第一節(jié)、體溫單

體溫單為表格式，主要由護(hù)士填寫(xiě)，用于記錄患者生命體征及其他情況，如

體溫、脈搏、呼吸、血壓、出入量、體重及出入院、手術(shù)、分娩、轉(zhuǎn)科或死亡時(shí)

間等。

（一）楣欄及日期、日數(shù)、時(shí)間的填寫(xiě)

（1）楣欄：姓名、性別、年齡、科室、床號(hào)、住院號(hào)、入院日期。入院日期的

填寫(xiě)為年-月-日，例如：20XX-01-10o轉(zhuǎn)科/床的填寫(xiě)格式：在楣欄原科

室后加箭頭"t"并寫(xiě)上轉(zhuǎn)至的科室/床。例如：患者從消化內(nèi)科轉(zhuǎn)入胃腸

外科,表示為：科室：消化內(nèi)科一胃腸外科,床號(hào)：15—30。

（2）期：每頁(yè)第一日填寫(xiě)格式為年一月一日（例如：20XX-03-28），其余6天,

只填寫(xiě)日期；如遇到新的月份，填月-日；遇到新的年度，填寫(xiě)年-月-日。

（3）住院日數(shù)：從入院當(dāng)天起為第1天，連續(xù)寫(xiě)至出院。

（4）手術(shù)或產(chǎn)后日數(shù)（用紅筆填寫(xiě)）：手術(shù)當(dāng)日寫(xiě)0,次日開(kāi)始計(jì)數(shù)，連續(xù)填寫(xiě)

10天;如遇到第二次手術(shù)則停寫(xiě)第一次手術(shù)日期，改寫(xiě)口一0,依次填寫(xiě)

到手術(shù)后10天止。

（5）時(shí)間體溫單繪制一般4h為一間隔。如4-8-12-4-8-12或3-7-11-3-7-11,

上午、下午隔開(kāi)。

（二）4（rc橫線以上的內(nèi)容填寫(xiě)（用紅筆填寫(xiě)）

在相應(yīng)的時(shí)間內(nèi)，縱向頂格填寫(xiě)人院、出院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、死亡，除

手術(shù)不寫(xiě)時(shí)間外，其他均應(yīng)寫(xiě)出相應(yīng)時(shí)間，要求具體到時(shí)和分，轉(zhuǎn)入時(shí)間由轉(zhuǎn)入

病區(qū)填寫(xiě)，轉(zhuǎn)入與轉(zhuǎn)入時(shí)間之間的豎折號(hào)占一格。

（三）40（橫線以下的內(nèi)容填寫(xiě)

1.體溫記錄法

（1）體溫每小格0.2。（2（攝氏）。

（2）體溫用黑（藍(lán)）簽字筆填寫(xiě),黑（藍(lán)）圓點(diǎn)表示口溫,黑（藍(lán)）又表示腋溫,黑（藍(lán)）

圓圈表小肛溫。

(3)相鄰兩次體溫之間用黑(藍(lán))線相連，若體溫在粗線上不必連接。

(4)物理降30min后測(cè)得的體溫,以紅圓圈表示,并用紅虛線與降溫前的溫

度

在同一縱格內(nèi)相連，下一次再測(cè)的體溫與降溫前的體溫相連。如患者高熱經(jīng)多次

采取

降溫措施后仍持續(xù)不降，受體溫單記錄格式的限制，需將體溫變化情況記錄在"危

重患者護(hù)理記錄單"中。

⑸如體溫低于35T,則在35T以下用黑(藍(lán))筆寫(xiě)“體溫不升"。

(6)患者體溫突然上升或下降應(yīng)予復(fù)試，復(fù)試符合，在原體溫上方用黑(藍(lán))筆以一小

寫(xiě)英文字母"v"(verified)表示核實(shí)。

(7)患者如拒測(cè)或因外出進(jìn)行診療活動(dòng)以及請(qǐng)假而未測(cè)體溫，在34~35T之間用

黑(藍(lán))筆寫(xiě)"拒測(cè)"、"外出"、"請(qǐng)假"，前后兩次體溫?cái)嚅_(kāi)不連接。

2.脈搏記錄法

(1)脈搏記錄每小格表示4次。

(2)紅圓點(diǎn)表示脈搏率(次/min)，紅圓圈表示心率(次/min)。

(3)相鄰兩次脈搏率之間用紅線相連，若脈搏率在粗線上則不必連接。

(4)脈搏率與其他生命體征重疊時(shí)的表示法：

脈搏率與體溫重疊時(shí)，用黑(藍(lán))叉外畫(huà)紅圓圈的符號(hào)表示；脈搏率與肛溫重疊

時(shí)，用黑(藍(lán))圓圈內(nèi)畫(huà)紅圓點(diǎn)的符號(hào)表示；脈搏率與口溫重疊時(shí)，用黑(藍(lán))圓點(diǎn)

外畫(huà)紅圓圈的符號(hào)表示。

(5)脈搏短細(xì)表示法：脈搏短細(xì)患者測(cè)脈搏的同時(shí)必須測(cè)心率,并在體溫單上描繪

結(jié)果，以紅圓圈表示心率，紅圓點(diǎn)表示脈搏，兩者之間頭尾用紅線相連。

3.呼吸記錄法

(D呼吸不作常規(guī)測(cè)試，特殊需要時(shí)按醫(yī)囑或根據(jù)病情需要執(zhí)行并記錄。

(2)呼吸次數(shù)用數(shù)字表示，在呼吸欄相應(yīng)時(shí)間內(nèi)填寫(xiě)，相鄰兩次呼吸上下錯(cuò)開(kāi)，先

上后下。

(3)人工輔助呼吸的患者用黑(藍(lán))筆在35T以下，相應(yīng)的時(shí)間格內(nèi)寫(xiě)上"輔助呼吸"

或"停輔助呼吸"。

(四)下欄內(nèi)容的填寫(xiě)

⑴下欄內(nèi)容包括：總?cè)艘毫?、排出量［大?次/24h)、尿量(ml24h)、其他］、血

壓(mmHg)、體重(kg)、皮試、其他等。

(2)下欄各項(xiàng)除皮試陽(yáng)性用紅筆填寫(xiě)(+)外，其余均用黑(藍(lán))筆填寫(xiě),因已注明單位,

只填寫(xiě)數(shù)字即可。

(3)總?cè)胍毫?、排出量記錄法：根?jù)護(hù)理常規(guī)或醫(yī)囑分次記錄時(shí)，正確記錄于"出

入液量記錄單"(可根據(jù)需要自行設(shè)計(jì))。"出入液量記錄單"應(yīng)注明入液或排

出液類型。每24h統(tǒng)計(jì)一次總量(mL),并將總量填人體溫單下欄的“總?cè)艘毫俊薄?/p>

"排出量"欄內(nèi)。觀察、測(cè)量和記錄時(shí)，保證時(shí)間和量的準(zhǔn)確。

(4)尿量記錄法：如為導(dǎo)尿，尿量則以"mL/c"(catheterization,簡(jiǎn)稱c)記錄之。

小便失禁時(shí)用"木”符號(hào)表示。

(5)大便記錄法：大便每24h統(tǒng)計(jì)一次，并將大便次數(shù)或量填寫(xiě)在體溫單下欄相

應(yīng)表格內(nèi)。如大便失禁或假肛，用"II記錄之。根據(jù)護(hù)理常規(guī)或醫(yī)囑分次記錄時(shí)，

可

將次數(shù)、量和性狀記錄在"出入液量記錄單"內(nèi)。

灌腸后排便的記錄方法：

1)灌腸后排便1次，記錄為:1/E(Enema,簡(jiǎn)稱E)o

2)灌腸后無(wú)大便，記錄為：0/E。

3)灌腸前有1次大便，灌腸后又有大便2次，記錄為I2/E。

4)清潔灌腸后大便多次，記錄為：G/E。

(6)血壓、體重：按護(hù)理常規(guī)、醫(yī)囑或病情測(cè)量并記錄，每周至少一次。人院時(shí)

或住院期間因病情不能測(cè)量體重時(shí)，分別用"平車"或"臥床"表示。入院當(dāng)天

應(yīng)有血壓、體重的記錄。

(7)其他：根據(jù)醫(yī)囑或病情需要可將24h痰量、嘔吐量、身高、腹圍、特殊治療等

記人其他欄內(nèi)。

(8)住院周數(shù)：用阿拉伯?dāng)?shù)字填寫(xiě)。

第二節(jié)護(hù)理記錄單

護(hù)理記錄是護(hù)士對(duì)住院患者在整個(gè)住院期間的病情觀察、采取的護(hù)理措施以

及護(hù)理效果的真實(shí)、客觀、實(shí)時(shí)的記錄。內(nèi)容包括：患者病情變化及其處理、護(hù)

