完整住院病歷書寫范文(篇一)完整住院病歷書寫范文(篇一)病人入院評(píng)估表

科別床號(hào)住院號(hào)

一、一般資料

姓名性別年齡名族職業(yè)籍貫婚姻狀況文化程度醫(yī)療費(fèi)用支付方式家庭住址入院時(shí)間：入院方式：步行、扶行、輪椅、平車入院診斷：最后診斷：

入院原因(主訴+簡(jiǎn)要現(xiàn)病史)：

既往病史(醫(yī)療診斷+時(shí)間+是否治愈)：

家族史：

過敏史：無有(藥物食物其他)

二、生活狀況及自理程度

1、飲食：基本膳食：普食軟飯半流全流禁食特殊飲食

食欲：正常增加亢進(jìn)下降厭食近期體重變化：無增加下降

2、睡眠/休息型態(tài)：睡眠：正常入睡困難易醒多夢(mèng)失眠其他

輔助睡眠：無藥物其他方法

3、排泄型態(tài)：大便：正常異常造瘺小便：正常異常4、飲酒嗜好：吸煙：無偶爾經(jīng)常吸煙年支/天已戒年

飲酒：無偶爾經(jīng)常飲酒年兩/天已戒年

5、活動(dòng)：自理：全部障礙(進(jìn)食沐浴/衛(wèi)生穿著/修飾入廁)

輔助工具：無輪椅拐杖假肢其他

三、體格檢查：T，P次/分，R次/分，BPmmHg，身高cm，體重kg

1、神經(jīng)系統(tǒng)

意識(shí)狀態(tài)：清醒意識(shí)模糊嗜睡譫妄昏迷定向力：準(zhǔn)確障礙(自我時(shí)間地點(diǎn)人物)語(yǔ)言表達(dá)：清楚含糊語(yǔ)言困難失語(yǔ)2、皮膚黏膜

皮膚顏色：正常潮紅蒼白發(fā)紺黃染其他皮膚濕度：正常潮濕干燥多汗

完整性：正常皮疹出血點(diǎn)瘢痕壓瘡(ⅠⅡⅢ位/范圍)其他

口腔黏膜：正常充血出血點(diǎn)糜爛潰瘍皰疹白斑3、呼吸系統(tǒng)

呼吸方式：自主呼吸機(jī)械呼吸節(jié)律：規(guī)則異常

呼吸困難：無輕度中度重度

咳痰：無有(色量粘稠度)

4、循環(huán)系統(tǒng)

心律：規(guī)則不齊

水腫：無有(部位/程度)

5、消化系統(tǒng)

胃腸道癥狀：惡心嘔吐(顏色性質(zhì)次數(shù)總量)

暖氣反酸燒灼感腹痛(部位/性質(zhì))

腹部：軟肌緊張壓痛/反跳痛可觸及包塊(部位/性質(zhì))腸鳴音：次/分正?？哼M(jìn)減弱消失

引流管：無類型引流液(顏色性質(zhì)量ml)造瘺口：無類型6、生殖系統(tǒng)

月經(jīng)：正常紊亂痛經(jīng)月經(jīng)量過多絕經(jīng)其他：7、認(rèn)知/感受型態(tài)

疼痛：無有(部位/性質(zhì))

視力：正常異常聽力：正常異常觸覺：正常異常嗅覺：正常異常思維過程：正常注意力分散布記憶力下降思維混亂四、心理社會(huì)方面

1、情緒狀態(tài)：鎮(zhèn)靜易激動(dòng)焦慮恐懼悲哀無反應(yīng)2、家庭關(guān)系：和睦冷淡緊張

3、遇到困難最愿向誰傾訴：父母子女其他

4、住院顧慮：無經(jīng)濟(jì)問題自理能力其他5、對(duì)疾病了解程度五、專科特點(diǎn)和?？魄闆r

健康教育計(jì)劃單

病人出院指導(dǎo)

一、休息和功能鍛煉二、飲食

三、自我檢測(cè)和護(hù)理(藥物治療/傷口處理/病情觀察等)四、復(fù)查五、其他

六、護(hù)理小結(jié)(住院期間護(hù)理程序?qū)嵤┣闆r與存在問題)

完整住院病歷書寫范文(篇二)---入院記錄

姓名：xxx性別：男年齡：58歲婚姻：已婚職業(yè)：農(nóng)民入院時(shí)間：2016-12-257:02

記錄時(shí)間：2016-12-258:10

1、主訴：咳嗽、咳痰20年，加重兩周，發(fā)熱1周，神志恍惚1天入院。

2、現(xiàn)病史：自20年前有咳嗽、咳白色泡沫樣痰。每逢勞累、氣候變化或受涼后，咳嗽咳痰加重。冬季病情復(fù)發(fā)，持續(xù)2-3個(gè)月。六年前開始有氣喘，起初在體重物和快步行走時(shí)氣促。以后逐漸加重、易疲勞，基本不再下地干活。2周前因受涼后咳嗽加重，痰呈黏液黃膿狀，不宜咳出，每日量約300毫升，有胸悶，動(dòng)則氣促。1周前發(fā)熱，體溫38℃左右，伴頭痛。入院前一天家人發(fā)現(xiàn)神志模糊、嗜睡。

3、既往史：無肺炎、肺結(jié)核和過敏史、無高血壓、無心臟病史。

4、生活習(xí)慣：吸煙史40余年，每天一包，已戒3年。

5、體格檢查：T:℃P:100次/minBP:154/82mmHg,神志恍惚，營(yíng)養(yǎng)一般，皮膚彈性稍差，呼吸急促，口唇紫紺，胸廓呈桶狀，呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，呼氣延長(zhǎng)，兩肺可聽到散在的哮鳴音和干啰音。右下肺部可聽到細(xì)濕羅音。劍突下心搏，心音遙遠(yuǎn)，心律齊，心率100次/min，腹軟，肝脾未觸及，肝頸返流綜合癥陽(yáng)性，兩下肢無水腫。

