中毒事件應(yīng)急管理及風(fēng)險評定中國CDC孫承業(yè)E-mail:pccsun@熱線：01083132345中毒事件應(yīng)急管理和風(fēng)險評估第1頁年5月24日，國家知識產(chǎn)權(quán)局受理了來自中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院藥品研究所一項含有抗病毒活性物質(zhì)專利申請；美國化學(xué)文摘社給這種物質(zhì)CAS號是1298016-92-8。并宣告，這種來自此項申請物質(zhì)為全球注冊第6000萬種物質(zhì)；中毒事件應(yīng)急管理和風(fēng)險評估第2頁人類面臨著巨大物質(zhì)毒性潛在危害挑戰(zhàn)

年中國首度超出美國及其它國家成為了化學(xué)專利申請最多國家

人類不會在前進(jìn)道路上停頓（右側(cè)數(shù)字是年07月08日09時09分），化合物登記數(shù)從5000萬到6000萬近用了不到2年時間，而最近1個月平均每個工作日新增物質(zhì)種類在2-4萬種；中毒事件應(yīng)急管理和風(fēng)險評估第3頁毒物范圍

簡單或復(fù)雜化學(xué)物；有毒動物或植物毒素；用于疾病治療藥品（1.5萬種）；微生物毒素；日慣用具--各種化學(xué)物混合物；中毒事件應(yīng)急管理和風(fēng)險評估第4頁統(tǒng)計資料顯示，每年約有些人口總數(shù)1%出現(xiàn)因接觸有毒物質(zhì)需要醫(yī)學(xué)幫助。我國死因統(tǒng)計顯示，近年“中毒與傷害”都是排在第五位。重大中毒事件近些年發(fā)生頻繁。組成了我國突發(fā)公共衛(wèi)生事件主要死亡原因。中毒事件應(yīng)急管理和風(fēng)險評估第5頁毒物危害及健康結(jié)局個體病變局部作用：變態(tài)反應(yīng)；中毒；長久作用致癌、致畸、致突變?nèi)后w健康影響不明原因疾病突發(fā)急性中毒事件慢性中毒某類疾病發(fā)病增加腫瘤其它6中毒事件應(yīng)急管理和風(fēng)險評估第6頁367檢測現(xiàn)場救援事件發(fā)生、發(fā)展規(guī)律危害評定應(yīng)急準(zhǔn)備預(yù)警緊急響應(yīng)后期處理食品安全管理