理措施執(zhí)行情況、醫(yī)囑執(zhí)行情況等。護(hù)理記錄單采用文字式和表格式兩種。

(一)護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容

1?首次護(hù)理記錄

首次護(hù)理記錄是指患者入院后由護(hù)士書(shū)寫(xiě)的第一次護(hù)理記錄，是對(duì)人院患者進(jìn)行

首次評(píng)估后的記錄?；颊呷朐汉蟮氖状巫o(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)在"首次護(hù)理記錄單"上。

應(yīng)在患者入院后由責(zé)任護(hù)士在本班時(shí)間內(nèi)完成。責(zé)任護(hù)士根據(jù)患者所屬專科的不

同選用不同?？频氖状巫o(hù)理記錄單，內(nèi)容主要包括患者的個(gè)人資料、護(hù)理評(píng)估、

住院告知、護(hù)理重點(diǎn)等。

2.病程護(hù)理記錄

病程護(hù)理記錄是指對(duì)患者住院期間護(hù)理過(guò)程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄，由責(zé)任護(hù)士

書(shū)寫(xiě)。內(nèi)容主要包括病情觀察和評(píng)估、護(hù)理措施和效果評(píng)價(jià)。護(hù)理措施可分類為

技術(shù)性護(hù)理措施、生活照顧性護(hù)理措施、心理護(hù)理措施、健康教育措施以及向患

者交代的有關(guān)注意事項(xiàng)、健康教育執(zhí)行情況、患者或家屬對(duì)護(hù)理工作的要求等。

3.查房、會(huì)診護(hù)理記錄

護(hù)理查房和會(huì)診是護(hù)理工作重要的核心制度。在人院、出院、病危病重、特殊檢

查治療、手術(shù)前一天、術(shù)后三天的患者必須有護(hù)理查房記錄。

護(hù)理查房記錄由初級(jí)責(zé)任護(hù)士或高級(jí)責(zé)任護(hù)士書(shū)寫(xiě)，要體現(xiàn)?？谱o(hù)士或護(hù)士長(zhǎng)，

護(hù)理組長(zhǎng)的指導(dǎo)意見(jiàn)，并簽名。

4.手術(shù)護(hù)理記錄

(1)術(shù)前護(hù)理記錄：重點(diǎn)記錄對(duì)病情的觀察，術(shù)前準(zhǔn)備與核對(duì)情況(見(jiàn)本章第六

節(jié)”術(shù)前準(zhǔn)備單")，術(shù)前訪視時(shí)向患者交代的注意事項(xiàng)及心理護(hù)理和健康教育執(zhí)

行

情況，術(shù)前用藥和特殊病情變化等。

(2)術(shù)后護(hù)理記錄：重點(diǎn)記錄麻醉方式、手術(shù)名稱、患者返回病室時(shí)間及麻醉清

醒狀態(tài)、生命體征、傷口情況、術(shù)后體位、引流情況、術(shù)后醫(yī)囑執(zhí)行情況等，并

繼續(xù)

動(dòng)態(tài)的觀察和記錄術(shù)后病情及術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)、患者情緒變化和對(duì)護(hù)理的需求等。

5.其他各種特殊情況的護(hù)理記錄

如轉(zhuǎn)科記錄(轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄)、搶救記錄、特殊檢查、治療、用藥前后、

死亡記錄的定義和書(shū)寫(xiě)要求參照《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范(試行)》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)［20XXR90

號(hào))中病程記錄的相關(guān)部分。

6.出院護(hù)理記錄

出院護(hù)理記錄包括出院小結(jié)和出院指導(dǎo)，其內(nèi)容包括：人院日期、手術(shù)日期、出

院日期、當(dāng)前患者的健康狀況及出院指導(dǎo)等。各級(jí)醫(yī)院也可以根據(jù)各自醫(yī)院的需

要和要求設(shè)立"出院小結(jié)和指導(dǎo)”單頁(yè)。

(二)護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)要求

(1)護(hù)理記錄的書(shū)寫(xiě)時(shí)間。特別強(qiáng)調(diào)護(hù)理記錄的"實(shí)時(shí)性"，即隨時(shí)做隨時(shí)記。

(2)護(hù)理記錄的書(shū)寫(xiě)場(chǎng)所和方式。隨著護(hù)理工作站前移到患者身邊，護(hù)士應(yīng)該在

病房或任何開(kāi)展護(hù)理工作的場(chǎng)所完成護(hù)理記錄，以保證護(hù)理記錄的準(zhǔn)確性、實(shí)時(shí)

性。

護(hù)士以手寫(xiě)的方式完成護(hù)理記錄。

(3)護(hù)理記錄的書(shū)寫(xiě)對(duì)象。護(hù)理記錄的書(shū)寫(xiě)對(duì)象就是責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)，并為其提供

責(zé)任護(hù)理的患者。每一個(gè)責(zé)任護(hù)士每班負(fù)責(zé)管理的患者數(shù)不得超過(guò)15人。在一個(gè)

責(zé)任班次下，責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)管理其患者所有護(hù)理工作，包括病情觀察與評(píng)估、治

療、生活照顧、護(hù)理文書(shū)記錄等。

(4)護(hù)理記錄應(yīng)能夠真實(shí)、客觀、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整地反映病情。護(hù)理記錄應(yīng)反

映專業(yè)內(nèi)涵、相關(guān)法律法規(guī)的貫徹及護(hù)理實(shí)際效果等。

(5)護(hù)理記錄應(yīng)體現(xiàn)整體護(hù)理的理念和運(yùn)用護(hù)理程序的方法。

(6)病程護(hù)理記錄應(yīng)反映護(hù)理工作的連續(xù)性，即護(hù)士按照護(hù)理程序的思路，結(jié)合

相應(yīng)專科疾病護(hù)理特點(diǎn)，確定病情觀察和評(píng)估重點(diǎn)內(nèi)容，并及時(shí)客觀地記錄所觀

察到的病情及所采取的護(hù)理措施和效果。

(7)同一患者在同一責(zé)任護(hù)士班次內(nèi)應(yīng)該出現(xiàn)多個(gè)時(shí)問(wèn)點(diǎn)的記錄，定時(shí)反映病情

及治療護(hù)理動(dòng)態(tài)。

(8)本節(jié)提供的"護(hù)理記錄單"(表3—3—1)融合了原"一般患者護(hù)理記錄"和

"危重患者護(hù)理記錄”，因此在普通患者和危重患者之間可以不必轉(zhuǎn)換。但人住

ICU的患者記錄，請(qǐng)參見(jiàn)本章第七節(jié)護(hù)理記錄單(危重患者)記錄。

(9)死亡護(hù)理記錄應(yīng)注明死亡具體日期與時(shí)間，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。

(10)夜間均用藍(lán)筆或黑筆記錄，護(hù)士記錄后及時(shí)簽全名。

(11)首次護(hù)理記錄單"和"護(hù)理記錄單”的頁(yè)碼按住院時(shí)間順序連續(xù)編制。

(三)護(hù)理記錄單(通用格式)

1.適用范圍

適用于所有住院患者。

2.內(nèi)容與格式

護(hù)理記錄單(通用格式)內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科室、床號(hào)、住院病

歷號(hào)(或病案號(hào))、ID號(hào)、頁(yè)碼，記錄日期和時(shí)間，空格欄，特殊情況記錄、護(hù)士

簽

名等。格式詳見(jiàn)表3-3-2。

3.書(shū)寫(xiě)說(shuō)明

（1）眉欄部分。

1）眉欄內(nèi)容按照真實(shí)情況填寫(xiě)。

2）日期按照"年一月一日"的模式填寫(xiě)，如：2OXX—n—n。相同的年份只需在

每頁(yè)的起始書(shū)寫(xiě),后續(xù)的日期只需書(shū)寫(xiě)}f{"月一日"，如：12—05o在同一天的

不同時(shí)間點(diǎn)進(jìn)行記錄時(shí)，除首次書(shū)寫(xiě)日期外，后續(xù)記錄只需書(shū)寫(xiě)時(shí)間，必須具體

到分鐘（采用24h計(jì)時(shí)制）,如"23:10-0

（2）常規(guī)部分。

1）血壓：?jiǎn)挝粸閙mHg,直接在表格中填人相應(yīng)數(shù)據(jù),不需要填寫(xiě)數(shù)據(jù)單位,如

測(cè)得血壓為"mmHg"，在"血壓"欄內(nèi)記錄120/8O~1J可。

2）脈搏人心率：?jiǎn)挝粸榇?min,直接在表格中填入相應(yīng)數(shù)據(jù),不需要填寫(xiě)數(shù)據(jù)單

位，在"脈搏/心率”欄內(nèi)記錄所測(cè)脈搏/心率次數(shù)即可。分子為脈搏數(shù)，分母

為心率數(shù)，可根據(jù)需要選用。如只需測(cè)量二者其一時(shí)，可通過(guò)"60/"和"/60"