6、實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：WBC:N90%L10%

7、X線胸片：肋間隙水平增寬，膈肌低平，兩肺透亮度增加，肺血管紋理多，增粗和紊亂。右下肺小的淡片狀陰影，心臟呈垂直，心臟呈垂直，心影狹長(zhǎng)。動(dòng)脈血?dú)夥治觯?/p>

8、入院診斷：慢性支氣管痙攣、伴肺部感染

阻塞性肺氣腫

呼吸衰竭

9、(一)清理呼吸道無效：與慢支、肺部感染、無力咳嗽、呼吸道痙攣有關(guān)。

(二)低效型呼吸形態(tài)：與支氣管阻塞、呼吸阻力增加有關(guān)。

(三)氣體交換受損：與肺氣腫導(dǎo)致的通氣、血流比例失調(diào)肺組織彈性下降、殘氣量增加有關(guān)。

(四)活動(dòng)無耐力：與慢支、肺氣腫導(dǎo)致肺活量下降、低氧血癥、酸中毒有關(guān)。

(五)體溫過高：與肺部感染有關(guān)。

(六)知識(shí)缺乏：慢支預(yù)防、治療和保健方面知識(shí)。

(七)潛在并發(fā)癥：自發(fā)性氣胸。

10、護(hù)理措施：清理呼吸道無效：采取坐位或半坐位給予充足水分或熱量，每日飲水一千五百毫升指導(dǎo)深呼吸和有效咳嗽遵醫(yī)囑施行超聲霧化等吸入療法給予抗生素、痰液稀釋劑等。

低效性呼吸型態(tài)：遵醫(yī)囑使用解痙藥和喘藥坐臥位，鼓勵(lì)深呼吸吸氧1-2L/min測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥治觥?/p>

氣體交換受損：觀察動(dòng)脈血?dú)獾母淖兂掷m(xù)低流量吸氧臥床休息協(xié)助翻身協(xié)助排痰。

活動(dòng)無耐力：鼻導(dǎo)管吸氧1-2L/min遵醫(yī)囑使用解痙藥物指導(dǎo)縮唇、腹式呼吸。

體溫過高：遵醫(yī)囑給予抗生素測(cè)體溫觀察生命體征必要時(shí)物理降溫鼓勵(lì)多飲水。

知識(shí)缺乏：改善居住環(huán)境季節(jié)變化期間注意保暖耐寒鍛煉。

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完整住院病歷書寫范文(篇三)一、科室與院領(lǐng)導(dǎo)決策保持一致，團(tuán)結(jié)一心遵守各項(xiàng)規(guī)章制度，抓勞動(dòng)紀(jì)律，樹立全心全意為病人服務(wù)的理念，科室不能有曠工、脫崗、離崗，上班不做私事的現(xiàn)象，新來的同志要進(jìn)行崗前教育，醫(yī)療安全教育，醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育。

二、為我院今年上等級(jí)創(chuàng)二級(jí)醫(yī)院達(dá)標(biāo)創(chuàng)造條件，保質(zhì)保量過關(guān)，不拖醫(yī)院的后腿。

1、很抓十項(xiàng)核心制度的落實(shí)整改。

2、提高病歷書寫質(zhì)量和三級(jí)醫(yī)師查房水平。

3、抓產(chǎn)科建設(shè)。提高產(chǎn)科13項(xiàng)危重病人的監(jiān)護(hù)與處理建技術(shù)。把13項(xiàng)搶救流程圖表要上墻。

4、制定相應(yīng)的搶救常規(guī)，并規(guī)范搶救記錄。

5、制定切實(shí)可行的產(chǎn)后出血的防治措施。

6、正確處理三個(gè)產(chǎn)程，防止箈產(chǎn)。

7、按評(píng)審的細(xì)則及要求完善各類需查病例。

8、完善各種危重病人搶救記錄，疑難病歷及死亡病歷討論記錄。

9、堅(jiān)持每月一次的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)進(jìn)修，培訓(xùn)回來后將所學(xué)知識(shí)傳授給每個(gè)同志，共同提高業(yè)務(wù)水平。

三、努力完成或創(chuàng)造條件也要完成醫(yī)院下達(dá)的各項(xiàng)經(jīng)濟(jì)指標(biāo)：

1、增收節(jié)支，節(jié)約用電，不點(diǎn)長(zhǎng)明燈，人走關(guān)電，節(jié)約用水，以院為家。

2、減少醫(yī)用耗材，不浪費(fèi)，不流失。

3、合理收費(fèi)，病人帳單公開，醫(yī)務(wù)人員不開人情方，不用權(quán)謀私索取財(cái)物。

4、改進(jìn)服務(wù)態(tài)度，以良好的白衣天使形象，以精湛的醫(yī)療技術(shù)，吸引更多病人。

四、杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，減少醫(yī)療糾紛的出現(xiàn)，一切治療按診療常規(guī)處理，開展一些便民措施，改進(jìn)服務(wù)態(tài)度，為改善醫(yī)患關(guān)系作出努力，把醫(yī)療隱患捏死在萌芽中?？剖抑贫í?jiǎng)懲措施，對(duì)出現(xiàn)的各種醫(yī)療差錯(cuò)事故，根據(jù)責(zé)任事故與技術(shù)事故劃清責(zé)任，落實(shí)到人，以吸取教訓(xùn)教育后人。

五、建立隨訪制度并登記。

六、本年度工作應(yīng)改進(jìn)去年的不足之處。

1、認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)核心工作制度的落實(shí)，將各項(xiàng)制度執(zhí)行到位，提高醫(yī)療保健的病例質(zhì)量和醫(yī)療安全質(zhì)量。

2、抓病歷質(zhì)量：甲級(jí)病歷率達(dá)95%，乙級(jí)病歷率達(dá)，杜絕丙級(jí)病歷，抓醫(yī)療文書書寫并規(guī)范，抓護(hù)理質(zhì)量，減少護(hù)理缺陷的發(fā)生。

