v1.0可編輯可修改v1.0可編輯可修改附件1電子病歷系統(tǒng)功能應(yīng)用水平分級(jí)評(píng)價(jià)方法及標(biāo)準(zhǔn)（修訂征求意見(jiàn)稿）以電子病歷為核心的醫(yī)院信息化建設(shè)是新醫(yī)改革的重要內(nèi)容之一，為保證我國(guó)以電子病歷為核心的醫(yī)院信息化建設(shè)工作順利開(kāi)展，逐步建立適合我國(guó)國(guó)情的電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平評(píng)估和持續(xù)改進(jìn)體系，制定本分級(jí)評(píng)價(jià)方法和標(biāo)準(zhǔn)。一、評(píng)價(jià)目的（一）全面評(píng)估各醫(yī)療機(jī)構(gòu)現(xiàn)階段電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用所達(dá)到的水平，建立適合我國(guó)國(guó)情的電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平評(píng)估和持續(xù)改進(jìn)體系。（二）使醫(yī)療機(jī)構(gòu)明確電子病歷系統(tǒng)各發(fā)展階段應(yīng)當(dāng)實(shí)現(xiàn)的功能。為各醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供電子病歷系統(tǒng)建設(shè)的發(fā)展指南，指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)科學(xué)、合理、有序的發(fā)展電子病歷系統(tǒng)。（三）引導(dǎo)電子病歷系統(tǒng)開(kāi)發(fā)廠商的系統(tǒng)開(kāi)發(fā)朝著功能實(shí)用、信息共享、更趨智能化方向發(fā)展，使之成為醫(yī)院提升醫(yī)療質(zhì)量與安全的有力工具。二、評(píng)價(jià)對(duì)象已實(shí)施以電子病歷為核心醫(yī)院信息化建設(shè)的各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)。三、評(píng)價(jià)分級(jí)電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平劃分為9個(gè)等級(jí)。每一等級(jí)的標(biāo)準(zhǔn)包括電子病歷各個(gè)局部系統(tǒng)的要求和對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)整體電子病歷系統(tǒng)的要求。（一）0級(jí)：未形成電子病歷系統(tǒng)。1.局部要求：無(wú)。醫(yī)療過(guò)程中的信息由手工處理，未使用計(jì)算機(jī)系統(tǒng)。2.整體要求：全院范圍內(nèi)使用計(jì)算機(jī)系統(tǒng)進(jìn)行信息處理的業(yè)務(wù)少于3個(gè)。（二）1級(jí)：獨(dú)立醫(yī)療信息系統(tǒng)建立。1.局部要求：使用計(jì)算機(jī)系統(tǒng)處理醫(yī)療業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)，所使用的軟件系統(tǒng)可以是通用或?qū)Ｓ密浖梢允菃螜C(jī)版獨(dú)立運(yùn)行的系統(tǒng)。2.整體要求：住院醫(yī)囑、檢查、住院藥品的信息處理使用計(jì)算機(jī)系統(tǒng)，并能夠通過(guò)移動(dòng)存儲(chǔ)設(shè)備、復(fù)制文件等方式將數(shù)據(jù)導(dǎo)出供后續(xù)應(yīng)用處理。（三）2級(jí)：醫(yī)療信息部門內(nèi)部交換。1.局部要求：在醫(yī)療業(yè)務(wù)部門建立了內(nèi)部共享的信息處理系統(tǒng)，業(yè)務(wù)信息可以通過(guò)網(wǎng)絡(luò)或介質(zhì)交換在部門內(nèi)部共享并進(jìn)行處理。2.整體要求：（1）住院、檢查、檢驗(yàn)、住院藥品等至少三個(gè)以上部門的醫(yī)療信息能夠通過(guò)聯(lián)網(wǎng)的計(jì)算機(jī)完成本級(jí)局部要求的信息處理功能，但各部門之間可未形成數(shù)據(jù)交換系統(tǒng)，或者部門間數(shù)據(jù)交換需要手工操作。（2）部門內(nèi)有統(tǒng)一的醫(yī)療數(shù)據(jù)字典。（四）3級(jí)：部門間數(shù)據(jù)交換。1.局部要求：醫(yī)療業(yè)務(wù)部之間門可通過(guò)網(wǎng)絡(luò)傳送數(shù)據(jù)，并采用任何方式（如界面集成、調(diào)用信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)等）獲得部門外數(shù)字化數(shù)據(jù)信息。本部門系統(tǒng)的數(shù)據(jù)可供其他部門共享。信息系統(tǒng)具有依據(jù)基礎(chǔ)字典內(nèi)容進(jìn)行核對(duì)檢查功能。2.整體要求：（1）實(shí)現(xiàn)醫(yī)囑、檢查、檢驗(yàn)、住院藥品、門診藥品、護(hù)理至少兩類醫(yī)療信息跨部門的數(shù)據(jù)共享。（2）有跨部門統(tǒng)一的醫(yī)療數(shù)據(jù)字典。（五）4級(jí)：全院信息共享，初級(jí)醫(yī)療決策支持。1.局部要求：通過(guò)數(shù)據(jù)接口方式實(shí)現(xiàn)所有系統(tǒng)（如HIS、LIS等系統(tǒng)）的數(shù)據(jù)交換。住院系統(tǒng)具備提供至少1項(xiàng)基于基礎(chǔ)字典與系統(tǒng)數(shù)據(jù)關(guān)聯(lián)的檢查功能。2.整體要求：（1）實(shí)現(xiàn)患者就醫(yī)全流程信息（包括用藥、檢查、檢驗(yàn)、護(hù)理、治療、手術(shù)等處理）的信息在全院范圍內(nèi)安全共享。（2）實(shí)現(xiàn)藥品配伍、相互作用自動(dòng)審核，合理用藥監(jiān)測(cè)等功能。（六）5級(jí)：統(tǒng)一數(shù)據(jù)管理，中級(jí)醫(yī)療決策支持。1.局部要求：各部門能夠利用全院統(tǒng)一的集成信息和知識(shí)庫(kù)，提供臨床診療規(guī)范、合理用藥、臨床路徑等統(tǒng)一的知識(shí)庫(kù)，為本部門提供集成展示、決策支持的功能。2.整體要求：（1）全院各系統(tǒng)數(shù)據(jù)能夠按統(tǒng)一的臨床數(shù)據(jù)管理機(jī)制進(jìn)行信息集成，并提供跨部門集成展示工具。（2）具有完備的數(shù)據(jù)采集智能化工具，支持病歷、報(bào)告等的結(jié)構(gòu)化、智能化書寫。（3）基于集成的患者信息，利用知識(shí)庫(kù)實(shí)現(xiàn)決策支持服務(wù)，并能夠?yàn)榕R床科研工作提供數(shù)據(jù)挖掘功能。（七）6級(jí)：全流程醫(yī)療數(shù)據(jù)閉環(huán)管理，高級(jí)醫(yī)療決策支持。1.局部要求：各個(gè)醫(yī)療業(yè)務(wù)項(xiàng)目均具備過(guò)程數(shù)據(jù)采集、記錄與共享功能。能夠展現(xiàn)全流程狀態(tài)。能夠依據(jù)知識(shí)庫(kù)對(duì)本環(huán)節(jié)提供實(shí)時(shí)數(shù)據(jù)核查、提示與管控功能。2.整體要求：（1）在藥療、檢查、檢驗(yàn)、治療、手術(shù)、輸血、護(hù)理等實(shí)現(xiàn)全流程數(shù)據(jù)跟蹤與閉環(huán)管理。并依據(jù)知識(shí)庫(kù)實(shí)現(xiàn)全流程實(shí)時(shí)數(shù)據(jù)核查與管控。（2）形成全院級(jí)多維度醫(yī)療知識(shí)庫(kù)體系（包括癥狀、體征、檢查、檢驗(yàn)、診斷、治療、藥物合理使用等相關(guān)聯(lián)的醫(yī)療各階段知識(shí)內(nèi)容），能夠提供高級(jí)別醫(yī)療決策支持。（八）7級(jí)：醫(yī)療安全質(zhì)量管控，區(qū)域醫(yī)療信息共享。1.局部要求：全面利用醫(yī)療信息進(jìn)行本部門醫(yī)療安全與質(zhì)量管控。能夠共享患者外部醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療信息進(jìn)行診療聯(lián)動(dòng)。2.整體要求：（1）醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控?cái)?shù)據(jù)全部來(lái)自日常醫(yī)療信息系統(tǒng)，重點(diǎn)包括：院感、不良事件、手術(shù)等方面質(zhì)量指標(biāo)，具有及時(shí)的報(bào)警、通知、通報(bào)體系，能夠提供智能化感知與分析工具。（2）能夠?qū)⒒颊卟∏?、檢查檢驗(yàn)、治療等信息與外部醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行雙向交換?；颊咦R(shí)別、信息安全等問(wèn)題在信息交換中已解決。能夠利用院內(nèi)外醫(yī)療信息進(jìn)行聯(lián)動(dòng)診療活動(dòng)。（3）患者可通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)查詢自己的檢查、檢驗(yàn)結(jié)果，獲得用藥說(shuō)明信息。（九）8級(jí)：健康信息整合，醫(yī)療安全質(zhì)量持續(xù)提升。1.局部要求：整合跨機(jī)構(gòu)的醫(yī)療、健康記錄、體征檢測(cè)、隨訪信息用于本部門醫(yī)療活動(dòng)。掌握區(qū)域內(nèi)本部門相關(guān)的醫(yī)療質(zhì)量信息，并用于進(jìn)行本部門醫(yī)療安全與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。2.整體要求：（1）全面整合醫(yī)療、公共衛(wèi)生、健康監(jiān)測(cè)等信息，完成整合型醫(yī)療服務(wù)。（2）對(duì)比應(yīng)用區(qū)域醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)，持續(xù)監(jiān)測(cè)與管理本醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療安全與質(zhì)量水平，不斷進(jìn)行改進(jìn)。四、評(píng)價(jià)方法采用定量評(píng)分、整體分級(jí)的方法，綜合評(píng)價(jià)醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷系統(tǒng)局部功能情況與整體應(yīng)用水平。對(duì)電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平分級(jí)主要評(píng)價(jià)以下四個(gè)方面：1.電子病歷系統(tǒng)所具備的功能；2.系統(tǒng)有效應(yīng)用的范圍；3.電子病歷應(yīng)用的技術(shù)基礎(chǔ)環(huán)境。4.電子病歷系統(tǒng)的數(shù)據(jù)質(zhì)量（一）局部應(yīng)用情況評(píng)價(jià)。局部功能評(píng)價(jià)是針對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中各個(gè)環(huán)節(jié)的醫(yī)療業(yè)務(wù)信息系統(tǒng)情況進(jìn)行的評(píng)估。1.評(píng)價(jià)項(xiàng)目：根據(jù)《電子病歷系統(tǒng)功能規(guī)范（試行）》、《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范（試行）》等規(guī)范性文件，確定了醫(yī)療工作流程中的10個(gè)角色，39個(gè)評(píng)價(jià)項(xiàng)目（附后）。2.局部應(yīng)用情況評(píng)價(jià)方法：就39個(gè)評(píng)價(jià)項(xiàng)目分別對(duì)電子病歷系統(tǒng)功能、有效應(yīng)用、數(shù)據(jù)質(zhì)量三個(gè)方面進(jìn)行評(píng)分，將三個(gè)得分相乘，得到此評(píng)價(jià)項(xiàng)目的綜合評(píng)分。即：?jiǎn)蝹€(gè)項(xiàng)目綜合評(píng)分=功能評(píng)分×有效應(yīng)用評(píng)分×數(shù)據(jù)質(zhì)量評(píng)分。各項(xiàng)目實(shí)際評(píng)分相加，即為該醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷系統(tǒng)評(píng)價(jià)總分。（1）電子病歷系統(tǒng)功能評(píng)分。對(duì)39個(gè)評(píng)價(jià)項(xiàng)目均按照電子病歷應(yīng)用水平0-8等級(jí)對(duì)應(yīng)的系統(tǒng)局部要求，確定每一個(gè)評(píng)價(jià)項(xiàng)目對(duì)應(yīng)等級(jí)的功能要求與評(píng)價(jià)內(nèi)容（評(píng)為某一級(jí)別必須達(dá)到前幾級(jí)別相應(yīng)的要求）。根據(jù)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷系統(tǒng)相應(yīng)評(píng)價(jià)項(xiàng)目達(dá)到的功能狀態(tài)，確定該評(píng)價(jià)項(xiàng)目的得分。（2）電子病歷系統(tǒng)有效應(yīng)用評(píng)分。按照每個(gè)評(píng)價(jià)項(xiàng)目的具體評(píng)價(jià)內(nèi)容，分別計(jì)算該項(xiàng)目在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)的實(shí)際應(yīng)用比例，所得比值即為得分，精確到小數(shù)點(diǎn)后兩位。（3）電子病歷系統(tǒng)數(shù)據(jù)質(zhì)量評(píng)分。按照每個(gè)評(píng)分項(xiàng)目中列出的數(shù)據(jù)質(zhì)量評(píng)價(jià)內(nèi)容，分別評(píng)價(jià)該項(xiàng)目相關(guān)評(píng)價(jià)數(shù)據(jù)的質(zhì)量指數(shù)，所得指數(shù)為0-1之間的數(shù)值，精確到小數(shù)點(diǎn)后兩位。數(shù)據(jù)質(zhì)量評(píng)分主要考察數(shù)據(jù)質(zhì)量的四個(gè)方面：（a）數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化與一致性：考察對(duì)應(yīng)評(píng)價(jià)項(xiàng)目中關(guān)鍵數(shù)據(jù)項(xiàng)內(nèi)容與字典數(shù)據(jù)內(nèi)容的一致性。以數(shù)據(jù)字典項(xiàng)目為基準(zhǔn)內(nèi)容值，考察實(shí)際數(shù)據(jù)記錄中與基準(zhǔn)一致內(nèi)容所占的比例。一致性系數(shù)=數(shù)據(jù)記錄對(duì)應(yīng)的項(xiàng)目中與字典內(nèi)容一致的記錄數(shù)/數(shù)據(jù)記錄項(xiàng)的總記錄數(shù)。（b）數(shù)據(jù)完整性：考察對(duì)應(yīng)項(xiàng)目中必填項(xiàng)數(shù)據(jù)的完整情況，常用項(xiàng)數(shù)據(jù)的完整情況。必填項(xiàng)是記錄電子病歷數(shù)據(jù)時(shí)必須有的內(nèi)容。