病歷資料查詢授權(quán)書合同編號(hào)：__________甲方：__________地址：__________聯(lián)系人：__________聯(lián)系電話：__________乙方：__________地址：__________聯(lián)系人：__________聯(lián)系電話：__________鑒于甲方需要查詢乙方管理的病歷資料，經(jīng)雙方友好協(xié)商，特訂立本授權(quán)書，共同遵照執(zhí)行。第一條授權(quán)范圍1.1甲方授權(quán)乙方在甲方指定的范圍內(nèi)查詢、復(fù)印、提取甲方的病歷資料。1.2甲方授權(quán)乙方對查詢的病歷資料進(jìn)行必要的整理、分類、歸檔。1.3甲方授權(quán)乙方在病歷資料查詢過程中，向相關(guān)醫(yī)療單位或個(gè)人索取相關(guān)病歷資料。第二條授權(quán)期限本授權(quán)書自雙方簽字蓋章之日起生效，有效期為____年，自合同生效之日起計(jì)算。第三條授權(quán)條件3.1甲方應(yīng)向乙方提供真實(shí)、準(zhǔn)確、完整的病歷資料查詢信息。3.2甲方應(yīng)保證查詢的病歷資料不涉及國家秘密、商業(yè)秘密、個(gè)人隱私等法律法規(guī)禁止查詢的內(nèi)容。3.3甲方應(yīng)按照約定向乙方支付查詢服務(wù)費(fèi)用。第四條乙方義務(wù)4.1乙方應(yīng)按照甲方的要求，及時(shí)、準(zhǔn)確、完整地提供病歷資料查詢服務(wù)。4.2乙方應(yīng)對查詢的病歷資料保密，不得泄露給第三方，不得用于授權(quán)范圍之外的用途。4.3乙方在查詢病歷資料過程中，如遇到問題，應(yīng)及時(shí)與甲方溝通，共同協(xié)商解決。第五條費(fèi)用及支付5.1甲方向乙方支付的查詢服務(wù)費(fèi)用為人民幣_(tái)___元整（大寫：_______________________元整）。5.2甲方應(yīng)在本授權(quán)書生效后____個(gè)工作日內(nèi)，向乙方支付查詢服務(wù)費(fèi)用。5.3乙方開具正規(guī)發(fā)票，甲方按照約定時(shí)間支付費(fèi)用。第六條違約責(zé)任6.1任何一方違反本授權(quán)書的規(guī)定，導(dǎo)致合同無法履行或者造成對方損失的，應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任。6.2乙方未按照約定時(shí)間提供查詢服務(wù)，甲方有權(quán)解除本授權(quán)書，并要求乙方退還已支付的費(fèi)用。第七條爭議解決本授權(quán)書履行過程中，如發(fā)生爭議，雙方應(yīng)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，可以向有管轄權(quán)的人民法院起訴。第八條其他約定8.1本授權(quán)書一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。8.2本授權(quán)書自雙方簽字蓋章之日起生效。甲方（蓋章）：__________乙方（蓋章）：__________代表（簽名）：__________代表（簽名）：__________日期：__________日期：__________一、附件列表：1.授權(quán)書正本2.授權(quán)書副本3.病歷資料查詢申請4.病歷資料查詢結(jié)果5.查詢服務(wù)費(fèi)用支付憑證6.發(fā)票7.雙方簽字蓋章的授權(quán)書二、違約行為及認(rèn)定：1.甲方未按照約定向乙方支付查詢服務(wù)費(fèi)用，屬于違約行為。2.乙方未按照約定時(shí)間提供查詢服務(wù)，屬于違約行為。3.乙方泄露查詢的病歷資料給第三方，屬于違約行為。4.甲方提供虛假、不準(zhǔn)確、不完整的查詢信息，屬于違約行為。三、法律名詞及解釋：1.授權(quán)書：是指甲方授權(quán)乙方在特定范圍內(nèi)查詢、復(fù)印、提取病歷資料的書面文件。2.病歷資料：是指患者在醫(yī)療活動(dòng)中形成的醫(yī)療記錄、檢查報(bào)告、診斷證明等資料。3.查詢服務(wù)費(fèi)用：是指乙方為甲方提供病歷資料查詢服務(wù)所收取的費(fèi)用。4.違約行為：是指合同一方未履行合同約定的義務(wù)，導(dǎo)致合同無法履行或者造成對方損失的行為。四、執(zhí)行中遇到的問題及解決辦法：1.問題：甲方未按照約定時(shí)間支付查詢服務(wù)費(fèi)用。解決辦法：乙方應(yīng)與甲方溝通，提醒甲方及時(shí)支付費(fèi)用；如甲方仍不支付，乙方有權(quán)解除合同，并要求甲方支付違約金。2.問題：乙方未按照約定時(shí)間提供查詢服務(wù)。解決辦法：甲方應(yīng)與乙方溝通，了解原因，要求乙方及時(shí)提供服務(wù)；如乙方仍不提供服務(wù)，甲方有權(quán)解除合同，并要求乙方退還已支付的費(fèi)用。3.問題：乙方泄露查詢的病歷資料給第三方。解決辦法：甲方應(yīng)立即要求乙方停止泄露行為，并采取措施防止進(jìn)一步泄露；如乙方不配合，甲方有權(quán)解除合同，并要求乙方承擔(dān)違約責(zé)任。4.問題：甲方提供虛假、不準(zhǔn)確、不完整的查詢信息。解決辦法：乙方應(yīng)與甲方溝通，要求甲方提供真實(shí)、準(zhǔn)確、完整的查詢信息；如甲方仍不提供，乙方有權(quán)解除合同，并要求甲方承擔(dān)違約責(zé)任。五、所有應(yīng)用場景：1.甲方為患者，需要查詢自己的病歷資料。2.甲方為醫(yī)療機(jī)構(gòu)，需要查詢患者的病