3、抓醫(yī)療質(zhì)量：入出院診斷符合率>95%，手術(shù)前后診斷符合率>95%，臨床主要診斷與病理診斷符合率>60%，急危重癥搶救成功率>80%，成份輸血>95%，輸血適應(yīng)癥合格率>90%，清潔手術(shù)切口甲級(jí)愈合率>97%，剖宮產(chǎn)率<40%。

4、提高危重病人搶救率。

5、減少院內(nèi)感染發(fā)生率。

6、持續(xù)開展圍手術(shù)期用藥，合理使用抗生素。

完整住院病歷書寫范文(篇四)一、病員住院期間，其住院病歷由所在病區(qū)負(fù)責(zé)整理、統(tǒng)一保管。病區(qū)應(yīng)將收到的住院病員的檢查報(bào)告等結(jié)果于24小時(shí)內(nèi)歸入住院病歷。病員出院后的住院病歷由病案室負(fù)責(zé)保管，年限不少于30年。

二、急診留觀病歷和住院病歷分別編號(hào)保存。入院病歷、入院記錄及所有主觀病歷應(yīng)標(biāo)注連續(xù)的頁(yè)碼。

三、科室必須嚴(yán)格保管病歷，嚴(yán)禁病員翻閱病歷。嚴(yán)禁隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。

四、病歷在科室、護(hù)保中心、住院處（醫(yī)保辦）和病案室的流通過程中，應(yīng)嚴(yán)格簽收制度。

五、住院病歷、急診留觀病歷因醫(yī)療活動(dòng)或復(fù)印、復(fù)制等需要帶離病區(qū)時(shí)，應(yīng)由科室指定專人負(fù)責(zé)攜帶和保管。

六、病歷借閱：

1、除涉及病員實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)教部相關(guān)人員外，其它任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自借閱病員的住院病歷。

2、本院正式醫(yī)務(wù)人員（含有處方權(quán)的'研究生）一次借閱不得超過20份；合同醫(yī)生、進(jìn)修生須經(jīng)上級(jí)醫(yī)生同意后方可借閱，一次不得超過2份。借閱病歷應(yīng)盡快歸還，借閱最長(zhǎng)時(shí)限不超過5天。

3、借閱者須持正式印章前往病案室借閱，不得他人代借、轉(zhuǎn)借。

4、借閱者應(yīng)愛護(hù)病案，確保病案的完整。丟失病案者將視情給予經(jīng)濟(jì)和行政處罰。

5、本院醫(yī)師調(diào)離，轉(zhuǎn)業(yè)或其他原因離開本院，歸還全部所借病案后方能辦理離院手續(xù)。

七、病歷復(fù)?。ㄔ卺t(yī)務(wù)人員按規(guī)定時(shí)限完成病歷后予以提供）：

1、對(duì)下列人員和機(jī)構(gòu)復(fù)印或復(fù)制病歷資料的申請(qǐng)應(yīng)當(dāng)受理：

（1）病員本人或其代理人。

（2）死亡病員近親屬或其代理人。

（3）保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。

2、受理申請(qǐng)時(shí)，申請(qǐng)人按照要求應(yīng)提供有關(guān)證明材料：

（1）申請(qǐng)人為病員本人的，應(yīng)當(dāng)提供其有效身份證明。

（2）申請(qǐng)人為病員代理人的，應(yīng)當(dāng)提供病員及其代理人的有效身份證明及代理關(guān)系的法定證明材料

（3）申請(qǐng)人為死亡病員近親屬的，應(yīng)當(dāng)提供病員死亡證明及其近親屬的有效身份證明及近親屬的法定證明材料。

（4）申請(qǐng)人為死亡病員近親屬代理人的，應(yīng)當(dāng)提供病員死亡證明、近親屬及其代理人的有效身份證明、近親屬關(guān)系的法定證明材料、代理關(guān)系的法定證明材料。

（5）申請(qǐng)人為保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的，應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，病員本人或者其代理人同意的法定證明材料；病員死亡的，應(yīng)當(dāng)提供近親屬或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。

3、公安、司法機(jī)關(guān)因辦理案件，需要查閱、復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的，由公安、司法機(jī)關(guān)向醫(yī)教部出具采集證明的法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明后方可給予協(xié)助辦理。

4、可以為申請(qǐng)人復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料包括：住院病歷的入院記錄、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報(bào)告、護(hù)理記錄、出院記錄。

九、發(fā)生醫(yī)療問題爭(zhēng)議時(shí)，由醫(yī)教部醫(yī)療科專職助理員在病員或其有關(guān)人員在場(chǎng)的情況下封存病歷。封存的病歷由病案室負(fù)責(zé)保管。封存的病歷可以是復(fù)印件。

完整住院病歷書寫范文(篇五)20xx年，XX醫(yī)院，在市勞動(dòng)和社會(huì)保障局、社保局、衛(wèi)生局的指導(dǎo)和支持下，本著“一切為了人民健康”的宗旨，認(rèn)真執(zhí)行職工、居民醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)政策法規(guī)，嚴(yán)格履行醫(yī)務(wù)人員的職責(zé)，強(qiáng)化管理，改善服務(wù)，全面開創(chuàng)了我院醫(yī)療保險(xiǎn)工作的新局面。

作為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的XX醫(yī)院，我們本著認(rèn)真貫徹執(zhí)行國(guó)家的有關(guān)規(guī)定和《XXX市基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施辦法》《雙向轉(zhuǎn)診協(xié)議》等各項(xiàng)配套文件等基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策，建立了與醫(yī)保制度相一致的監(jiān)管機(jī)制，使醫(yī)保管理工作逐步實(shí)現(xiàn)系統(tǒng)化，規(guī)范化?，F(xiàn)將我院開展的醫(yī)保工作情況自查如下：

