【外科學(xué)總結(jié)】結(jié)、直腸與肛管疾病

結(jié)、直腸與肛管疾病

第一節(jié)先天性巨結(jié)腸

一.病因

位于直腸、乙狀結(jié)腸壁肌層的神經(jīng)叢和粘膜下神經(jīng)叢內(nèi)的神經(jīng)節(jié)

細(xì)胞缺如，致腸管持續(xù)痙攣，形成功能性腸梗阻，引起近端結(jié)腸

繼發(fā)擴張。

二.臨床表現(xiàn)

1.頑固性便秘：常需灌腸、開塞露

2.嘔吐

3.腹脹，有時可見腸型

4.全身營養(yǎng)不良

三.診斷

1.臨床表現(xiàn)有慢性不全性腸梗阻

2.腹部X-ray檢查

可見擴張充氣的結(jié)腸影

3.銀劑灌腸

鋼劑殘留超過24小時，同時觀察痙攣腸段的長度

4.活體組織檢查

取直腸粘膜下及肌層組織作病理檢查，以確定有無神經(jīng)節(jié)細(xì)胞存

在。

四.并發(fā)癥

多見于出生后2月內(nèi)。主要有腸梗阻、腸穿孔、腹膜炎和小腸直

腸炎，以后者為最常見和最嚴(yán)重。其臨床表現(xiàn)為：腹瀉、腹脹、

高熱、嚴(yán)重脫水、呼吸窘迫、中毒癥狀。病死率高。

五.治療

1,非手術(shù)治療

用術(shù)前準(zhǔn)備擴肛、灌腸、補充營養(yǎng)。

2.手術(shù)治療：

(1)根治術(shù)

切除缺乏神經(jīng)節(jié)細(xì)胞的腸段和明顯擴張肥厚、神經(jīng)節(jié)細(xì)胞變性的

近端結(jié)腸。

(2)結(jié)腸造口

用于病情過重者。

第四節(jié)結(jié)腸癌

一、病理與分型

根據(jù)腫瘤的大體形態(tài)可區(qū)分為：

1.腫塊型

好發(fā)于右側(cè)結(jié)腸，特別是盲腸。

2.浸潤型

容易引起腸腔狹窄和腸梗阻，多發(fā)生于左側(cè)結(jié)腸。

3.潰瘍型

其特點是向腸壁深層生長并向周圍浸潤，是結(jié)腸癌常見類型。

顯微鏡下組織學(xué)分類較常見的為：

①腺癌：占結(jié)腸癌的大多數(shù)。

②粘液癌：預(yù)后較腺癌差。

③未分化癌：易侵入，血管和淋巴管，預(yù)后最差。

二、臨床病理分期

我國補充的Dukes分期法

分期病灶擴散范圍

0病灶局限于粘膜層

DukesA1病灶侵犯于粘膜下層

2病灶侵犯于粘膜肌層，但未穿透漿膜

DukesB病灶穿透腸壁，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

1病灶穿透腸壁，轉(zhuǎn)移至癌腫附近腸旁淋巴結(jié)

DukesC病灶穿透腸壁，轉(zhuǎn)移至系膜和系膜根部淋巴

2

結(jié)

DukesD伴遠(yuǎn)處或腹腔轉(zhuǎn)移，廣泛浸潤無法切除

三、★臨床表現(xiàn)

取決于腫瘤的部位、大小和轉(zhuǎn)移情況

1、右半結(jié)腸癌

以全身癥狀、貧血、腹部腫塊為主要表現(xiàn)。腸梗阻出現(xiàn)時間晚。

2、左半結(jié)腸癌

以大便習(xí)慣改變、膿血便和腸梗阻為顯著。血便易誤診為痔，且

這些病人常合并有痔。膿血便和直腸刺激癥易誤診為慢性菌痢或

腸炎。診斷中要注意指檢。

四、治療原則

是以手術(shù)切除為主的綜合治療。

結(jié)腸癌并發(fā)急性腸梗阻的手術(shù)