分別表示脈搏數(shù)和心率數(shù)。

3）體溫：?jiǎn)挝粸?。C,直接在表格中填人相應(yīng)數(shù)據(jù)，不需要填寫(xiě)數(shù)據(jù)單位，在"體

溫”欄內(nèi)記錄所測(cè)體溫?cái)?shù)值即可。

4）呼吸：?jiǎn)挝粸榇?min,直接在表格中填入相應(yīng)數(shù)據(jù)，不需要填寫(xiě)數(shù)據(jù)單位，在

"呼吸"欄內(nèi)記錄所測(cè)呼吸次數(shù)即可。

5）意識(shí)：根據(jù)患者實(shí)際的意識(shí)狀態(tài)，以"清醒"、"嗜睡"、"昏睡"、"淺昏迷”、

"深昏迷"、"意識(shí)混濁"、"澹妄狀態(tài)”來(lái)描述。

6）出人量：遵醫(yī)囑"記24h出入量"時(shí)，只需在相應(yīng)欄內(nèi)做簡(jiǎn)要記錄，可不

必書(shū)寫(xiě)具體藥物名稱，如靜滴5%葡萄糖500mL+IO%KCI10mL,在"入"的"內(nèi)

容"欄內(nèi)記錄"靜滴"，"量"欄內(nèi)記錄"510"即可。進(jìn)食稀飯200mL，在"入"

的"內(nèi)容"欄內(nèi)記錄"稀飯"，"量"欄內(nèi)記錄"200"即可。從腹腔引流管引流

出淡紅色液體300mL,記錄時(shí)，在"出"的"內(nèi)容"欄內(nèi)記錄"腹腔引流"，

"量"欄內(nèi)記錄"300"即可，其引流液具體性狀寫(xiě)于"特殊情況記錄”欄。每天

7:00、19:00,進(jìn)行24h總結(jié)和12h小結(jié)。

7）首次護(hù)理記錄、病程護(hù)Nit2錄、出院護(hù)理記錄等護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容按照本節(jié)開(kāi)

篇有關(guān)要求書(shū)寫(xiě)。

8）特殊情況記錄：根據(jù)醫(yī)囑和病情變化需測(cè)量患者的其他指標(biāo)或者表格記錄中存

在不能清楚表達(dá)的情況時(shí)，可在"特殊情況記錄"欄作補(bǔ)充說(shuō)明。護(hù)理人員采取

的各

種護(hù)理措施也可記錄在"特殊情況記錄"欄中。

9）在護(hù)理記錄的過(guò)程中，如根據(jù)患者情況需使用某種?？谱o(hù)理單時(shí)，須在"特殊

情況記錄"欄中作出相應(yīng)提示，如見(jiàn)"疼痛護(hù)理單"。

（3）自選項(xiàng)目部分。

對(duì)于表格中未列出的項(xiàng)目，可于空格欄處添加，書(shū)寫(xiě)要求仍遵循上述規(guī)定。初級(jí)

責(zé)任護(hù)士或高級(jí)責(zé)任護(hù)士應(yīng)該根據(jù)?？铺攸c(diǎn)和實(shí)際患者的需要提出觀察病情的重

點(diǎn)項(xiàng)目，并在第一欄的空白處填寫(xiě)，以指導(dǎo)其他各班的責(zé)任護(hù)士觀察和關(guān)注患者

的重點(diǎn)問(wèn)題，并保證護(hù)理工作的連續(xù)性。

4.相關(guān)知識(shí)鏈接

⑴意識(shí)的判斷。

1）意識(shí)清醒：患者認(rèn)識(shí)自己及周圍環(huán)境并與周圍環(huán)境保持正常反應(yīng)。

2）嗜睡：呼之能應(yīng)答，刺激能喚醒，醒后能正確回答問(wèn)題。反應(yīng)遲鈍，刺激停止

后很快又入睡。

3）昏睡：比嗜睡深而又較淺昏迷淺的意識(shí)障礙，患者不能自動(dòng)覺(jué)醒，但在強(qiáng)烈刺

激下能睜眼、呻吟、躲避，可作簡(jiǎn)短而模糊的回答，但反應(yīng)時(shí)間持續(xù)很短，很快

又進(jìn)

入昏睡狀態(tài)。

4）淺昏迷：無(wú)意識(shí)，無(wú)自主活動(dòng)，對(duì)光、聲刺激無(wú)反應(yīng)，生理反射存在，疼痛刺

激有痛苦表情、肢體退縮。

5）深昏迷：對(duì)外界刺激無(wú)反應(yīng)，各種反射消失，呼吸不規(guī)則，大小便失禁。

6）意識(shí)混濁：語(yǔ)言反應(yīng)接近消失，不理解別人語(yǔ)言，無(wú)法遵囑睜眼與伸舌，痛覺(jué)

反應(yīng)存在，但較遲鈍，存在躲避動(dòng)作，偶有煩躁或喊叫，與環(huán)境失去接觸能力，

思維

活動(dòng)缺失。

7）澹妄狀態(tài)：有感知覺(jué)過(guò)敏，感覺(jué)異常，豐富的錯(cuò)覺(jué)與幻覺(jué)。

⑵出入量統(tǒng)計(jì)的內(nèi)容。

1）人的內(nèi)容及量：使用靜脈輸注化療藥物、輸全血、紅細(xì)胞、血小板、各種液體

（項(xiàng)目中以補(bǔ)液、TPN、輸紅細(xì)胞、輸全血、血漿、白蛋白等描述）及15服的各種

食物

和飲料（包括經(jīng)口服、經(jīng)鼻胃管、經(jīng)鼻腸管喂養(yǎng)液，內(nèi)容中注明食物或喂液的名稱）。

2）出的內(nèi)容及量：如尿量、血尿、嘔吐物，水樣便、咯（嘔）血物等。

（四）護(hù)理記錄單（文字式）

文字式護(hù)理記錄單主要采取文字記錄的方式，由責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)實(shí)時(shí)書(shū)寫(xiě)。

（一）適用范圍

適用于所有住院患者。

（二）內(nèi)容與格式

文字式護(hù)理記錄單內(nèi)容包括眉欄、頁(yè)碼、記錄日期和時(shí)問(wèn)、護(hù)理記錄內(nèi)容及護(hù)士

簽名等,0

（三）書(shū)寫(xiě)說(shuō)明

（1）眉欄內(nèi)容按照真實(shí)情況填寫(xiě)。

（2）日期按照"年一月一日"的模式填寫(xiě)，如：20XX-11-llo相同的年份只

需在每頁(yè)的起始書(shū)寫(xiě)，后續(xù)的日期只需書(shū)寫(xiě)出“月一日"，如：12—05。在同一天

的不同時(shí)間點(diǎn)進(jìn)行記錄時(shí)，除首次書(shū)寫(xiě)日期外，后續(xù)記錄只需書(shū)寫(xiě)時(shí)間，必須具

體到分鐘(采用24h計(jì)時(shí)制),如"23:10"。

(3)首次護(hù)理記錄、病程護(hù)理記錄、出院護(hù)理等護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容按照本節(jié)開(kāi)篇

有關(guān)要求書(shū)寫(xiě)。

(4)在護(hù)理記錄的過(guò)程中，根據(jù)患者病情需要使用某種?？谱o(hù)理單時(shí)，須在"護(hù)理

記錄"欄中有簡(jiǎn)單的提示。如"疼痛?？谱o(hù)理(詳見(jiàn)于專科護(hù)理單：疼痛護(hù)理單)”。

(5)護(hù)理記錄要求實(shí)時(shí)記錄，并簽全名，誰(shuí)簽名誰(shuí)負(fù)責(zé)。

容"欄內(nèi)記錄"稀飯"，"量"欄內(nèi)記錄"200"即可。從腹腔引流管引流出淡紅

色

液體300mL,記錄時(shí)，在"出"的"內(nèi)容"欄內(nèi)記錄"腹腔引流"，"量"欄內(nèi)

記錄"300”即可，其引流液具體性狀寫(xiě)于"特殊情況記錄"欄。每天7:00、19:

00,進(jìn)行24h總結(jié)和12h小結(jié)。

6)出入量：

7)首次護(hù)理記錄、病程護(hù)Nit2錄、出院護(hù)理記錄等護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容按照本節(jié)開(kāi)

篇有關(guān)要求書(shū)寫(xiě)。

8)特殊情況記錄：根據(jù)醫(yī)囑和病情變化需測(cè)量患者的其他指標(biāo)或者表格記錄中存

在不能清楚表達(dá)的情況時(shí)，可在"特殊情況記錄"欄作補(bǔ)充說(shuō)明。護(hù)理人員采取

的各

種護(hù)理措施也可記錄在"特殊情況記錄"欄中。

9)在護(hù)理記錄的過(guò)程中，如根據(jù)患者情況需使用某種?？谱o(hù)理單時(shí)，須在"特殊

情況記錄"欄中作出相應(yīng)提示，如見(jiàn)"疼痛護(hù)理單二

(3)自選項(xiàng)目部分。

對(duì)于表格中未列出的項(xiàng)目，可于空格欄處添加，書(shū)寫(xiě)要求仍遵循上述規(guī)定。初級(jí)