常用項(xiàng)是電子病歷記錄用于臨床決策支持、質(zhì)量管理應(yīng)用時(shí)所需要的內(nèi)容。以評(píng)價(jià)項(xiàng)目列出的具體項(xiàng)目清單為基準(zhǔn)，考察項(xiàng)目清單所列實(shí)際數(shù)據(jù)記錄中空項(xiàng)（或內(nèi)容少于合理字符）項(xiàng)所占的比例。完整性系數(shù)=（1-項(xiàng)目空值（或內(nèi)容少于合理字符）記錄數(shù)）/項(xiàng)目總記錄數(shù)。對(duì)于結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)，直接用數(shù)據(jù)項(xiàng)目的內(nèi)容進(jìn)行判斷；對(duì)于文件數(shù)據(jù)，可使用文件內(nèi)容字符數(shù)、特定的結(jié)構(gòu)化標(biāo)記要求內(nèi)容進(jìn)行判斷。（c）數(shù)據(jù)整合性能：考察對(duì)應(yīng)項(xiàng)目中的關(guān)鍵項(xiàng)數(shù)據(jù)與相關(guān)項(xiàng)目（或系統(tǒng)）對(duì)應(yīng)項(xiàng)目可否對(duì)照或關(guān)聯(lián)。按照列出的兩個(gè)對(duì)應(yīng)考察項(xiàng)目相關(guān)的數(shù)據(jù)記錄中匹配對(duì)照項(xiàng)的一致性或可對(duì)照性，需要從兩個(gè)層次評(píng)估：是否有對(duì)照項(xiàng)；對(duì)照項(xiàng)目數(shù)據(jù)的一致性。數(shù)據(jù)整合性系數(shù)=對(duì)照項(xiàng)可匹配數(shù)/項(xiàng)目總記錄數(shù)?？罩担ɑ蚩崭裰担┳鳛椴豢善ヅ漤?xiàng)處理。（d）數(shù)據(jù)及時(shí)性：考察對(duì)應(yīng)項(xiàng)目中時(shí)間相關(guān)項(xiàng)完整性、邏輯合理性。根據(jù)列出時(shí)間項(xiàng)目清單內(nèi)容進(jìn)行判斷，主要看時(shí)間項(xiàng)是否有數(shù)值，按照內(nèi)容是否符合時(shí)間順序關(guān)系。數(shù)據(jù)及時(shí)性系數(shù)=數(shù)據(jù)記錄內(nèi)容符合邏輯關(guān)系時(shí)間項(xiàng)數(shù)量/考察記錄時(shí)間項(xiàng)目總數(shù)量。針對(duì)每個(gè)項(xiàng)目，需要列出進(jìn)行考察的時(shí)間項(xiàng)目清單以及這些項(xiàng)目之間的時(shí)間順序、時(shí)間間隔等邏輯關(guān)系。（二）整體應(yīng)用水平評(píng)價(jià)。整體應(yīng)用水平評(píng)價(jià)是針對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷整體應(yīng)用情況的評(píng)估。整體應(yīng)用水平主要根據(jù)局部功能評(píng)價(jià)的39個(gè)項(xiàng)目評(píng)價(jià)結(jié)果匯總產(chǎn)生醫(yī)院的整體電子病歷應(yīng)用水平評(píng)價(jià)，具體方法是按照總分、基本項(xiàng)目完成情況、選擇項(xiàng)目完成情況獲得對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)整體的電子病歷應(yīng)用水平評(píng)價(jià)結(jié)果。電子病歷系統(tǒng)的整體應(yīng)用水平按照9個(gè)等級(jí)（0-8級(jí)）進(jìn)行評(píng)價(jià)，各個(gè)等級(jí)與“三、評(píng)價(jià)分級(jí)”中的要求相對(duì)應(yīng)。當(dāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的局部評(píng)價(jià)結(jié)果同時(shí)滿足“電子病歷系統(tǒng)整體應(yīng)用水平分級(jí)評(píng)價(jià)基本要求”所列表中對(duì)應(yīng)某個(gè)級(jí)別的總分、基本項(xiàng)目、選擇項(xiàng)目的要求時(shí)，才可以評(píng)價(jià)醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷應(yīng)用水平整體達(dá)到這個(gè)等級(jí)，具體定義如下：（1）電子病歷系統(tǒng)評(píng)價(jià)總分。評(píng)價(jià)總分即局部評(píng)價(jià)時(shí)各個(gè)項(xiàng)目評(píng)分的總和，是反映醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷整體應(yīng)用情況的量化指標(biāo)。評(píng)價(jià)總分不應(yīng)低于該級(jí)別要求的最低總分標(biāo)準(zhǔn)。例如，醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷系統(tǒng)要評(píng)價(jià)為第3級(jí)水平，則醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷系統(tǒng)評(píng)價(jià)總分不得小于85分。（2）基本項(xiàng)目完成情況?；卷?xiàng)目是電子病歷系統(tǒng)中的關(guān)鍵功能，“電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平分級(jí)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)”中列出的各個(gè)級(jí)別的基本項(xiàng)是醫(yī)療機(jī)構(gòu)整體達(dá)到該級(jí)別所必須實(shí)現(xiàn)的功能，且每個(gè)基本項(xiàng)目的有效應(yīng)用范圍必須達(dá)到80%以上，數(shù)據(jù)質(zhì)量指數(shù)在以上。例如，醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷系統(tǒng)達(dá)到第3級(jí)，則電子病歷系統(tǒng)中列為第3等級(jí)的14個(gè)基本項(xiàng)目必須達(dá)到或超過(guò)第3級(jí)的功能，且每個(gè)基本項(xiàng)目的評(píng)分均必須超過(guò)3××=分。（3）選擇項(xiàng)目完成情況?？疾爝x擇項(xiàng)的目的是保證醫(yī)療機(jī)構(gòu)中局部達(dá)標(biāo)的項(xiàng)目數(shù)（基本項(xiàng)+選擇項(xiàng)）整體上不低于全部項(xiàng)目的2/3。選擇項(xiàng)目的有效應(yīng)用范圍不應(yīng)低于50%，數(shù)據(jù)質(zhì)量指數(shù)在以上。例如，醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷系統(tǒng)達(dá)到第3級(jí)，則電子病歷系統(tǒng)必須在第3等級(jí)25個(gè)選擇項(xiàng)目中，至少有12個(gè)選擇項(xiàng)目達(dá)到或超過(guò)3級(jí)，且這12個(gè)選擇項(xiàng)目評(píng)分均必須超過(guò)3××=分。五、評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)具體內(nèi)容附后。本標(biāo)準(zhǔn)所規(guī)定的電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平的分級(jí)評(píng)價(jià)方法和標(biāo)準(zhǔn)主要評(píng)估醫(yī)療信息處理相關(guān)信息系統(tǒng)的應(yīng)用水平。醫(yī)院信息系統(tǒng)其他方面（如運(yùn)營(yíng)信息管理、患者服務(wù)信息管理、教學(xué)科研信息管理等）的應(yīng)用水平評(píng)價(jià)方法不包含在本標(biāo)準(zhǔn)中。

電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平分級(jí)評(píng)價(jià)項(xiàng)目項(xiàng)目序號(hào)工作角色評(píng)價(jià)項(xiàng)目有效應(yīng)用評(píng)價(jià)指標(biāo)數(shù)據(jù)質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)1一、病房醫(yī)師病房醫(yī)囑處理按出院患者人次比例計(jì)算按醫(yī)囑記錄數(shù)據(jù)中符合一致性、完整性、整合性、及時(shí)性要求數(shù)據(jù)的比例系數(shù)計(jì)算2病房檢驗(yàn)申請(qǐng)按住院檢驗(yàn)項(xiàng)目人次比例計(jì)算按病房檢驗(yàn)申請(qǐng)數(shù)據(jù)中符合一致性、完整性、整合性、及時(shí)性要求數(shù)據(jù)的比例系數(shù)計(jì)算3病房檢驗(yàn)報(bào)告按住院檢驗(yàn)項(xiàng)目人次比例計(jì)算按病房檢驗(yàn)報(bào)告數(shù)據(jù)中符合一致性、完整性、整合性、及時(shí)性要求數(shù)據(jù)的比例系數(shù)計(jì)算4病房檢查申請(qǐng)按住院檢查項(xiàng)目人次比例計(jì)算按病房檢查申請(qǐng)數(shù)據(jù)中符合一致性、完整性、整合性、及時(shí)性的比例系數(shù)計(jì)算5病房檢查報(bào)告按住院檢查項(xiàng)目人次比例計(jì)算按病房檢查報(bào)告數(shù)據(jù)中符合一致性、完整性、整合性、及時(shí)性要求數(shù)據(jù)的比例系數(shù)計(jì)算6病房病歷記錄按出院患者人次比例計(jì)算按病房病歷記錄數(shù)據(jù)中符合一致性、完整性、整合性、及時(shí)性要求數(shù)據(jù)的比例系數(shù)計(jì)算7二、病房護(hù)士患者管理與評(píng)估按使用病房比例計(jì)算按護(hù)理評(píng)估記錄、患者流轉(zhuǎn)管理數(shù)據(jù)一致性、完整性、整合性、及時(shí)性的比例系數(shù)計(jì)算8醫(yī)囑執(zhí)行按使用病房比例計(jì)算按醫(yī)囑執(zhí)行記錄數(shù)據(jù)中符合一致性、完整性、整合性、及時(shí)性要求數(shù)據(jù)的比例系數(shù)計(jì)算9護(hù)理記錄按出院患者人次比例計(jì)算按危重患者護(hù)理記錄、醫(yī)囑執(zhí)行記錄數(shù)據(jù)中符合一致性、完整性、整合性、及時(shí)性要求數(shù)據(jù)的比例系數(shù)計(jì)算10三、門診醫(yī)師處方書寫按門診處方數(shù)計(jì)算按處方記錄數(shù)據(jù)中符合一致性、完整性、整合性、及時(shí)性要求數(shù)據(jù)的比例系數(shù)計(jì)算11門診檢驗(yàn)申請(qǐng)按門診檢驗(yàn)項(xiàng)目人次比例計(jì)算按門診檢驗(yàn)申請(qǐng)數(shù)據(jù)中符合一致性、完整性、整合性、及時(shí)性要求數(shù)據(jù)的比例系數(shù)計(jì)算12門診檢驗(yàn)報(bào)告按門診檢驗(yàn)項(xiàng)目人次比例計(jì)算按門診檢驗(yàn)報(bào)告數(shù)據(jù)中符合一致性、完整性、整合性、及時(shí)性要求數(shù)據(jù)的比例系數(shù)計(jì)算13門診檢查申請(qǐng)按門診檢查項(xiàng)目人次比例計(jì)算按門診檢查申請(qǐng)數(shù)據(jù)中符合一致性、完整性、整合性、及時(shí)性要求數(shù)據(jù)的比例系數(shù)計(jì)算14門診檢查報(bào)告按門診檢查項(xiàng)目人次比例計(jì)算按數(shù)門診檢查報(bào)告數(shù)據(jù)中符合一致性、完整性、整合性、及時(shí)性要求數(shù)據(jù)的比例系數(shù)計(jì)算15門診病歷記錄按門診人次數(shù)計(jì)算按門診病歷記錄數(shù)據(jù)中符合一致性、完整性、整合性、及時(shí)性要求數(shù)據(jù)的比例系數(shù)計(jì)算16四、檢查科室申請(qǐng)與預(yù)約按總檢查項(xiàng)目人次比例計(jì)算按檢查申請(qǐng)數(shù)據(jù)中符合一致性、完整性、整合性、及時(shí)性要求數(shù)據(jù)的比例系數(shù)計(jì)算17檢查記錄按總檢查項(xiàng)目人次比例計(jì)算按檢查記錄數(shù)據(jù)中符合一致性、完整性、整合性、及時(shí)性要求數(shù)據(jù)的比例系數(shù)計(jì)算18檢查報(bào)告按總檢查項(xiàng)目人次比例計(jì)算按檢查報(bào)告數(shù)據(jù)中符合一致性、完整性、整合性、及時(shí)性要求數(shù)據(jù)的比例系數(shù)計(jì)算19檢查圖像按檢查圖像數(shù)據(jù)中符合一致性、完整性、整合性、及時(shí)性要求數(shù)據(jù)的比例系數(shù)計(jì)算20五、檢驗(yàn)處理標(biāo)本處理按總檢驗(yàn)項(xiàng)目人次比例計(jì)算按標(biāo)本記錄數(shù)據(jù)中符合一致性、完整性、整合性、及時(shí)性要求數(shù)據(jù)的比例系數(shù)計(jì)算21檢驗(yàn)結(jié)果記錄按總檢驗(yàn)項(xiàng)目人次比例計(jì)算按檢驗(yàn)結(jié)果記錄數(shù)據(jù)中符合一致性、完整性、整合性、及時(shí)性要求數(shù)據(jù)的比例系數(shù)計(jì)算22報(bào)告生成按總檢驗(yàn)項(xiàng)目人次比例計(jì)算按檢驗(yàn)報(bào)告數(shù)據(jù)中符合一致性、完整性、整合性、及時(shí)性要求數(shù)據(jù)的比例系數(shù)計(jì)算23六、治療信息處理一般治療記錄按一般治療記錄數(shù)據(jù)中符合一致性、完整性、整合性、及時(shí)性要求數(shù)據(jù)的比例系數(shù)計(jì)算24手術(shù)預(yù)約與登記按手術(shù)臺(tái)次比例計(jì)算按手術(shù)記錄數(shù)據(jù)中符合一致性、完整性、整合性、及時(shí)性要求數(shù)據(jù)的比例系數(shù)計(jì)算25麻醉信息按手術(shù)臺(tái)次比例計(jì)算按麻醉記錄數(shù)據(jù)中符合一致性、完整性、整合性、及時(shí)性要求數(shù)據(jù)的比例系數(shù)計(jì)算26監(jiān)護(hù)數(shù)據(jù)按監(jiān)護(hù)人次比例計(jì)算按監(jiān)護(hù)記錄數(shù)據(jù)中符合一致性、完整性、整合性、及時(shí)性要求數(shù)據(jù)的比例系數(shù)計(jì)算27七、醫(yī)療保障血液準(zhǔn)備按輸血人次比例計(jì)算按血液記錄數(shù)據(jù)中符合一致性、完整性、整合性、及時(shí)性要求數(shù)據(jù)的比例系數(shù)計(jì)算28配血與用血按輸血人次比例計(jì)算按配血與用血記錄數(shù)據(jù)中符合一致性、完整性、整合性、及時(shí)性要求數(shù)據(jù)的比例系數(shù)計(jì)算29門診藥品調(diào)劑按處方數(shù)人次比例計(jì)算按門診藥品調(diào)劑記錄數(shù)據(jù)中符合一致性、完整性、整合性、及時(shí)性要求數(shù)據(jù)的比例系數(shù)計(jì)算30病房藥品配置按出院患者人次比例計(jì)算按病房藥品配置記錄數(shù)據(jù)中符合一致性、完整性、整合性、及時(shí)性要求數(shù)據(jù)的比例系數(shù)計(jì)算31八、病歷管理病歷質(zhì)量控制按出院患者人次比例計(jì)算按病歷質(zhì)控記錄數(shù)據(jù)中符合一致性、完整性、整合性、及時(shí)性要求數(shù)據(jù)的比例系數(shù)計(jì)算32電子病歷文檔應(yīng)用實(shí)現(xiàn)要求的功能無(wú)33九、電子病歷基礎(chǔ)病歷數(shù)據(jù)存儲(chǔ)實(shí)現(xiàn)要求的功能無(wú)34電子認(rèn)證與簽名實(shí)現(xiàn)要求的功能無(wú)35基礎(chǔ)設(shè)施與安全管控實(shí)現(xiàn)要求的功能無(wú)36系統(tǒng)災(zāi)難恢復(fù)體系實(shí)現(xiàn)要求的功能無(wú)37十、信息利用臨床數(shù)據(jù)整合實(shí)現(xiàn)要求的功能按整合的臨床醫(yī)療數(shù)據(jù)中符合一致性、完整性、整合性、及時(shí)性要求數(shù)據(jù)的比例系數(shù)計(jì)算38醫(yī)療質(zhì)量控制按電子病歷系統(tǒng)中產(chǎn)生衛(wèi)統(tǒng)報(bào)表、三級(jí)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審質(zhì)量指標(biāo)、?？