風(fēng)險管理

標(biāo)準(zhǔn)環(huán)境管理輸入新物質(zhì)管理

建設(shè)項目環(huán)評風(fēng)險管理安全生產(chǎn)管理化學(xué)品登記建設(shè)項目安評藥品安全管理藥品準(zhǔn)入不良反應(yīng)登記1.健康危害評定2.醫(yī)學(xué)應(yīng)急處理3.患者搶救和救治7中毒事件應(yīng)急管理和風(fēng)險評估第7頁中毒事件準(zhǔn)備和介入點健康影響普遍性；健康危害在事件發(fā)展不一樣階段地位不一樣；衛(wèi)生應(yīng)急在不一樣突發(fā)事件應(yīng)急處理和不一樣階段起著不一樣作用；同一起事件不一樣階段衛(wèi)生應(yīng)急工作重點不一樣；關(guān)注事態(tài)、做好準(zhǔn)備、把握時機(jī)、適時到位。8368中毒事件應(yīng)急管理和風(fēng)險評估第8頁應(yīng)急管理程序關(guān)注中毒相關(guān)事件；事件動態(tài)改變結(jié)合當(dāng)?shù)厍闆r，分析與產(chǎn)生中毒危害關(guān)系健康影響評價毒物：毒物在那里？危害是什么？中毒：接觸者、中毒、嚴(yán)重危害生命改變長久影響：致癌性、致畸性、致突性社會經(jīng)濟(jì)影響評定位置人群結(jié)果應(yīng)急處理9中毒事件應(yīng)急管理和風(fēng)險評估第9頁分級職責(zé)縱系統(tǒng)；縣、地市、省、國家各級職責(zé)；《條例》、《預(yù)案》等法律文件上明確了各級責(zé)任；分工；在應(yīng)急技術(shù)支撐上也各有定位銜接；工作是個統(tǒng)一體法定路徑，程序透明；事件規(guī)模事件難度兩面性壓力促進(jìn)發(fā)展103610中毒事件應(yīng)急管理和風(fēng)險評估第10頁毒物危害控制領(lǐng)域政策策略信息服務(wù)基于電話等通訊伎倆，面向社會提供中毒信息服務(wù)；監(jiān)測體系建立臨床救治體系中毒事件現(xiàn)場救援與疾病控制、臨床救治機(jī)構(gòu)聯(lián)絡(luò)；處理重大中毒事件近百起；毒物判定檢測現(xiàn)場處理主要伎倆快速定性、定量檢測重大中毒事件參比試驗室物資和解毒藥品貯備；中毒事件應(yīng)急管理和風(fēng)險評估第11頁中毒危害風(fēng)險評定中毒事件應(yīng)急管理和風(fēng)險評估第12頁風(fēng)險管理風(fēng)險分析風(fēng)險識別風(fēng)險評估風(fēng)險交流管理評價風(fēng)險識別發(fā)覺潛在危害，或識別能夠釀成重大危害事件；信息（類比）、知識（規(guī)律）風(fēng)險評定風(fēng)險預(yù)防控制中毒事件應(yīng)急管理和風(fēng)險評估第13頁風(fēng)險評定步驟NRC《聯(lián)邦政府機(jī)構(gòu)風(fēng)險評價程序》紅皮書將風(fēng)險評定分為以下4個步驟危害認(rèn)定劑量-反應(yīng)關(guān)系評價接觸評價風(fēng)險描述毒性評定接觸評價風(fēng)險描述14中毒事件應(yīng)急管理和風(fēng)險評估第14頁連續(xù)-重復(fù)-不停調(diào)整危害認(rèn)定劑量-反應(yīng)關(guān)系評價接觸評價風(fēng)險描述風(fēng)險管理15中毒事件應(yīng)急管理和風(fēng)險評估第15頁健康危害評定實施由人進(jìn)行評定專業(yè)性、多學(xué)科；科學(xué)、心理、社會學(xué)、工程利用可靠數(shù)據(jù)和信息資源信息、監(jiān)測數(shù)據(jù)及合理威脅推斷科學(xué)、自然屬性（規(guī)律）現(xiàn)實意義及對策依據(jù)可能性和后果嚴(yán)重性評定并區(qū)分風(fēng)險適宜對策或程序性應(yīng)對方案16中毒事件應(yīng)急管理和風(fēng)險評估第16頁毒物對健康危害評定危害辨識（HazardIdentification）動物體內(nèi)試驗急性毒性研究（24小時～1周）亞急性和亞慢性研究（1周～90天）慢性毒性研究（≥90天）體外試驗游離器官灌注、細(xì)胞培養(yǎng)亞細(xì)胞組分、純化酶流行病學(xué)直接性不足物質(zhì)結(jié)構(gòu)和效應(yīng)關(guān)系（SARs）暴露（接觸）評定毒物種類、性狀方式口、呼吸、皮時間接觸連續(xù)時間、重復(fù)接觸劑量濃度、內(nèi)劑量17中毒事件應(yīng)急管理和風(fēng)險評估第17頁危害現(xiàn)實狀況評定事件健康影響數(shù)據(jù)死亡人數(shù)、中毒人數(shù)、暴露人數(shù)監(jiān)測數(shù)據(jù)接觸標(biāo)志物（markerofexposure）效應(yīng)標(biāo)志物（markerofeffect）敏感標(biāo)志物（markerofsusceptibility）現(xiàn)場信息現(xiàn)場環(huán)境現(xiàn)場作業(yè)情況物品傳遞及步驟人群暴露公共信息社會事件衛(wèi)生管理變革18中毒事件應(yīng)急管理和風(fēng)險評估第18頁危害認(rèn)定危害認(rèn)定是風(fēng)險評定第一階段，也是風(fēng)險評定定性階段，是基于已知資料和作用模式來評價毒物對機(jī)體有害作用證據(jù)是否充分，確定機(jī)體暴露于毒物潛在有害作用和有害作用影響原因。