一、成立了XX醫(yī)院醫(yī)保工作領(lǐng)導(dǎo)小組：

組長(zhǎng)：XXX副組長(zhǎng)：XXX成員：XXXXXXXXXXXX

二、制定切實(shí)可行的醫(yī)保工作計(jì)劃

醫(yī)院醫(yī)保工作領(lǐng)導(dǎo)小組，定期召開醫(yī)保工作會(huì)議，制定醫(yī)保工作計(jì)劃，對(duì)居民醫(yī)保在運(yùn)行中出現(xiàn)的各種問題及時(shí)予以解決。定期對(duì)各科室醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為規(guī)范進(jìn)行檢查、考核，發(fā)現(xiàn)違紀(jì)、違規(guī)行為堅(jiān)決予以查處。

三、開展職工培訓(xùn)，大力宣傳醫(yī)保知識(shí)。

我們把醫(yī)護(hù)人員的整體素質(zhì)作為適應(yīng)工作需要和事業(yè)發(fā)展的基礎(chǔ)和前提，竭盡全力提升隊(duì)伍整體素質(zhì)。強(qiáng)化了政策學(xué)習(xí)，充分利用每周一大時(shí)會(huì)和周五下午學(xué)習(xí)時(shí)間，組織廣大醫(yī)護(hù)人員認(rèn)真學(xué)習(xí)了醫(yī)院保險(xiǎn)相關(guān)政策法規(guī)，提高了全院職工學(xué)習(xí)政策、掌握政策和運(yùn)用政策的積極性和主動(dòng)性，為深入開展醫(yī)保工作奠定了堅(jiān)定的政策理論基礎(chǔ)。堅(jiān)持把提高業(yè)務(wù)作為履行職務(wù)的第一要職，深入開展醫(yī)療業(yè)務(wù)培訓(xùn)，加強(qiáng)全院人員的醫(yī)保知識(shí)特別是居民醫(yī)保知識(shí)掌握情況，沙醫(yī)院醫(yī)保辦人員對(duì)全院工作人員進(jìn)行了醫(yī)保知識(shí)培訓(xùn)，并編制了《醫(yī)保知識(shí)應(yīng)知應(yīng)會(huì)》手冊(cè)，人手一冊(cè)，人人基本做到會(huì)講解、會(huì)宣傳，針對(duì)學(xué)習(xí)情況，于3月18日和6月22日，對(duì)全體醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行了閉卷考試，全院平均得分達(dá)到90分以上，醫(yī)保領(lǐng)導(dǎo)小組成員還下連隊(duì)兩次，為基層參保人員進(jìn)行醫(yī)保知識(shí)宣傳，介紹、宣傳廣大群眾來我院住院的優(yōu)勢(shì)，我院的醫(yī)療技術(shù)好、服務(wù)水平好，門檻費(fèi)低，收費(fèi)低等，使我院的病員量比去年有明顯增多，經(jīng)濟(jì)效益也有所增加，取得了很好的成績(jī)。

四、醫(yī)療管理方面：

1、醫(yī)保領(lǐng)導(dǎo)小組具體負(fù)責(zé)醫(yī)療管理工作，指定專人負(fù)責(zé)管理醫(yī)保工作，每周四下病區(qū)進(jìn)行醫(yī)療大查房，檢查核實(shí)住院病人是否有掛床、冒名頂替住院等情況，出院帶藥有無超量現(xiàn)象，檢查住院病歷書寫是否規(guī)范、是否按規(guī)定因病施治、用藥、檢查和治療是否合理，費(fèi)用是否超支等，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)解決。

2、制定了相應(yīng)的醫(yī)?？己霜?jiǎng)懲辦法，經(jīng)常檢查醫(yī)保政策執(zhí)行情況及財(cái)務(wù)收費(fèi)情況，有無亂檢查、亂收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)、分解收費(fèi)、多收費(fèi)等現(xiàn)象，發(fā)現(xiàn)一起查處一起，對(duì)舉報(bào)人給予一定的獎(jiǎng)勵(lì)。

3、嚴(yán)格執(zhí)行《藥品目錄》規(guī)定的報(bào)銷范圍，從未使用假劣藥品、過期、失效和“三無”藥品，保證參保人用藥安全。

4、護(hù)理五種表格即體溫單、護(hù)理記錄單、病員流動(dòng)交班本、臨時(shí)、長(zhǎng)期醫(yī)囑單等五種表格能認(rèn)真填寫，如實(shí)記錄，執(zhí)行醫(yī)囑“三查九對(duì)一注意”制度。

5、病歷書寫方面：能及時(shí)完成病歷的書寫，按要求規(guī)范書寫，勤觀察病情，明確診斷，認(rèn)真分析病情，針對(duì)病情合理檢查，合理用藥，無搭車帶藥情況。

6、每季度對(duì)醫(yī)療工作進(jìn)行考核，檢查病歷的合格率、處方合格率，針對(duì)出現(xiàn)的問題進(jìn)行整改。

五、財(cái)務(wù)管理方面：

1、根據(jù)醫(yī)保規(guī)定，我院職工參保人員住院押金為300元，居民參保人員住院押金400--500元，各種藥品、診療收費(fèi)根據(jù)物價(jià)部門規(guī)定收取，沒有私自、分解、多收費(fèi)亂收費(fèi)現(xiàn)象的發(fā)生。

六、醫(yī)保管理方面：

1、離休人員無掛床、冒名就診、住院現(xiàn)象，

2、門診無大處方現(xiàn)象，急病、慢病無超量，出院帶藥無超量現(xiàn)象，

3、年度內(nèi)無醫(yī)療糾紛和事故發(fā)生，

4、無診斷升級(jí)，假冒病種套取單病種結(jié)算費(fèi)用現(xiàn)象，

5、沒有發(fā)現(xiàn)因醫(yī)療費(fèi)用問題推諉、拒收符合條件住院的參保人現(xiàn)象，

6、認(rèn)真執(zhí)行特殊檢查、治療、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院審批手續(xù)和程序，并按規(guī)定劃入醫(yī)保結(jié)算,

7、病人滿意度調(diào)查在95%.