瀑|(zhì)控指標(biāo)等指定項(xiàng)目的比例情況計(jì)算無(wú)39知識(shí)獲取及管理實(shí)現(xiàn)要求的功能無(wú)電子病歷系統(tǒng)整體應(yīng)用水平分級(jí)評(píng)價(jià)基本要求等級(jí)內(nèi)容0級(jí)未形成電子病歷系統(tǒng)1級(jí)獨(dú)立醫(yī)療信息系統(tǒng)建立520/32282級(jí)醫(yī)療信息部門內(nèi)部交換1015/27553級(jí)部門間數(shù)據(jù)交換1412/25854級(jí)全院信息共享，初級(jí)醫(yī)療決策支持179/221105級(jí)統(tǒng)一數(shù)據(jù)管理，中級(jí)醫(yī)療決策支持206/191406級(jí)全流程醫(yī)療數(shù)據(jù)閉環(huán)管理，高級(jí)醫(yī)療決策支持215/181707級(jí)醫(yī)療安全質(zhì)量管控，區(qū)域醫(yī)療信息共享224/171908級(jí)健康信息整合，醫(yī)療安全質(zhì)量持續(xù)提升224/17220注：選擇項(xiàng)目中“20/32”表示32個(gè)選擇項(xiàng)目中需要至少20個(gè)項(xiàng)目達(dá)標(biāo)。電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平分級(jí)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)病房醫(yī)師1、范圍：針對(duì)病房臨床醫(yī)師所進(jìn)行的主要醫(yī)療活動(dòng)所使用的信息系統(tǒng)。2、有效應(yīng)用按照近3個(gè)月出院患者情況計(jì)算。項(xiàng)目序號(hào)項(xiàng)目代碼工作角色業(yè)務(wù)項(xiàng)目評(píng)價(jià)類別主要評(píng)價(jià)內(nèi)容功能評(píng)分?jǐn)?shù)據(jù)質(zhì)量評(píng)價(jià)內(nèi)容數(shù)據(jù)評(píng)分1病房醫(yī)師病房醫(yī)囑處理（有效應(yīng)用按近3個(gè)月的出院患者人次比例計(jì)算）根據(jù)“評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)表”中各個(gè)級(jí)別的要求，統(tǒng)計(jì)出近3個(gè)月達(dá)到各個(gè)級(jí)別要求病人的人次數(shù)。計(jì)算各級(jí)別人次數(shù)與全部出院病人數(shù)比例。醫(yī)師手工下達(dá)醫(yī)囑01基本（1）在計(jì)算機(jī)上下達(dá)醫(yī)囑并記錄在本地（2）通過(guò)磁盤、文件等方式與其他計(jì)算機(jī)交換數(shù)據(jù)11基本醫(yī)囑在程序間通過(guò)網(wǎng)絡(luò)傳送給病房護(hù)士21基本（1）醫(yī)囑通過(guò)網(wǎng)絡(luò)同時(shí)供護(hù)士、藥劑等業(yè)務(wù)使用（2）能夠獲得藥劑科的藥品可供情況（3）具有全院統(tǒng)一的醫(yī)囑項(xiàng)目字典（4）醫(yī)囑下達(dá)時(shí)能獲得藥品劑型、劑量，或檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目中至少1類依據(jù)字典規(guī)則進(jìn)行的核查與提示3重點(diǎn)考察醫(yī)囑記錄關(guān)鍵數(shù)據(jù)項(xiàng)與字典的一致性，如項(xiàng)目代碼、項(xiàng)目名稱與醫(yī)囑項(xiàng)目字典一致的比例等1基本（1）醫(yī)囑中的藥品、檢驗(yàn)、檢查等信息可傳送到對(duì)應(yīng)的執(zhí)行科室（2）醫(yī)囑下達(dá)時(shí)能關(guān)聯(lián)項(xiàng)目獲得藥物知識(shí)，如提供藥物說(shuō)明查詢功能等4重點(diǎn)考察醫(yī)囑記錄中必填項(xiàng)的完整性，如患者ID、患者姓名、性別、醫(yī)囑標(biāo)識(shí)號(hào)、醫(yī)囑分類（如藥療、治療、檢驗(yàn)、檢查、護(hù)理等）、項(xiàng)目代碼、項(xiàng)目名稱等1基本（1）醫(yī)囑記錄在醫(yī)院中能統(tǒng)一管理，并統(tǒng)一展現(xiàn)（2）有醫(yī)生藥療醫(yī)囑下達(dá)權(quán)限控制，支持抗菌藥物三級(jí)使用管理（3）可依據(jù)診斷判斷傳染病情況，并通過(guò)系統(tǒng)上報(bào)醫(yī)政管理部門5重點(diǎn)考察醫(yī)囑記錄中必填項(xiàng)、常用項(xiàng)的完整性，如醫(yī)囑記錄（醫(yī)師代碼、醫(yī)師名稱）、診斷、年齡（或出生日期）等具備完善的數(shù)據(jù)源對(duì)照，如醫(yī)囑記錄與護(hù)理執(zhí)行記錄中的醫(yī)囑項(xiàng)目、用法對(duì)照等1基本（1）對(duì)藥物治療醫(yī)囑藥物的不良反應(yīng)有上報(bào)處理功能（2）開(kāi)醫(yī)囑醫(yī)師能夠接收到自己處方的點(diǎn)評(píng)結(jié)果（3）下達(dá)醫(yī)囑時(shí)能夠參考藥品、檢查、檢驗(yàn)、藥物過(guò)敏、診斷、性別等相關(guān)內(nèi)容知識(shí)庫(kù)至少4項(xiàng)內(nèi)容進(jìn)行自動(dòng)檢查并給出提示（4）更夠?qū)崟r(shí)掌握醫(yī)囑執(zhí)行各環(huán)節(jié)的狀態(tài)6重點(diǎn)考察醫(yī)囑記錄數(shù)據(jù)整合性、數(shù)據(jù)及時(shí)性，如、醫(yī)囑狀態(tài)、開(kāi)立時(shí)間、開(kāi)始時(shí)間、藥房發(fā)藥、護(hù)理執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行人員等考察開(kāi)立時(shí)間晚于發(fā)藥時(shí)間，護(hù)理執(zhí)行時(shí)間晚于發(fā)藥時(shí)間等1基本（1）下達(dá)醫(yī)囑時(shí)，能夠根據(jù)臨床路徑（指南）要求，自動(dòng)對(duì)比執(zhí)行與變異情況，并有記錄和提示功能（2）根據(jù)檢驗(yàn)結(jié)果、用藥等情況，對(duì)傳染病自動(dòng)預(yù)警并給出提示，支持對(duì)確認(rèn)的傳染病上報(bào)醫(yī)政管理部門（3）下達(dá)醫(yī)囑時(shí)可查詢到患者本機(jī)構(gòu)內(nèi)外的全部醫(yī)療記錄（4）自動(dòng)根據(jù)以往醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)外的診治情況和醫(yī)囑，自動(dòng)進(jìn)行醫(yī)囑核查并給出提示（5）依據(jù)醫(yī)囑、執(zhí)行情況和知識(shí)庫(kù)，自動(dòng)判斷不良事件情況并給出提示（6）支持醫(yī)師在院外瀏覽醫(yī)囑記錄7重點(diǎn)考察臨床路徑記錄（臨床路徑入組狀態(tài)，變異記錄）的完整性，如本醫(yī)院醫(yī)囑項(xiàng)目與外部醫(yī)囑項(xiàng)目的對(duì)照完整比例（有對(duì)照外部醫(yī)囑項(xiàng)目/全部外部醫(yī)囑項(xiàng)目）等1基本能共享患者醫(yī)療及健康信息并能夠進(jìn)行集中展示，包括機(jī)構(gòu)內(nèi)外的醫(yī)療信息、健康記錄、體征檢測(cè)、隨訪信息、患者自采健康記錄（如健康記錄、可穿戴設(shè)備數(shù)據(jù)）等；82病房檢驗(yàn)申請(qǐng)（有效應(yīng)用按住院檢驗(yàn)項(xiàng)目人次比例計(jì)算）統(tǒng)計(jì)出近3個(gè)月達(dá)到各個(gè)級(jí)別要求檢驗(yàn)項(xiàng)目的人次數(shù)。計(jì)算各級(jí)別人次數(shù)與全部檢驗(yàn)人次數(shù)比例。醫(yī)師手工下達(dá)檢驗(yàn)申請(qǐng)02（1）在計(jì)算機(jī)單機(jī)中選擇項(xiàng)目，打印檢驗(yàn)或檢查申請(qǐng)單（2）可通過(guò)文件等方式傳輸方式與其他計(jì)算機(jī)共享數(shù)據(jù)12（1）從字典中選擇項(xiàng)目，產(chǎn)生檢驗(yàn)申請(qǐng)（2）下達(dá)申請(qǐng)同時(shí)生成相關(guān)的醫(yī)囑22基本（1）檢驗(yàn)申請(qǐng)能以電子化方式傳送給檢驗(yàn)科室（3）檢驗(yàn)標(biāo)本種類信息在申請(qǐng)中同時(shí)記錄3重點(diǎn)考察病房檢驗(yàn)申請(qǐng)關(guān)鍵數(shù)據(jù)項(xiàng)與字典的一致性，如檢驗(yàn)項(xiàng)目名稱、代碼、標(biāo)本名稱等內(nèi)容與相應(yīng)檢驗(yàn)科室字典內(nèi)容的一致率等2（1）下達(dá)申請(qǐng)時(shí)可獲得檢驗(yàn)項(xiàng)目和標(biāo)本信息，如適應(yīng)癥、采集要求、作用等（2）檢驗(yàn)項(xiàng)目來(lái)自全院統(tǒng)一檢驗(yàn)字典4重點(diǎn)考察病房檢驗(yàn)申請(qǐng)必填項(xiàng)的完整性，如檢驗(yàn)申請(qǐng)中申請(qǐng)序號(hào)、患者標(biāo)識(shí)、項(xiàng)目代碼、項(xiàng)目名稱、標(biāo)本名稱、申請(qǐng)科室項(xiàng)目?jī)?nèi)容的完整率等2（1）檢驗(yàn)申請(qǐng)數(shù)據(jù)有全院統(tǒng)一管理機(jī)制（2）有全院統(tǒng)一的檢驗(yàn)標(biāo)本字典并在申請(qǐng)中使用5重點(diǎn)考察病房檢驗(yàn)申請(qǐng)必填項(xiàng)、常用項(xiàng)的完整性，如申請(qǐng)中患者年齡（或出生日期）項(xiàng)目?jī)?nèi)容完整率等具備完善的數(shù)據(jù)源對(duì)照，如病房的檢驗(yàn)申請(qǐng)項(xiàng)目代碼、標(biāo)本狀態(tài)內(nèi)容與檢驗(yàn)科室的申請(qǐng)向項(xiàng)目代碼、標(biāo)本狀態(tài)內(nèi)容一致比例；臨床路徑中定義的檢驗(yàn)項(xiàng)目代碼與檢驗(yàn)科室的項(xiàng)目代碼內(nèi)容一致性等2基本（1）下達(dá)申請(qǐng)醫(yī)囑時(shí)，能查詢臨床醫(yī)療記錄，能夠針對(duì)患者性別、診斷、以往檢驗(yàn)申請(qǐng)與結(jié)果等進(jìn)行申請(qǐng)合理性自動(dòng)審核并針對(duì)問(wèn)題申請(qǐng)給出提示（2）形成完整的檢驗(yàn)閉環(huán)，可隨時(shí)查看標(biāo)本狀態(tài)、檢驗(yàn)進(jìn)程狀態(tài)（3）下達(dá)申請(qǐng)時(shí)可根據(jù)臨床路徑或指南列出所需檢驗(yàn)項(xiàng)目6重點(diǎn)考察病房檢驗(yàn)申請(qǐng)數(shù)據(jù)整合性、數(shù)據(jù)及時(shí)性，如檢驗(yàn)申請(qǐng)時(shí)間、送檢時(shí)間、標(biāo)本狀態(tài)項(xiàng)目?jī)?nèi)容完整率；考察送檢時(shí)間晚于申請(qǐng)時(shí)間的比例等2基本（1）在申請(qǐng)檢驗(yàn)時(shí)能夠查詢與獲得歷史檢驗(yàn)結(jié)果和其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢驗(yàn)結(jié)果和報(bào)告作參考（2）下達(dá)申請(qǐng)時(shí)，可根據(jù)診斷、其他檢查與檢驗(yàn)結(jié)果及知識(shí)庫(kù)提出所需檢驗(yàn)項(xiàng)目建議7重點(diǎn)考察與區(qū)域協(xié)同有關(guān)數(shù)據(jù)的可對(duì)照性，醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)數(shù)據(jù)內(nèi)容的完整與及時(shí)性，如病房用的檢驗(yàn)申請(qǐng)項(xiàng)目與其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢驗(yàn)申請(qǐng)項(xiàng)目代碼有對(duì)照的比例等2基本（1）在申請(qǐng)檢驗(yàn)時(shí)，可查看患者自采健康記錄內(nèi)容作為病情了解參考（2）可以利用患者醫(yī)療及健康數(shù)據(jù)，為患者制定持續(xù)的檢驗(yàn)計(jì)劃83病房檢驗(yàn)報(bào)告（有效應(yīng)用按住院檢驗(yàn)項(xiàng)目人次比例計(jì)算）統(tǒng)計(jì)出近3個(gè)月達(dá)到各個(gè)級(jí)別要求檢驗(yàn)項(xiàng)目的人次數(shù)。計(jì)算各級(jí)別人次數(shù)與全部檢驗(yàn)人次數(shù)比例。