腦的綜合加工處理，將兩個像合成一個，將大腦這種把影像合二為一的機能叫做融象。第7頁,共117頁，星期六，2024年，5月融合能力是生后逐漸發(fā)育起來的視功能。人的兩眼眶軸約呈45°分散位,而眼位經常處于平衡狀態(tài)。這除受兩眼球周圍解剖因素影響外,主要由融合反射等運動反射因素所控制。第8頁,共117頁，星期六，2024年，5月盧煒等檢查了100例間歇性外斜視術前的融合范圍后認為,融合功能發(fā)育不健全是間歇性外斜視發(fā)病機制的主要因素。由于融合功能的不協(xié)調,間歇性外斜視的斜視角經常發(fā)生改變。第9頁,共117頁，星期六，2024年，5月神經支配異常學說魔術師鏡子現象:1979年三井等對斜視的病因和治療從基礎到臨床進行了系統(tǒng)研究,他們把病人主眼局麻后,用鑷子夾住主眼內側角膜緣,向內轉方向輕壓,則外斜眼變正位,外斜消失,他們將此現象稱為魔術師鑷子現象(Magicianforcepsphenomenon,MF)。在外斜眼作此試驗,主眼則不發(fā)生這種反射運動。故他們認為外斜視的原因是主眼對從眼外直肌發(fā)出一種異常沖動,致使該肌收縮從而引起外斜視NPR現象RPR現象第10頁,共117頁，星期六，2024年，5月調節(jié)學說AC/A比率近視第11頁,共117頁，星期六，2024年，5月遺傳因素目前其病因尚未明確，但流行病學研究發(fā)現斜視病人家族成員中斜視發(fā)生幾率要高于一般人群種族間發(fā)病率不同，以及單卵雙生子之間斜視表型高度一致性，均表明難以排除基因參與斜視的發(fā)病。近年來，一些學者侯川從分子水平進行了共同性斜視基因遺傳學研究，提出了一些敏感位點，但沒有明確的基因甚至是染色體定位。第12頁,共117頁，星期六，2024年，5月劉桂香：ARIX基因多態(tài)性，尤其是G15A3核昔酸突變可能是共同性外斜視的一個遺傳風險因子。多數斜視呈現為多因素或共顯性遺傳模式，即一個單一基因的兩個等位基因可能與某一表型有關，但因其表型的閉值不同可表現為不同的表型或不發(fā)病，這與臨床上觀察到的家族成員之間發(fā)病狀況是一致的第13頁,共117頁，星期六，2024年，5月眼外肌病理改變1980年nIezAJ觀察了大樣本共同性斜視患者的眼外肌，發(fā)現其超微結構發(fā)生了改變。國內張繁友等通過研究發(fā)現，共同性斜視患者眼外肌萎縮、玻璃樣變，肌纖維走行紊亂，溶解壞死的肌纖維散在分布于增生的膠原組織中。第14頁,共117頁，星期六，2024年，5月李月平：光鏡下組織切片橫斷面上大量膠原組織代替正常肌組織，僅殘留少量肌纖維，這些肌纖維排列紊亂、疏松，間隙變大，膠原增多。第15頁,共117頁，星期六，2024年，5月第16頁,共117頁，星期六，2024年，5月第17頁,共117頁，星期六，2024年，5月郭立云研究觀察到間歇性外斜視的弱側眼外肌在光鏡及電鏡下部分肌纖維水腫、萎縮變性，肌原纖維排列紊亂，線粒體異常又導致肌纖維能量供應不足，使該肌的有效收縮功能容易出現障礙，弱側眼外肌肌力減弱，而強側眼外肌肌力相對過強，第18頁,共117頁，星期六，2024年，5月導致雙側眼外肌肌力不平衡，因而產生眼位偏斜。嚴重者還可出現眼外肌纖維溶解壞死，膠原纖維增生，隨病情的加重，肌纖維丟失的越多，最終導致眼外肌肌力下降，肌纖維興奮、松弛、調整受到破壞，不能有效維持眼球的正常位置及建立雙眼視覺;第19頁,共117頁，星期六，2024年，5月間歇性外斜視患者內直肌若長期處于松弛狀態(tài)，久而久之，拮抗肌攣縮，協(xié)同肌及配偶肌也出現一系列繼發(fā)性改變。這與臨床上間歇性外斜視患者隨病程變長，表現為斜視度數增大、眼疲勞、逐漸不能控制正位，視功能及眼球運動障礙等表現相吻合。第20頁,共117頁，星期六，2024年，5月分子水平的研究劉桂香研究測定了共同性外斜視病人內直肌纖維結合素和蛋白聚糖含量，并與正常人、不同類型外斜視、不同臨床指標對照，發(fā)現外斜視組內直肌纖維結合素含量顯著低于正常（P=0.0000），恒定性外斜視亞組也顯著低于間歇性外斜視亞組(P=0.0011);而蛋白聚糖含量不論在斜視組和正常組，還是在間歇性和恒定性外斜視之間均無顯著性差異(p值分別為0.4999和0.0915)。上述結果說明，隨著間歇性外斜視病情的發(fā)展，內直肌中的纖維結合素含量逐漸降低，其彈性和張力減弱，外斜視程度加重，并最終演變成恒定性外斜視。第21頁,共117頁，星期六，2024年，5月第22頁,共117頁，星期六，2024年，5月第23頁,共117頁，星期六，2024年，5月第24頁,共117頁，星期六，2024年，5月第25頁,共117頁，星期六，2024年，5月第26頁,共117頁，星期六，2024年，5月第27頁,共117頁，星期六，2024年，5月第28頁,共117頁，星期六，2024年，5月臨床表現常發(fā)生于兒童的早期，最初僅在看遠時發(fā)生,隨著病情進展，間歇性外斜視的次數與時間，均有所增加，最后看近時亦可發(fā)生外斜。常于疲倦、疾病、瞌睡或注意力不集中時出現。在視覺未成熟兒童可有暫時性復視，很快即發(fā)生抑制，并有異常視網膜對應。小視征當間歇性外斜視病人,注視某一目標時,使用調節(jié)與集合,則視角變小是物像變小的原因。