責(zé)任護(hù)士或高級(jí)責(zé)任護(hù)士應(yīng)該根據(jù)?？铺攸c(diǎn)和實(shí)際患者的需要提出觀察病情的重

點(diǎn)項(xiàng)目，并在第一欄的空白處填寫(xiě)，以指導(dǎo)其他各班的責(zé)任護(hù)士觀察和關(guān)注患者

的重點(diǎn)問(wèn)題，并保證護(hù)理工作的連續(xù)性。

4.相關(guān)知識(shí)鏈接

⑴意識(shí)的判斷。

1）意識(shí)清醒：患者認(rèn)識(shí)自己及周圍環(huán)境并與周圍環(huán)境保持正常反應(yīng)。

2）嗜睡：呼之能應(yīng)答，刺激能喚醒，醒后能正確回答問(wèn)題。反應(yīng)遲鈍，刺激停止

后很快又入睡。

3）昏睡：比嗜睡深而又較淺昏迷淺的意識(shí)障礙，患者不能自動(dòng)覺(jué)醒，但在強(qiáng)烈刺

激下能睜眼、呻吟、躲避，可作簡(jiǎn)短而模糊的回答，但反應(yīng)時(shí)間持續(xù)很短，很快

又進(jìn)

入昏睡狀態(tài)。

4）淺昏迷：無(wú)意識(shí)，無(wú)自主活動(dòng)，對(duì)光、聲刺激無(wú)反應(yīng)，生理反射存在，疼痛刺

激有痛苦表情、肢體退縮。

5）深昏迷：對(duì)外界刺激無(wú)反應(yīng)，各種反射消失，呼吸不規(guī)則，大小便失禁。

6）意識(shí)混濁：語(yǔ)言反應(yīng)接近消失，不理解別人語(yǔ)言，無(wú)法遵囑睜眼與伸舌，痛覺(jué)

反應(yīng)存在，但較遲鈍，存在躲避動(dòng)作，偶有煩躁或喊叫，與環(huán)境失去接觸能力，

思維

活動(dòng)缺失。

7）澹妄狀態(tài)：有感知覺(jué)過(guò)敏，感覺(jué)異常，豐富的錯(cuò)覺(jué)與幻覺(jué)。

（2）出入量統(tǒng)計(jì)的內(nèi)容。

1）人的內(nèi)容及量：使用靜脈輸注化療藥物、輸全血、紅細(xì)胞、血小板、各種液體

（項(xiàng)目中以補(bǔ)液、TPN、輸紅細(xì)胞、輸全血、血漿、白蛋白等描述）及15服的各種

食物

和飲料（包括經(jīng)口服、經(jīng)鼻胃管、經(jīng)鼻腸管喂養(yǎng)液，內(nèi)容中注明食物或喂液的名稱）。

2）出的內(nèi)容及量：如尿量、血尿、嘔吐物，水樣便、咯（嘔）血物等。

第三節(jié)首次護(hù)理記錄單

首次護(hù)理記錄是責(zé)任護(hù)士對(duì)新入院患者進(jìn)行的首次全面評(píng)估和提出護(hù)理重點(diǎn)

的護(hù)理記錄單。通過(guò)評(píng)估找出患者存在或潛在的身心健康問(wèn)題，提出護(hù)理重點(diǎn)內(nèi)

容，為制定護(hù)理計(jì)劃和提出具體護(hù)理措施提供事實(shí)依據(jù)。首次護(hù)理記錄的內(nèi)容為

護(hù)士提供一個(gè)系統(tǒng)完整收集資料的指南，收集的應(yīng)是與護(hù)理有關(guān)的、護(hù)理能干預(yù)

得到的、并能體現(xiàn)護(hù)理專業(yè)特色的內(nèi)容。

(1)由初級(jí)/高級(jí)責(zé)任護(hù)士通過(guò)觀察、交談、體格檢查、查閱記錄及診斷報(bào)告等

方式得患者各項(xiàng)與護(hù)理相關(guān)的健康資料，經(jīng)過(guò)評(píng)估后逐項(xiàng)書(shū)寫(xiě)，要求在本班內(nèi)完

成。如遇急癥手術(shù)、搶救等特殊情況不能及時(shí)評(píng)估，可在患者入院8小時(shí)完成，

要求在填寫(xiě)無(wú)漏項(xiàng)。

(2)首次護(hù)理記錄完成后必須經(jīng)上級(jí)護(hù)士審閱、修改、補(bǔ)充并簽名，要求在24h

內(nèi)完成。

(3)首次護(hù)理記錄單隨其他文字資料一起歸檔。

產(chǎn)科首次護(hù)理記錄

產(chǎn)科首次護(hù)理記錄是對(duì)新人院的產(chǎn)婦進(jìn)行的首次全面評(píng)估和護(hù)理記錄，由責(zé)任護(hù)

士在產(chǎn)婦人院8h內(nèi)完成。

(一)適用范圍

適用于產(chǎn)科收治的所有孕產(chǎn)婦。

(二)內(nèi)容與格式

產(chǎn)科首次護(hù)理記錄單內(nèi)容包括患者的一般資料、護(hù)理評(píng)估、人院告知、護(hù)理重點(diǎn)

等。

(三)書(shū)寫(xiě)說(shuō)明

1.護(hù)理評(píng)估

過(guò)敏史：詢問(wèn)患者有無(wú)過(guò)敏史，如有過(guò)敏史則需注明過(guò)敏源。

(2)飲食：評(píng)估患者的進(jìn)食方式，是否能自行進(jìn)食，是否留置鼻胃管、鼻腸管、

造屢管等。評(píng)估患者的咀嚼能力和吞咽能力。對(duì)自理能力缺陷的患者，護(hù)理人員

應(yīng)協(xié)

助進(jìn)食。

(3)睡眠：評(píng)估患者近期的睡眠情況，是否存在睡眠障礙；如使用了輔助藥物，

需記錄具體的藥物名稱。

(4)排泄：評(píng)估患者排尿情況，有無(wú)尿路刺激征、有無(wú)尿失禁、尿潴留，有無(wú)留

置尿管、膀胱造屢等。評(píng)估患者排便規(guī)律，是否存在便秘或腹瀉，有無(wú)腸瘦、人

工造

瘦口及人工肛。

(5)四肢：評(píng)估患者四肢的活動(dòng)能力，有肢體偏癱者應(yīng)記錄具體的部位。

(6)自理能力：分為完全自理、部分自理、完全不能自理。對(duì)于部分自理的患者，

護(hù)士需寫(xiě)出需要協(xié)助的具體內(nèi)容，如翻身、坐起、下床、穿衣、洗漱、洗澡、進(jìn)

食、行走、下樓梯等，使護(hù)理人員能針對(duì)性地給予患者幫助。

(7)皮膚狀況：評(píng)估患者皮膚的完整性、顏色、溫濕度等。對(duì)于人院時(shí)已發(fā)生的異

常情況，如出血點(diǎn)、壓瘡、破損、水腫等，應(yīng)對(duì)發(fā)生的部位、大小、程度等進(jìn)行

評(píng)估并如實(shí)記錄。

(8)語(yǔ)言：包括患者習(xí)慣使用的語(yǔ)種、方言，評(píng)估患者語(yǔ)言表達(dá)時(shí)是否存在障礙。

(9)生活習(xí)慣：評(píng)估患者有無(wú)吸煙和喝酒等與健康相關(guān)的習(xí)慣。

(10)其他癥狀及體征：主要記錄與疾病相關(guān)的陽(yáng)性結(jié)果，以及與職業(yè)安全防護(hù)相關(guān)

的陽(yáng)性結(jié)果。

(11)預(yù)產(chǎn)期：孕婦分娩前人院時(shí)應(yīng)選擇填寫(xiě)此項(xiàng)內(nèi)容，推算方法詳見(jiàn)相關(guān)知識(shí)鏈

接。

(12)產(chǎn)褥期：產(chǎn)婦已分娩直接從產(chǎn)后區(qū)人院時(shí)選擇填寫(xiě)此項(xiàng)內(nèi)容，選填此項(xiàng)時(shí)不用

再填胎兒、宮口、宮縮、羊水等情況，并在其他欄注明傷口等此次入院的陽(yáng)性體

征。

(13)乳房發(fā)育：異常如乳頭凹陷、乳頭扁平，詳細(xì)寫(xiě)上"乳頭凹陷"、"乳頭扁

(14)母乳喂養(yǎng)知識(shí)欄：如為人工喂養(yǎng)則在"其他"欄內(nèi)注明。

(15)?？圃u(píng)估欄內(nèi)不能描述的癥狀和體征應(yīng)在"其他癥狀和體征"欄內(nèi)具體描

述,如"胎方位：不清"。

(17)若?？圃u(píng)估欄內(nèi)填寫(xiě)的項(xiàng)目人院患者不必評(píng)估的應(yīng)用"/"表示，如引產(chǎn)患者

不用聽(tīng)胎心率，則表示為"胎心率上次/min"。

2.護(hù)理重點(diǎn)