未使用電子化方式傳送檢驗(yàn)報(bào)告03能通過(guò)磁盤或文件導(dǎo)入或查看檢驗(yàn)結(jié)果13基本能通過(guò)界面集成等方式查閱檢驗(yàn)科室的檢驗(yàn)報(bào)告3重點(diǎn)考察病房檢驗(yàn)報(bào)告關(guān)鍵數(shù)據(jù)項(xiàng)與字典的一致性，如檢驗(yàn)報(bào)告編號(hào)與病房檢驗(yàn)申請(qǐng)有對(duì)照的比例等3基本（1）可獲得檢驗(yàn)科室報(bào)告數(shù)據(jù)（2）醫(yī)師工作站中可查閱歷史檢驗(yàn)結(jié)果（3）查閱檢驗(yàn)報(bào)告時(shí)能夠給出結(jié)果參考范圍及結(jié)果異常標(biāo)記（4）查看檢驗(yàn)報(bào)告時(shí)，可獲得項(xiàng)目說(shuō)明（5）檢驗(yàn)報(bào)告與申請(qǐng)單可進(jìn)行關(guān)聯(lián)對(duì)應(yīng)4重點(diǎn)考察病房檢驗(yàn)報(bào)告必填項(xiàng)的完整性，如檢驗(yàn)報(bào)告的報(bào)告科室、報(bào)告醫(yī)師、檢驗(yàn)結(jié)果項(xiàng)目名稱、代碼、結(jié)果、參考值項(xiàng)內(nèi)容的完整率等3基本（1）檢驗(yàn)報(bào)告來(lái)自全院統(tǒng)一醫(yī)療數(shù)據(jù)管理體系（2）查閱報(bào)告時(shí)，對(duì)于多正常參考值的項(xiàng)目能夠根據(jù)檢驗(yàn)結(jié)果和診斷、性別、生理指標(biāo)等自動(dòng)給出正常結(jié)果的判斷與提示（3）可根據(jù)歷史檢驗(yàn)結(jié)果繪制趨勢(shì)圖（4）對(duì)于危急檢驗(yàn)結(jié)果，醫(yī)師、護(hù)士能夠在系統(tǒng)中看到（5）瀏覽檢查報(bào)告時(shí)，可以瀏覽患者重要病歷信息；5重點(diǎn)考察病房檢驗(yàn)報(bào)告必填項(xiàng)、常用項(xiàng)的完整性，如檢驗(yàn)報(bào)告中的審核醫(yī)師項(xiàng)目?jī)?nèi)容的完整率；檢驗(yàn)危急值記錄中的項(xiàng)目代碼、通知對(duì)象、通知時(shí)間、處理人、處理記錄內(nèi)容的完整率等具備完善的數(shù)據(jù)源對(duì)照，如檢驗(yàn)系統(tǒng)與電子病歷中檢驗(yàn)項(xiàng)目代碼、名稱、參看值等的對(duì)照3（1）檢驗(yàn)結(jié)果和報(bào)告各階段的狀態(tài)可實(shí)時(shí)獲得（2）對(duì)于危急檢驗(yàn)結(jié)果，能夠主動(dòng)通知（如系統(tǒng)彈窗）醫(yī)師、護(hù)士6重點(diǎn)考察病房檢驗(yàn)報(bào)告數(shù)據(jù)整合性、數(shù)據(jù)及時(shí)性，如檢驗(yàn)報(bào)告中的報(bào)告時(shí)間、審核時(shí)間記錄完整率；考察審核時(shí)間晚于報(bào)告時(shí)間的比例，檢驗(yàn)危急值處理時(shí)間晚于報(bào)告時(shí)間的比例等3（1）能夠查看歷史檢驗(yàn)結(jié)果和其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的檢驗(yàn)結(jié)果（2）對(duì)于危急值通知具有按時(shí)效管控、分級(jí)通知、反饋功能；（3）委托外部機(jī)構(gòu)完成的檢驗(yàn)結(jié)果，可直接瀏覽報(bào)告結(jié)果，并與檢驗(yàn)申請(qǐng)關(guān)聯(lián)（4）可根據(jù)檢驗(yàn)結(jié)果，提示選擇臨床路徑（指南）的后續(xù)執(zhí)行路徑7重點(diǎn)考察與區(qū)域協(xié)同有關(guān)數(shù)據(jù)的可對(duì)照性，醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)數(shù)據(jù)內(nèi)容的完整與及時(shí)性，如本醫(yī)院檢驗(yàn)報(bào)告項(xiàng)目代碼、單位與外院相應(yīng)項(xiàng)目有對(duì)照的比例；外院項(xiàng)目參考值項(xiàng)目取完整率等3可利用患者醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)外的醫(yī)療及健康信息提出處理建議，患者自采數(shù)據(jù)有明顯標(biāo)示，可與本機(jī)構(gòu)數(shù)據(jù)進(jìn)行比較、繪制趨勢(shì)圖等84病房檢查申請(qǐng)（有效應(yīng)用按住院檢查項(xiàng)目人次比例計(jì)算）統(tǒng)計(jì)出近3個(gè)月達(dá)到各科各個(gè)級(jí)別要求檢查項(xiàng)目的人次數(shù)。計(jì)算各級(jí)別人次數(shù)與全部檢查人次數(shù)比例。醫(yī)師手工下達(dá)檢查申請(qǐng)04（1）在計(jì)算機(jī)單機(jī)中選擇項(xiàng)目，打印檢查申請(qǐng)單（2）可通過(guò)文件傳輸方式與其他計(jì)算機(jī)共享數(shù)據(jù)14（1）從字典中選擇項(xiàng)目，產(chǎn)生檢查申請(qǐng)（2）申請(qǐng)檢查同時(shí)生成必要的醫(yī)囑24基本（1）檢查申請(qǐng)能以電子化方式傳送給醫(yī)技科室（2）申請(qǐng)時(shí)能夠提示所需準(zhǔn)備工作等內(nèi)容3重點(diǎn)考察病房檢查申請(qǐng)關(guān)鍵數(shù)據(jù)項(xiàng)與字典的一致性，如檢查項(xiàng)目名稱、代碼內(nèi)容與相應(yīng)檢查科室字典內(nèi)容的一致率等4（1）下達(dá)申請(qǐng)時(shí)可獲得檢查項(xiàng)目信息，如適應(yīng)癥、作用、注意事項(xiàng)等（2）申請(qǐng)能實(shí)時(shí)傳送到醫(yī)技科室（3）檢查項(xiàng)目來(lái)自全院統(tǒng)一字典4重點(diǎn)考察病房檢查申請(qǐng)必填項(xiàng)的完整性，如檢查申請(qǐng)中申請(qǐng)序號(hào)、患者標(biāo)識(shí)、項(xiàng)目代碼、項(xiàng)目名稱、申請(qǐng)科室項(xiàng)目?jī)?nèi)容的完整率等4（1）檢查申請(qǐng)數(shù)據(jù)記錄在統(tǒng)一管理機(jī)制中（2）開(kāi)寫檢查申請(qǐng)時(shí)，可以瀏覽患者重要病歷信息；5重點(diǎn)考察病房檢查申請(qǐng)必填項(xiàng)、常用項(xiàng)的完整性，如中患者年齡（或出生日期）項(xiàng)目?jī)?nèi)容完整率等具備完善的數(shù)據(jù)源對(duì)照，如醫(yī)囑記錄與檢查申請(qǐng)中檢查申請(qǐng)項(xiàng)目代碼、檢查狀態(tài)內(nèi)容等的對(duì)照；4基本（1）檢查申請(qǐng)可利用全院統(tǒng)一的檢查安排表自動(dòng)預(yù)約（2）形成完整的檢查閉環(huán)，檢查執(zhí)行狀態(tài)可實(shí)時(shí)查看（3）下達(dá)申請(qǐng)醫(yī)囑時(shí)，能夠針對(duì)患者性別、診斷、以往檢查結(jié)果等對(duì)申請(qǐng)合理性進(jìn)行自動(dòng)檢查并提示（3）下達(dá)申請(qǐng)時(shí)可根據(jù)臨床路徑和指南列出所需檢查項(xiàng)目6重點(diǎn)考察病房檢查申請(qǐng)數(shù)據(jù)整合性、數(shù)據(jù)及時(shí)性，如檢查申請(qǐng)時(shí)間、預(yù)約時(shí)間、檢查狀態(tài)項(xiàng)目?jī)?nèi)容完整率；考察預(yù)約時(shí)間晚于申請(qǐng)時(shí)間的比例等臨床路徑中定義的檢查項(xiàng)目代碼與檢查科室的項(xiàng)目代碼內(nèi)容一致性等4基本（1）能夠查詢歷史檢查結(jié)果、其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查結(jié)果和報(bào)告（2）下達(dá)申請(qǐng)時(shí)可根據(jù)診斷、其他檢查檢驗(yàn)結(jié)果等提出所需檢查項(xiàng)目建議7重點(diǎn)考察與區(qū)域協(xié)同有關(guān)數(shù)據(jù)的可對(duì)照性，醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)數(shù)據(jù)內(nèi)容的完整與及時(shí)性，如病房用的檢查申請(qǐng)項(xiàng)目與其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查申請(qǐng)項(xiàng)目代碼有對(duì)照的比例4基本（1）可查看其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查情況、患者自采健康記錄內(nèi)容作為檢查申請(qǐng)開(kāi)寫的參考依據(jù)（2）可以利用患者醫(yī)療及健康數(shù)據(jù)，為患者制定持續(xù)的檢查計(jì)劃85病房檢查報(bào)告（有效應(yīng)用按住院檢查項(xiàng)目人次比例計(jì)算）統(tǒng)計(jì)出近3個(gè)月達(dá)到各科各個(gè)級(jí)別要求檢查項(xiàng)目的人次數(shù)。計(jì)算各級(jí)別人次數(shù)與全部檢查人次數(shù)比例。手工傳送檢查報(bào)告05能通過(guò)磁盤或文件導(dǎo)入或查看檢查報(bào)告或檢查圖像15基本能通過(guò)調(diào)用檢查科室系統(tǒng)或界面集成方式查閱醫(yī)技科室的檢查報(bào)告和圖像3重點(diǎn)考察病房檢查報(bào)告關(guān)鍵數(shù)據(jù)項(xiàng)與字典的一致性，如檢查報(bào)告編號(hào)與病房檢查申請(qǐng)有對(duì)照的比例等5基本（1）能在醫(yī)師工作站查閱檢查報(bào)告和圖像（2）查看檢查報(bào)告時(shí)，能夠按照項(xiàng)目查看定義、說(shuō)明等（3）檢查報(bào)告與申請(qǐng)單可進(jìn)行關(guān)聯(lián)對(duì)應(yīng)4重點(diǎn)考察病房檢查報(bào)告必填項(xiàng)的完整性，如檢查報(bào)告的報(bào)告科室、報(bào)告醫(yī)師、檢查結(jié)果項(xiàng)目名稱、代碼、檢查描述、診斷（或結(jié)論、印象）項(xiàng)內(nèi)容的完整率等5基本（1）檢查報(bào)告來(lái)自全院統(tǒng)一醫(yī)療數(shù)據(jù)管理體系（2）查閱報(bào)告時(shí)，能夠顯示測(cè)量結(jié)果，對(duì)于有正常參考值的項(xiàng)目能顯示參考范圍及自動(dòng)產(chǎn)生異常標(biāo)記（3）對(duì)于檢查危急值，醫(yī)師、護(hù)士在能夠系統(tǒng)中看到5重點(diǎn)考察病房檢查報(bào)告必填項(xiàng)、常用項(xiàng)的完整性，如檢查報(bào)告中的檢查診斷代碼、審核醫(yī)師項(xiàng)目?jī)?nèi)容的完整率；檢查危急值記錄中的項(xiàng)目代碼、通知對(duì)象、通知時(shí)間、處理人、處理記錄內(nèi)容的完整率等具備完善的數(shù)據(jù)源對(duì)照，如檢查系統(tǒng)與電子病歷中項(xiàng)目代碼、名稱等的對(duì)照5（1）檢查結(jié)果和報(bào)告各階段的狀態(tài)可實(shí)時(shí)獲得（2）查閱報(bào)告時(shí)，對(duì)于有多正常參考值的測(cè)量項(xiàng)目能夠根據(jù)測(cè)量結(jié)果和患者年齡、性別、診斷、生理指標(biāo)等，自動(dòng)給出正常結(jié)果的判斷與提示（3）對(duì)于檢查危急值，能夠主動(dòng)通知（如系統(tǒng)彈窗）醫(yī)師、護(hù)士6重點(diǎn)考察病房檢查報(bào)告數(shù)據(jù)整合性、數(shù)據(jù)及時(shí)性，如檢查報(bào)告中的報(bào)告時(shí)間、審核時(shí)間記錄完整等；考察報(bào)告時(shí)間晚于申請(qǐng)時(shí)間,審核時(shí)間晚于報(bào)告時(shí)間的比例，檢查危急值處理時(shí)間晚于報(bào)告時(shí)間的比例等5（1）對(duì)于危急值通知具有按時(shí)效管控、分級(jí)通知、反饋功能（2）能夠獲得、顯示其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的檢查結(jié)果、圖像等（3）可根據(jù)檢查報(bào)告，提示選擇臨床路徑（指南）的后續(xù)執(zhí)行路徑7重點(diǎn)考察與區(qū)域協(xié)同有關(guān)數(shù)據(jù)的可對(duì)照性，醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)數(shù)據(jù)內(nèi)容的完整與及時(shí)性，如本醫(yī)院檢查報(bào)告診斷項(xiàng)目代碼項(xiàng)目與外院相應(yīng)項(xiàng)目有對(duì)照的比例等5（1）可利用患者醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)外的檢查結(jié)果及健康信息提出處理建議（2）患者自采健康記錄數(shù)據(jù)有明顯標(biāo)示86病房病歷記錄（有效應(yīng)用按出院患者人次比例計(jì)算）統(tǒng)計(jì)近3個(gè)月書寫病歷功能達(dá)到各個(gè)級(jí)別的病歷數(shù)。計(jì)算各級(jí)別病歷數(shù)與全部出院人次數(shù)比例。醫(yī)師手工書寫病歷06（1）有用計(jì)算機(jī)書寫的病歷（2）病歷記錄在本病房?jī)?nèi)能夠檢索與共享16（1）能夠有專用軟件書寫入院、查體、病程記錄、出院記錄等病歷記錄（2）能夠獲得護(hù)士生成的患者入出轉(zhuǎn)記錄26用計(jì)算機(jī)書寫的病歷記錄能被其他科室共享3重點(diǎn)考察病房病歷記錄關(guān)鍵數(shù)據(jù)項(xiàng)與字典的一致性，如病歷記錄內(nèi)容數(shù)據(jù)>100字的比例等6基本（1）病歷記錄可按照病歷書寫基本規(guī)范列出的基本內(nèi)容項(xiàng)目進(jìn)行結(jié)構(gòu)化存儲(chǔ)、有可定義的病歷格式和選項(xiàng)（2）病歷記錄能夠全院共享4重點(diǎn)考察病房病歷記錄必填項(xiàng)的完整性，如按照病歷書寫規(guī)范中住院病歷要求內(nèi)容有結(jié)構(gòu)化定義的比例等，重點(diǎn)考察出院患者病歷首頁(yè)記錄中的患者標(biāo)識(shí)、姓名、性別、出生日期、門診診斷、入院時(shí)間、入院科室、出院時(shí)間、出院患者、出院主要診斷、出院診斷代碼；入院記錄（或入出院記錄）中的主訴、現(xiàn)病史、體格檢查等。6基本（1）可自定義病歷結(jié)構(gòu)與格式，支持結(jié)構(gòu)化病歷的書寫（2）提供插入檢查檢驗(yàn)結(jié)果功能（3）可按照任意病歷結(jié)構(gòu)化項(xiàng)目進(jìn)行檢索（4）病歷數(shù)據(jù)與醫(yī)囑等數(shù)據(jù)全院一體化管理（5）病歷所有修改有痕跡記錄（6）書寫病歷的時(shí)限可設(shè)置并能提示5重點(diǎn)考察病房病歷記錄必填項(xiàng)、常用項(xiàng)的完整性，如各節(jié)描述性病歷內(nèi)容>20字的比例等具備完善的數(shù)據(jù)源對(duì)照，如病歷記錄與質(zhì)控記錄中質(zhì)控項(xiàng)目的對(duì)照等6（1）病歷具有分塊安全控制機(jī)制和訪問(wèn)日志（2）有法律認(rèn)可的可靠電子簽名（3）病歷書寫有對(duì)書寫內(nèi)容有智能檢查與提示功能（4）歷史病歷完成數(shù)字化處理并可查閱，并可與其他病歷整合（5）對(duì)于已提交的病歷能自動(dòng)記錄、保存病歷記錄所有修改的痕跡6重點(diǎn)考察病房病歷記錄數(shù)據(jù)整合性、數(shù)據(jù)及時(shí)性，如結(jié)構(gòu)化的描述性病歷各節(jié)中的書寫醫(yī)師、書寫時(shí)間內(nèi)容完整性；各節(jié)病歷有對(duì)應(yīng)可靠電子簽名記錄的比例；分節(jié)不可粗于病歷書寫規(guī)范等考察打印時(shí)間晚于書寫時(shí)間的比例，提交時(shí)間晚于創(chuàng)建時(shí)間等6基本（1）能夠?yàn)g覽醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)外病歷記錄的內(nèi)容（2）能夠接受病案質(zhì)控意見(jiàn)并修改后反饋（3）支持醫(yī)師在院外瀏覽病歷記錄（4）可根據(jù)患者情況智能推薦模板7重點(diǎn)考察與區(qū)域協(xié)同有關(guān)數(shù)據(jù)的可對(duì)照性，醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)數(shù)據(jù)內(nèi)容的完整與及時(shí)性，如有病歷中患者標(biāo)識(shí)在本院與外院有對(duì)照的比例（有對(duì)照患者標(biāo)識(shí)數(shù)/醫(yī)院獲得的全部外院病歷患者數(shù)）等6基本（1）可進(jìn)行本院病歷內(nèi)容與其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷內(nèi)容的聯(lián)合檢索（2）病歷書寫過(guò)程中，能夠引用機(jī)構(gòu)內(nèi)外的醫(yī)療信息、健康記錄、體征檢測(cè)、隨訪信息、患者自采健康記錄等內(nèi)容（3）本院病歷記錄內(nèi)容可提供給其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的瀏覽，瀏覽具備權(quán)限管理、操作記錄8