危害認(rèn)定主要方法是證據(jù)權(quán)重法，此方法對起源于數(shù)據(jù)庫、科學(xué)文件和研究匯報等科學(xué)資料進(jìn)行充分評議，此方法對不一樣研究權(quán)重以下：流行病學(xué)研究＞動物毒理學(xué)研究＞體外試驗＞定量結(jié)構(gòu)-活性關(guān)系分析。對于人類健康危害，最有說服力證據(jù)就是設(shè)計良好流行病學(xué)研究。伴隨近年分子生物學(xué)進(jìn)展，生物標(biāo)志物廣泛應(yīng)用使得流行病學(xué)和生物學(xué)關(guān)聯(lián)合理性大大提升，這些進(jìn)展將對危害認(rèn)定產(chǎn)生極大應(yīng)用價值中毒事件應(yīng)急管理和風(fēng)險評估第19頁特定危害可能性及標(biāo)準(zhǔn)定義可能性水平特定事件A擴(kuò)散、頻繁多個地域經(jīng)常發(fā)生B可能將再次發(fā)生幾次C偶然將在某個區(qū)域時間發(fā)生D稀少未必，但有可能發(fā)生E不可能曾經(jīng)歷，不可能出現(xiàn)20中毒事件應(yīng)急管理和風(fēng)險評估第20頁后果嚴(yán)重性水平嚴(yán)重程度特點I災(zāi)難性尤其重大事件發(fā)生、系統(tǒng)破壞II重大嚴(yán)重公眾傷害、主要系統(tǒng)損害III微小較小傷害或暴露，較小系統(tǒng)損害IV可忽略更小傷害或損害21中毒事件應(yīng)急管理和風(fēng)險評估第21頁劑量-反應(yīng)關(guān)系評價劑量-反應(yīng)關(guān)系評價確定毒物暴露珠平與危害發(fā)生頻率和程度之間關(guān)系。所謂閾值是指誘發(fā)機(jī)體某種生物效應(yīng)顯現(xiàn)最低劑量。普通來說有，閾值毒物劑量-反應(yīng)關(guān)系曲線常為非線性S形曲線，非遺傳毒性毒物（包含表遺傳毒物）存在閾值，遺傳毒性毒物（包含遺傳毒性致癌物和致突變劑）無閾值。對于有閾值毒物風(fēng)險評定而言，許多組織機(jī)構(gòu)采取是“安全劑量”這一概念。不一樣機(jī)構(gòu)對“安全”或閾下劑量賦予了許多不一樣名稱。這些閾下劑量預(yù)計采取基本方法是，依據(jù)危害認(rèn)定過程中確定關(guān)鍵健康效應(yīng)“未觀察到有害作用水平（no-observableadverseeffectlevel,NOAEL）”或“觀察到作用最低水平（thelowestobservableadverseeffectlevel,LOAEL）”，再給予一定不確定系數(shù)（安全系數(shù)）?，F(xiàn)在逐步使用綜合效應(yīng)無作用劑量范圍（benchmarkdose,BMD）代替NOAEL。中毒事件應(yīng)急管理和風(fēng)險評估第22頁劑量-反應(yīng)關(guān)系評價對于無閾值劑量-反應(yīng)關(guān)系評定，包含完全禁止法、不確定系數(shù)法和數(shù)學(xué)模型外推法。慣用以生物學(xué)理論為基礎(chǔ)數(shù)學(xué)外推模型包含：概率分布模型（對數(shù)-正態(tài)模型、Logistic模型、Weibull模型等）、機(jī)制模型（一次打擊模型、屢次打擊模型、多階段模型等）和效應(yīng)發(fā)生時間模型等。普通來說尚屬模型對同一組數(shù)據(jù)擬合度都很好，但在外推劑量差異相對較大，普通上述模型保守程度為：屢次打擊模型＞W(wǎng)eibull模型＞Logistic模型＞多階段模型＞對數(shù)-正態(tài)模型＞二階段線性模型。中毒事件應(yīng)急管理和風(fēng)險評估第23頁接觸評價（暴露評價）接觸評價也稱為暴露評價，是風(fēng)險評定中關(guān)鍵步驟。毒性評定資料較易查詢?nèi)〉茫⒛軌蚬蚕?，但接觸程度卻各有不一樣，所以接觸也是不確定性主要起源。接觸評價目標(biāo)是確定毒物接觸起源、類型、程度和連續(xù)時間等接觸場景信息。人體攝入量計算接觸評價對于非致癌生物學(xué)效應(yīng)能夠采取日均接觸劑量（averagedailydose,ADD），對于致癌生物學(xué)效應(yīng)能夠采取終生日均接觸劑量（lifeaveragedailydose,LADD）同時要計算各種多介質(zhì)、多路徑暴露量，然后相加得出總暴露量以及亞人群暴露量預(yù)計。中毒事件應(yīng)急管理和風(fēng)險評估第24頁風(fēng)險描述

