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第四章骨癰疽第一節(jié)概述第二節(jié)急性化膿性骨髓炎掌握：骨癰疽感染途徑、診斷與治療；急性化膿性骨髓炎的診斷治療。熟悉：骨癰疽病因病理、預(yù)防護(hù)理。了解：急性化膿性骨髓炎的概述。導(dǎo)學(xué)先天性馬蹄內(nèi)翻足的臨床特點(diǎn)？復(fù)習(xí)題1復(fù)習(xí)題2先天性馬蹄內(nèi)翻足的臨床癥狀與體征表現(xiàn)在哪些方面？

典型畸形為三部分：足跟內(nèi)翻，前足內(nèi)收，踝關(guān)節(jié)和距下關(guān)節(jié)跖屈，呈馬蹄狀畸形。出生后即顯示畸形，臨床上分松軟型和僵硬型。1、松軟型畸形較輕，踝內(nèi)側(cè)和足跟內(nèi)側(cè)輕度皮膚皺褶，足跟大小正常，小腿肌肉萎縮不明顯。手法背伸、外翻時(shí)能使用足達(dá)到或接近中立位。2、僵硬型畸形嚴(yán)重，踝內(nèi)側(cè)、足跟內(nèi)側(cè)有明顯皮膚皺褶，足跟、前足畸形明顯，小腿肌肉萎縮。手法不能完全糾正畸形。骨癰疽

第一節(jié)概述定義：

由化膿性細(xì)菌、寄生蟲、病蟲侵入骨、關(guān)節(jié)，而引起的化膿性感染性疾病。第一節(jié)概述感染途徑：血行播散（血源性骨髓炎）開放創(chuàng)傷（創(chuàng)傷性骨髓炎）直接蔓延（外來性骨髓炎）一、病因病機(jī)熱毒流注外感六淫筋骨損傷七情內(nèi)傷飲食不當(dāng)房事勞傷二、臨床表現(xiàn)發(fā)熱疼痛腫脹功能障礙竇道虛弱X線檢查化驗(yàn)室檢查病理學(xué)檢查三、治療原則：局部與全身兼顧，標(biāo)本同治、內(nèi)外結(jié)合，祛邪與扶正兼施。急性期：祛邪為主慢性期：扶正祛邪為主（一）內(nèi)治法1、中藥治療

⑴消法：尚未成膿之時(shí)，清熱解毒活血通絡(luò)

⑵托法：尚未成熟或膿成不潰或潰而不暢，托毒外出

⑶補(bǔ)法：正氣不足，氣血虛弱，扶正為主

2、抗生素治療早期；廣譜；多聯(lián)；大劑量。

3、對(duì)癥支持療法

營(yíng)養(yǎng)支持（輸血、白蛋白）；糾正電解質(zhì)紊亂。

（二）外治法1、藥物外治；箍毒消腫；祛腐生肌

2、固定牽引及支架療法；

3、關(guān)節(jié)穿刺；

4、功能鍛煉。

（三）手術(shù)治療關(guān)節(jié)穿刺抽吸或切開引流術(shù)骨膜或軟組織切開引流術(shù)鉆孔或開窗術(shù)死骨摘除術(shù)竇道刮除術(shù)病灶刮除術(shù)腓腸帶蒂肌瓣填塞術(shù)截肢術(shù)矯形術(shù)（四）預(yù)防和護(hù)理積極預(yù)防各種感染性疾病

1、預(yù)防癤、癰、上呼吸道感染和扁桃體炎的發(fā)生。

2、預(yù)防外傷感染。調(diào)護(hù)急性化膿性骨髓炎一、定義：又稱為“附骨癰”，是指由化膿性細(xì)菌引起的骨髓腔、骨和骨膜的急性化膿性炎癥。二、概述：國(guó)內(nèi)：靈柩*癰疽篇：疽，《刺節(jié)真邪篇》“骨蝕”?！度龂?guó)志*魏書》記載了第一個(gè)骨髓炎醫(yī)案，為華佗所治。南北朝*陳延之《小品方》：附骨急癰附骨緩癰。隋*巢元方：附骨癰，附骨疽，記載好發(fā)部位及治法。唐：孫思邈：提出除死骨法。清：開刀除死骨并溫補(bǔ)。二、概述國(guó)外：希波克拉底、蓋倫時(shí)代有記錄，但無(wú)系統(tǒng)療法。1810英國(guó)的威廉*海伊（WilliamHey）瘺管擴(kuò)創(chuàng)，死骨摘除，灌注療法。1893Friedreich早期擴(kuò)創(chuàng)處理新鮮開放性骨折，應(yīng)用于一次世界大戰(zhàn)。1927奧爾氏（Willorr）早期制動(dòng)，石膏封閉創(chuàng)口處理。三十年代抗菌素的應(yīng)用，死亡率下降。四十年代抗菌素+去局部死骨，肌肉填塞腔內(nèi)療法。三、好發(fā)部位、年齡、感染部位（1）好發(fā)部位：上肢20%，肱骨10%，其他10%，下肢80%，股骨20%，脛骨50%，其他10%（2）好發(fā)年齡：兒童、男>女3-15歲小兒，青壯年（3）感染部位：干骺端（血源性）四、病因病機(jī)

