熱烈歡迎全省同仁進行交流和指導醫(yī)院等級評審匯報材料以醫(yī)院等級評審為契機，努力提高醫(yī)院管理水平醫(yī)院等級評審匯報材料匯報提綱2024/7/13醫(yī)院等級評審匯報材料2024/7/13醫(yī)院等級評審匯報材料前身為省衛(wèi)生事務所市立醫(yī)院市立人民醫(yī)院南昌市立醫(yī)院100張病床南昌市第一醫(yī)院醫(yī)院發(fā)展歷程－80年滄桑巨變1934年1948年1949年，僅有7名醫(yī)生1950年1956年醫(yī)院等級評審匯報材料文革初期－1973年工農兵醫(yī)院醫(yī)院等級評審匯報材料1999年2009年2013年成為江西醫(yī)學院非直屬附屬醫(yī)院接管南昌市勞動康復中心南昌市眼科醫(yī)院開業(yè)今天醫(yī)院擁有南北兩個院區(qū)，開放床位1153張，是市屬最大的綜合性醫(yī)院醫(yī)院等級評審匯報材料在八十余年的發(fā)展過程中，涌現(xiàn)出一批具有一定影響力的專家，積累了為社會和大眾所認同的醫(yī)院文化。

羅秉忠胥繁遜程賢思邵一亭范慧卿章璘湯兵章金媛朱炎醫(yī)院等級評審匯報材料高級職稱副高級職稱中級職稱初級職稱衛(wèi)技人員職稱分布情況100180542791擁有一支結構合理的人才梯隊數(shù)據(jù)統(tǒng)計截止到2016年4月醫(yī)院等級評審匯報材料醫(yī)師學歷結構高層次人才享受政府特殊津貼：6人省百千萬人才：3人南昌市名醫(yī)：8人省衛(wèi)生系統(tǒng)學術技術帶頭人：8人2024/7/13醫(yī)院等級評審匯報材料學科向三級學科發(fā)展，多個學科位居省市前列眼科－視光學科內分泌糖尿病學腸瘺－腸營養(yǎng)學心血管介入科心胸外科消化科婦產科血液科口腔科康復醫(yī)學科.眼科骨科內分泌科心血管科婦產科心胸外科.江西省領先學科南昌市名科省市共建學科藥學醫(yī)院感染康復病理病案后勤南昌市質控中心醫(yī)院等級評審匯報材料省內外重要教學基地12345南昌大學預防醫(yī)學本科教學南昌大學醫(yī)學院碩士研究生臨床教學江西中醫(yī)藥大學碩士研究生臨床教學衛(wèi)計委臨床藥學抗菌藥物培訓基地省內外15所院校教學6江西省康復醫(yī)師規(guī)范化培訓基地7全國住院醫(yī)師規(guī)范化培訓基地醫(yī)院等級評審匯報材料抗美援朝抗洪救災認真履行公立醫(yī)院職責抗震救災光明●微笑工程先心病救治國際微笑行動醫(yī)院等級評審匯報材料

全國醫(yī)院文化建設先進單位全省優(yōu)質護理服務示范工程先進單位全省萬名醫(yī)師支援農村衛(wèi)生工程先進單位省級群眾滿意醫(yī)院蟬聯(lián)四屆省級文明單位江西省醫(yī)藥衛(wèi)生先進單位全國模范職工之家歷年獲全市衛(wèi)生系統(tǒng)先進單位全市衛(wèi)生系統(tǒng)糾風工作先進單位榮獲多項榮譽醫(yī)院等級評審匯報材料2024/7/13醫(yī)院等級評審匯報材料加強醫(yī)院管理深化服務內涵改進醫(yī)療質量保障患者安全提升醫(yī)院績效自2012年開展迎評工作以來遵循以評促建、以評促改評建結合、重在建設的評審方針醫(yī)院等級評審匯報材料一精心謀劃，領悟評審實質醫(yī)院等級評審匯報材料（一）廣泛動員與學習，領悟評審實質在不同階段，召開全院動員大會邀請國內、省內知名專家來院講課組織院領導及中層干部、評審專家參加全國評審班學習班組織到省內外已通過評審的醫(yī)院參觀學習組織各類討論培訓、考試20場通過OA網、微信上傳各類培訓資料100項，覆蓋率達100%。醫(yī)院等級評審匯報材料（二）加強組織領導，精心謀劃設計成立迎評工作領導小組，院領導任組長、副組長，各職能部門負責人為小組成員領導小組下設等級評審綜合辦公室，由主管醫(yī)療的副院長任主任。抽調老專家擔任專職內審員按照標準進行責任分解按時間節(jié)點進行推進醫(yī)院等級評審匯報材料內審專家及各管理組定期和不定期下到各科室進行內審檢查對檢查發(fā)現(xiàn)的問題，在院周會上通報。對要改進的問題，需要醫(yī)院統(tǒng)一解決的，提交到相應質量管理委員會或辦公會討論解決需要科室整改的，下發(fā)督辦單到科室，限期整改。（三）加強內審自查，建立持續(xù)改進機制醫(yī)院等級評審匯報材料