(1)基礎(chǔ)護(hù)理：包括口腔護(hù)理、頭發(fā)清潔、皮膚清潔、會(huì)陰清潔等內(nèi)容。基礎(chǔ)護(hù)理

技術(shù)見(jiàn)《臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范(基礎(chǔ)篇)》第五章至第十一章。

(2)?？谱o(hù)理：涵蓋本章第四至第八節(jié)中50個(gè)?？谱o(hù)理單及(產(chǎn)科?？谱o(hù)理、手術(shù)

?？谱o(hù)理、急救?？谱o(hù)理、危重癥?？谱o(hù)理(ICU)等?？谱o(hù)理)的內(nèi)容。當(dāng)患者存在

專科護(hù)理問(wèn)題時(shí)，責(zé)任護(hù)士在本欄中僅書(shū)寫(xiě)相應(yīng)的?？谱o(hù)理內(nèi)容的名稱，對(duì)患者

進(jìn)行的?？谱o(hù)理評(píng)估及給予的?？谱o(hù)理措施則詳細(xì)記錄在選用的相應(yīng)?？谱o(hù)理單

上。如患者主訴疼痛時(shí)，責(zé)任護(hù)士需在本欄中填寫(xiě)"疼痛護(hù)理"，并將進(jìn)行的評(píng)估

結(jié)果和擬給予的具體護(hù)理措施填寫(xiě)在"疼痛護(hù)理單"上。

(3)患者安全：涉及住院期間患者安全的所有內(nèi)容，包括約束、跌倒、轉(zhuǎn)運(yùn)安全

等?；颊甙踩o(hù)理見(jiàn)《臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范(基礎(chǔ)篇)》第四章。

(4)其他：包括需重點(diǎn)交接班的內(nèi)容，需提醒醫(yī)生給予關(guān)注的問(wèn)題，需提醒家屬

給予關(guān)爰的問(wèn)題等。

(四)相關(guān)知識(shí)鏈接

1、預(yù)產(chǎn)期日期推算方法：月份=最后月經(jīng)月份+9(或一3),日期=最后月經(jīng)日

期+7。

2、壓瘡程度和分期：

(1)1期：皮膚完整，且無(wú)蒼白變化的皮膚(指壓不會(huì)變白的紅班印)，可借護(hù)理措

施加以矯正。

(2)11期：部分真皮厚度的缺失呈現(xiàn)為一個(gè)淺的開(kāi)放的潰瘍，并且有一個(gè)粉紅色的

創(chuàng)傷部位，也呈現(xiàn)為一個(gè)完整的或開(kāi)放/破裂的充血性水皰。

（3）in期：失去全層皮膚組織,

（4）IV期：失去全層皮膚組織伴骨頭、

不可分期階段：失去全層皮膚組織，潰瘍的底部被傷的腐痂（包括黃色、黃褐

色、綠色、褐色）和（或）痂皮（黃褐色、褐色或黑色）覆蓋。只有足夠的腐痂

或痂皮剝落，才能確定真正的深度和分期。

3、水腫分度：按其程度分四級(jí)，以"+"表示。

:水腫局限于膝以下；

:水腫延至大腿

"+++":水腫延至?xí)幖案共?/p>

"++++”:全身水腫,甚至有胸腹水

二、產(chǎn)前待產(chǎn)記錄單

產(chǎn)前待產(chǎn)記錄是護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑與產(chǎn)前疾病護(hù)理常規(guī)，對(duì)孕婦產(chǎn)前住院期間護(hù)

理過(guò)程和產(chǎn)房待產(chǎn)過(guò)程醫(yī)療護(hù)理處理的客觀記錄。

（-）護(hù)理目標(biāo)

密切觀察孕婦住院期間的情況和產(chǎn)程的進(jìn)展，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常情況，為醫(yī)護(hù)人員采

取相應(yīng)的治療和護(hù)理措施提供依據(jù)，確保孕婦和胎兒的安全。

（二）適用范圍

產(chǎn)前待產(chǎn)記錄單適用于住院待產(chǎn)的孕婦（從入院至胎兒娩出）

（三）內(nèi)容與格式

產(chǎn)前待產(chǎn)記錄單內(nèi)容包括：血壓、胎位、胎動(dòng)、胎心音、宮縮、宮口、胎膜、

羊水性狀、先露高低、銜接、護(hù)理措施、醫(yī)生檢查、處理以及特殊情況的記錄等。

（四）書(shū)寫(xiě)要求

1、孕婦從入院至胎兒娩出前采用本表記錄，臨產(chǎn)確定后與“產(chǎn)程圖”同時(shí)使

用。

2、根據(jù)醫(yī)囑每日測(cè)胎心并記錄。

3、入院首次、臨產(chǎn)后每4小時(shí)及轉(zhuǎn)入產(chǎn)房時(shí)應(yīng)測(cè)血壓一次；血壓有特殊變化

隨時(shí)記錄或按醫(yī)囑執(zhí)行。重度妊高征或其他重、危病人應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑或病情需要測(cè)

量。

4、臨產(chǎn)者要注意觀察宮縮強(qiáng)度、持續(xù)時(shí)間和間隔時(shí)間及胎心音，密切注意產(chǎn)

程的進(jìn)展并要求每1小時(shí)記錄1次。若出現(xiàn)破膜應(yīng)記錄破膜時(shí)間、羊水量和性質(zhì),

同時(shí)肛查了解和記錄宮口、先露情況,初產(chǎn)婦宮口開(kāi)大2-3cm,經(jīng)產(chǎn)婦開(kāi)大2cm

需送入產(chǎn)房，于注明"送產(chǎn)房二

5、產(chǎn)婦進(jìn)入產(chǎn)房，產(chǎn)士檢查后應(yīng)立即記錄血壓、胎心率、宮縮、宮口開(kāi)大、

先露、胎膜等情況一次，以后每小時(shí)記錄一次，并根據(jù)產(chǎn)程進(jìn)展情況增加觀察和

記錄的頻率。

6、產(chǎn)程中應(yīng)動(dòng)態(tài)觀察羊水性狀，凡行人工破膜者應(yīng)及時(shí)記錄羊水性質(zhì)、量，

宮口及先露情況。

7、宮口開(kāi)全后每15鐘記錄一次胎心率及宮縮情況,每30分鐘記錄一次先露

下降情況。

8、如孕婦住院期間或產(chǎn)程觀察過(guò)程中有任何異常情況，如產(chǎn)前出血、血壓變

化，均應(yīng)報(bào)告醫(yī)生并在異常情況記錄。醫(yī)生檢查處理后及時(shí)記錄檢查和處理情況。

孕婦住院期間常見(jiàn)需要報(bào)告醫(yī)生的異常情況有：

(1)臨產(chǎn)后超過(guò)8小時(shí)沒(méi)有進(jìn)入活躍期。

(2)進(jìn)入活躍期后1小時(shí)產(chǎn)程無(wú)進(jìn)展，包括宮口無(wú)開(kāi)大和胎先露無(wú)下降。

(3)宮口開(kāi)全1小時(shí)未見(jiàn)胎頭，或1小時(shí)30分胎兒未娩出。

(4)破膜發(fā)現(xiàn)羊水I度以上渾濁，或胎兒宮內(nèi)窘迫，胎心率＞160次/分或＜

120次/分。

(5)產(chǎn)前出血，血壓變化等出現(xiàn)任何異?；蛱厥馇闆r。

(四).書(shū)寫(xiě)說(shuō)明

1.血壓：根據(jù)醫(yī)囑和病情變化測(cè)量并客觀記錄變化，記錄方式用阿拉伯?dāng)?shù)字

記錄。

2.胎心：以阿拉伯?dāng)?shù)字來(lái)表示，雙胎以上用7"間隔。

3.胎位：以胎位縮寫(xiě)來(lái)表示具體的胎位情況,如"LOA”等,孕周較小胎位

未定者以"不清"具體

4.宮縮：未臨產(chǎn)前以"無(wú)、偶有、敏感、不規(guī)則、弱"等來(lái)具體描述，臨產(chǎn)

后以"弱、中、強(qiáng)”描述強(qiáng)度情況并以阿拉伯?dāng)?shù)字來(lái)表示具體的持續(xù)(單位為秒S)

和間隔時(shí)間(單位為分鐘minX

描述。

5.宮頸：以"未開(kāi)、容一指”等文字及阿拉伯?dāng)?shù)字來(lái)描述宮頸擴(kuò)張情況.