病因：中醫(yī)：認(rèn)為主要是：熱毒注骨；損傷感染西醫(yī)：致病菌多為金黃色葡萄球菌，次為溶血性鏈球菌，傷寒桿菌，肺炎雙球菌。通過下列途徑感染侵入骨內(nèi)。1、血源性感染：由身體遠(yuǎn)處的某一感染病灶，通過血運(yùn)播散停留骨組織。2、外傷性感染：因外傷引起開放性骨折或穿透性損傷組織，也可因手術(shù)傷口感染，直接累及到骨造成感染。3、直接蔓延：由鄰近軟組織感染直接蔓延到骨組織?？傊喊l(fā)病與機(jī)體抵抗力強(qiáng)弱，局部抵抗力強(qiáng)弱，細(xì)菌毒力大小有關(guān)。

病機(jī)與轉(zhuǎn)歸

1、正盛邪弱，熱毒消散；

2、正盛邪實(shí)，熱度局限；

3、正虛邪盛、熱度擴(kuò)散。五、病理（血源性為例）1、膿腫形成治療及時(shí)痊愈——————局限化感染————局部小膿腫—————局限性膿腫發(fā)展————經(jīng)哈氏管——————穿破骨膜軟組織膿腫膿腫向骨皮質(zhì)方向穿————骨膜下膿腫————皮下膿腫膿腫向髓腔方向穿————經(jīng)哈氏管————皮膚——竇道膿腫經(jīng)骨膜下、關(guān)節(jié)囊，骨骺方向穿——化膿性關(guān)節(jié)炎2、形成包殼

既有破壞，也有修復(fù)（增生）骨膜下膿腫形成時(shí)，被剝離的骨膜產(chǎn)生一層，反應(yīng)性新生骨，新骨逐漸增厚，形成包殼，有保證骨連續(xù)性的作用。骨骼失去血液供應(yīng)首先是骨壞死：骨骼本身營(yíng)養(yǎng)血管阻塞；死骨膿毒作用骨壞死炎癥控制，側(cè)枝循環(huán)建立可復(fù)活。如與周圍活骨完全分離稱死骨。3、形成死骨：病理特點(diǎn)

急性化膿性骨髓炎的病理特點(diǎn)是：骨質(zhì)破壞，壞死與骨膜增生同時(shí)存在。早期以破壞，壞死為主，后期的增生明顯。六、診斷1、有損傷史或其他部位有化膿性感染病灶；2、臨床表現(xiàn)：根據(jù)發(fā)病特點(diǎn)分為：初期、成膿期和破潰期；3、發(fā)病快，病勢(shì)兇，高熱（39-40℃）驚厥或昏迷；4、局部紅腫熱痛，局部壓痛（24-48小時(shí)明顯）；5、實(shí)驗(yàn)室檢查（1）血白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，中性增高，血沉增高，紅血球、血色素下降；（2）血培養(yǎng)陽(yáng)性（3）骨膜下穿刺膿液培養(yǎng)陽(yáng)性6、X線2周之內(nèi)無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)；2周以上軟組織腫脹陰影，骨質(zhì)疏松，骨小梁紊亂，斑點(diǎn)狀骨質(zhì)吸收，輕微骨膜反應(yīng)；3—4周以上骨膜增生骨質(zhì)破壞。紅腫熱痛

軟組織腫脹、肌肉間隙模糊。骨變化尚不明顯，脛骨中下部散在小斑點(diǎn)狀骨破壞。

骨膜反應(yīng)蟲蝕樣骨質(zhì)破壞斑點(diǎn)狀骨質(zhì)吸收骨膜反應(yīng)七、鑒別診斷1、軟組織感染：（1）全身癥狀輕（2）不局限于干骺端

(3)局部紅腫熱痛表淺2、化膿性關(guān)節(jié)炎（1）部位在關(guān)節(jié)，紅腫熱痛（2）關(guān)節(jié)穿刺、炎性液體（3）關(guān)節(jié)活動(dòng)受限（4）X線，早期間隙增寬，發(fā)展關(guān)節(jié)間隙變窄3、急性風(fēng)濕熱：(1)發(fā)熱(骨髓炎)(2)關(guān)節(jié)痛，游走性，炎癥消退，關(guān)節(jié)正常。4、骨肉瘤：（1）腫瘤性發(fā)熱（骨髓炎）（2）年齡青少年10—30歲（3）疼痛夜間痛（4）白細(xì)胞高〈骨髓炎），乳酸脫氫酶增高（5）腫塊生長(zhǎng)快，表面靜脈怒張，可處摸到腫塊

八、治療

（一）、治療原則中西醫(yī)結(jié)合，內(nèi)外并治。（二）、中醫(yī)治療初期：清熱解毒，行瘀通絡(luò)