第29頁,共117頁，星期六，2024年，5月2臨床表現常見癥狀是畏光，在戶外日光下，常常閉合一眼?？珊喜⒂蠥-V征，亦可伴有其他垂直性斜視，如分離性上斜視等。

成人常常是以視力相關的癥狀來就診，他們訴說有復視、視疲勞、閱讀困難、頭痛、有時流淚、過多瞬目而影響工作和學習，影響外觀居第二位。第30頁,共117頁，星期六，2024年，5月小視征當間歇性外斜視病人,注視某一目標時,使用調節(jié)與集合,則視角變小是物像變小的原因。vonNoorden解釋為:當病人看遠時為了控制外斜視,使用調節(jié)性集合,由于使用調節(jié)及集合,物象變小并離遠,即所謂小視癥。第31頁,共117頁，星期六，2024年，5月vonNoorden1990年提出了一種少見的情況,間歇性外斜視病人有時發(fā)生小視癥,并敘述一病人,21歲,女性,有間歇性外斜視,在看遠時,物象在焦點處有時顯遠有時顯近,物象變小,好似戴上望遠鏡視物一樣。病人有看遠-22△,看近-18△的間歇性外斜視。第32頁,共117頁，星期六，2024年，5月周以浙報告兩例間歇外斜視小視征例1·祁某某,男,12歲。有時視物顯遠、變小半年余。當注意看近處物體時,有時出現物體變小,變遠,多在做作業(yè)時出現。全身查體未見異常。眼部檢查:裸眼視力右0·8,左0·8。屈光檢查,右-0·50DC×180°=1·0,左-0·50DC×180°=1·0。雙外眼未見異常,屈光間質清晰,眼底未見異常。角膜映光-5°~-10°,可控制正位;交替遮蓋由外到正;雙眼運動協(xié)調。馬氏桿加三棱鏡中和:33cm-18△,6m-10△,右眼注視同左眼注視;右眼遮蓋1小時后,馬氏桿加三棱鏡中和:33cm-30△,6m-14△,右眼注視同左眼注視。同視機:自覺斜角-2°,他覺斜角-5°;融合范圍-10°~+10°;立體視正常。Tit-mus立體視檢查40弧秒。第33頁,共117頁，星期六，2024年，5月例2郝某某,男,14歲。主訴有時視物變遠2個月余。當注意注視4~5m內物體時,出現物體變遠、變小,當放松時,癥狀消失。全身檢查未見異常。眼部檢查:裸眼視力右1·0,左1·0;屈光檢查:右+0·50DS=1·0,左+0·50DS=1·0。雙外眼未見異常,屈光間質清晰,眼底未見異常。角膜映光-5°左右,可控制正位;交替遮蓋由外到正;雙眼運動協(xié)調。馬氏桿加三棱鏡中和:33cm-6△,6m+2△,右眼注視同左眼注視。右眼遮蓋1小時后,馬氏桿加三棱鏡中和:33cm-6△,6m+2△。同視機:自覺斜角-2°,他覺斜角-3°;融合范圍-4°~+7°;立體視正常。Titmus立體視檢查60弧秒。第34頁,共117頁，星期六，2024年，5月3間歇性外斜視的分型間歇性外斜視可根據運動和感覺兩方面因素進行分類。第35頁,共117頁，星期六，2024年，5月運動因素：共有四型(1)外展過強型看遠的斜視角大于看近的，至少大15△AC/A比值高。(2)基本型看近和看遠的斜視角基本相似，差別不超過10△AC/A比值正常。(3)集合不足型看近的斜視角大于看遠的，至少大15△，AC/A比值低。(4)類似外展過強型初步檢查看遠時的斜視角比看近的大，經用遮蓋法可發(fā)現看近的斜視角和看遠的一樣。第36頁,共117頁，星期六，2024年，5月感覺因素