七、存在的問題：

1、病歷中更改治療無理由，字跡不清。

2、病歷中個(gè)別項(xiàng)目及檢查填寫不完整。

3、《藥品目錄》內(nèi)藥品備藥率（甲類藥品使用率）不夠。

XX醫(yī)院

20xx年8月25日

完整住院病歷書寫范文(篇六)為了滿足廣大人民群眾日益提高的醫(yī)療需求，提高醫(yī)院的醫(yī)療管理水平，防止醫(yī)療事故的發(fā)生，特制定舊店中心衛(wèi)生院醫(yī)療質(zhì)量管理方案。

一、醫(yī)療方面

醫(yī)療文書書寫規(guī)范：格式及內(nèi)容嚴(yán)格按省《醫(yī)療文書書寫規(guī)范》的要求書寫，采取院科兩級(jí)督導(dǎo)檢查的方法，每周至少抽查1次。

1、門診病歷書寫要求：

(1)內(nèi)容包括：一般項(xiàng)目、主訴、現(xiàn)病史、既往史；體格檢查部分要有四測(cè)，各種陽(yáng)性體征及必要的陰性體征，診斷及治療，處理意見等。對(duì)符合住院指征，而病人或家屬拒絕住院治療者，應(yīng)在門診病歷中注明拒絕住院。

(2)接診醫(yī)師應(yīng)按要求及時(shí)完成，對(duì)急、危、重病人亦可先辦理住院手續(xù)，后完成門診病歷，時(shí)間不超過6小時(shí)。發(fā)現(xiàn)不符合上述要求的扣5元/份。

2、門診處方書寫要求

(1)字跡清楚(2)地址詳細(xì)到鎮(zhèn)(鄉(xiāng))、村(3)涂改要簽名，涂改2處以上的處方作廢(4)藥名劑量及用法準(zhǔn)確無誤(5)須有sig并清楚無連筆(6)靜脈滴注縮寫統(tǒng)一為ivdrip，不含上述要求扣2元/份。

3、入院記錄書寫要求

(1)內(nèi)容包括：一般項(xiàng)目、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、家庭史、體格檢查、?？茩z查、實(shí)驗(yàn)室及其它輔助檢查、初步診斷等，修正診斷及補(bǔ)充診斷應(yīng)在確診之日用紅筆寫于病歷的左下角，寫明日期并簽字。格式按照《醫(yī)療文書書寫規(guī)范要求》。不合上述要求扣2元/份。

(2)入院記錄應(yīng)在病人入院24小時(shí)內(nèi)由住院醫(yī)師(實(shí)習(xí)醫(yī)師不得書寫)完成，危重病人及手術(shù)病人應(yīng)即刻完成。不合上述要求扣5元/份。

(3)病人出院后應(yīng)在1周內(nèi)將病歷完整上交科主任，逾期不交者扣2元/份，無故丟失病歷，主管醫(yī)師扣罰50元/份。

4、病程記錄書寫要求

(1)首次病程記錄應(yīng)按《醫(yī)療文書書寫規(guī)范》的要求及格式由住院醫(yī)師(實(shí)習(xí)醫(yī)師不得書寫)完成，不得缺項(xiàng)，漏項(xiàng)(尤其是不要漏掉鑒別診斷)。夜班收住院病人超過3個(gè)以上者，如遇手術(shù)、搶救病人等情況，可允許推遲完成時(shí)間。否則應(yīng)在病人入院6小時(shí)內(nèi)完成。但危重病人不論任何情況，均應(yīng)即可完成，并隨時(shí)記錄病情變化。對(duì)于夜班收住的未完成的病歷，夜班醫(yī)生應(yīng)向科主任或主管醫(yī)師交班，由有關(guān)醫(yī)師在次日完成，缺項(xiàng)、漏項(xiàng)每份扣2元，不按時(shí)完成每份扣5元。

(2)病人入院24小時(shí)內(nèi)須由主治醫(yī)師查房意見，并標(biāo)明XXX主治醫(yī)師(或主任)查房記錄，內(nèi)容包括病情分析，查體陽(yáng)性體征，須完善的輔助檢查及鑒別診斷等，主治醫(yī)師或主任應(yīng)在審查后用紅筆簽字，不合上述要求扣5元。

(3)一般病人病程記錄應(yīng)1－2天記錄1次，危重病人應(yīng)隨時(shí)記錄，不合要求扣2元。

(4)病人出院時(shí)的病程記錄，應(yīng)以小結(jié)的形式寫出，不合要求扣2元。

5、實(shí)驗(yàn)室及其它輔助檢查，病人住院時(shí)間超過24小時(shí)者，要求三大常規(guī)及其它必要的輔助檢查項(xiàng)目齊全，并與醫(yī)囑相符合。不合要求扣2元。

6、危重及死亡病例要有病例討論記錄，重大手術(shù)及新開展手術(shù)要有術(shù)前討論記錄，術(shù)前小結(jié)應(yīng)在術(shù)前完成，術(shù)后記錄、手術(shù)記錄應(yīng)在6小時(shí)內(nèi)完成，拆線記錄應(yīng)在拆線后即刻完成。不合上述要求每項(xiàng)扣5元。

7、臨床各科室間應(yīng)建立會(huì)診制度，會(huì)診醫(yī)師應(yīng)具備主治以上職稱或高年資住院醫(yī)師，將會(huì)診意見記于病歷。

8、急危重病人搶救：

對(duì)急危重病人應(yīng)簽訂搶救承諾書，將有可能發(fā)生的意外及并發(fā)癥與病人家屬講明，取得家屬的支持和理解，搶救病人時(shí)，全科醫(yī)生應(yīng)通力協(xié)作，邊搶救邊向病人家屬交待病情，及時(shí)記錄病情變化。病人死亡后應(yīng)盡快完善各種病歷文書的書寫，包括搶救記錄，死亡記錄及死亡討論等，缺項(xiàng)或記錄不全者扣5元。

值班醫(yī)師規(guī)范：

采取定期不定期抽查的辦法實(shí)行院、科兩極考核。

1、值班醫(yī)師應(yīng)穿工作服，衣帽整潔，不得穿拖鞋，違者扣5元。

2、值班醫(yī)師不得以任何理由離開工作場(chǎng)所(包括買飯、刷牙、洗臉、回宿舍喝水等)，除需在病房處理病人外，應(yīng)在門診接診病人，中午不得到值班室睡覺，晚上睡覺時(shí)間不得早于9點(diǎn)，違者扣10元。