右側(cè)結(jié)腸癌作右半結(jié)腸切除，一期回腸結(jié)腸吻合術(shù)。左側(cè)結(jié)腸癌

并發(fā)急性腸梗阻時，一般應(yīng)在梗阻部位的近側(cè)作橫結(jié)腸造口，再

二期手術(shù)行根治性切除。

第五節(jié)直腸癌

—.病因和病理

1.病因：不清楚。

①高脂高蛋白食物

糞便中甲基膽蔥物質(zhì)增多，誘發(fā)直腸癌

②直腸慢性炎癥

粘膜反復(fù)破壞、修復(fù)而癌變。

③癌前病變

如直腸腺瘤，尤其絨毛狀腺瘤易惡變。

2.大體分型

①潰瘍型

占50%以上。中心凹陷、邊緣隆起。分化程度較低，轉(zhuǎn)移較

早。

②腫塊型

又稱髓樣癌，菜花型癌。預(yù)后較好。

③狹窄型

又稱硬癌或浸潤型癌。分化程度低，轉(zhuǎn)移早，預(yù)后差。

3.組織學(xué)分類：

①腺癌

占75-85%。進(jìn)一步分為乳頭狀腺癌和管狀腺癌。癌細(xì)胞排列成

腺管或腺泡狀。

②粘液腺癌

10-20%,由分泌粘液的癌細(xì)胞構(gòu)成，惡性程度較高。

③未分化癌

癌細(xì)胞彌漫成片狀或團(tuán)塊狀，惡性程度高、預(yù)后最差。

④其他

鱗狀細(xì)胞癌、惡性黑色素瘤，少見。

4.臨床病理分期

Duckes分期（1935年）

A期

癌腫浸潤未超出漿膜層，且無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

B期

癌腫超出漿膜層，但能整塊切除，且無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

C期

癌腫浸潤腸壁全層，伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

C1期：癌灶附近腸管及系膜內(nèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

C2期：系膜動脈根部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

D期

癌腫伴有遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移、或局部嚴(yán)重浸潤或淋巴結(jié)廣泛轉(zhuǎn)

移，不能根治性切除。

5.擴散與轉(zhuǎn)移

①直接浸潤

沿腸壁周徑并向深層生長。浸潤一圈約需1-2年一穿透腸壁、侵

入鄰近組織，如子宮、膀胱、前列腺、精囊腺陰道等。

②淋巴轉(zhuǎn)移

上段直腸癌向上轉(zhuǎn)移。沿直腸上A、腸系膜下A、腹主A周圍淋

巴結(jié)轉(zhuǎn)移。逆行轉(zhuǎn)移少見。下段直腸癌向上和側(cè)方轉(zhuǎn)移。側(cè)方經(jīng)

直腸下A淋巴結(jié)達(dá)骼內(nèi)淋巴結(jié)。齒狀線附近的癌腫可向上、

側(cè)、下方轉(zhuǎn)移。下方轉(zhuǎn)移至腹股溝淋巴結(jié)。

③血行轉(zhuǎn)移

沿門靜脈轉(zhuǎn)移至肝臟、由骼靜脈轉(zhuǎn)移至肺、骨和腦等。

④種植轉(zhuǎn)移

機會少。

二.★臨床表現(xiàn)

1.直腸刺激癥狀

便意頻繁、排便不盡感

2.腸腔狹窄癥狀

大便變細(xì)、有壓痕、不全，腸梗阻表現(xiàn)。

3.癌腫破潰感染癥狀

大便帶血及粘液、甚至膿血便。

4.癌腫轉(zhuǎn)移癥狀

三.診斷

1.直腸指檢

75%以上直腸癌均可作直腸指檢觸及。需查清癌腫部位、與肛緣

距離、癌腫大小、固定程度等。

2.內(nèi)鏡檢查

包括直腸鏡、乙狀結(jié)腸鏡和纖維結(jié)腸鏡。

3.1劑灌腸

用于排除直腸、結(jié)腸多發(fā)癌和息肉病。

4.CT檢查

可了解直腸癌盆腔擴散情況、如有無侵犯膀胱、子宮及盆腔、有

無肝轉(zhuǎn)移。

5.腫瘤標(biāo)記物測定

有價值者為CEA（癌胚抗原）其水平與Dukes分期成正相關(guān)。

CEA主要用于監(jiān)測復(fù)發(fā)和判斷預(yù)后。

6.其他檢查：

①低位直腸癌伴腹股溝淋巴腫大、應(yīng)作活檢；

②直腸前壁腫瘤女性病人應(yīng)作陰道檢查。男性病人應(yīng)行膀胱鏡

檢查。

四.治療

1.手術(shù)治療

①腹會陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)（Miles手術(shù)）

適應(yīng)癥

適用于腹膜返折以下，距肛緣不足5cm的直腸癌。

范圍

乙狀結(jié)腸遠(yuǎn)端、全部直腸、腸系膜下動脈及其區(qū)域淋巴結(jié)、肛提

肌、坐骨直腸窩內(nèi)脂肪、肛管及肛門周圍5cm直徑的皮膚、皮

下組織及全部括約肌。于左下腹行永久性乙狀結(jié)腸造口。處理好

保肛與保命的關(guān)系。

②經(jīng)腹直腸癌切除術(shù)