(1)正常對應間歇性外斜視：用同視機檢查，在視遠情況下，客觀斜視角與主觀斜視角一致者為正常對應。(2)雙重對應間歇性外斜視是指同時存在正常視網膜對應與異常視網膜對應。用同視機檢查，在外斜狀態(tài)時主觀斜視角與客觀斜視角不一致，出現異常視網膜對應，而正位時為正常對應。第37頁,共117頁，星期六，2024年，5月視網膜對應與集合的關系丸尾敏夫認為輻輳的有無是正常對應型和雙重對應型的特征性區(qū)別之一。第38頁,共117頁，星期六，2024年，5月病例某女，12歲，3歲時發(fā)現外斜，間歇出現。VD0.2（1.2×-2.25Ds/-0.50Dc×180）VS0.2(1.2×-3.25Ds)同視機檢查：外斜位時：無同時視他覺斜視角-35°，正位時：自覺斜視角=他覺斜視角0°第39頁,共117頁，星期六，2024年，5月4術前檢查斜視矯正術的成功除了與術者手術技巧相關外,還依賴于合理的手術設計,這就必須做到以下3點。1·精確的檢查與測量2·充分了解、認真分析患者資料。3·根據檢測結果及對患者資料的理解,結合臨床經驗做出合乎邏輯的診斷,提出恰當的治療方案。第40頁,共117頁，星期六，2024年，5月精確的檢查與測量