6.先露高低：以"+"或加阿拉伯?dāng)?shù)字來(lái)表示以坐骨棘平面為參照的胎

先露情況,棘上用表示,如棘上1cm為--1",棘下用"+"表示,如棘下

1cm為"+1",平棘為"0"等。

7.胎膜：破膜以"已"，未破膜以"未"表示。.

8.銜接：以"已、未"等來(lái)表示。

9.羊水性狀：以"清、「、II。、III。渾濁”或其他文字來(lái)描述具體的情況，如"血

性,，

10.陰道流血：用阿拉伯?dāng)?shù)字或其他文字具體描述。

11."空白欄"：根據(jù)臨床不同的病人及病情需要增加觀察項(xiàng)目和護(hù)理措施并填

寫(xiě)。如

(1)重度子癇前期的病人可添加頭暈眼花、惡心嘔吐、視物模糊等，水腫者

根據(jù)水腫程度等。

(2)糖尿病患者可添加血糖值，胰島素用量，皮膚情況等

(3)前置胎盤患者可添加陰道流血，活動(dòng)情況，會(huì)陰清潔，如有貧血添加面色，血

色素值，飲食指導(dǎo)等項(xiàng)目。

(4)胎盤早剝患者可添加腹痛，子宮硬度，宮底高度，陰道流血等項(xiàng)目。

(5)胎膜早破可添加體位，會(huì)陰清潔，羊水量等項(xiàng)目

(6)胎兒宮內(nèi)窘迫者可添加吸氧及體位等項(xiàng)目

(7)如危重?fù)尵然蚝喜⑿菘嘶颊呖筛鶕?jù)病情或醫(yī)囑添加神志，出入量，特殊用藥,

體溫，脈搏，呼吸，留置尿管，尿液性狀等項(xiàng)目

12.如在表格記錄中存在不能清楚表達(dá)的情況或病情出現(xiàn)變化等需報(bào)告醫(yī)生時(shí),

可于"特殊情況記錄"作補(bǔ)充說(shuō)明記錄。如胎心率異常予左側(cè)位，休克患者予中

凹體位等，或者患者壓瘡評(píng)估高危時(shí)予定時(shí)翻身時(shí)記錄。

13.肛陰查：根據(jù)實(shí)際檢查方法記錄，用肛或陰表示肛查或陰道檢查。

三、產(chǎn)后護(hù)理記錄單

L適用范圍：適用于分娩后住院產(chǎn)褥康復(fù)期的產(chǎn)婦。

2、內(nèi)容與格式：產(chǎn)后護(hù)理記錄單內(nèi)容包括楣欄、日期、時(shí)間、生命體征、出

入液量、產(chǎn)后?？谱o(hù)理內(nèi)容、特殊情況記錄單等。

3、書(shū)寫(xiě)說(shuō)明

(1)遵循護(hù)理記錄單(通用格式)中所有書(shū)寫(xiě)說(shuō)明。

(2)乳房情況：主要觀察有無(wú)乳腺炎、乳房脹痛等情況，如無(wú)異常體征"(-T

記錄，有異常者啟用產(chǎn)后乳房脹痛護(hù)理，在特殊情況記錄欄中作出相應(yīng)記錄：產(chǎn)

后乳房脹痛護(hù)理(詳見(jiàn)：產(chǎn)后乳房脹痛護(hù)理單X

(3)乳量：以"少"、"中等"、"多"等描述。

(4)宮底高度(u-fb)：以橫指為單位，u=o表示平臍，臍下一指以"U-1"、

臍以上一指以"U+1”表示。

(5)子宮收縮：以"硬"、"柔軟"描述。

(6)傷口：在"傷口”下面的空白處填寫(xiě)"腹部"或"會(huì)陰"以作區(qū)別。在

對(duì)應(yīng)的空格出填寫(xiě)對(duì)傷口的觀察情況，如正常體征以"(一)"表示，異常體征如"紅

腫"、"滲血"、"水腫"等以簡(jiǎn)單文字描述，如有特殊需詳細(xì)描述者則在"特殊情

況記錄"欄描述具體情況。

(7)陰道出血：在"出"的"內(nèi)容"欄內(nèi)記錄"出血"，"量"欄內(nèi)記錄出血

量即可，其具體性狀寫(xiě)于“惡露"欄。記錄每次觀察到的出血量，統(tǒng)計(jì)產(chǎn)后24小

時(shí)內(nèi)的陰道出血情況，用藍(lán)筆記錄在格內(nèi)，用后紅筆在數(shù)字下面畫(huà)雙橫線，如24

小時(shí)出血300ml可在"出量"欄內(nèi)記錄為"300”。24小時(shí)后無(wú)異?？刹挥涗?。

(8)根據(jù)所需項(xiàng)目在空格欄處添加，填寫(xiě)要求遵循上述規(guī)定。

4、書(shū)寫(xiě)要求

(1)產(chǎn)后護(hù)理記錄是護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和產(chǎn)科護(hù)理常規(guī)，對(duì)分娩后的產(chǎn)婦住院期

間護(hù)理過(guò)程的客觀記錄，要求實(shí)事求是、動(dòng)態(tài)記錄，有觀察、護(hù)理則記錄，無(wú)則

不記錄。

(2)從產(chǎn)婦入院開(kāi)始填寫(xiě)記錄直到產(chǎn)婦出院，重點(diǎn)觀察記錄血壓、脈搏、宮

底高度、陰道出血等，防止發(fā)生產(chǎn)后出血。

產(chǎn)后產(chǎn)房首次觀察為胎兒胎盤娩出時(shí)的觀察結(jié)果，之后按實(shí)際觀察情況記錄。

正常情況下產(chǎn)后兩小時(shí)內(nèi)每30分測(cè)量觀察1次并記錄，注意觀察宮底高度、陰道

出血、膀胱等情況，有異常時(shí)可以縮短測(cè)量觀察間隔時(shí)間，并記錄。

陰道分娩產(chǎn)婦記錄：產(chǎn)后4小時(shí)內(nèi)每小時(shí)觀察宮底高度、子宮收縮、陰道出

血1次；24小時(shí)內(nèi)班班記錄，統(tǒng)計(jì)產(chǎn)后24小時(shí)陰道出血量，或按醫(yī)囑觀察和記

錄。有特殊情況如宮縮乏力、產(chǎn)前有高危因素有可能發(fā)生產(chǎn)后出血者，增加測(cè)量

次數(shù)并隨時(shí)記錄。

剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦記錄：術(shù)后2小時(shí)內(nèi)每0.5小時(shí)、6小時(shí)內(nèi)每1小時(shí)觀察記錄生命

體征、宮底高度、子宮收縮、傷口、陰道出血等情況1次，或按醫(yī)囑。24小時(shí)內(nèi)

班班記錄，按常規(guī)觀察宮縮及陰道流血情況。統(tǒng)計(jì)產(chǎn)后24小時(shí)陰道出血量。24

小時(shí)后每天記錄一次至術(shù)后第二天，有特殊情況情況則隨時(shí)記錄。

(3)順產(chǎn)后回爰嬰?yún)^(qū)測(cè)血壓一次；剖腹產(chǎn)后監(jiān)測(cè)脈搏、血壓、血氧飽和度至

術(shù)后6小時(shí)或根據(jù)醫(yī)囑和病情變化進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)并客觀記錄。

(4)出院前對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行相應(yīng)各項(xiàng)目評(píng)估，如乳房情況、泌乳情況、腹部/會(huì)

陰傷口情況，并在"特殊情況護(hù)理記錄單”欄上寫(xiě)明產(chǎn)婦/母嬰出院，作出院指導(dǎo)

及疾病特殊指導(dǎo)情況。

四、宮縮抑制劑靜脈滴注觀察記錄單

(-)護(hù)理目標(biāo)

評(píng)估患者靜脈滴注硫酸鎂注射液過(guò)程中的情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常情況，為醫(yī)