（四）健全醫(yī)院質量與安全管理組織構架發(fā)揮各專業(yè)委員會在質量管理中的決策、監(jiān)督、指導作用南昌市第一醫(yī)院質量與安全管理體系架構圖醫(yī)院等級評審匯報材料二以評促建，加強內涵建設醫(yī)院等級評審匯報材料自下而上修訂、審核醫(yī)院工作制度625項、工作職責358項、完善工作流程63項，根據(jù)國家診療最新指南，結合我院實際，制定臨床診療規(guī)范與指南.根據(jù)災害脆弱性分析，制定了應急預案32項。今年又梳理各項制度45條（一）整章建制，規(guī)范行為醫(yī)院等級評審匯報材料病理科急診科康復醫(yī)學科重癥醫(yī)學科麻醉醫(yī)學科血透室新生兒室心血管介入室

加強投入千萬（二）加強學科建設，規(guī)范科室管理一是加強“五科五室”建設醫(yī)院等級評審匯報材料印發(fā)《南昌市第一醫(yī)院等級評審樣板科室建設工作實施方案》要求科室按照要求建立管理臺帳設立創(chuàng)評基金，定期評比樣板科室召開科主任聯(lián)系會等分享經驗二是規(guī)范科室管理，打造樣板科室醫(yī)院等級評審匯報材料

（三）加強后勤管理及綜合治理，推動平安醫(yī)院建設建立后勤一號制服務，后勤圍著臨床轉設立投訴中心、醫(yī)患辦、警務室，積極化解醫(yī)療糾紛加大人防、、物防、技防投入，組成多重防范對全院員工進行消防培訓，開展消防、后勤應急演練加強毒麻藥品及危險品管理加強法制教育，積極參與醫(yī)療責任險醫(yī)院等級評審匯報材料三以評促改，促進質量持續(xù)改進醫(yī)院等級評審匯報材料

（一）建立常態(tài)化管理，促進醫(yī)療質量及時改進建立科室績效考核目標強化科室質控小組作為質控網絡源頭的重要作用實行每日全院行政早交班制度多方督查、點評醫(yī)院等級評審匯報材料通過院內期刊定期向全院通告質量檢查情況核心制度督查運行病歷檢查歸檔病歷檢查護理質控情況院長質量查房情況各科成份輸血情況門診質量考核情況臨床路徑執(zhí)行情況單病種執(zhí)行情況醫(yī)院感染綜合性監(jiān)測醫(yī)院感染目標性監(jiān)測抗菌藥物用藥分析專項點評處方點評用藥情況排名用藥錯誤醫(yī)院等級評審匯報材料嚴格執(zhí)行查對制度加強圍手術期管理強化了危急值管理鼓勵醫(yī)療安全不良事件上報（二）關注患者安全目標管理，保障患者安全

建立了一系列制度并督查落實加強了對新技術、新項目準入審批管理、高風險診療操作資格授權、非計劃再次手術監(jiān)管、住院超30天患者的管理、跌倒、壓瘡事件的防范、患者知情同意制度的落實、惡性腫瘤患者的多學科診療、重點病種的急診服務流程與規(guī)范診治醫(yī)院等級評審匯報材料認真開展醫(yī)院感染綜合性與目標性監(jiān)測加強對重點部門和重點環(huán)節(jié)的監(jiān)督加強手衛(wèi)生。速干手消毒劑消耗量逐年增加加強了對多重耐藥菌的全過程管理引進醫(yī)院感染管理實時監(jiān)測軟件為國家衛(wèi)計委醫(yī)療廢物管理項目示范單位（三）加強醫(yī)院感染監(jiān)測，提升醫(yī)院感染管理科學水平醫(yī)院等級評審匯報材料新HIS系統(tǒng)的全業(yè)務升級、醫(yī)院綜合運營系統(tǒng)、綜合查詢系統(tǒng)、物資管理系統(tǒng)、危險品管理系統(tǒng)、陽光權利運行系統(tǒng)、全樣本滿意度測評系統(tǒng)、HQMS數(shù)據(jù)上報、陽光醫(yī)藥監(jiān)控危急值報告系統(tǒng)、血庫管理系統(tǒng)、不良事件上報系統(tǒng)（醫(yī)療、公共、藥品）、手術與麻醉系統(tǒng)、院感管理系統(tǒng)病歷三級質控系統(tǒng)、臨床路徑質量監(jiān)控上報系統(tǒng)、住院超30天管理上報監(jiān)管體系、抗菌素合理使用監(jiān)管診間預約、綜合導診與預約自助服務平臺、化驗自助打印、排隊系統(tǒng)、醫(yī)療服務延伸回訪綜合管理強化患者安全流程優(yōu)化（四）完善信息系統(tǒng)建設，助推醫(yī)療服務質量水平提升積極完善醫(yī)院信息系統(tǒng)建設2013年我院“陽光權利監(jiān)控項目”獲“省衛(wèi)生信息化優(yōu)秀推進獎“，并榮獲“省優(yōu)秀衛(wèi)生信息主管獎”醫(yī)院等級評審匯報材料（五）加強護理隊伍建設，深化優(yōu)質護理服務示范工程