包括檢查視力、睫狀肌麻痹下驗光及確定有無弱視或屈光性調節(jié)因素。(1)檢查雙眼視功能狀態(tài),視網膜對應是否正常,融合范圍大小,是否有立體視覺,是否有單眼抑制。第41頁,共117頁，星期六，2024年，5月雙眼視機能同視機:①Ⅰ級功能稱為同時視,即一個物體,可以同時被兩只眼看到。當雙眼物象被大腦視皮質中樞融合為一時的狀態(tài),稱為重合點。正常重合點為0°,-3°~+5°可視為正常范圍。第42頁,共117頁，星期六，2024年，5月臨床上可以查到-20°~+35°的異常重合點,重合點的存在說明靜態(tài)融合功能存在;當看到兩張同時視畫片查不到重合點時為有同時視,中心融合功能喪失;當僅看到一眼畫片時,為單眼抑制發(fā)生。第43頁,共117頁，星期六，2024年，5月②Ⅱ級功能稱為融合功能,正常融合范圍為-4°~+35°,-4°~+15°范圍不會引起視物疲勞的癥狀。間歇性外斜視的外融合力異常,可增大至-25°,融合范圍僅為外融合。調節(jié)性內斜視的融合范圍可僅為內融合。第44頁,共117頁，星期六，2024年，5月Ⅱ級功能反映的是眼動態(tài)融合功能,不同級別的畫片反映中央動態(tài)融合及周邊動態(tài)融合。當查到Ⅰ級功能而查不到Ⅱ級功能時為動態(tài)融合功能喪失,當查到周邊Ⅱ級功能而查不到Ⅰ級功能時說明有中央小抑制暗點。第45頁,共117頁，星期六，2024年，5月③Ⅲ級功能稱為立體視覺。同視機立體畫片有定性畫片及定量畫片,定性畫片可以查到立體視覺有無;定量畫片查立體視敏度。第46頁,共117頁，星期六，2024年，5月隨機點立體檢查圖:立體視敏度的檢出說明立體視覺的存在,正常范圍≤100″。立體視覺的存在表明靜態(tài)融合存在,無單眼抑制或單眼抑制范圍小。第47頁,共117頁，星期六，2024年，5月同視機與隨機點立體檢查圖在雙眼視功能檢查中的關系:①隨機點立體檢查圖設計的檢查距離是40cm,是在近距離有調節(jié)參與所查到的立體視覺,一般稱為近立體視。同視機設計進入眼內的光線是平行光線,是無調節(jié)參與所查到的雙眼視覺,一般將第三級功能稱為遠立體視。同視機可以檢查同時視,融合功能,立體視覺三級功能正常與否。第48頁,共117頁，星期六，2024年，5月②由于隨機點立體檢查圖與同視機檢查時物象經雙眼進入雙眼視中樞的路徑不同,即隨機點立體檢查圖檢查時,左右眼單獨看不到各自的圖象,雙眼像混合后產生立體視覺,認知物象。同視機檢查時,左右眼先看到各自圖象,經過融合后,才產生立體視覺。在雙眼視覺正常者這兩項檢查都可以獲得正常的立體視覺,看不出這兩項檢查的差異。第49頁,共117頁，星期六，2024年，5月在雙眼視覺不正常者,例如間歇性外斜視,在檢查中就可以看出這兩項檢查的差異。在隨機點立體檢查圖檢查時雙眼正位,有不健全的融合功能參與,當左右眼看到各自隨機點后即可以雙眼物象混合產生立體視覺;而同視機檢查時,雙眼成完全分離狀,各自圖象進入眼內要經過融合后再認知才能產生立體視覺。如果融合功能不足,雙眼像不能重合,再認知就不能產生立體視覺。第50頁,共117頁，星期六，2024年，5月如果融合功能不足,雙眼像不能重合,再認知就不能產生立體視覺。這就是臨床上,間歇性外斜視用隨機點立體檢查圖檢查近立體視覺,檢出率高的原因。而這時同視機檢查所反映出的是間歇性外斜視融合功能的異常。第51頁,共117頁，星期六，2024年，5月③做兩項檢查時任何一項查到立體視覺都說明患者有立體視覺。第52頁,共117頁，星期六，2024年，5月(2)檢查眼球運動功能,雙眼共同運動時配偶肌之間有無運動功能受限或亢進,有無分離運動現象、眼球震顫及代償頭位。第53頁,共117頁，星期六，2024年，5月(3)檢查斜視度數大小,是否可以控制;比較視遠、視近、戴鏡與裸眼斜視度數是否有變化,比較各眼位的斜視度數,觀察是否有非共同性斜視;分析水平斜視在垂直方向上分別注視時有無變化。第54頁,共117頁，星期六，2024年，5月5間歇外斜視對雙眼視功能的影響第55頁,共117頁，星期六，2024年，5月雙眼單視

功能與發(fā)病年齡的關系

第56頁,共117頁，星期六，2024年，5月術前術后Ⅰ級功能分布

第57頁,共117頁，星期六，2024年，5月術前術后融合范圍分布

第58頁,共117頁，星期六，2024年，5月第59頁,共117頁，星期六，2024年，5月第60頁,共117頁，星期六，2024年，5月第61頁,共117頁，星期六，2024年，5月融象范圍測定鄭秋萍等報告：對57例中有融象功能者在同視機上進行融象范圍測定，共36例輻揍方向融象范圍與正常人相比，統(tǒng)計學處理有顯著性差異。間歇性外斜視組偏小。開散方向融象范圍與正常人相比，經統(tǒng)計學處理無顯著性差異P>0.05(見表2)。第62頁,共117頁，星期六，2024年，5月6間歇性外斜視的治療大部分間歇性外斜視患者需行手術治療,非手術療法只作為手術前后改善知覺狀態(tài)的輔助治療。第63頁,共117頁，星期六，2024年，5月