病房護(hù)士項(xiàng)目序號(hào)項(xiàng)目代碼工作角色業(yè)務(wù)項(xiàng)目評(píng)價(jià)類別系統(tǒng)功能評(píng)價(jià)內(nèi)容功能評(píng)分?jǐn)?shù)據(jù)質(zhì)量評(píng)價(jià)內(nèi)容數(shù)據(jù)評(píng)分7病房護(hù)士病人管理與評(píng)估（有效應(yīng)用按使用病房比例計(jì)算）統(tǒng)計(jì)達(dá)到各級(jí)別要求的病房數(shù)，并計(jì)算各級(jí)別病房數(shù)與總病房數(shù)的比例。手工進(jìn)行患者管理07輸入的患者基本信息、住院記錄作為護(hù)士本地工作記錄17基本患者基本信息、住院記錄等可提供本病房臨床醫(yī)師共享27基本（1）從住院登記處接收患者基本信息，輸入入院評(píng)估記錄（2）床位、病情信息、病歷資料供其他科室共享（3）轉(zhuǎn)科或出院的出科信息在系統(tǒng)中處理3重點(diǎn)考察護(hù)理評(píng)估記錄、患者流轉(zhuǎn)管理相關(guān)關(guān)鍵數(shù)據(jù)項(xiàng)與字典的一致性，如護(hù)理級(jí)別項(xiàng)目、評(píng)估項(xiàng)目?jī)?nèi)容與字典一致的比例等7（1）處理入、出院、轉(zhuǎn)科記錄時(shí)具有核對(duì)功能（2）可提示入科的基本處理流程或有可定義的入科處理模版提醒幫助護(hù)士完成常規(guī)的處理4重點(diǎn)考察護(hù)理評(píng)估記錄、患者流轉(zhuǎn)管理相關(guān)必填項(xiàng)的完整性，如已入科患者姓名、患者標(biāo)識(shí)號(hào)、入科時(shí)間、床位號(hào)、護(hù)理等級(jí)等7（1）入院評(píng)估記錄在醫(yī)院統(tǒng)一醫(yī)療數(shù)據(jù)管理體系中管理（2）具有查詢既往病歷記錄數(shù)據(jù)、檢查檢驗(yàn)結(jié)果等供評(píng)估時(shí)參考的功能5重點(diǎn)考察護(hù)理評(píng)估記錄、患者流轉(zhuǎn)管理相關(guān)必填項(xiàng)、常用項(xiàng)的完整性；如患者入院基本評(píng)估單中設(shè)定的重點(diǎn)評(píng)估項(xiàng)目，行動(dòng)能力、自理能力，意識(shí)、身高等具備完善的數(shù)據(jù)源對(duì)照，如護(hù)理記錄系統(tǒng)與病歷記錄中患者情況描述對(duì)照等7（1）有患者入出轉(zhuǎn)，出科檢查、治療等活動(dòng)的跟蹤記錄（2）能夠查詢患者在醫(yī)院內(nèi)其他科室診療活動(dòng)記錄（3）書寫入院評(píng)估時(shí)有智能模版6重點(diǎn)考察患者流轉(zhuǎn)管理相關(guān)數(shù)據(jù)整合性、數(shù)據(jù)及時(shí)性，如患者入科時(shí)間、出科時(shí)間、轉(zhuǎn)入科室、轉(zhuǎn)出科室等；考察出科時(shí)間晚于入科時(shí)間的比例等7有利用患者入出轉(zhuǎn)記錄、患者評(píng)估記錄等信息進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量分析的工具7進(jìn)入臨床路徑患者中護(hù)理相關(guān)項(xiàng)目記錄比例7能夠獲得區(qū)域護(hù)理質(zhì)量數(shù)據(jù)，并能夠用于與本科室護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行對(duì)比分析處理88醫(yī)囑執(zhí)行（有效應(yīng)用按使用病房比例計(jì)算）統(tǒng)計(jì)達(dá)到各級(jí)別要求的病房數(shù)，并計(jì)算各級(jí)別病房數(shù)與總病房數(shù)的比例。護(hù)士手工抄寫執(zhí)行單，如藥品單、輸液卡等08（1）手工輸入醫(yī)囑供執(zhí)行時(shí)使用（2）本地保存醫(yī)囑記錄數(shù)據(jù)18基本（1）能夠接收醫(yī)師下達(dá)的醫(yī)囑，同時(shí)支持手工增補(bǔ)醫(yī)囑（2）醫(yī)囑可供藥劑科或收費(fèi)使用28基本（1）每次的用藥醫(yī)囑數(shù)據(jù)能與藥劑科共享用于藥品準(zhǔn)備（2）護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑有記錄3重點(diǎn)考察醫(yī)囑執(zhí)行記錄中關(guān)鍵數(shù)據(jù)項(xiàng)與字典的一致性，如執(zhí)行記錄中醫(yī)囑項(xiàng)目與字典內(nèi)容一致的比例等8（1）醫(yī)囑執(zhí)行記錄可供全院共享（2）執(zhí)行單能夠在醫(yī)囑執(zhí)行操作后產(chǎn)生4重點(diǎn)考察醫(yī)囑執(zhí)行記錄中必填項(xiàng)的完整性，如醫(yī)囑執(zhí)行記錄中醫(yī)囑名稱、執(zhí)行人項(xiàng)目等8基本（1）在執(zhí)行中實(shí)時(shí)產(chǎn)生記錄（2）全院統(tǒng)一管理醫(yī)囑、執(zhí)行記錄，構(gòu)成統(tǒng)一電子病歷內(nèi)容（3）新醫(yī)囑和醫(yī)囑變更可及時(shí)通知護(hù)士5重點(diǎn)考察醫(yī)囑執(zhí)行記錄必填項(xiàng)、常用項(xiàng)的完整性；如醫(yī)囑執(zhí)行記錄中醫(yī)囑類別、醫(yī)囑項(xiàng)目代碼、標(biāo)本采集人等具備完善的數(shù)據(jù)源對(duì)照，如護(hù)理記錄與醫(yī)囑記錄中的項(xiàng)目對(duì)照、護(hù)理記錄與檢驗(yàn)、藥劑管理系統(tǒng)中的項(xiàng)目對(duì)照等8基本（1）醫(yī)囑執(zhí)行過(guò)程中有患者、藥品、檢驗(yàn)標(biāo)本等機(jī)讀自動(dòng)識(shí)別手段進(jìn)行自動(dòng)核對(duì)（2）完成醫(yī)囑執(zhí)行的閉環(huán)信息記錄（3）對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)有警示6重點(diǎn)考察醫(yī)囑執(zhí)行記錄數(shù)據(jù)整合性、數(shù)據(jù)及時(shí)性，如醫(yī)囑計(jì)劃執(zhí)行時(shí)間、實(shí)際執(zhí)行時(shí)間、標(biāo)本采集時(shí)間等考察實(shí)際執(zhí)行時(shí)間晚于計(jì)劃執(zhí)行時(shí)間、標(biāo)本采集時(shí)間晚于計(jì)劃執(zhí)行時(shí)間的比例等8（1）醫(yī)囑執(zhí)行過(guò)程能夠隨時(shí)了解和查詢醫(yī)療機(jī)構(gòu)外部產(chǎn)生的歷史醫(yī)療記錄、體征記錄（2）有利用醫(yī)囑執(zhí)行記錄進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量管理的工具78可獲得區(qū)域范圍醫(yī)囑質(zhì)量相關(guān)質(zhì)量指標(biāo)并用于分析本科室護(hù)理質(zhì)量89護(hù)理記錄（有效應(yīng)用按）統(tǒng)計(jì)近3個(gè)月護(hù)理記錄達(dá)到各級(jí)別的人次數(shù)，計(jì)算各級(jí)別人次與總出院人次的比例手工書寫護(hù)理記錄，手工記錄體征數(shù)據(jù)09（1）體征記錄用計(jì)算機(jī)本地存儲(chǔ)（2）體征記錄可打印、繪圖，無(wú)網(wǎng)絡(luò)共享19有記錄護(hù)理記錄、體征記錄系統(tǒng)并能夠通過(guò)計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)供本科室醫(yī)師共享29（1）操作中能夠通過(guò)界面融合或調(diào)用其他系統(tǒng)方式查看其檢查、檢驗(yàn)、治療等數(shù)據(jù)，本科室采集的體征記錄可供其他部門共享（2）有危重患者護(hù)理觀察記錄、護(hù)理操作情況等記錄（3）護(hù)理記錄信息可供醫(yī)師查看3重點(diǎn)考察危重患者護(hù)理記錄中關(guān)鍵數(shù)據(jù)項(xiàng)與字典的一致性，如體征記錄項(xiàng)目名稱、代碼與字典一致的比例等9基本（1）可通過(guò)系統(tǒng)內(nèi)嵌的方式獲得檢查、檢驗(yàn)、治療等數(shù)據(jù)（2）對(duì)危重患者有符合要求的護(hù)理觀察記錄、護(hù)理操作情況等記錄并供全院共享4重點(diǎn)考察危重患者護(hù)理記錄中必填項(xiàng)的完整性，如：護(hù)理項(xiàng)目、計(jì)劃時(shí)間、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行人等9基本（1）護(hù)理記錄、體征記錄數(shù)據(jù)在醫(yī)院統(tǒng)一醫(yī)療數(shù)據(jù)管理體系中（2）生命體征、護(hù)理處置可通過(guò)移動(dòng)設(shè)備自動(dòng)導(dǎo)入相應(yīng)記錄單（移動(dòng)護(hù)理）（3）有護(hù)理計(jì)劃模版，護(hù)理記錄數(shù)據(jù)可依據(jù)護(hù)理計(jì)劃產(chǎn)生5重點(diǎn)考察危重患者護(hù)理記錄中的必填項(xiàng)、常用項(xiàng)完整性，如：脈搏、心率、出入量、身高、血壓等；具備完善的數(shù)據(jù)源對(duì)照，如：護(hù)理系統(tǒng)中與病歷記錄中的體征項(xiàng)目對(duì)照等；9基本（1）根據(jù)患者體征有自動(dòng)的護(hù)理措施提示（2）具有分組安全控制機(jī)制和訪問(wèn)日志，以保障分組護(hù)理時(shí)信息的安全性（3）有法律認(rèn)可的可靠電子簽名（4）系統(tǒng)能夠根據(jù)體征數(shù)據(jù)自動(dòng)完成設(shè)定的護(hù)理評(píng)估（5）可以在醫(yī)院統(tǒng)一醫(yī)療數(shù)據(jù)管理體系中調(diào)閱患者既往護(hù)理記錄6重點(diǎn)考察醫(yī)囑執(zhí)行記錄數(shù)據(jù)整合性、數(shù)據(jù)及時(shí)性，如護(hù)理記錄中電子簽名記錄、時(shí)間戳記錄、護(hù)理計(jì)劃、護(hù)理記錄時(shí)間的完整性等，考察護(hù)理記錄時(shí)間晚于護(hù)理計(jì)劃時(shí)間的比例等；9（1）護(hù)理記錄書寫時(shí)，可查詢其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)病歷數(shù)據(jù)和知識(shí)庫(kù)數(shù)據(jù)（2）能夠利用護(hù)理記錄數(shù)據(jù)進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量分析（3）護(hù)理記錄生成與臨床路徑（指南）相銜接，可與醫(yī)師醫(yī)囑緊密結(jié)合7不良事件記錄完整性，包括：發(fā)生時(shí)間、持續(xù)時(shí)間、不良事件類型、名稱。1）壓瘡事件：壓瘡發(fā)生時(shí)間、壓瘡等級(jí)、壓瘡類型、壓瘡位置2）跌倒事件：跌倒發(fā)生時(shí)間、傷害嚴(yán)重度、跌倒時(shí)間9基本可獲得區(qū)域護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)，能夠結(jié)合本科室患者護(hù)理記錄分析護(hù)理工作效率、不良事件發(fā)生率等護(hù)理質(zhì)量并與區(qū)域指標(biāo)比較8門診醫(yī)師項(xiàng)目序號(hào)項(xiàng)目代碼工作角色業(yè)務(wù)項(xiàng)目評(píng)價(jià)類別主要評(píng)價(jià)內(nèi)容功能評(píng)分?jǐn)?shù)據(jù)質(zhì)量評(píng)價(jià)內(nèi)容數(shù)據(jù)評(píng)分10門診醫(yī)師處方書寫（有效應(yīng)用按門診處方數(shù)計(jì)算）統(tǒng)計(jì)近3個(gè)月達(dá)到各級(jí)別功能的門診處方數(shù)，計(jì)算這些門診處方數(shù)與門診總處方數(shù)的比例無(wú)門診電子病歷系統(tǒng)，醫(yī)師手寫處方010門診醫(yī)師（1）在本地記錄處方數(shù)據(jù)并打印處方（2）可通過(guò)文件、移動(dòng)存儲(chǔ)設(shè)備方式與其他計(jì)算機(jī)共享處方數(shù)據(jù)110門診醫(yī)師（1）能夠查詢本科室歷史處方記錄（2）處方數(shù)據(jù)科室內(nèi)部共享210門診醫(yī)師基本（1）能獲取掛號(hào)或分診的患者信息（2）下達(dá)的處方供藥劑科、收費(fèi)使用3重點(diǎn)考察處方記錄關(guān)鍵數(shù)據(jù)項(xiàng)與字典的一致性，如藥品項(xiàng)目代碼、名稱藥品字典一致比例等10門診醫(yī)師基本（1）處方數(shù)據(jù)能夠全院共享（2）下達(dá)處方時(shí)能關(guān)聯(lián)項(xiàng)目獲得藥物知識(shí)，如提供藥物說(shuō)明查詢功能等（3）處方下達(dá)時(shí)能獲得的藥品劑型、劑量或可供應(yīng)藥品提示4重點(diǎn)考察處方記錄必填項(xiàng)的完整性，如處方中患者基本信息（患者ID、患者姓名、性別）藥品項(xiàng)目（藥品名稱、劑量、頻次、給藥途徑、用藥天數(shù)等10門診醫(yī)師基本（1）具有針對(duì)患者診斷、性別、歷史處方、過(guò)敏史等進(jìn)行合理用藥、配伍禁忌、給藥途徑等綜合自動(dòng)檢查功能并給出提示（2）對(duì)高危藥品使用給予警示（3）支持醫(yī)生處方開(kāi)寫權(quán)限控制（4）可依據(jù)診斷判斷傳染病情況，并通過(guò)系統(tǒng)上報(bào)醫(yī)政管理部門5重點(diǎn)考察處方記錄必填項(xiàng)、常用項(xiàng)的完整性，如處方記錄中醫(yī)師名稱、診斷項(xiàng)目的完整率等具備完善的數(shù)據(jù)源對(duì)照，如處方記錄與藥品字典的對(duì)照等10門診醫(yī)師基本（1）書寫處方時(shí)可跟蹤既往處方執(zhí)行情況（2）處方數(shù)據(jù)能夠自動(dòng)作為門診病歷內(nèi)容（3）能夠接收到開(kāi)方醫(yī)師自己處方的點(diǎn)評(píng)結(jié)果（4）發(fā)生藥物不良反應(yīng)時(shí)能夠有記錄與上報(bào)處理功能6重點(diǎn)考察處方記錄數(shù)據(jù)整合性、數(shù)據(jù)及時(shí)性，如處方開(kāi)立時(shí)間內(nèi)容的完整率；開(kāi)立時(shí)間晚于發(fā)藥時(shí)間的比例等10門診醫(yī)師基本（1）下達(dá)處方時(shí)，可查詢到患者本機(jī)構(gòu)內(nèi)外的醫(yī)療記錄（2）自動(dòng)根據(jù)以往醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)外的診治和用藥情況自動(dòng)進(jìn)行醫(yī)囑核查并給出提示（3）處方及用藥說(shuō)明可供患者查閱7重點(diǎn)考察與區(qū)域協(xié)同有關(guān)數(shù)據(jù)的可對(duì)照性，醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)數(shù)據(jù)內(nèi)容的完整與及時(shí)性，如本醫(yī)院藥品項(xiàng)目與外部藥品項(xiàng)目的對(duì)照完整比例（有對(duì)照外部藥品項(xiàng)目/全部外部藥品項(xiàng)目）等10門診醫(yī)師基本能獲取患者全生命周期的信息資料，并能夠進(jìn)行集中展示，包括機(jī)構(gòu)內(nèi)外的醫(yī)療信息、健康記錄、體征檢測(cè)、隨訪信息、患者自采健康信息（如健康記錄、可