中毒事件應(yīng)急管理和風(fēng)險評估第25頁風(fēng)險評定可能性嚴(yán)重程度I災(zāi)難性II重大III微小IV可忽略A擴(kuò)散頻繁IAIIAIIIAIVAB可能IBIIBIIIBIVBC偶然ICIICIIICIVCD稀少IDIIDIIIDIVDE不可能IEIIEIIIEIVE紅區(qū)域：為無法接收，風(fēng)險程度為1；

粉紅區(qū)域：為令人不快，風(fēng)險程度為2；黃色區(qū)域：經(jīng)過里評價后可接收，風(fēng)險程度為3；

黑色區(qū)域：為無需評價也可接收，風(fēng)險程度為4；美國軍用標(biāo)準(zhǔn)882C26中毒事件應(yīng)急管理和風(fēng)險評估第26頁風(fēng)險評定步驟第一步，確定類型、人群并判斷損失后果；第二步，確定威脅及其與之對應(yīng)地域、人群及資產(chǎn)規(guī)模；第三步，確定宜損性（脆弱性）；第四步，確定風(fēng)險；第五步，確定降低風(fēng)險辦法（預(yù)警、分級、響應(yīng)）；中毒事件應(yīng)急管理和風(fēng)險評估第27頁風(fēng)險評定實例中毒事件應(yīng)急管理和風(fēng)險評估第28頁某某年9月某城市發(fā)生惡徒針刺無辜群眾事件，為了解事件危害程度，指導(dǎo)醫(yī)學(xué)處理工作，由中國疾病預(yù)防控制中心職業(yè)衛(wèi)生與中毒控制所、性病與艾滋病中心和北京安定醫(yī)院組成工作組于9月5日抵達(dá)該市。經(jīng)向當(dāng)?shù)鼐用窈蛯I(yè)人員了解情況，到相關(guān)醫(yī)院查看“經(jīng)典病例”和新發(fā)病例，提出了對事件危害認(rèn)識，并與當(dāng)?shù)蒯t(yī)務(wù)人員進(jìn)行了溝通，統(tǒng)一認(rèn)識，培訓(xùn)并指導(dǎo)其開展工作。在此次現(xiàn)場工作中應(yīng)用了風(fēng)險評定技術(shù)很好把握住了事件性質(zhì)，為事件處理提出了恰當(dāng)提議?，F(xiàn)將此項工作介紹以下：中毒事件應(yīng)急管理和風(fēng)險評估第29頁一、事件經(jīng)過及當(dāng)?shù)夭扇∞k法：8月17日，某市接診首例針刺受傷者，今后到醫(yī)院就診“被刺”人數(shù)急劇增加?；仡櫺哉{(diào)查顯示最早出現(xiàn)針刺受傷者發(fā)生在8月3日。9月6日當(dāng)?shù)蒯t(yī)學(xué)權(quán)威部門介紹，“被刺”就診人數(shù)超出1千人。媒體報道經(jīng)公安機(jī)關(guān)核實確認(rèn)“至9月4日19時，烏魯木齊共接診核實531例被針狀物刺傷人員，其中發(fā)覺有顯著針眼171例”。工作組依據(jù)現(xiàn)場調(diào)查和各醫(yī)療機(jī)構(gòu)反饋信息，“被刺”就診人數(shù)仍在增加。事件發(fā)生后，當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門在多家自治區(qū)和市屬大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)開設(shè)接待“被刺”者門診，下發(fā)了指導(dǎo)性文件，開展“被刺”就診相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計上報等工作。中毒事件應(yīng)急管理和風(fēng)險評估第30頁風(fēng)險評定--被刺者傷情及心理狀態(tài)分析9月5日教授組在接診被刺者最集中醫(yī)院檢驗并詳細(xì)問詢了20余名近日出現(xiàn)經(jīng)典“針刺”者和5日當(dāng)日“被刺”者。