非手術療法主要包括①矯正屈光不正:必須矯正近視性和散光性屈光參差,以使雙眼視網膜成像清晰,促進融合。近視應作全部矯正,以保持調節(jié)性集合。②配戴凹透鏡:目的是刺激調節(jié)性集合,減少斜視角,但只能作為一種臨時性治療措施。有時可發(fā)生調節(jié)性視力疲勞、調節(jié)性近視或集合過強型內斜視。第64頁,共117頁，星期六，2024年，5月③配戴三棱鏡:目的是用三棱鏡代償小角度的外斜視,以便繼續(xù)獲得雙眼單視。適用于延期手術的小兒。④正位視訓練:包括交替遮蓋,抗抑制治療,改善集合近點,喚起復視,增加融合范圍等。第65頁,共117頁，星期六，2024年，5月間歇性外斜視患者術前不應進行集合功能訓練

不少醫(yī)生對間歇性外斜視患者術前進行集合功能訓練,期望訓練能代替手術治療,或至少可推遲手術。研究表明,術前做集合功能訓練者,術后易發(fā)生過矯。因此,間歇性外斜視患者術前不應進行集合功能訓練。第66頁,共117頁，星期六，2024年，5月斜視手術時機國內外對外斜視進行研究，發(fā)現手術對間歇性外斜視雙眼視覺功能的重建有明顯療效，術后重建立體視的患兒在90%以上。Wu等觀察了間歇性外斜視（intermittentexotropia）和恒定性外斜視（constantexotropia）術后雙眼視覺功能，發(fā)現術后視覺功能均較術前提高，間歇性外斜視組在術后雙眼單視（立體視≤60"）和粗略立體視（立體視≤800"）都明顯好于恒定性外斜視組第67頁,共117頁，星期六，2024年，5月趙堪興報告36例4-18歲間歇性外斜視術前術后立體式對比研究，術前只有5例有立體視，占總數的13.9%；術后有28里獲得立體視，占72.2%。4-7歲組：91.7%8-11歲組：66.7%12-18歲組：58.3%

結論:早期手術有利于雙眼視的建立和恢復。第68頁,共117頁，星期六，2024年，5月河南醫(yī)大對71例進行手術療效分析，結果表明，間歇性外斜視手術的眼位矯正率和回退率只與術前融合功能的有無和非自主性輻輳功能的強弱有關(P<0.05)。立體視的恢復與年齡密切相關，年齡越小恢復率越高(P<0.01)。第69頁,共117頁，星期六，2024年，5月表1手術年齡與眼位例（%）年齡例數正位內斜外斜立體視術前術后4~3428（82）4（12）2（6）6（18）34（100）8~3326（79）2（6）5（15）5（15）16（49）15~4031（78）2（5）7（17）9（23）10（25）

P<0.01第70頁,共117頁，星期六，2024年，5月術前融合功能與眼位例（%）

融合功能例數正位內斜外斜

有6962（90）5（7）2（3）

無3823（61）3（8）12（31）

第71頁,共117頁，星期六，2024年，5月Lyle認為由于多數間歇性外斜視看遠融合力好，有雙眼視，2～3歲或10歲以后手術結果幾乎相同，可以觀察數年。Jampolsky主張對視力未成熟嬰幼兒，為避免手術過矯，主張延緩手術，用負球鏡加強融合，交替遮蓋預防抑制發(fā)生，若融合功能迅速惡化，或斜角穩(wěn)定時要考慮手術。Burian及VonNoorden等贊成延期手術，認為對視覺尚未成熟的兒童手術，怕術后引起過矯，發(fā)生連續(xù)性內斜視、弱視和喪失立體視。第72頁,共117頁，星期六，2024年，5月Parks和Knapp贊成早期手術，Pratt-Johnson，Barlon和Tillson報道，4歲前比4歲后效果好。Hardesty認為延期手術會加深抑制程度，減弱融合范圍，手術失敗率更高。于鋼等認為年齡越小，功能治愈率越高，主張早期手術。第73頁,共117頁，星期六，2024年，5月