3、值班醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格交接班制度，接班后應(yīng)巡視病房并記錄，對(duì)病人的一切醫(yī)療措施要在診察病人的前提下進(jìn)行，違者罰款5元。

4、值班醫(yī)師應(yīng)在交班時(shí)詳細(xì)交待病人的病情變化，不得找人代替交班而提前離崗，特殊情況須經(jīng)科主任批準(zhǔn)，違者罰款5元。

5、值班醫(yī)師對(duì)住院病人進(jìn)行的處理必須及時(shí)做好記錄，說明原因及療效，違者罰款2元。

6、值班醫(yī)師對(duì)病人發(fā)生的病情變化要及時(shí)恰當(dāng)處理，不得以任何理由推諉病人，違者罰款5元。

7、收觀察要有觀察病歷，無或內(nèi)容不全者扣2元，觀察病人不能超過3天，違者扣5元。

8、各科搶救病人，組織急癥手術(shù)、抽調(diào)人員應(yīng)無條件參加(包括休班、下夜班)，不得以任何理由拖延或不參加，違者罰款50－100元，構(gòu)成醫(yī)療事故按有關(guān)規(guī)定處理。

二、藥房、藥庫(kù)

1、藥品管理：妥善保管藥品，防止藥品受潮、發(fā)霉及過期、失效，如因藥品管理人員失職致大批藥品報(bào)廢，由藥品管理人員包賠損失。

2、配方發(fā)藥：藥劑

人員應(yīng)細(xì)心、迅速、準(zhǔn)確，配方藥物嚴(yán)格執(zhí)行核查制度，發(fā)藥與復(fù)核人員實(shí)行雙簽字，如檢查無雙簽字處方，每張罰款1元；如因發(fā)錯(cuò)藥致醫(yī)療事故及不良影響者，根據(jù)賠償額的10％個(gè)人負(fù)擔(dān)。

3、毒性藥品管理：嚴(yán)格實(shí)施五專管理，天天做日銷，保證帳物相符，如帳物不符給予20元罰款，并限期追查藥品去向。

4、藥房劃價(jià)力求準(zhǔn)確，誤差不大于元，劃價(jià)不準(zhǔn)確，每份處方罰款元。

5、藥庫(kù)：嚴(yán)格藥品進(jìn)貨渠道，層層把關(guān)，嚴(yán)防偽劣藥品進(jìn)入，如發(fā)現(xiàn)偽劣藥品，當(dāng)事人負(fù)擔(dān)藥品款的10％。

三、護(hù)理方面

護(hù)理文書書寫規(guī)范：格式及內(nèi)容嚴(yán)格按省《醫(yī)療護(hù)理文書書寫規(guī)范》的要求書寫，采取院科兩級(jí)督導(dǎo)檢查的方法，每周至少抽查1次。

1、表格書寫包括：體溫單、醫(yī)囑單、特護(hù)記錄、交班報(bào)告。

2、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)：按護(hù)士素質(zhì)要求、病人的滿意度檢查。

3、病房管理：看是否符合達(dá)標(biāo)要求，如急救物品管理、消毒隔離等。

4、基礎(chǔ)護(hù)理：特護(hù)、一級(jí)護(hù)理、晨晚間護(hù)理及分級(jí)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)。

5、查治療室工作：無菌操作、醫(yī)囑查對(duì)、三查七對(duì)及一人一針一管執(zhí)行率。

以上發(fā)現(xiàn)不符合規(guī)定者罰款5－10元。

值班護(hù)士規(guī)范：

采取定期不定期抽查的辦法實(shí)行院、科兩極考核。

1、值班護(hù)士應(yīng)穿工作服，衣帽整潔，不得穿拖鞋，違者扣5元。

2、值班護(hù)士不得以任何理由離開工作場(chǎng)所(包括買飯、刷牙、洗臉、回宿舍喝水等)，中午不得到值班室睡覺，晚上睡覺時(shí)間不得早于9點(diǎn)，違者扣10元。

3、值班護(hù)士應(yīng)嚴(yán)格交接班制度，危重病人應(yīng)床頭交接班，對(duì)分級(jí)護(hù)理病人按規(guī)定時(shí)間巡視病房，并做好記錄，當(dāng)班完成，違者罰款5元。

4、值班護(hù)士不得找人代替交班而提前離崗，特殊情況須經(jīng)科主任批準(zhǔn)，違者罰款5元。

5、值班護(hù)士不得帶孩子，干私活，違者罰款5元。

6、各科搶救病人，組織急癥手術(shù)、抽調(diào)人員應(yīng)無條件參加(包括休班、下夜班)，不得以任何理由拖延或不參加，違者罰款50－100元，構(gòu)成醫(yī)療事故按有關(guān)規(guī)定處理。

四、醫(yī)技科室

1、對(duì)醫(yī)療設(shè)備專人負(fù)責(zé)，定期保養(yǎng)，及時(shí)維護(hù)，保證機(jī)器正常工作。對(duì)于故意損害機(jī)器或責(zé)任心不到位致機(jī)器損害的，根據(jù)損害價(jià)值賠償。

2、嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程，保證檢驗(yàn)檢查結(jié)果正確。對(duì)玩忽職守致報(bào)告結(jié)果不正確者，每發(fā)現(xiàn)一次罰款20元。

認(rèn)真填寫報(bào)告單及登記，對(duì)原始材料妥善保管，對(duì)出示虛假報(bào)告或遺漏原始材料所致糾紛，每份罰當(dāng)事人20元。