護(hù)人員采取相應(yīng)的治療和護(hù)理措施提供依據(jù)，避免毒副作用的發(fā)生。

(-)適用范圍

宮縮抑制劑靜脈滴注觀察記錄單適用于靜脈滴注宮縮抑制劑的孕婦。

(=)內(nèi)容與格式

宮縮抑制劑靜脈滴注記錄表包括心率、血壓、呼吸、宮縮、濃度、尿量、

膝反射、空白欄及特殊情況。

(四)書(shū)寫(xiě)要求

1.宮縮抑制劑靜脈滴注記錄表是由執(zhí)行醫(yī)囑調(diào)整滴速觀察病情的護(hù)士完成。

2.根據(jù)所用宮縮抑制劑的藥理作用、使用注意事項(xiàng)進(jìn)行觀察病情和記錄。如

使用硫酸鎂則寫(xiě)硫酸鎂觀察記錄表。

(1)硫酸鎂的治療濃度和中毒濃度相近，通常主張靜脈滴注速以lg/h

為宜,最快不超過(guò)2g/h,每天硫酸鎂用量為15—20g。使用硫酸

鎂期間應(yīng)檢測(cè)血清鎂離子濃度。

(2)硫酸鎂靜脈滴注時(shí)2h觀察記錄一次，有異常情況隨時(shí)記錄。

(3)使用硫酸鎂時(shí)應(yīng)隨時(shí)備好搶救藥物10%葡萄糖酸鈣注射液，出現(xiàn)有

硫酸鎂中毒現(xiàn)象時(shí)應(yīng)立即停用硫酸鎂，報(bào)告醫(yī)生，并配合醫(yī)生進(jìn)行

搶救。

3.可以根據(jù)使用的藥物監(jiān)測(cè)項(xiàng)目在空白欄增加所需觀察項(xiàng)目。

(五)書(shū)寫(xiě)說(shuō)明

1.濃度：開(kāi)始靜滴宮縮抑制劑及更換或接瓶液體時(shí)應(yīng)填上液體中宮縮抑制劑

的濃度（包括單位），每瓶液體只寫(xiě)一次濃度即可。如100mg/500mL

2.如使用硫酸鎂前觀察記錄膝反射、呼吸、尿量一次。膝反射：以"+"或"存

在"表示膝反射存在，"，、"減弱"、"消失"等表示膝反射變化。使用硫酸

鎂時(shí)應(yīng)統(tǒng)計(jì)尿量，停止使用時(shí)及每24h護(hù)士統(tǒng)計(jì)尿量一次，統(tǒng)計(jì)時(shí)劃雙紅

線，并寫(xiě)清楚統(tǒng)計(jì)的起止時(shí)間和簽字。

3.特殊情況：記錄異常情況和處理情況，如"停止滴注鹽酸利托君"、"孕婦

心率152次/分,調(diào)慢滴速至5滴/分,報(bào)告醫(yī)生"。

4.宮縮抑制劑量起停需寫(xiě)時(shí)間和簽名。

（六）相關(guān)知識(shí)鏈接

硫酸鎂中毒首先表現(xiàn)為膝反射消失，進(jìn)而發(fā)展為全身肌張力減退和呼吸抑制，嚴(yán)

重時(shí)心跳停止。因此每次用藥前和用藥時(shí)均應(yīng)檢測(cè)以下指標(biāo)：①膝反射必須存在;

②呼吸不少于16次/min;③尿量每小時(shí)不少于25ml或24h不少于600ml。

五、催產(chǎn)素靜脈滴注觀察記錄單

（-）護(hù)理目標(biāo)

評(píng)估患者靜脈滴注催產(chǎn)素過(guò)程中的情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常情況，為醫(yī)護(hù)人員

采取相應(yīng)的治療和護(hù)理措施提供依據(jù)，避免毒副作用的發(fā)生。

（-）使用范圍

催產(chǎn)素靜脈滴注觀察記錄單適用于靜脈滴注催產(chǎn)素的產(chǎn)婦。

（=）格式與內(nèi)容

a）催產(chǎn)素靜脈點(diǎn)滴護(hù)理記錄，包括宮頸成熟度評(píng)分、催產(chǎn)素靜脈點(diǎn)滴過(guò)程

觀察情況。

b）Bishop宮頸成熟度評(píng)分：由宮頸擴(kuò)張，宮頸退縮，先露高低,宮頸硬度,

宮口位置組成。

c）催產(chǎn)素靜脈點(diǎn)滴情況表格：由日期、時(shí)間、催產(chǎn)素濃度（u/500ml）,滴

數(shù)（滴/

分），宮縮、胎心（次/分），宮口擴(kuò)張，先露高低、血壓、特殊情況及處理，簽

名組成。

（四）書(shū)寫(xiě)要求

a）由專人觀察并填寫(xiě)催產(chǎn)素靜脈點(diǎn)滴護(hù)理記錄。

b）使用前要助產(chǎn)士或產(chǎn)科醫(yī)生進(jìn)行宮頸成熟度評(píng)分，并將評(píng)分結(jié)果記錄入

Bishop氏宮頸成熟度評(píng)分表內(nèi)宮頸評(píng)分時(shí)要求認(rèn)真準(zhǔn)確評(píng)價(jià)宮頸擴(kuò)張、

宮頸退縮（宮頸完全未退縮時(shí)約2cm長(zhǎng)，如退縮了1cm,即退縮50%）,

先露高低、宮頸硬度（如硬度似額頭即為硬，似鼻尖即中等硬，似嘴唇

即軟）和宮口位置。評(píng)分7~9分，說(shuō)明容易誘發(fā)臨產(chǎn)，引產(chǎn)的成功率高

（70~90%成功率1

c）用藥前測(cè)量血壓、胎心音、宮縮、宮口擴(kuò)張和先露高低情況并記錄。記

錄用藥量、濃度（0.5%）每分鐘滴數(shù)，每15~30分鐘根據(jù)宮縮調(diào)整滴

數(shù)，但每次增加4-6滴，不能超過(guò)6滴/分，直到宮縮滿意為止，但最大

滴速每分鐘不超過(guò)40滴。宮縮強(qiáng)度持續(xù)時(shí)間最大不超過(guò)60秒，間歇時(shí)

間不能短于1分鐘。

d）如已臨產(chǎn)應(yīng)根據(jù)產(chǎn)程進(jìn)展情況觀察和記錄宮口開(kāi)張及先露下降情況。

e）注意滴注催產(chǎn)素時(shí)必須嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥和禁忌癥，必需有專人看護(hù)并填

寫(xiě)監(jiān)護(hù)記錄表，每15~30分鐘記錄1次宮縮情況和胎心。

f）如出現(xiàn)下列情況即停用催產(chǎn)素：

破裂或子宮破裂（原因不明的陰道流血及脈搏突然加快；胎心減慢或

消失；血尿、病理收縮環(huán)；宮縮突然減弱或消失）、痙攣性宮縮、一次性

低血壓、過(guò)敏反應(yīng)（出現(xiàn)胸悶、氣急、寒戰(zhàn)、休克）、胎心率監(jiān)測(cè)反復(fù)出

現(xiàn)重度晚期減速或較重的可變減速（胎心率＜lOObpm或比基線降低

40bpm持續(xù)1分鐘等。出現(xiàn)以上情況，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生并詳細(xì)記錄當(dāng)時(shí)

的情況，遵醫(yī)囑及時(shí)處理（如使用鎮(zhèn)靜劑、宮縮抑制劑、宮內(nèi)復(fù)蘇，及早

結(jié)束分娩等

（五）書(shū)寫(xiě)說(shuō)明

a）Bishop宮頸成熟度評(píng)分時(shí)將檢查結(jié)果在相應(yīng)欄內(nèi)劃"M",累積宮頸評(píng)分。

b）在"特殊情況及處理"欄記錄點(diǎn)滴催產(chǎn)素過(guò)程中出現(xiàn)的特殊情況和處理,

如"胎心率異常及處理措施"，"胎兒娩出”等。

c）"靜滴催產(chǎn)素指征"：根據(jù)臨床使用原因填寫(xiě)，如"胎膜早破超過(guò)24小

時(shí)行催產(chǎn)素引產(chǎn)、宮內(nèi)妊娠41+6周行計(jì)劃分娩、OCT"等。

d）開(kāi)始輸注或接瓶液體時(shí)應(yīng)在"催產(chǎn)素濃度"欄填上液體中催產(chǎn)素的濃度,

每瓶液體只寫(xiě)一次濃度即可。

e）分娩后應(yīng)填寫(xiě)清楚"催產(chǎn)素使用總量"和"分娩方式"，若第一瓶液體

未滴完時(shí)"催產(chǎn)素使用總量"不必填寫(xiě)。

六.伴行產(chǎn)程圖及頭位分娩評(píng)分記錄單

伴行產(chǎn)程圖適用于懷孕28周以上（包括28周）孕婦（包括引產(chǎn)者）的分娩產(chǎn)

程圖記錄。

（-）護(hù)理目標(biāo)

評(píng)估孕婦和胎兒在分娩產(chǎn)程中的情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常情況，為助產(chǎn)士或護(hù)士

采取相應(yīng)的措施提供依據(jù)，確保孕婦和胎兒的安全。

（二）使用范圍

適用于懷孕28周以上（包括28周）孕婦的分娩產(chǎn)程觀察記錄，包括引產(chǎn)

者。

（二）內(nèi)容與格式

1.產(chǎn)程圖，包括繪制產(chǎn)程曲線和產(chǎn)程中觀察孕婦血壓、宮縮的記錄。

2.產(chǎn)程圖為伴行型產(chǎn)程圖，橫坐標(biāo)（上面）為產(chǎn)程時(shí)間（0~26小時(shí)）,橫坐

標(biāo)（下面）為臨產(chǎn)時(shí)間（24小時(shí)制表示）,縱坐標(biāo)分別為先露下降（胎先露最低點(diǎn)