郝雨時認為，應在隱斜發(fā)展為顯斜的早期手術。楊景存主張18△以上的間歇性外斜視應盡早手術。蘇明山認為抑制性暗點出現是手術時機，12△以上，有視疲勞癥狀者就可手術。范貴云等報告，低齡小度數間歇性外斜視，經同視機訓練有效，可以觀察數年。張方華認為，15△以上，清醒狀態(tài)下，一半以上時間出現外斜、逐漸出現集合近點遠移、雙眼視功能開始惡化時，應盡早手術。第74頁,共117頁，星期六，2024年，5月手術術式的選擇傳統(tǒng)觀點認為：分開過強型間歇性外斜視：應行雙眼外直肌后徙術;集合不足型間歇性外斜視：應行雙眼內直肌截除術;基本型及類似分開過強型間歇性外斜視：應行一眼外直肌后徙和內直肌截除術。第75頁,共117頁，星期六，2024年，5月近年來,隨著人們對間歇性外斜視傳統(tǒng)分型的重新認識,對雙眼視力相近的各類間歇性外斜視,多數學者傾向于按斜視程度行雙眼外直肌對稱性后徙術;而對較大角度的間歇性外斜視兼有集合不足者,可聯合行內直肌截除術。第76頁,共117頁，星期六，2024年，5月手術術式的選擇孟祥成認為,間歇性外斜視按運動因素分類的三種類型只不過反映間歇性過程中的某一階段。孟祥成等認為，做外直肌后徙術可以改變從生理開散眼位發(fā)展到外斜狀態(tài)的解剖因素恢復融合能力，達到矯正眼位的目的，應當首選。第77頁,共117頁，星期六，2024年，5月王利華建議的手術量雙眼外直肌后徙的手術量為15Δ、4mm,20Δ、5mm,25Δ、6mm,30Δ、7mm,40Δ、8mm,50Δ、9mm,60Δ、10mm,70Δ、11mm,80Δ、12mm。第78頁,共117頁，星期六，2024年，5月一眼外直肌后徙和內直肌截除的手術量為:20Δ,外直肌后徙5mm,內直肌截除4mm;25Δ,外直肌后徙6mm,內直肌截除5mm;30Δ,外直肌后徙6.5mm,內直肌截除