完整住院病歷書寫范文(篇七)住院病歷

姓名：××性別：女

年齡：72歲婚姻：已婚

民族：漢職業(yè)：退休

籍貫：河北承德現(xiàn)住址：××××

入院時(shí)間：××××病史陳述者：患者本人

記錄時(shí)間：××××可靠程度：可靠

病史

主訴：慢性咳嗽15年，雙下肢水腫半年，加重1周。

現(xiàn)病史：患者有慢性咳嗽史15年，每年冬天咳嗽加重，晨起或夜間痰多。有活動(dòng)后氣急10余年。曾有多次因咳嗽、氣急、發(fā)熱而住院，經(jīng)X線等檢查診斷為“慢性支氣管炎急性發(fā)作”，每次均經(jīng)抗感染治療而愈。近半年出現(xiàn)間歇性下肢水腫，下午加重，晨起減輕，服利尿藥水腫可消退，實(shí)驗(yàn)室檢查提示腎功能正常。1周前感冒后咳嗽、氣急加重，咯黃痰，不發(fā)熱，雙下肢再度出現(xiàn)水腫，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，給予阿米卡星、氫氯噻嗪等治療1周，咳嗽略好轉(zhuǎn)，但水腫仍未消退。今天在本院門診檢查，血象：白細(xì)胞：×109/L，中性分葉核粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞;胸片提示兩肺野透亮度增加，肺紋理紊亂，心影向左略增大;心電圖發(fā)現(xiàn)有心房顫動(dòng)、低電壓、肺型P波和電軸右偏。為進(jìn)一步診治，門診擬診“慢性支氣管炎急性發(fā)作，肺源性心臟病”收住入院。

既往史：否認(rèn)外傷史。35年前有闌尾切除術(shù)史。

系統(tǒng)回顧

呼吸系統(tǒng)：有慢性咳嗽史及活動(dòng)氣急史(如上所述)。40年前有肺結(jié)核史，曾經(jīng)1年抗結(jié)核治療。無咯血史或哮喘史。

循環(huán)系統(tǒng)：有反復(fù)心悸史3年，多于咳嗽加重時(shí)發(fā)生。否認(rèn)發(fā)作性胸悶、胸痛史，無高血壓史。

消化系統(tǒng)：有反復(fù)反酸史6年，常有空腹時(shí)上腹部不適，少量進(jìn)食后可緩解。否認(rèn)惡心、嘔吐、腹瀉及黑便史。有膽囊結(jié)石史5年，無急性膽囊炎發(fā)作史。

泌尿生殖系統(tǒng)：尿頻、尿急、尿痛反復(fù)發(fā)作史5年;無血尿、蛋白尿;無寒戰(zhàn)、發(fā)熱、腰痛史，無帶下或外生殖器潰瘍史。

造血系統(tǒng)：無皮膚紫癜或皮下出血史，無鼻出血史，無貧血史。

神經(jīng)系統(tǒng)：無頭痛、頭暈。無意識(shí)障礙或癲癇發(fā)作史。

內(nèi)分泌系統(tǒng)：無口渴多飲、多尿、消瘦史，無怕熱、多汗、失眠史，無毛發(fā)分布異常史。

運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)：無關(guān)節(jié)疼痛及運(yùn)動(dòng)障礙史。

個(gè)人史：出生于河北承德，5歲時(shí)遷居上海。否認(rèn)疫區(qū)生活史或疫水接觸史。否認(rèn)藥物過敏史。吸煙史30年，平均10支/日，近3年已戒煙，不嗜酒。

婚姻史：結(jié)婚已45年，愛人體健。

月經(jīng)及生育史：月經(jīng)規(guī)律，量中等，夾血塊，色紫黯，有痛經(jīng)史。育有一女，女兒身體健康，無流產(chǎn)史。

家族史：父母均亡。父親因高血壓腦出血去世;母親早年亡故，死因不詳。有姐、弟各一人，身體均健康。家族中無遺傳病、先天性疾病及其他傳染病史。

體格檢查

T℃P98次/分R28次/分BP130/70mmHg

一般情況：發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，呈氣急貌，神志清，高枕臥位，對(duì)答切題，檢體合作。

皮膚黏膜：皮膚黏膜無黃染，未見出血點(diǎn)，無皮疹。

淋巴結(jié)：全身淺表淋巴結(jié)無腫大。

頭部：頭形如常;頭發(fā)花白，分布均勻;頭部無瘢痕，面色較黯。

眼：眼瞼無水腫;瞼結(jié)膜輕度充血，未見出血點(diǎn)及乳頭增生;鞏膜無黃染;角膜透明;瞳孔等大、等圓，對(duì)光反射靈敏。

耳：聽力尚佳，耳道無流膿，乳突無壓痛。

鼻：通暢，無流涕或鼻道積膿，鼻竇區(qū)無壓痛。

口腔：口唇輕度發(fā)紺，牙齒排列整齊，牙齦無紅腫、溢膿，舌苔黃、微膩，兩側(cè)扁桃體無腫大，咽部無充血。

頸部：無強(qiáng)直，兩側(cè)對(duì)稱，頸靜脈怒張，氣管居中，甲狀腺不大。

胸部：胸廓對(duì)稱，呈桶狀胸，肋間隙增寬;呼吸規(guī)則，腹式呼吸為主,較短促;乳房松弛，無硬結(jié)。

肺臟：視診，呼吸運(yùn)動(dòng)兩側(cè)相等。

觸診，兩側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)一致，語(yǔ)音震顫兩側(cè)無明顯差別，無胸膜摩擦感。

叩診，呈過清音，肺下緣位于右鎖骨中線上第7肋間隙，肩胛線第11肋間隙，移動(dòng)度約1cm。

聽診，兩肺呼吸音低，兩下肺可聞及細(xì)濕啰音，以右側(cè)為多，間有哮鳴音。語(yǔ)音傳導(dǎo)兩側(cè)對(duì)稱。

心臟：視診，心尖搏動(dòng)不明顯，胸骨下端左緣可見心臟搏動(dòng)。

觸診，心尖搏動(dòng)較弱，于胸骨下端左緣可及心臟搏動(dòng)，未及心包摩檫感或震顫。

叩診，心界向左略大，心濁音界如下所示。左鎖骨中線距前正中線。

右(cm)肋間隙左(cm)