1、內(nèi)治法⑴初見惡寒發(fā)熱，疼痛不劇烈，苔白脈浮。治則：清熱解毒，通絡(luò)祛瘀方藥：仙方活命飲加黃連解毒湯加減。

⑵證見高熱寒戰(zhàn)，舌質(zhì)紅，苔黃脈滑數(shù)。治則：清營(yíng)退熱方藥：黃連解毒湯合五味消毒飲加減。（3）證見高熱神昏，身見出血點(diǎn)、煩躁。治則：清熱、涼血、開竅方藥：清熱地黃湯合黃連解毒湯，配合安宮牛黃丸等。2、外治法選用拔毒生肌散、金黃膏等外敷患處，配合夾板、牽引石膏等固定。

成膿期：先清營(yíng)解毒，后托里透膿1、內(nèi)治法⑴證見高熱局部劇烈疼痛。治則：清熱止痛方藥：五味消毒飲、黃連解毒湯合透膿散加減。

⑵證見紅熱疼痛，環(huán)形漫腫。治則：托里止痛方藥：托里消毒飲加減。

⑶證見高熱神昏譫語(yǔ)，身見出血點(diǎn)、煩躁。治則：按感染性休克治療2、外治法⑴局部制動(dòng)，外敷拔毒消疽散。

⑵經(jīng)治療3-4天后，效果不佳，可采用：

①穿刺吸引術(shù)和局部抗生素注射；

②切開引流或鉆孔開窗引流術(shù)；

③閉合性持續(xù)吸引沖洗術(shù)。潰后：扶正托毒、祛瘀生新

1、內(nèi)治法⑴初潰：膿多稠厚，略帶腥味。治則：托里排膿方藥：托里消毒飲加減。

⑵潰后：膿液清晰，量多質(zhì)薄。治則：補(bǔ)益氣血方藥：八珍湯加減。2、外治法⑴瘡口冰黃液沖洗，丹藥換敷。

⑵瘡口小腐肉不脫者，用白降丹、紅升丹。

⑶腐肉已脫，膿水將盡，用生肌散換藥。（二）西醫(yī)治療1、抗生素治療

原則：早期、聯(lián)合、有效、足劑量的抗生素抗生素治療后的4種結(jié)果①X線片改變前全身及局部癥狀消失。②X線片改變后全身及局部癥狀消失。③全身癥狀消退，局部癥狀加劇。④全身和局部癥狀均不消退。后者發(fā)生時(shí)考慮1、致病菌產(chǎn)生耐藥性；2、有骨膿腫形成；3、產(chǎn)生遷延性膿腫，為了保全生命，可切開引流。2、手術(shù)治療術(shù)前準(zhǔn)備按一般骨科手術(shù)前常規(guī)處理，但應(yīng)注意：

1、詳細(xì)檢查并詳閱X線片，明確死骨及死腔位置，確定手術(shù)切口

途徑等。

2、術(shù)前2～7d開始應(yīng)用抗生素，用藥前應(yīng)作竇道分泌物細(xì)菌培養(yǎng)及抗生素敏感度測(cè)定。

3、創(chuàng)傷所致的骨髓炎，手術(shù)前應(yīng)預(yù)防破傷風(fēng)。

4、必要時(shí)準(zhǔn)備輸血。

病灶清除術(shù)1、為治療慢性骨髓炎的基本方法。（1）切口長(zhǎng)度應(yīng)以能完全顯露死骨及感染骨為度。注意切勿損傷主要神經(jīng)及血管。（2）骨膜切開及剝離范圍應(yīng)按病骨及死骨大小和多少而定，不可剝離過多。（3）徹底切除壞死組織、肉芽組織、竇道及瘢痕組織，摘除所有死骨，引流不暢的死腔應(yīng)予打開，但不可過多切除正常骨質(zhì)。（4）如手術(shù)未遺留較大或較深的死腔，軟組織條件好，可行一期縫合，并在髓腔內(nèi)上下各放一根有側(cè)孔的塑料管，分別作為沖洗和負(fù)壓吸引用，術(shù)后用生理鹽水或抗生素溶液沖洗7～10d，先后拔除沖洗管和引流管。如清除后有較大或較深的死腔遺留或軟組織無(wú)法修補(bǔ)者，尚應(yīng)同時(shí)進(jìn)行消滅死腔或修復(fù)創(chuàng)面的手術(shù)，才能收到較好的效果。肌瓣或肌皮瓣填塞術(shù)

適用于病灶清除后殘留較大死腔者。應(yīng)盡量選擇鄰近肌肉，但應(yīng)避免采用肢體的主要屈伸肌，所用肌瓣不應(yīng)過長(zhǎng)，張力不宜過大。鄰近無(wú)肌瓣可取時(shí)，可行吻合血管的游離肌瓣或肌皮瓣移植。松質(zhì)骨填塞術(shù)

在徹底清除病灶后，用髂骨片或其他松質(zhì)骨填充死腔。此法易招致感染而失敗，須慎重采用。一般多使用于局限性骨膿腫病灶清除后，或在病灶清除后局部骨質(zhì)缺損多不植骨難以支持體重時(shí)。含抗生素骨水泥充填術(shù)

清除病灶后將含抗生素的骨水泥珠充填，水泥珠可逐個(gè)拔出，