穿戴設(shè)備數(shù)據(jù)）等；811門診醫(yī)師門診檢驗(yàn)申請(qǐng)（有效應(yīng)用按門診檢驗(yàn)項(xiàng)目人次比例計(jì)算）統(tǒng)計(jì)近3個(gè)月門診申請(qǐng)各項(xiàng)檢驗(yàn)所達(dá)到相應(yīng)級(jí)別的人次數(shù)，計(jì)算各級(jí)別功能實(shí)現(xiàn)人次與總檢驗(yàn)人次比例醫(yī)師手工下達(dá)檢驗(yàn)申請(qǐng)011門診醫(yī)師可從本科室共享的字典中選擇項(xiàng)目，產(chǎn)生檢驗(yàn)申請(qǐng)211門診醫(yī)師基本（1）檢驗(yàn)申請(qǐng)能傳送給醫(yī)技科室（2）下達(dá)申請(qǐng)時(shí)有多科室公用的項(xiàng)目字典支持3重點(diǎn)考察門診檢驗(yàn)申請(qǐng)關(guān)鍵數(shù)據(jù)項(xiàng)與字典的一致性，如檢驗(yàn)項(xiàng)目名稱、代碼、標(biāo)本名稱等內(nèi)容與相應(yīng)檢驗(yàn)科室字典內(nèi)容的一致率等11門診醫(yī)師（1）下達(dá)申請(qǐng)時(shí)可獲得與項(xiàng)目關(guān)聯(lián)的適應(yīng)癥、標(biāo)本采集、檢查意義等信息（2）有全院統(tǒng)一的項(xiàng)目字典4重點(diǎn)考察門診檢驗(yàn)申請(qǐng)必填項(xiàng)的完整性，如檢驗(yàn)申請(qǐng)中申請(qǐng)序號(hào)、患者標(biāo)識(shí)、項(xiàng)目代碼、項(xiàng)目名稱、標(biāo)本名稱、申請(qǐng)科室項(xiàng)目?jī)?nèi)容的完整率等11門診醫(yī)師（1）檢驗(yàn)申請(qǐng)數(shù)據(jù)全院統(tǒng)一管理（2）有全院統(tǒng)一的檢驗(yàn)標(biāo)本字典并在申請(qǐng)中使用5重點(diǎn)考察門診檢驗(yàn)申請(qǐng)必填項(xiàng)、常用項(xiàng)的完整性，如申請(qǐng)中患者年齡（或出生日期）項(xiàng)目?jī)?nèi)容完整率等具備完善的數(shù)據(jù)源對(duì)照，如檢驗(yàn)系統(tǒng)與醫(yī)囑系統(tǒng)中檢驗(yàn)申請(qǐng)項(xiàng)目、代碼、標(biāo)本的對(duì)照等11門診醫(yī)師基本（1）形成完整的檢驗(yàn)閉環(huán)，檢驗(yàn)申請(qǐng)、標(biāo)本情況能夠隨時(shí)跟蹤（2）下達(dá)檢驗(yàn)申請(qǐng)單時(shí)，能查詢臨床醫(yī)療記錄（3）能夠針對(duì)患者性別、診斷、以往檢驗(yàn)申請(qǐng)與結(jié)果等進(jìn)行申請(qǐng)合理性自動(dòng)審核并針對(duì)問(wèn)題申請(qǐng)給出提示6重點(diǎn)考察門診檢驗(yàn)申請(qǐng)整合性、數(shù)據(jù)及時(shí)性，如檢驗(yàn)申請(qǐng)時(shí)間、采樣時(shí)間、標(biāo)本狀態(tài)項(xiàng)目?jī)?nèi)容完整率；門診的檢驗(yàn)申請(qǐng)項(xiàng)目代碼、標(biāo)本狀態(tài)內(nèi)容與檢驗(yàn)科室的申請(qǐng)向項(xiàng)目代碼、標(biāo)本狀態(tài)內(nèi)容一致比例等考察采樣時(shí)間晚于申請(qǐng)時(shí)間的比例11門診醫(yī)師（1）申請(qǐng)檢驗(yàn)時(shí)，能夠查詢歷史檢驗(yàn)結(jié)果、其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢驗(yàn)結(jié)果和報(bào)告（2）具有適用于門診的疾病診斷知識(shí)庫(kù)提供診斷輔助的檢驗(yàn)方案7重點(diǎn)考察與區(qū)域協(xié)同有關(guān)數(shù)據(jù)的可對(duì)照性，醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)數(shù)據(jù)內(nèi)容的完整與及時(shí)性，如醫(yī)院的檢驗(yàn)申請(qǐng)項(xiàng)目與其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢驗(yàn)申請(qǐng)項(xiàng)目代碼有對(duì)照的比例等11門診醫(yī)師（1）可查看患者自采健康記錄內(nèi)容作為檢驗(yàn)申請(qǐng)開(kāi)寫的參考依據(jù)（2）可以利用患者醫(yī)療及健康數(shù)據(jù)，為患者制定持續(xù)的檢驗(yàn)計(jì)劃812門診醫(yī)師門診檢驗(yàn)報(bào)告（有效應(yīng)用按門診檢驗(yàn)項(xiàng)目人次比例計(jì)算）統(tǒng)計(jì)近3個(gè)月門診各項(xiàng)檢驗(yàn)報(bào)告所達(dá)到相應(yīng)級(jí)別的人次數(shù)，計(jì)算各級(jí)別功能實(shí)現(xiàn)人次與總檢驗(yàn)人次比例未使用電子化方式傳送檢驗(yàn)報(bào)告012門診醫(yī)師可在計(jì)算機(jī)中查詢到檢驗(yàn)結(jié)果，但限于或利用文件或移動(dòng)存儲(chǔ)設(shè)備獲取檢驗(yàn)結(jié)果，人工導(dǎo)入112門診醫(yī)師（1）有供全科共享的檢驗(yàn)報(bào)告記錄系統(tǒng)（2）檢驗(yàn)結(jié)果數(shù)據(jù)通過(guò)文件或移動(dòng)存儲(chǔ)設(shè)備導(dǎo)入，但可在科室內(nèi)共享212門診醫(yī)師基本能查閱醫(yī)技科室的檢驗(yàn)報(bào)告，查閱工具可以是集成檢驗(yàn)系統(tǒng)界面、直接利用檢驗(yàn)系統(tǒng)3重點(diǎn)考察門診檢驗(yàn)報(bào)告關(guān)鍵數(shù)據(jù)項(xiàng)與字典的一致性，如檢驗(yàn)報(bào)告編號(hào)與門診檢驗(yàn)申請(qǐng)有對(duì)照的比例等12門診醫(yī)師基本（1）能夠在門診醫(yī)師工作站環(huán)境中查閱檢驗(yàn)報(bào)告（2）醫(yī)師工作站中可查閱歷史檢驗(yàn)結(jié)果（3）能夠給出結(jié)果參考范圍及結(jié)果異常標(biāo)記（4）查看檢驗(yàn)報(bào)告時(shí)，可獲得項(xiàng)目說(shuō)明（5）檢驗(yàn)報(bào)告與申請(qǐng)單可進(jìn)行關(guān)聯(lián)對(duì)應(yīng)4重點(diǎn)考察門診檢驗(yàn)報(bào)告必填項(xiàng)的完整性，如檢驗(yàn)報(bào)告的報(bào)告科室、報(bào)告醫(yī)師、檢驗(yàn)結(jié)果項(xiàng)目名稱、代碼、結(jié)果、參考值項(xiàng)內(nèi)容的完整率等12門診醫(yī)師基本（1）查閱報(bào)告時(shí)，對(duì)于多正常參考值的項(xiàng)目能夠根據(jù)檢驗(yàn)結(jié)果和診斷、性別、生理指標(biāo)等自動(dòng)給出正常結(jié)果的判斷與提示（2）可根據(jù)歷史檢驗(yàn)結(jié)果繪制趨勢(shì)圖（3）對(duì)于危急檢驗(yàn)結(jié)果，門診醫(yī)師能夠在系統(tǒng)中看到5重點(diǎn)考察門診檢驗(yàn)報(bào)告必填項(xiàng)、常用項(xiàng)的完整性，如檢驗(yàn)報(bào)告中的審核醫(yī)師項(xiàng)目?jī)?nèi)容的完整率；檢驗(yàn)危急值記錄中的項(xiàng)目代碼、通知對(duì)象、通知時(shí)間、處理人、處理記錄內(nèi)容的完整率。具備完善的數(shù)據(jù)源對(duì)照，如檢驗(yàn)系統(tǒng)與電子病歷中檢驗(yàn)結(jié)果項(xiàng)目對(duì)照等12門診醫(yī)師（1）可隨時(shí)跟蹤檢驗(yàn)進(jìn)展情況和結(jié)果（3）對(duì)于危急檢驗(yàn)結(jié)果，能夠主動(dòng)通知（如系統(tǒng)彈窗）醫(yī)師、護(hù)士6重點(diǎn)考察門診檢驗(yàn)報(bào)告整合性、數(shù)據(jù)及時(shí)性，如檢驗(yàn)報(bào)告中的報(bào)告時(shí)間、審核時(shí)間記錄完整率；考察審核時(shí)間晚于報(bào)告時(shí)間的比例；檢驗(yàn)危急值處理時(shí)間晚于報(bào)告時(shí)間的比例等12門診醫(yī)師基本（1）能夠?qū)Ρ葰v史檢驗(yàn)結(jié)果和其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的檢驗(yàn)結(jié)果（2）對(duì)于危急值通知具有按時(shí)效管控，分級(jí)通知、反饋功能；（3）委托外部機(jī)構(gòu)完成的檢驗(yàn)結(jié)果，可直接瀏覽報(bào)告結(jié)果，并與檢驗(yàn)申請(qǐng)關(guān)聯(lián)7重點(diǎn)考察與區(qū)域協(xié)同有關(guān)數(shù)據(jù)的可對(duì)照性，醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)數(shù)據(jù)內(nèi)容的完整與及時(shí)性，如本醫(yī)院檢驗(yàn)報(bào)告項(xiàng)目代碼、單位、參考值項(xiàng)目與外院相應(yīng)項(xiàng)目有對(duì)照的比例等12門診醫(yī)師基本可利用患者醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)外的醫(yī)療及健康信息提出處理建議，患者自采數(shù)據(jù)有明顯標(biāo)示，可與本機(jī)構(gòu)數(shù)據(jù)進(jìn)行比較、繪制趨勢(shì)圖等813門診醫(yī)師門診檢查申請(qǐng)（有效應(yīng)用按門診檢查項(xiàng)目人次比例計(jì)算）統(tǒng)計(jì)近3個(gè)月門診申請(qǐng)各項(xiàng)檢查所達(dá)到相應(yīng)級(jí)別的人次數(shù)，計(jì)算各級(jí)別功能實(shí)現(xiàn)人次與總檢查人次比例醫(yī)師手工下達(dá)檢查申請(qǐng)013門診醫(yī)師從科室預(yù)定字典中選擇項(xiàng)目，產(chǎn)生檢查申請(qǐng)213門診醫(yī)師(1)下達(dá)申請(qǐng)時(shí)能夠調(diào)用本科室產(chǎn)生的病情摘要(2)檢查申請(qǐng)能傳送給醫(yī)技科室3重點(diǎn)考察門診檢查申請(qǐng)關(guān)鍵數(shù)據(jù)項(xiàng)與字典的一致性，如檢查項(xiàng)目名稱、代碼內(nèi)容與相應(yīng)檢查科室字典內(nèi)容的一致率等13門診醫(yī)師（1）下達(dá)申請(qǐng)時(shí)能獲得其他科室的病情摘要、診斷，具有檢查適應(yīng)癥、作用、注意事項(xiàng)查詢功能（2）檢查申請(qǐng)能實(shí)時(shí)傳送給相關(guān)科室（3）檢查項(xiàng)目來(lái)自全院統(tǒng)一字典4重點(diǎn)考察門診檢查申請(qǐng)必填項(xiàng)的完整性，如檢查申請(qǐng)中申請(qǐng)序號(hào)、患者標(biāo)識(shí)、項(xiàng)目代碼、項(xiàng)目名稱、申請(qǐng)科室項(xiàng)目?jī)?nèi)容的完整率等13門診醫(yī)師（1）檢查申請(qǐng)數(shù)據(jù)全院統(tǒng)一管理（2）開(kāi)寫檢查申請(qǐng)時(shí)，可以瀏覽患者重要病歷信息；5重點(diǎn)考察門診檢驗(yàn)申請(qǐng)必填項(xiàng)、常用項(xiàng)的完整性，如申請(qǐng)中患者年齡（或出生日期）項(xiàng)目?jī)?nèi)容完整率等具備完善的數(shù)據(jù)源對(duì)照，如檢查系統(tǒng)與醫(yī)囑系統(tǒng)中檢驗(yàn)申請(qǐng)項(xiàng)目、代碼、標(biāo)本的對(duì)照等13門診醫(yī)師基本（1）申請(qǐng)后可隨時(shí)跟蹤檢查進(jìn)展情況（2）檢查申請(qǐng)可利用全院統(tǒng)一的檢查安排表自動(dòng)預(yù)約（3）下達(dá)申請(qǐng)時(shí)，能夠針對(duì)患者性別、診斷、以往檢查檢查結(jié)果等對(duì)申請(qǐng)合理性進(jìn)行自動(dòng)檢查并提示6重點(diǎn)考察處方記錄數(shù)據(jù)整合性、數(shù)據(jù)及時(shí)性，如檢查申請(qǐng)時(shí)間、預(yù)約時(shí)間、檢查狀態(tài)項(xiàng)目?jī)?nèi)容完整率；門診的檢查申請(qǐng)項(xiàng)目代碼、檢查狀態(tài)內(nèi)容與檢驗(yàn)科室的申請(qǐng)向項(xiàng)目代碼、檢查狀態(tài)內(nèi)容一致比例等考察預(yù)約時(shí)間晚于檢查申請(qǐng)時(shí)間等13門診醫(yī)師（1）申請(qǐng)檢查時(shí)，能夠查詢歷史檢查結(jié)果、其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查結(jié)果和報(bào)告（2）下達(dá)申請(qǐng)時(shí)可根據(jù)診斷及知識(shí)庫(kù)提出所需檢查項(xiàng)目建議7重點(diǎn)考察與區(qū)域協(xié)同有關(guān)數(shù)據(jù)的可對(duì)照性，醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)數(shù)據(jù)內(nèi)容的完整與及時(shí)性，如醫(yī)院的檢查申請(qǐng)項(xiàng)目與其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查申請(qǐng)項(xiàng)目代碼有對(duì)照的比例等13門診醫(yī)師（1）可利用其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查開(kāi)寫情況、患者自采健康記錄內(nèi)容作為檢查申請(qǐng)開(kāi)寫的參考依據(jù)（2）可以利用患者醫(yī)療及健康數(shù)據(jù)，為患者制定持續(xù)的檢查計(jì)劃814門診醫(yī)師門診檢查報(bào)告（有效應(yīng)用按門診檢查項(xiàng)目人次比例計(jì)算）統(tǒng)計(jì)近3個(gè)月門診各項(xiàng)檢查報(bào)告所達(dá)到相應(yīng)級(jí)別的人次數(shù)，計(jì)算各級(jí)別功能實(shí)現(xiàn)人次與總檢查人次比例手工傳送檢查報(bào)告014門診醫(yī)師能夠用計(jì)算機(jī)查閱檢查報(bào)告，但數(shù)據(jù)來(lái)自文件或移動(dòng)存儲(chǔ)設(shè)備方式114門診醫(yī)師（1）計(jì)算機(jī)中可查閱檢查報(bào)告或圖像，數(shù)據(jù)來(lái)自文件或移動(dòng)存儲(chǔ)設(shè)備導(dǎo)入（2）檢查報(bào)告或圖像在科室內(nèi)保存并共享214門診醫(yī)師能通過(guò)網(wǎng)絡(luò)，利用界面集成或調(diào)用檢查科室工具方式查閱醫(yī)技科室的檢查報(bào)告或圖像3重點(diǎn)考察門診檢查報(bào)告關(guān)鍵數(shù)據(jù)項(xiàng)與字典的一致性，如檢查報(bào)告編號(hào)與門診檢查申請(qǐng)有對(duì)照的比例等14門診醫(yī)師基本（1）可通過(guò)系統(tǒng)內(nèi)嵌方式查閱檢查報(bào)告和圖像信息（2）查看檢查報(bào)告時(shí)可以按照項(xiàng)目查詢結(jié)果說(shuō)明信息（3）檢查報(bào)告與申請(qǐng)單可進(jìn)行關(guān)聯(lián)對(duì)應(yīng)4重點(diǎn)考察門診檢查報(bào)告必填項(xiàng)的完整性，如檢查報(bào)告的報(bào)告科室、報(bào)告醫(yī)師、檢查結(jié)果項(xiàng)目名稱、代碼、檢查描述、診斷（或結(jié)論、印象）項(xiàng)內(nèi)容的完整率等14門診醫(yī)師基本（1）檢查報(bào)告和圖像來(lái)自全院統(tǒng)一管理的數(shù)據(jù)（2）查閱報(bào)告時(shí)，能夠顯示測(cè)量結(jié)果，對(duì)于有正常參考值的項(xiàng)目能顯示參考范圍及自動(dòng)產(chǎn)生異常標(biāo)記（3）對(duì)于檢查危急值，門診醫(yī)師能夠在系統(tǒng)中看到5重點(diǎn)考察門診檢查報(bào)告必填項(xiàng)、常用項(xiàng)的完整性，如檢查報(bào)告中的檢查診斷代碼、審核醫(yī)師項(xiàng)目?jī)?nèi)容的完整率；檢查危急值記錄中的項(xiàng)目代碼、通知對(duì)象、通知時(shí)間、處理人、處理記錄內(nèi)容的完整率等具備完善的數(shù)據(jù)源對(duì)照，如檢查系統(tǒng)與電子病歷中檢查結(jié)果項(xiàng)目對(duì)照等14門診醫(yī)師（1）在醫(yī)師工作站能夠跟蹤檢查過(guò)程和結(jié)果（3）查閱報(bào)告時(shí)，對(duì)于有多正常參考值的測(cè)量項(xiàng)目能夠根據(jù)測(cè)量結(jié)果和患者年齡、性別、診斷、生理指標(biāo)等，自動(dòng)給出正常結(jié)果的判斷與提示（3）對(duì)于檢查危急值，能夠主動(dòng)通知（如系統(tǒng)彈窗）醫(yī)師、護(hù)士6重點(diǎn)考察門診檢查報(bào)告數(shù)據(jù)整合性、數(shù)據(jù)及時(shí)性，如檢查報(bào)告中的報(bào)告時(shí)間、審核時(shí)間記錄完整率；考察報(bào)告時(shí)間晚于申請(qǐng)時(shí)間,審核時(shí)間晚于報(bào)告時(shí)間的比例，檢查危急值處理時(shí)間晚于報(bào)告時(shí)間的比例等14門診醫(yī)師基本（1）能夠?qū)Ρ葰v史檢查結(jié)果和其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的檢查結(jié)果。