術(shù)后便次增多

適應(yīng)癥

適用于距肛緣5cm以上的直腸癌。

范圍

上端同Miles手術(shù)、下端切緣距癌腫下緣3cm以上。

③經(jīng)腹直腸癌切除、近端造口、遠(yuǎn)端封閉手術(shù)（Hartmann手術(shù)）

適應(yīng)癥

病人情況差，不能耐受Miles手術(shù)或急性梗阻不宜行Dixon手

術(shù)。

④后盆腔清掃

直腸癌根治-并切除子宮。

⑤全盆腔清掃

直腸癌根治、并切除膀胱、子宮。

⑥乙狀結(jié)腸雙腔造口

適用于晚期直腸癌、發(fā)生排便困難或腸梗阻。

2.放射治療

①術(shù)前放療

可提高手術(shù)切除率

②術(shù)后放療

適用于晚期病人，手術(shù)未達(dá)到根治或術(shù)后局部復(fù)發(fā)的病人。

3.化療

除DukesA期行根治性切除術(shù)后無需化療外，其他病人均應(yīng)化

療，以提高術(shù)后5年生存率。常用5Fu+絲裂霉素

4.其他治療

包括免疫治療、液氮冷凍或氮氮刀冷凍治療等。

第六節(jié)肛裂

肛裂是齒狀線下肛管皮膚層裂傷后形成的小潰瘍。方向與肛管縱

軸平行，絕大多數(shù)肛裂位于肛管的后正中線上，也可在前正中線

上，側(cè)方出現(xiàn)肛裂極少。

臨床表現(xiàn)

肛裂病人有典型的臨床表現(xiàn)，即疼痛、便秘和出血。

診斷

依據(jù)典型的臨床病史、肛門檢查時發(fā)現(xiàn)的肛裂

★"三聯(lián)征"（肛裂、"前哨痔"、乳頭肥大常同時存在.稱為肛裂

"三聯(lián)征"），不難作出診斷。

第七節(jié)直腸肛管周圍膿腫

一、定義

直腸肛管周圍軟組織內(nèi)或其周圍間隙發(fā)生的急性化膿性感染，并

形成膿腫。

二、臨床表現(xiàn)

1.肛門周圍膿腫

肛門周圍皮下膿腫最常見，主要癥狀為肛周持續(xù)性跳動性疼痛，

行動不便，坐臥不安，全身感染性癥狀不明顯。病變處明顯紅

腫，有硬結(jié)和壓痛，膿腫形成可有波動感，穿刺時抽出膿液。

2.坐骨肛管間隙膿腫

又稱坐骨直腸窩膿腫，發(fā)病時患側(cè)出現(xiàn)持續(xù)性脹痛，逐漸加重，

繼而為持續(xù)性跳痛，坐立不安，排便或行走時疼痛加劇，可有排

尿困難和里急后重。

3.骨盆直腸間隙膿腫

又稱骨盆直腸窩膿腫，早期就有全身中毒癥狀，如發(fā)熱、寒戰(zhàn)、

全身疲倦不適。局部表現(xiàn)為直腸墜脹感，便意不盡，排便時尤感

不適，常伴排尿困難。

三、治療

1.非手術(shù)治療

①抗生素治療：選用對革蘭陰性桿菌有效的抗生素。

②溫水坐浴。

③局部理療。

④口服緩瀉劑或石蠟油以減輕排便時疼痛。

2.手術(shù)治療

膿腫切開引流是治療直腸肛管周圍膿腫的主要方法。

第八節(jié)肛屢

肛屢是指肛門周圍的肉芽腫性管道，由內(nèi)口、瘦管、外口三部分

組成。內(nèi)口常位于直腸下部或肛管，多為一個；外口在肛周皮膚

上，可為一個或多個。

▲病因和病理

1.繼發(fā)于直腸肛管周圍膿腫

2.繼發(fā)于肛管外傷感染

3.繼發(fā)于結(jié)核、Crohn病、潰瘍性結(jié)腸炎、惡性腫瘤。

屢管周圍為致密性的纖維組織，腔內(nèi)為炎性肉芽組織。

臨床表現(xiàn)

屢外口流出少量膿性、血性、粘液性分泌物為主要癥狀。

治療

肛屢不能自愈，必須手術(shù)治療。

原則

剖開瘦管、敞開創(chuàng)面，促進(jìn)愈合。防止肛門括約肌損傷，避免屢

的復(fù)發(fā)。

1.屢管切開術(shù)

適用于低位肛屢；

2.掛線療法

適用于低位屢或高位單純性屢。

3.肛屢切除術(shù)

適用于低位單純屢。

第九節(jié)痔

★痔

是直腸下