6mm。第79頁,共117頁，星期六，2024年，5月關于對稱性斜視矯正術

對合適的患者行雙眼對稱性斜視矯正術可獲得理想的手術效果,此術式的適應證為分開過強型和基本型間歇性外斜視,斜視度數≤40△。斜視度數>40△者適于單眼一退一截手術,斜視度數>80△者可考慮做3條肌肉,均無法行對稱性手術。第80頁,共117頁，星期六，2024年，5月另外,有些患者術前雙眼存在非共同性,行對稱性手術則意味著術后繼續(xù)保留非共同性。而此類患者,可以通過非對稱性手術,使術后達到或接近對稱,眼球運動協(xié)調。第81頁,共117頁，星期六，2024年，5月例如:術前檢查雙眼注視左前方15°時斜視度數為-20△,雙眼注視正前方時斜視度數為-30△,雙眼注視右前方15°時斜視度數為-45△。如果術中雙眼外直肌都后徙7mm,術后眼位在注視正前方時可能正位,而右轉時欠矯,左轉時則已過矯。對此類患者雙眼外直肌等量對稱性減弱顯然不妥。第82頁,共117頁，星期六，2024年，5月此患者適于行非對稱手術,右眼外直肌后徙量稍大,達到對稱的目的。對于單眼視力差者,更提倡僅在患眼手術。因此,不能盲目追求對稱性手術。第83頁,共117頁，星期六，2024年，5月截除+后徙術寧玉賢趙堪興等研究對19例集合不足型外斜視行單眼外退-內縮手術,手術前后視遠視近斜視度差異明顯。集合不足型外斜視患者19例,手術后視遠視近斜視角差異[(4·84±3·67)△]較手術前視遠視近斜視角差異[(19·84±4·14)△]明顯減小,差異有統(tǒng)計學意義(t=9·771,P<0·05)。第84頁,共117頁，星期六，2024年，5月對于集合不足型間歇性外斜視,采用單眼外退-內縮手術,其中內縮手術量大于外退,術后視遠視近斜視度的差異較術前明顯減小。第85頁,共117頁，星期六，2024年，5月基本型外斜視患者76例,手術后視遠視近斜視角差異[(2·46±5·17)△]較手術前視遠視近斜視角差異[(4·99±6·33)△]明顯減小,差異有統(tǒng)計學意義(t=2·850,P<0·05)。雖然單眼退-截手術較雙眼外直肌手術或雙眼內直肌手術為一種平衡性手術,但其可以達到較好的矯正視遠視近斜視度的差異的目的,對于其機制需要進一步的進行探討。第86頁,共117頁，星期六，2024年，5月Burton等推論手術效果減小術前遠近斜視度差異與術前斜視度相關,是患者自身據斜視度一種功能重塑的結果,但其研究也尚未得出確定性結論。種平衡性手術,但其可以達到較好的矯正視遠視近斜視度的差異的目的,對于其機制需要進一步的進行探討。雖然單眼退-截手術較雙眼外直肌手術或雙眼內直肌手術為一種平衡性手術,但其可以達到較好的矯正視遠視近斜視度的差異的目的,對于其機制需要進一步的進行探討。第87頁,共117頁，星期六，2024年，5月有文獻表明雙眼外直肌手術,術后效果視遠較視近大10△,雙眼內直肌手術,術后效果視近較視遠大10△[8],據此內直肌縮短手術量的加大可以矯正視近斜視度大于視遠斜視度。結論：基本型集合不足型行內直肌截除外直肌后徙第88頁,共117頁，星期六，2024年，5月楊景存等報告通常按外直肌后徙1mm矯正2△，內直肌縮短1mm矯正4△，設計手術。＜30△行單眼外直肌后徙術；≥30△行雙眼外直肌后徙術；≥60△時行雙眼外直肌后徙+非主眼內直肌縮短術。采用超長量外直肌后徙，盡量不做4條肌肉。合并A-V型外斜視患者，在矯正外斜視的同時，一并矯正。由下斜肌亢進引起的，做下斜肌減弱，否則行外直肌肌腱移位術。手術量可根據每個醫(yī)師經驗、方法進行調整。第89頁,共117頁，星期六，2024年，5月超常量直肌后徙術