（2）對(duì)于危急值通知具有按時(shí)效管控、分級(jí)通知、反饋功能；（3）具有根據(jù)診療指南對(duì)檢查結(jié)果的分析功能，可根據(jù)知識(shí)庫(kù)提示后續(xù)的檢查與診斷鑒別7重點(diǎn)考察與區(qū)域協(xié)同有關(guān)數(shù)據(jù)的可對(duì)照性，醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)數(shù)據(jù)內(nèi)容的完整與及時(shí)性，如本醫(yī)院檢查報(bào)告診斷項(xiàng)目代碼項(xiàng)目與外院相應(yīng)項(xiàng)目有對(duì)照的比例等14門診醫(yī)師基本（1）可利用患者醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)外的檢查結(jié)果及健康信息提出處理建議（2）患者自采健康記錄數(shù)據(jù)有明顯標(biāo)示815門診醫(yī)師門診病歷記錄（有效應(yīng)用按門診人次數(shù)計(jì)算）統(tǒng)計(jì)近3個(gè)月書寫門診病歷功能達(dá)到各個(gè)級(jí)別的門診人次數(shù)。計(jì)算各級(jí)別門診人次數(shù)與門診總?cè)舜螖?shù)比例。醫(yī)師手工書寫病歷015門診醫(yī)師（1）門診病歷記錄保存在本地（2）門診病歷記錄可通過(guò)文件、移動(dòng)存儲(chǔ)設(shè)備方式供他人使用115門診醫(yī)師（1）有專用軟件書寫門診病歷記錄并可以在科室內(nèi)共享（2）書寫病歷時(shí)可調(diào)用掛號(hào)和本科護(hù)士預(yù)診采集的數(shù)據(jù)215門診醫(yī)師（1）書寫病歷記錄可供其他科室共享（2）書寫病歷時(shí)，可通過(guò)界面集成或調(diào)用其他系統(tǒng)模塊方式查閱檢查、檢驗(yàn)信息3重點(diǎn)考察門診病歷記錄關(guān)鍵數(shù)據(jù)項(xiàng)與字典的一致性，如門診病歷整體記錄內(nèi)容數(shù)據(jù)>50字的比例等15門診醫(yī)師基本（1）門診病歷記錄可按照病歷書寫基本規(guī)范列出的基本內(nèi)容項(xiàng)目進(jìn)行結(jié)構(gòu)化存儲(chǔ)、有可定義的病歷格式和選項(xiàng)（2）門診病歷記錄能夠全院共享4重點(diǎn)考察門診病歷記錄必填項(xiàng)的完整性，如按照病歷書寫規(guī)范中門診病歷要求內(nèi)容有結(jié)構(gòu)化定義的比例，重點(diǎn)考察就診時(shí)間、科別、醫(yī)師簽名等15門診醫(yī)師基本（1）能提供插入檢查檢驗(yàn)結(jié)果功能（2）可對(duì)門診病歷內(nèi)容檢索（3）病歷數(shù)據(jù)與處方、檢查報(bào)告等數(shù)據(jù)全院一體化管理（4）歷史病歷完成數(shù)字化存儲(chǔ)、可查閱，并能夠與其他病歷整合（5）對(duì)于已提交的病歷能自動(dòng)記錄、保存病歷記錄所有修改的痕跡5重點(diǎn)考察門診病歷記錄必填項(xiàng)、常用項(xiàng)的完整性，如描述性病歷結(jié)構(gòu)化（主訴、病史、診斷、治療處理意見(jiàn)）內(nèi)容完整性；描述性病歷部分內(nèi)容>20字的比例等15門診醫(yī)師（1）門診病歷具有分科室安全控制機(jī)制和訪問(wèn)日志（2）有法律認(rèn)可的可靠電子簽名（3）可根據(jù)診斷、性別、年齡等自動(dòng)定義病歷結(jié)構(gòu)和格式6重點(diǎn)考察門診病歷記錄整合性、數(shù)據(jù)及時(shí)性，如結(jié)構(gòu)化的描述性病歷各節(jié)中的書寫醫(yī)師、書寫時(shí)間內(nèi)容完整性；門診病歷有對(duì)應(yīng)可靠電子簽名記錄的比例等考察如打印時(shí)間晚于創(chuàng)建時(shí)間的比例等15門診醫(yī)師基本（1）能夠?yàn)g覽醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)外病歷記錄的內(nèi)容（2）能夠按照診療指南進(jìn)行病歷書寫內(nèi)容提示（3）病歷書寫有對(duì)書寫內(nèi)容有智能檢查與提示功能（4）可根據(jù)患者情況智能推薦模板（5）支持患者在院外瀏覽本人的門診病歷記錄，具備授權(quán)控制，并有完整的瀏覽記錄7重點(diǎn)考察與區(qū)域協(xié)同有關(guān)數(shù)據(jù)的可對(duì)照性，醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)數(shù)據(jù)內(nèi)容的完整與及時(shí)性，如有病歷中患者標(biāo)識(shí)在本院與外院有對(duì)照的比例（有對(duì)照患者標(biāo)識(shí)數(shù)/醫(yī)院獲得的全部外院病歷患者數(shù)）等15門診醫(yī)師基本（1）可進(jìn)行本院病歷內(nèi)容與其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷內(nèi)容的聯(lián)合檢索（2）病歷書寫過(guò)程中，能夠引用機(jī)構(gòu)內(nèi)外的醫(yī)療信息、健康記錄、體征檢測(cè)、隨訪信息、患者自采健康記錄等內(nèi)容（3）本院病歷記錄內(nèi)容可提供給其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的瀏覽，瀏覽具備權(quán)限管理、操作記錄8

檢查科室范圍：針對(duì)患者進(jìn)行的各種檢查。由專門的檢查科室開(kāi)展的項(xiàng)目，臨床?？崎_(kāi)展的需要出具檢查報(bào)告的項(xiàng)目。包括：放射、超聲、內(nèi)窺鏡、核醫(yī)學(xué)等各類醫(yī)學(xué)影像檢查，心電圖、腦電圖等各類電生理檢查，各個(gè)專科針對(duì)口腔、眼耳鼻喉、婦產(chǎn)、心臟、神經(jīng)、呼吸等各個(gè)方面進(jìn)行的需出具報(bào)告的檢查。病理檢查也納入本角色的各個(gè)項(xiàng)目評(píng)價(jià)，但病理的標(biāo)本管理納入檢驗(yàn)科室角色中的標(biāo)本管理項(xiàng)目評(píng)價(jià)。數(shù)據(jù)質(zhì)量評(píng)價(jià)：采用達(dá)成比例作為評(píng)價(jià)的分?jǐn)?shù)，即列出的數(shù)據(jù)質(zhì)量考察內(nèi)容項(xiàng)為分母（具體計(jì)算時(shí)以要求記錄數(shù)*總要求項(xiàng)目數(shù)計(jì)算），符合要求的項(xiàng)目數(shù)作為分子（具體計(jì)算時(shí)以符合要求記錄數(shù)*總要求項(xiàng)目數(shù)計(jì)算）。表中列出了對(duì)數(shù)據(jù)質(zhì)量考察的內(nèi)容，高級(jí)別評(píng)價(jià)時(shí)需包含所有低級(jí)別的要求。當(dāng)高級(jí)別未列出評(píng)價(jià)內(nèi)容時(shí)，則表示沿用低級(jí)別的項(xiàng)目。評(píng)分結(jié)果為0—1之間的值。項(xiàng)目序號(hào)項(xiàng)目代碼工作角色業(yè)務(wù)項(xiàng)目項(xiàng)目類別系統(tǒng)功能評(píng)價(jià)內(nèi)容功能評(píng)分?jǐn)?shù)據(jù)質(zhì)量評(píng)價(jià)內(nèi)容數(shù)據(jù)評(píng)分16檢查科室申請(qǐng)與預(yù)約（有效應(yīng)用按總檢查項(xiàng)目人次比例計(jì)算）統(tǒng)計(jì)近3個(gè)月接收與處理申請(qǐng)預(yù)約達(dá)到各個(gè)級(jí)別功能的人次數(shù)，計(jì)算與總檢查人次數(shù)的比例未用計(jì)算機(jī)進(jìn)行預(yù)約登記016（1）在本地登記來(lái)檢查患者的情況，代替登記本（2）登記記錄可導(dǎo)出供后續(xù)處理應(yīng)用116基本科室內(nèi)部應(yīng)用檢查預(yù)約與登記系統(tǒng)，數(shù)據(jù)僅在科室內(nèi)部共享216基本（1）檢查項(xiàng)目清單可供門診、病房等臨床科室共享（2）可獲取門診、病房的申請(qǐng)3重點(diǎn)考察檢查申請(qǐng)關(guān)鍵數(shù)據(jù)項(xiàng)與字典的一致性，如檢查科室的檢查項(xiàng)目字典與臨床用的檢查項(xiàng)目字典中項(xiàng)目代碼、項(xiàng)目名稱可對(duì)照的比例等16（1）可根據(jù)檢查內(nèi)容生成注意事項(xiàng)（2）檢查安排數(shù)據(jù)可被全院查詢4重點(diǎn)考察檢查申請(qǐng)必填項(xiàng)的完整性，如接收的檢查申請(qǐng)中檢查申請(qǐng)?zhí)?、患者?biāo)識(shí)號(hào)、患者姓名、申請(qǐng)科室、檢查項(xiàng)目?jī)?nèi)容的完整率等16（1）檢查安排時(shí)間表能夠提供全院共享，并能夠及時(shí)進(jìn)行同步（2）各臨床科室能依據(jù)檢查安排表進(jìn)行預(yù)約，預(yù)約結(jié)果可全院共享（3）有自動(dòng)安排檢查時(shí)間的規(guī)則，能夠提供默認(rèn)的檢查時(shí)間安排5重點(diǎn)考察檢查申請(qǐng)必填項(xiàng)、常用項(xiàng)的完整性，如收到的檢查申請(qǐng)中臨床診斷記錄內(nèi)容的完整率等具備完善的數(shù)據(jù)源對(duì)照，如檢查系統(tǒng)與電子病歷申請(qǐng)項(xiàng)目的對(duì)照，檢查系統(tǒng)與預(yù)約系統(tǒng)申請(qǐng)項(xiàng)目的對(duì)照等16（1）能夠?qū)崟r(shí)掌握患者在其他檢查和治療部門的狀態(tài)（2）可結(jié)合其他部門檢查、治療安排，智能提示檢查安排的沖突并給出提示6重點(diǎn)考察檢查申請(qǐng)數(shù)據(jù)整合性、數(shù)據(jù)及時(shí)性，如檢查申請(qǐng)中檢查安排日期、申請(qǐng)醫(yī)師內(nèi)容完整率等考察預(yù)約時(shí)間晚于申請(qǐng)時(shí)間等16基本（1）支持獲取醫(yī)療機(jī)構(gòu)以外的檢查申請(qǐng)并能夠進(jìn)行患者ID對(duì)照、診療項(xiàng)目對(duì)照（2）提供根據(jù)醫(yī)院內(nèi)、外歷史檢查安排情況進(jìn)行是否適檢查的提示功能（3）有根據(jù)本部門檢查預(yù)約、等候、執(zhí)行檢查時(shí)間進(jìn)行本部門服務(wù)效率分析工具（4）患者可在院外查看申請(qǐng)單狀態(tài)，可通知患者預(yù)約時(shí)間、檢查注意事項(xiàng)等；7重點(diǎn)考察與區(qū)域協(xié)同有關(guān)數(shù)據(jù)的可對(duì)照性，醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)數(shù)據(jù)內(nèi)容的完整與及時(shí)性，如檢查申請(qǐng)項(xiàng)目對(duì)照所外院檢查的名稱、代碼的比例（有對(duì)照項(xiàng)目數(shù)量/外院傳入項(xiàng)目數(shù)）等16（1）可獲取區(qū)域同類型檢查預(yù)約安排服務(wù)相關(guān)指標(biāo)（2）能夠根據(jù)患者檢查項(xiàng)目分布、區(qū)域服務(wù)效率情況分析本部門服務(wù)效率817檢查記錄（有效應(yīng)用按總檢查項(xiàng)目人次比例計(jì)算）統(tǒng)計(jì)近3個(gè)月檢查記錄處理達(dá)到各個(gè)級(jí)別功能的人次數(shù)，計(jì)算與總檢查人次數(shù)的比例手工進(jìn)行檢查過(guò)程記錄017（1）檢查記錄使用單機(jī)系統(tǒng)處理并保存在本地（2）能導(dǎo)出數(shù)據(jù)供他人使用117基本有科室范圍的檢查管理系統(tǒng)，信息僅在科室內(nèi)使用217（1）記錄檢查結(jié)果過(guò)程中，能夠查看臨床申請(qǐng)中的信息，確保結(jié)果與申請(qǐng)、患者準(zhǔn)確對(duì)應(yīng)（2）具有連接檢查設(shè)備采集數(shù)據(jù)功能（3）能夠提供檢查數(shù)據(jù)和圖像訪問(wèn)與查詢工具，或能夠?yàn)槠渌到y(tǒng)提供界面集成環(huán)境3重點(diǎn)考察檢查記錄關(guān)鍵數(shù)據(jù)項(xiàng)與字典的一致性，如檢查記錄與檢查圖像或圖形能夠關(guān)聯(lián)的比例等17（1）所記錄的檢查數(shù)據(jù)、檢查圖像供全院共享（2）有供全院應(yīng)用的檢查數(shù)據(jù)或圖像訪問(wèn)與顯示工具4重點(diǎn)考察檢查記錄必填項(xiàng)的完整性，如記錄的檢查測(cè)量值項(xiàng)目與字典一致的比例；檢查測(cè)量值項(xiàng)目代碼、測(cè)量值內(nèi)容完整率等17（1）檢查結(jié)果、檢查圖像在全院有統(tǒng)一管理機(jī)制（2）可以長(zhǎng)期存儲(chǔ)記錄5重點(diǎn)考察檢查記錄必填項(xiàng)、常用項(xiàng)的完整性，如檢查圖像索引記錄與檢查申請(qǐng)?zhí)栮P(guān)聯(lián)的比例等具備完善的數(shù)據(jù)源對(duì)照，如檢查報(bào)告系統(tǒng)與醫(yī)囑系統(tǒng)中檢查申請(qǐng)項(xiàng)目對(duì)照等17基本（1）檢查數(shù)據(jù)產(chǎn)生過(guò)程有狀態(tài)記錄，并有查詢和跟蹤工具（2）檢查全過(guò)程數(shù)據(jù)記錄具有防止患者、檢查數(shù)據(jù)、圖像不對(duì)應(yīng)的自動(dòng