就診者“被刺”局部表現(xiàn)為各種形態(tài)，“被刺”部位多在上下肢，也有肩部、臀部，多為不足紅腫，有1例右上肢有1×2厘米瘀斑。就診者多描述局部有疼痛，有1例訴“被刺”上肢發(fā)麻，另1例訴“被刺”腿部麻、痛，后全腿發(fā)麻。“被刺”1天以上就診者局部有顯著結(jié)痂和紅腫消退。所檢驗就診者均無全身癥狀。從當(dāng)?shù)蒯t(yī)務(wù)人員了解到，此次事件中“被刺者”除局部病變外無顯著其它系統(tǒng)改變。檢驗全部“被刺”者均未看到刺具，不能描述被刺過程，多為感覺到“異?！杯h(huán)境后發(fā)覺皮膚“被刺”。就診者恐慌、擔(dān)心，多數(shù)人明確表示懼怕再次被刺。中毒事件應(yīng)急管理和風(fēng)險評估第31頁“針刺”對健康危害分析1從各方聚集信息顯示，此次事件所用刺具可能為注射器、大頭針、牙簽等尖銳物。針刺行為能夠?qū)θ梭w健康造成潛在危害有以下5類：（一）刺傷。為機(jī)械傷，表現(xiàn)為局部被刺傷痕及傷口污染。因可能用于行刺刺具為小尖銳物，如無污染，可造成單純創(chuàng)傷，會在5-7日內(nèi)恢復(fù)；如使用污染刺具，能夠造成傷口感染，延緩傷口恢復(fù)。因傷口較深，要注意防范破傷風(fēng)。中毒事件應(yīng)急管理和風(fēng)險評估第32頁“針刺”對健康危害分析2（二）有毒物質(zhì)造成傷害。能夠造成危害主要為神經(jīng)毒性毒物和窒息性毒物，如沙林、有機(jī)磷農(nóng)藥、氰化物、生物毒素及可卡因等。我國有毒物質(zhì)管理較為嚴(yán)格，高毒和劇毒物質(zhì)犯罪分子難以取得，再者針刺方式難以將大量毒物注入體內(nèi)，小量毒物對人體不會造成嚴(yán)重傷害，所以用此種方式難以對人健康組成嚴(yán)重威脅。從事件發(fā)生到當(dāng)前1個多月被刺者無中毒相關(guān)表現(xiàn)。中毒事件應(yīng)急管理和風(fēng)險評估第33頁“針刺”對健康危害分析3（三）傳染性微生物因子。細(xì)菌性因子難以經(jīng)過刺傷經(jīng)血方式傳輸。血傳性病毒性因子需要重點考慮，尤其是HIV。但此次事件中，不明確針狀物是否含有HIV病毒，且“被刺者”沒有看到針狀物上（內(nèi)）有顯著血液，即我們不明確針狀物是否存在可能會造成感染病原體，故推測此次事件中針刺皮膚感染HIV可能性不會比臨床職業(yè)暴露高；臨床職業(yè)暴露經(jīng)針刺皮膚感染HIV可能性為1/400–1/300。再者HIV在環(huán)境中生命力弱，數(shù)分鐘到半個小時就死亡，所以針刺方式難以傳輸HIV。中毒事件應(yīng)急管理和風(fēng)險評估第34頁“針刺”對健康危害分析4（四）放射性物質(zhì)。我國放射性物質(zhì)管理嚴(yán)格，含放射性物質(zhì)液體或固體保留和施放難度高，被刺者無放射病相關(guān)臨床表現(xiàn)。（五）恐慌及心理創(chuàng)傷。“被刺”者及其親屬恐懼會對“被刺”者身體健康和生命帶來威脅。這種出乎意料“被刺”經(jīng)歷所帶來不安全感令他們陷入恐慌，也所以承受了巨大心理壓力。中毒事件應(yīng)急管理和風(fēng)險評估第35頁社會公眾心理影響烏魯木齊居民因前期原因普遍對社會安全問題有較大憂慮，人與人之間信任度降低，各種危險原因易在人群中傳輸，所以此次針刺事件中當(dāng)?shù)鼐用窨只徘榫w嚴(yán)重。現(xiàn)今，烏魯木齊市“被扎”者、公眾和醫(yī)務(wù)人員心理受到極大沖擊，這種影響會伴隨相互間交