直肌常規(guī)后徙術手術最大量:內直肌、上直肌及下直肌均為5mm,外直肌為7mm。超過即為超常量直肌后徙術,其理論依據是眼球除了解剖學赤道外還存在功能性赤道。功能性赤道垂直于眼眶軸,由Urist于1954年提出。盡管直肌徙后至解剖學赤道后部時與鞏膜的接觸弧最小,甚至無接觸弧,仍可保留相當的運動功能。Urist報告雙眼外直肌后徙8·0~9·5mm,術后未見明顯眼球外轉功能受限。第90頁,共117頁，星期六，2024年，5月趙堪興：其積極方面:(1)將外直肌后徙量常規(guī)從5mm增加為7mm,減少了內直肌的截除量,增加了外斜視矯正術一次成功率,術后外觀良好。(2)超常量后徙術對度數較大的間歇性外斜視,特別是分開過強型者,收到了滿意的效果。后徙量一般<9mm。(3)對單眼視力差、大斜視度數的外斜視患者,手術只在患眼完成,外直肌超常量后徙加內直肌截除可以收到良好的效果。(4)對動眼神經麻痹者外直肌可以后徙12~14mm,使這一最為困難的外斜視矯正成為可能第91頁,共117頁，星期六，2024年，5月主導眼手術主眼手術的手術量和手術效果三井等針對主眼手術,手術量按(斜角度÷3)mm計算,斜角>15°,分成兩份,作內外直肌手術,例如30°外斜視則(30°÷3)=10mm,內外直肌各作5mm。他們認為每mm外直肌后徙或內直肌截除矯正3°外斜視,總手術量被內外直肌等分,實際手術量在上述基礎上酌情略微加減。第92頁,共117頁，星期六，2024年，5月三井對132例病人施行主眼手術,術后第1天調整眼位,隨訪6~12個月,97人眼位滿意,最大矯正斜角40°。故認為主眼手術可以獲得最好的效果,理想的手術量應該低于常規(guī)量30%,否則容易過矯。第93頁,共117頁，星期六，2024年，5月Lennerstrand認為三井的研究缺乏對照組,他報告97例外斜視,主眼手術26例,非主眼手術71例,比較兩組術后斜角,差別無顯著性。他的結果不同于三井的研究,推測可能與以下因素有關:首先,他的病人多數<10歲,而三井的病人年齡>15歲,各年齡組術后眼位的穩(wěn)定性有差異,年齡小的病人感覺適應的可塑性更突出;其次,是他未行MF試驗的調整縫線,而且手術量的分配方式與三井不同。第94頁,共117頁，星期六，2024年，5月李巧賢等的研究：主眼手術組與非主眼手術組術前斜角相接近(P>0.05),主眼手術組手術量明顯低于非主眼手術組(P<0.0001),盡管術后兩組眼位均滿意,但是主眼手術組每mm手術矯正斜角量明顯高于非主眼手術組,兩組比較差別有非常顯著性(P<0.007)。第95頁,共117頁，星期六，2024年，5月結果表明,主眼手術不僅獲得與非主眼手術相同的效果,而且可以減少手術量。手術量的減少可以減少對小兒尚未發(fā)育完善的肌肉過于明顯的損害,避免眼球運動受限,縮短手術時間,有利于術后恢復,如果需要二次手術,也可以為二次手術留有充分余地。第96頁,共117頁，星期六，2024年，5月主眼手術與視力和立體視的關系三井報告46例視力低于1.0的外斜視病人,其中30人主眼手術后從眼視力改善,多數病人于術后1周達到峰值。主眼術后從眼視力改善的機理目前還不清楚。第97頁,共117頁，星期六，2024年，5月三井的病人中78人Titmus檢查無立體視,雙眼視力好的52人術后查有立體視。李巧賢等的兩組病人術后具備立體視的百分率均較術前明顯提高。我們認為眼位的分離是影響立體視建立的因素之一,視力正常后盡早矯正眼位有助于立體視的建立。第98頁,共117頁，星期六，2024年，5月藥物治療

Spencer和Tucker報道，用肉毒桿菌毒素A治療間歇性外斜視。方法是同時向兩側外直肌注射2.5U的肉毒桿菌毒素A，隨訪觀察12～44個月。結果將注射前平均外斜－29Δ降至平均外斜－6Δ，其中22人(69%)獲得正位(±10Δ)。因此他們認為肉毒桿菌毒素A在治療間歇性外斜視兒童的效果絕不比手術治療效果差，特別是對2～4.5歲兒童有效，無論其最初的斜視角是多少。第99頁,共117頁，星期六，2024年，5月術后近期過矯的理解

趙堪興：對于有雙眼視功能的間歇性斜視患者,手術設計量應為術后近期過矯10△左右。此類設計可以獲得滿意的遠期效果。這種近期過矯可以理解為相對過矯。張方華報道，對間歇性外斜視應少量過矯，這樣功能性的效果將更為穩(wěn)定。術后復視可刺激融合性集合，使最后的眼位正位，保持穩(wěn)定。第100頁,共117頁，星期六，2024年，5月第101頁,共117頁，星期六，2024年，5月正位組立體視銳度術后比術前顯著改善P<0.05;欠矯組立體視銳度手術前后比較無統(tǒng)計學意義P＞0.05;過矯組立體視銳度術后比術前顯著損害P<0.05。第102頁,共117頁，星期六，2024年，5月第103頁,共117頁，星期六，2024年，5月正位組與欠矯組同視機雙眼單視功能術后比術前顯著改善P<0.05;過矯組同視機雙眼單視功能手術前后比較無統(tǒng)計學意P<0.05。第104頁,共117頁，星期六，2024年，5月再次手術關于其術后正位率國內外文獻報道差異較大,有文獻報道間歇性外斜視手術成功率為40%~83%,統(tǒng)計其雙眼外退手術成功率為46·8%,單眼外退-內截手術成功率74·2%[5],盧葦：手術的一次正位率也僅在60%一70%之間。趙堪興：功能痊愈率為60·42%,臨床治愈率為92·71%第105頁,共117頁，星期六，2024年，5月再次手術

外斜視術后繼發(fā)性內斜視,視遠>視近,且眼球外轉功能受限,應首選外直肌復位;若