)核查處理（3）記錄檢查測(cè)量值時(shí)具有基本的選擇或自動(dòng)判斷提示功能，包括：各種測(cè)量值的合理范圍、注釋說(shuō)明的合理詞匯范圍等6重點(diǎn)考察檢查記錄數(shù)據(jù)整合性、數(shù)據(jù)及時(shí)性，如檢查時(shí)間、檢查圖像記錄時(shí)間、檢查狀態(tài)、檢查人員項(xiàng)目?jī)?nèi)容的完整率等考察到檢時(shí)間晚于申請(qǐng)時(shí)間等17（1）能夠獲取醫(yī)院外部檢查數(shù)據(jù)和檢查狀態(tài)并進(jìn)行記錄，本科室檢查記錄和狀態(tài)可傳給外部系統(tǒng)使用（2）具有針對(duì)檢查記錄的患者識(shí)別和防止數(shù)據(jù)對(duì)照差錯(cuò)規(guī)則與工具（3）檢查等候過(guò)程中可通知患者檢查順序、等候人數(shù)、預(yù)計(jì)檢查時(shí)間等信息；717有針對(duì)檢查記錄的數(shù)據(jù)完整性、數(shù)據(jù)記錄管理等質(zhì)量控制工具818檢查報(bào)告（有效應(yīng)用按總檢查項(xiàng)目人次比例計(jì)算）統(tǒng)計(jì)近3個(gè)月檢查報(bào)告處理達(dá)到各個(gè)級(jí)別功能的人次數(shù)，計(jì)算與總檢查人次數(shù)的比例手工書寫報(bào)告018基本（1）手工輸入檢查報(bào)告并保存在本地（2）檢查報(bào)告能通過(guò)文件或移動(dòng)存儲(chǔ)設(shè)備導(dǎo)出數(shù)據(jù)供他人使用118（1）報(bào)告書寫可引用檢查登記記錄、檢查記錄數(shù)據(jù)內(nèi)容（2）報(bào)告中的診斷診斷可與本科室檢查登記共享218（1）檢查報(bào)告可供臨床科室或其他部門共享（2）檢查報(bào)告能夠與檢查圖像關(guān)聯(lián)3重點(diǎn)考察檢查報(bào)告關(guān)鍵數(shù)據(jù)項(xiàng)與字典的一致性，如檢查報(bào)告中的測(cè)量項(xiàng)目與字典一致性等18（1）檢查報(bào)告有初步結(jié)構(gòu)化，能夠區(qū)分檢查所見(jiàn)與檢查結(jié)果（2）檢查報(bào)告能夠全院共享4重點(diǎn)考察檢查報(bào)告必填項(xiàng)的完整性，如檢查報(bào)告號(hào)、患者姓名、檢查所見(jiàn)、檢查結(jié)論、報(bào)告醫(yī)師項(xiàng)目?jī)?nèi)容完整性等18（1）檢查報(bào)告內(nèi)容有可定義格式與模板（2）書寫報(bào)告時(shí)可根據(jù)項(xiàng)目、診斷提供選擇模板5重點(diǎn)考察檢查報(bào)告必填項(xiàng)、常用項(xiàng)的完整性，如檢查申請(qǐng)?zhí)柵c檢查報(bào)告號(hào)可對(duì)照的比例；審核醫(yī)師、檢查測(cè)量值項(xiàng)目、測(cè)量值內(nèi)容的完整比例等具備完善的數(shù)據(jù)源對(duì)照，如檢查報(bào)告系統(tǒng)與電子病歷系統(tǒng)中檢查結(jié)果項(xiàng)目對(duì)照等18（1）報(bào)告書寫環(huán)境中有查詢與引用臨床信息、其他科室信息工具（2）具有法律認(rèn)可的可靠電子簽名（3）檢查報(bào)告有安全控制機(jī)制與訪問(wèn)日志6重點(diǎn)考察檢查報(bào)告數(shù)據(jù)整合性、數(shù)據(jù)及時(shí)性，如報(bào)告時(shí)間、審核時(shí)間、電子簽名、簽名時(shí)間項(xiàng)目?jī)?nèi)容的完整比例等考察報(bào)告時(shí)間晚于檢查時(shí)間、審核時(shí)間晚于報(bào)告時(shí)間等18基本（1）能夠在報(bào)告書寫時(shí)查詢其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的檢查結(jié)果（2）支持將醫(yī)院外部申請(qǐng)的報(bào)告?zhèn)魉突厣暾?qǐng)者（3）書寫報(bào)告過(guò)程中有智能提示，有智能化的詞匯控制（4）支持患者在院外瀏覽本人的檢查報(bào)告，具備授權(quán)控制，并有完整的瀏覽記錄7重點(diǎn)考察與區(qū)域協(xié)同有關(guān)數(shù)據(jù)的可對(duì)照性，醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)數(shù)據(jù)內(nèi)容的完整與及時(shí)性，如檢查報(bào)告中患者標(biāo)識(shí)與外院患者標(biāo)識(shí)可對(duì)照比例等18基本（1）有對(duì)檢查報(bào)告內(nèi)容規(guī)范性的管理控制（2）能夠獲取區(qū)域檢查報(bào)告的檢查陽(yáng)性率等質(zhì)控指標(biāo)，并有將本科室指標(biāo)與之對(duì)比工具819檢查圖象（有效應(yīng)用按有圖象結(jié)果檢查項(xiàng)目人次比例計(jì)算）

統(tǒng)計(jì)近3個(gè)月檢查圖象采集與處理達(dá)到各個(gè)級(jí)別功能的人次數(shù)，計(jì)算與有圖象結(jié)果檢查項(xiàng)目人次數(shù)的比例系統(tǒng)中不能夠獲取數(shù)字化圖像019（1）有檢查設(shè)備附帶工作站獲取圖像，但僅在單機(jī)中記錄（2）圖像可以通過(guò)文件或移動(dòng)存儲(chǔ)設(shè)備方式導(dǎo)出119（1）可通過(guò)網(wǎng)絡(luò)獲取檢查設(shè)備圖像（2）圖像數(shù)據(jù)能夠在本科室系統(tǒng)保存并共享（3）檢查圖像能夠與本科室預(yù)約與登記數(shù)據(jù)對(duì)照219（1）檢查圖像能夠供門診或病房共享（2）檢查圖像可與門診或住院的申請(qǐng)、患者基本信息對(duì)照（3）具有檢查工作清單（4）能提供圖像瀏覽工具供其他系統(tǒng)進(jìn)行界面集成3重點(diǎn)考察檢查圖像相關(guān)關(guān)鍵數(shù)據(jù)項(xiàng)與字典的一致性，如檢查工作單與檢查申請(qǐng)序號(hào)關(guān)聯(lián)的比例等19基本（1）檢查圖像供全院共享，有符合DICOM標(biāo)準(zhǔn)的圖像訪問(wèn)體系（2）能夠調(diào)整圖像灰階等參數(shù)并記錄4重點(diǎn)考察檢查圖像相關(guān)必填項(xiàng)的完整性，如檢查圖像質(zhì)控記錄中圖像質(zhì)量、質(zhì)控醫(yī)師、質(zhì)控時(shí)間項(xiàng)目?jī)?nèi)容完整比例等19基本（1）建立全院統(tǒng)一的圖像存儲(chǔ)體系（2）支持符合DICOM標(biāo)準(zhǔn)的圖像顯示終端訪問(wèn)圖像數(shù)據(jù)（3）有完整的數(shù)據(jù)訪問(wèn)控制體系，支持指定用戶、指定患者、指定檢查的訪問(wèn)控制（4）具有圖像質(zhì)控功能，并有記錄5重點(diǎn)考察檢查圖像相關(guān)必填項(xiàng)、常用項(xiàng)的完整性，如圖像索引中圖像號(hào)與患者標(biāo)識(shí)關(guān)聯(lián)的比例等具備完善的數(shù)據(jù)源對(duì)照，如PACS系統(tǒng)與申請(qǐng)系統(tǒng)中的申請(qǐng)項(xiàng)目對(duì)照等19基本（1）圖像產(chǎn)生過(guò)程、圖像質(zhì)控、圖像重現(xiàn)均有跟蹤與管理（2）提供圖像注釋說(shuō)明記錄并能夠與臨床科室共享（3）歷史圖像完成數(shù)字化處理，并能夠與其他圖像整合6重點(diǎn)考察檢查圖像相關(guān)數(shù)據(jù)整合性、數(shù)據(jù)及時(shí)性，如圖像產(chǎn)生時(shí)間內(nèi)容完整比例等考察圖像產(chǎn)生時(shí)間晚于申請(qǐng)時(shí)間，報(bào)告時(shí)間晚于圖像產(chǎn)生時(shí)間等19（1）支持其他醫(yī)院圖像引入醫(yī)院內(nèi)部影像系統(tǒng)，本院圖像可通過(guò)網(wǎng)絡(luò)和標(biāo)準(zhǔn)的訪問(wèn)接口提供給其他醫(yī)院使用（2）支持患者在院外瀏覽本人的檢查圖像，具備授權(quán)控制，并有完整的瀏覽記錄7重點(diǎn)考察與區(qū)域協(xié)同有關(guān)數(shù)據(jù)的可對(duì)照性，醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)數(shù)據(jù)內(nèi)容的完整與及時(shí)性，如外院圖像序號(hào)與患者標(biāo)識(shí)關(guān)聯(lián)的比例等19參加區(qū)域檢查科室影像質(zhì)量評(píng)價(jià)并有記錄8

檢驗(yàn)處理范圍：醫(yī)院中的各種利用患者體內(nèi)取出的標(biāo)本進(jìn)行的分析檢查。包括血液學(xué)、免疫、生化等各種類型的檢驗(yàn)，各種床旁（如床旁血糖、血?dú)夥治龅龋z驗(yàn)。病理檢查的標(biāo)本處理納入本角色的評(píng)價(jià)。項(xiàng)目序號(hào)項(xiàng)目代碼工作角色業(yè)務(wù)項(xiàng)目評(píng)價(jià)類別系統(tǒng)功能評(píng)價(jià)內(nèi)容功能評(píng)分?jǐn)?shù)據(jù)質(zhì)量評(píng)價(jià)內(nèi)容數(shù)據(jù)評(píng)分20檢驗(yàn)處理標(biāo)本處理（有效應(yīng)用按總檢驗(yàn)項(xiàng)目人次比例計(jì)算）統(tǒng)計(jì)近3個(gè)月檢驗(yàn)標(biāo)本處理達(dá)到各個(gè)級(jí)別功能的人次數(shù)，計(jì)算與總檢驗(yàn)人次數(shù)的比例未用計(jì)算機(jī)登記020（1）實(shí)驗(yàn)室接收檢驗(yàn)標(biāo)本時(shí)在本地計(jì)算機(jī)登記（2）登記數(shù)據(jù)可以文件或移動(dòng)存儲(chǔ)設(shè)備方式導(dǎo)出120（1）接收標(biāo)本時(shí)貼條碼供實(shí)驗(yàn)室共享數(shù)據(jù)，有標(biāo)本查重處理（2）可實(shí)現(xiàn)標(biāo)本登記并用于實(shí)驗(yàn)室內(nèi)管理220（1）檢驗(yàn)標(biāo)本采集時(shí)依據(jù)申請(qǐng)數(shù)據(jù)（2）使用機(jī)讀方式標(biāo)識(shí)標(biāo)本（3）標(biāo)本在實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)過(guò)程各環(huán)節(jié)有記錄3重點(diǎn)考察標(biāo)本記錄關(guān)鍵數(shù)據(jù)項(xiàng)與字典的一致性，如檢查標(biāo)本代碼與標(biāo)本字典項(xiàng)目一致的比例等20（1）臨床科室有與實(shí)驗(yàn)室共享的標(biāo)本字典并具有與項(xiàng)目關(guān)聯(lián)的采集要求提示與說(shuō)明（2）實(shí)驗(yàn)室與臨床科室共享標(biāo)本數(shù)據(jù)（3）標(biāo)本采集和檢驗(yàn)全程記錄并在全院共享4重點(diǎn)考察標(biāo)本記錄必填項(xiàng)的完整性，如標(biāo)本記錄中申請(qǐng)單號(hào)、標(biāo)本號(hào)、標(biāo)本類型、標(biāo)本名稱、標(biāo)本代碼項(xiàng)目?jī)?nèi)容完整比例等20（1）標(biāo)本字典、標(biāo)本采集記錄等數(shù)據(jù)在醫(yī)院統(tǒng)一管理（2）標(biāo)本采集可根據(jù)檢驗(yàn)知識(shí)庫(kù)進(jìn)行類型、采集操作患者、采集核對(duì)，防止標(biāo)本差錯(cuò)（3）對(duì)接收到的不合格標(biāo)本有記錄5重點(diǎn)考察標(biāo)本記錄必填項(xiàng)、常用項(xiàng)的完整性，如標(biāo)本記錄中采集者、試管類型項(xiàng)目?jī)?nèi)容完整比例等具備完善的數(shù)據(jù)源對(duì)照，如檢驗(yàn)系統(tǒng)與醫(yī)囑系統(tǒng)的標(biāo)本項(xiàng)目對(duì)照、檢驗(yàn)系統(tǒng)與護(hù)理執(zhí)行記錄中的標(biāo)本項(xiàng)目對(duì)照20基本（1）標(biāo)本采集與傳送狀態(tài)可獲得，并能夠供實(shí)驗(yàn)室、臨床科室共享（2）能夠提供與患者用藥、生理周期、檢驗(yàn)項(xiàng)目等相關(guān)聯(lián)的自動(dòng)核對(duì)，避免獲得不恰當(dāng)?shù)臉?biāo)本（3）對(duì)于不合格標(biāo)本能夠反饋給采集部門并有說(shuō)明6重點(diǎn)考察標(biāo)本記錄數(shù)據(jù)整合性、數(shù)據(jù)及時(shí)性，如標(biāo)本記錄中采集時(shí)間、接收時(shí)間項(xiàng)目?jī)?nèi)容完整比例等考察標(biāo)本采集時(shí)間晚于申請(qǐng)時(shí)間的比例等20基本（1）支持獲取本醫(yī)療機(jī)構(gòu)以外的檢驗(yàn)申請(qǐng)并能夠接收這些申請(qǐng)對(duì)應(yīng)的標(biāo)本（2）患者可在院外查詢本人的待檢項(xiàng)目，并有訪問(wèn)管控措施（3）可通知患者標(biāo)本采集時(shí)間、注意事項(xiàng)等；7重點(diǎn)考察與區(qū)域協(xié)同有關(guān)數(shù)據(jù)的可對(duì)照性，醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)數(shù)據(jù)內(nèi)容的完整與及時(shí)性，如外院標(biāo)本號(hào)與患者標(biāo)識(shí)可對(duì)照比例等20基本（1）具有統(tǒng)計(jì)分析標(biāo)本采集到接收時(shí)間的記錄，并依據(jù)數(shù)據(jù)進(jìn)行質(zhì)量管理分析與控制（2）可獲得區(qū)域標(biāo)本質(zhì)量管理指標(biāo)并用于與本實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量數(shù)據(jù)進(jìn)行對(duì)比分析821檢驗(yàn)結(jié)果記錄（有效應(yīng)用按總檢驗(yàn)項(xiàng)目人次比例計(jì)算）統(tǒng)計(jì)近3個(gè)月檢驗(yàn)結(jié)果記錄達(dá)到各個(gè)級(jí)別功能的人次數(shù)，計(jì)算與總檢驗(yàn)人次數(shù)的比例未用計(jì)算機(jī)記錄021基本（1）手工輸入檢驗(yàn)結(jié)果或用計(jì)算機(jī)采集檢驗(yàn)數(shù)據(jù)（2）數(shù)據(jù)在本地記錄，代替手工登記本121基本（1）計(jì)算機(jī)系統(tǒng)能夠從檢驗(yàn)儀器獲得檢驗(yàn)數(shù)據(jù)（2）檢驗(yàn)結(jié)果在實(shí)驗(yàn)室內(nèi)共享221（1）檢驗(yàn)結(jié)果能夠傳送給臨床科室（2）有自動(dòng)判斷檢驗(yàn)正常值、提示正常值范圍功能（3）檢驗(yàn)系統(tǒng)提供展現(xiàn)檢驗(yàn)結(jié)果工具供其他系統(tǒng)進(jìn)行界面集成或直接調(diào)用3重點(diǎn)考察檢驗(yàn)結(jié)果記錄關(guān)鍵數(shù)據(jù)項(xiàng)與字典的一致性，如檢驗(yàn)報(bào)告項(xiàng)目與報(bào)告項(xiàng)目字典一致的比例等21基本（1）檢驗(yàn)結(jié)果可供全院共享，可為醫(yī)院其他系統(tǒng)提供檢驗(yàn)數(shù)據(jù)接口（2）出現(xiàn)危急檢驗(yàn)結(jié)果時(shí)能夠向臨床系統(tǒng)發(fā)出及時(shí)警示（3）對(duì)支持雙向數(shù)據(jù)交換的儀