一是積極充實護理一線力量，合理配置護理資源二是全面推行責任制整體護理模式，做好患者照護三是加強護理人才培養(yǎng)，強化專科護理建設

四是開展護理質量常態(tài)評估，促進護理質量持續(xù)改進醫(yī)院等級評審匯報材料（六）加強藥事管理，合理用藥見成效建立臨床藥學制度，開展?？坡∷帉W監(jiān)護我院被國家衛(wèi)計委授予臨床藥師培訓基地醫(yī)院等級評審匯報材料加強抗菌藥物整治,遏制不合理應用醫(yī)院等級評審匯報材料在醫(yī)院推動醫(yī)院管理工具應用定期進行品管圈發(fā)布及比賽舉行質量管理工具運用交流會（七）推動管理工具應用，持續(xù)改進醫(yī)療服務質量醫(yī)院等級評審匯報材料南昌市第一醫(yī)院品管圈大賽參評圈醫(yī)院等級評審匯報材料推行醫(yī)院管理工具的應用，促進醫(yī)療服務質量改進檢驗科尋蹤圈：提高門診檢驗患者滿意度眼科光明圈提高眼底病變就診率普外科：提高病案質量舉行PDCA應用交流會醫(yī)院等級評審匯報材料四優(yōu)化服務流程，改善患者就醫(yī)感受醫(yī)院等級評審匯報材料（一）全面推行院務公開，主動接受患者監(jiān)督通過公示欄、電子屏幕、患者滿意度測評系統(tǒng)、醫(yī)院外網等對坐診醫(yī)師、醫(yī)療組、診療特色、醫(yī)療價格等信息全方位公開通過在門診、病房裝設的滿意度測評系統(tǒng)對醫(yī)院工作人員進行全方位測評，并讓患者定期評選其眼中的好醫(yī)生、好護士2014年門診滿意率98.89%；住院部測評滿意率99.83%。醫(yī)院等級評審匯報材料（二）主動提供各種服務，架接新型醫(yī)患關系橋梁

成立患者服務中心：主動為患者提供各種服務，切實為患者解決各種不便與困難成立患者回訪中心：把醫(yī)療服務的觸角延伸到患者出院后，對每一位出院后的患者進行回訪開發(fā)醫(yī)療延伸服務平臺：由經治醫(yī)師對出院后的患者定期回訪醫(yī)院等級評審匯報材料（三）以人為本，不斷優(yōu)化服務流程

根據(jù)患者需求，增加專科專病診室在婦產科、眼科等實行一站式服務逐步完善多學科綜合診療體系

應用信息化技術助力業(yè)務流程再造醫(yī)院等級評審匯報材料2024/7/13醫(yī)院等級評審匯報材料社會效益獲得成效醫(yī)院等級評審匯報材料醫(yī)療指標得到改善

時間指標201320142015（1－9月）搶救成功率88.4%88.6%90.4%不良事件上報149240394平均住院日9.89.69.6住院人次391554225630304手術臺次1394615874150132024/7/13醫(yī)院等級評審匯報材料2013年，省級兩個領先建設學科通過了省衛(wèi)計委驗收評審期間7個學科與省市共建心血管介入科、產科、心臟外科被評為省市共建先進學科。心血管內科、重癥醫(yī)學科被評為江西省臨床重點?？茖W科建設得到加強醫(yī)院等級評審匯報材料近三年科研成就科研取得進步醫(yī)院等級評審匯報材料醫(yī)院迎評活動之前，我院每年平均發(fā)生60余起醫(yī)療糾紛，其中每年發(fā)生10惡性醫(yī)鬧事件。醫(yī)院迎評活動開展以來沒有發(fā)生一起惡性