平坐骨棘為0,坐骨棘上1cm為-1,坐骨棘下1cm為+1,如此類推\胎心率

（bpmX宮口擴(kuò)張（0~10cm%

（三）書(shū)寫(xiě)要求

1.由助產(chǎn)士或觀察產(chǎn)程的護(hù)士填寫(xiě)及繪制產(chǎn)程圖。

2.臨產(chǎn)后開(kāi)始填寫(xiě)產(chǎn)程圖,宮口開(kāi)大2~3cm開(kāi)始繪制產(chǎn)程圖曲線。

3.產(chǎn)程圖使用范圍：孕28周以上（包括28周）孕婦的分娩產(chǎn)程觀察記錄,

包括引產(chǎn)者。

4.潛伏期每1小時(shí)、活躍期每15~30分鐘觀察并記錄宮縮（持續(xù)時(shí)間、強(qiáng)

度、規(guī)律性以及間歇時(shí)間）和胎心1次，進(jìn)入第二產(chǎn)程后每15分鐘測(cè)胎心1次，

胎心率相應(yīng)描繪在坐標(biāo)圖上。

5.潛伏期每2~3小時(shí)、活躍期每1小時(shí)行肛門（或陰道）檢查宮口開(kāi)張和

胎先露下降情況并描繪在坐標(biāo)圖1次，根據(jù)產(chǎn)程進(jìn)展實(shí)際情況適當(dāng)調(diào)整檢查的頻

率。

6.產(chǎn)婦臨產(chǎn)后每4小時(shí)記錄血壓1次，入產(chǎn)房上產(chǎn)床時(shí)需測(cè)量并記錄血壓。

7.產(chǎn)程圖上描述的數(shù)據(jù)應(yīng)與待產(chǎn)記錄所記錄數(shù)據(jù)一致。

（四）書(shū)寫(xiě)說(shuō)明

1.使用紅藍(lán)繪畫(huà)筆繪畫(huà)產(chǎn)程圖曲線，用紅色"O"表示宮口擴(kuò)張，藍(lán)色"G"

表示胎先露部最低點(diǎn)所處的水平，藍(lán)色表示胎心率。

（1）宮口擴(kuò)張曲線是用紅線自坐標(biāo)0點(diǎn)起連接各紅"O"至宮口開(kāi)全10cm,

在此處用紅色簽字筆寫(xiě)上宮口開(kāi)全時(shí)間，陰道分娩者自此處用紅色簽字筆劃紅色

橫實(shí)線至"胎兒娩出時(shí)間"再接紅色"I"示胎兒娩出；若無(wú)宮口開(kāi)全時(shí)間時(shí)不用

劃宮口開(kāi)全的時(shí)間，則直接連接到縱坐標(biāo)"10cm"處橫坐標(biāo)"胎兒娩出時(shí)間"處

再接紅色"I"示胎兒娩出；臨產(chǎn)宮口開(kāi)大后行剖宮產(chǎn)娩出胎兒時(shí)，曲線劃至手術(shù)

前宮口開(kāi)張程度，用紅色簽字筆畫(huà)"橫虛線"至胎兒取出處再接紅色"I"。

（2）胎先露下降曲線是藍(lán)線連接各藍(lán)色"G"所繪成的曲線。

（3）胎心率曲線是用藍(lán)線連接各藍(lán)色”所繪成的曲線。

（4）警戒線與處理線：產(chǎn)程圖上增加警戒線和處理線，為產(chǎn)科工作人員制定

一個(gè)簡(jiǎn)單明確的判定分娩可能發(fā)生異常的標(biāo)準(zhǔn)。臨床上以宮口開(kāi)大3cm作為活躍

期的起點(diǎn)，即宮口開(kāi)大3cm標(biāo)志點(diǎn)處取與之相距4小時(shí)的坐標(biāo)10cm的標(biāo)志點(diǎn)處

畫(huà)一斜行聯(lián)線作為警戒線，與警戒線相距4小時(shí)處畫(huà)一條與之平行的斜線作為處

理線，兩線間為警戒區(qū)。產(chǎn)程曲線越過(guò)警戒線進(jìn)入警戒區(qū)時(shí)，提示分娩可能出現(xiàn)

異常，越過(guò)警戒線者都應(yīng)及時(shí)處理。

2.宮縮：以"持續(xù)時(shí)間/間歇時(shí)間”表示,如3073'。

七、分娩記錄單

（一）護(hù)理目標(biāo)

評(píng)估孕婦產(chǎn)程經(jīng)過(guò)、胎兒附屬物情況、軟產(chǎn)道情況及嬰兒情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異

常情況，為醫(yī)護(hù)人員采取相應(yīng)的措施提供依據(jù)，預(yù)防并發(fā)癥或合并癥，確保產(chǎn)婦

和嬰兒的安全。

（二）使用范圍

分娩記錄單適用于產(chǎn)婦的分娩過(guò)程的記錄及新生兒的出生情況記錄。

（三）格式與內(nèi)容：

分娩記錄包括產(chǎn)程經(jīng)過(guò)、胎兒附屬物檢查情況、軟產(chǎn)道檢查情況、新生兒

Apgar評(píng)分和出生時(shí)體格檢查情況、所施手術(shù)、并發(fā)癥或合并癥及產(chǎn)后出血量等

內(nèi)容。

（四）書(shū)寫(xiě)要求

1.分娩記錄主要由接生助產(chǎn)士、護(hù)嬰者或剖宮產(chǎn)巡回護(hù)士和手術(shù)醫(yī)生完成，

在分娩過(guò)程進(jìn)行助產(chǎn)或手術(shù)時(shí)，主操作者應(yīng)在相應(yīng)部分記錄、簽名，體現(xiàn)層級(jí)水

平。各操作者應(yīng)在分娩記錄上簽名。

2.產(chǎn)程經(jīng)過(guò)（臨產(chǎn)時(shí)間、宮口開(kāi)全以及胎兒娩出時(shí)間）在表達(dá)時(shí)間關(guān)系上應(yīng)

與產(chǎn)程圖曲線一致。

3.胎盤娩出后詳細(xì)檢查記錄胎盤小葉有無(wú)缺損、胎膜是否完整、有無(wú)副胎盤；

臍帶有無(wú)繞頸、過(guò)長(zhǎng)或過(guò)短；檢查軟產(chǎn)道（特別是檢查宮頸）有無(wú)損傷，評(píng)估會(huì)

陰損傷程度，縫合情況并記錄。

4.新生兒娩出后接生者斷臍處理完畢后，交護(hù)嬰者核對(duì)產(chǎn)婦姓名、住院號(hào)、

嬰兒性別、床號(hào)確認(rèn)無(wú)誤后在新生兒手腕和足部系上腕帶（標(biāo)明母親姓名、床號(hào)、

新生兒性別、體重、出生時(shí)間）；常規(guī)檢查鎖骨并對(duì)新生兒作全身體格檢查，并準(zhǔn)

確無(wú)誤填寫(xiě)。新生兒性別描寫(xiě)應(yīng)謹(jǐn)慎，避免由于寫(xiě)錯(cuò)而發(fā)生醫(yī)療糾紛。

5.胎兒娩出后行Apgar評(píng)分并記錄,判斷有無(wú)新生兒窒息及窒息的嚴(yán)重程

度。

6.新生兒體格檢查如發(fā)現(xiàn)有任何部位異常或畸形、出生缺陷，要在相應(yīng)部位

做詳細(xì)記錄，如多指（趾）、并指（趾\唇裂、腭裂、副耳等，檢查過(guò)程要細(xì)致

認(rèn)真，按次序、有步驟。

7.其余各項(xiàng)描述根據(jù)實(shí)際情況準(zhǔn)確描寫(xiě)、新生兒性別描寫(xiě)應(yīng)謹(jǐn)慎，避免由于

寫(xiě)錯(cuò)而發(fā)生醫(yī)療糾紛。

8.嬰兒情況的記錄與新生兒出生時(shí)記錄一致。

（四）.書(shū)寫(xiě)說(shuō)明：

1.準(zhǔn)確記錄分娩過(guò)程各情況。記錄中相應(yīng)年份為四位數(shù)（如20XX年），時(shí)

間為24小時(shí)制，記錄中帶"□"表示可選擇項(xiàng)目，可多選，在選項(xiàng)左側(cè)內(nèi)

打勺”表示確定選擇，有其他情況或特殊情況時(shí)應(yīng)如實(shí)在相應(yīng)橫線上填寫(xiě)，若無(wú)

應(yīng)在橫線上畫(huà)7"。

2.手取胎盤術(shù)原因：主要描寫(xiě)因何種原因而行手取胎盤，如"胎盤粘連、胎

盤嵌頓、產(chǎn)后20分鐘胎盤未娩出"等。

3.胎盤一項(xiàng)“特殊情況"：主要描寫(xiě)異常胎盤