Ⅱ3

3Ⅲ

4Ⅳ6

Ⅴ9

聽診，心率100次/分，心音較低，心音強(qiáng)弱不等，心律絕對(duì)不齊，P2>A2,心尖區(qū)可聞及2/6級(jí)吹風(fēng)樣收縮期雜音，吸氣時(shí)增強(qiáng)，不向腋下傳導(dǎo)，未聞及心包摩擦音。

周圍血管征：無毛細(xì)血管搏動(dòng)征、槍擊音及水沖脈，動(dòng)脈無異常搏動(dòng)。

腹部：視診，平坦，無腹壁靜脈怒張，未見腸型或蠕動(dòng)波。

觸診，腹軟，無壓痛，全腹未及塊物。肝肋下觸及2cm，劍突下3cm，質(zhì)軟，無觸痛，肝頸靜脈反流征(+);膽囊未及，墨菲征(-);脾肋下未觸及;麥?zhǔn)宵c(diǎn)(-);雙腎未觸及。

叩診，肝上界在右鎖骨中線第6肋間。腹部呈鼓音，移動(dòng)性濁音(-)，膽囊區(qū)輕度叩痛。

聽診，腸鳴音正常，無振水音及血管雜音。

外生殖器及肛門：無瘢痕及潰瘍，無脫肛及痔核。

脊柱及四肢：杵狀指(+)，脊柱無畸形，關(guān)節(jié)活動(dòng)正常。雙下肢有Ⅰ度凹陷性水腫。

神經(jīng)系統(tǒng)：雙側(cè)肱二頭肌反射及膝反射存在，病理反射未引出。

實(shí)驗(yàn)室及其他檢查

血象：紅細(xì)胞×1012/L，血紅蛋白160g/L;白細(xì)胞×109/L，中性分葉核粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞。

胸片：兩肺野透亮度增加，肺紋理紊亂;心影向左略增大。

心電圖：心房顫動(dòng)，低電壓，肺型P波，電軸右偏。

摘要

患者劉××，女性，72歲。有慢性咳嗽15年，活動(dòng)后氣急10余年，反復(fù)雙下肢水腫半年。1周前感冒后咳嗽、氣急加重，咯黃痰，不發(fā)熱，雙下肢再度出現(xiàn)水腫，自服利尿藥1周，癥狀無明顯好轉(zhuǎn)，為進(jìn)一步診治收治入院。

既往有十二指腸球部潰瘍史6年，膽囊結(jié)石史5年。

入院體格檢查：神清，氣促，口唇輕度發(fā)紺。頸靜脈怒張，桶狀胸，兩肺叩診呈過清音。呼吸音低，兩下肺聞及散在細(xì)濕啰音，右側(cè)為多。心界向左略大，胸骨下端左緣可觸及心臟搏動(dòng);心音較低，強(qiáng)弱不等，心率100次/分，心房顫動(dòng);心尖區(qū)聞及收縮期雜音2/6級(jí)，吸氣時(shí)增強(qiáng)，不向腋下傳導(dǎo)。腹軟，肝肋下觸及，約2cm，劍突下3cm，無觸痛，肝頸靜脈反流征(+)。杵狀指(+)?；颊唠p下肢有Ⅰ度凹陷性水腫。

心電圖：心房顫動(dòng)，低電壓，肺型P波，電軸右偏。

實(shí)驗(yàn)室及其他檢查：血象示紅細(xì)胞×1012/L，血紅蛋白160g/L;白細(xì)胞×109/L，中性分葉核粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞，嗜酸性粒細(xì)胞。胸部X線：兩肺野透亮度增加，肺紋理紊亂，心影向左略大。

初步診斷：

慢性支氣管炎急性發(fā)作

慢性阻塞性肺氣腫

慢性肺源性心臟病

慢性心力衰竭加重(心功能Ⅲ級(jí))

心律失常(持續(xù)心房顫動(dòng))

十二指腸球部潰瘍

膽囊結(jié)石

完整住院病歷書寫范文(篇八)（一）凡出院（死亡）72小時(shí)后的病案都應(yīng)回收到病案室，復(fù)印病歷有關(guān)資料必須在病歷歸檔后到病案室辦理。特殊情景由醫(yī)務(wù)科及時(shí)辦理。

（二）患者的住院病歷應(yīng)由所在病區(qū)負(fù)責(zé)集中、統(tǒng)一保管。病區(qū)應(yīng)當(dāng)在收到住院患者的化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等檢查結(jié)果后24小時(shí)內(nèi)歸入住院病歷；病歷已回病案室的結(jié)果檢查單，要到病案室補(bǔ)貼。

（三）住院病歷因醫(yī)療活動(dòng)需要帶離病區(qū)時(shí)，應(yīng)當(dāng)由病區(qū)指定專門人員負(fù)責(zé)攜帶和保管；病人轉(zhuǎn)科時(shí)，病歷不得交病人或家屬轉(zhuǎn)送；病人轉(zhuǎn)院時(shí)，病歷不得借出。

（四）病區(qū)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格病歷管理，嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷資料。除涉及對(duì)患者實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)的'醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，病人或家屬不得擅自查閱病歷，采用非法手段（如偷竊、搶奪）獲取的病歷資料視為無效。

（五）因醫(yī)療、科研、教學(xué)需要查閱病歷的，必須是醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員持簽名的借閱單，到病案室登記查閱，閱后立即歸還，不得隨意帶出病案室。如必須借出時(shí)，需辦理借閱手續(xù)，并在2周內(nèi)歸還，過期歸還者按違規(guī)處罰。

（六）嚴(yán)禁我院醫(yī)務(wù)人員違反規(guī)章制度幫忙患者復(fù)印或者復(fù)制病歷的有關(guān)資料，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)將嚴(yán)肅處理，其造成的不良后果自負(fù)。

（七）病歷封存的處理程序：

封存病歷原件者-醫(yī)患雙方在場(chǎng)-雙方簽字封存（病案室留復(fù)印件）。

完整住院病歷書寫范文(篇九)關(guān)于醫(yī)保基金專項(xiàng)行動(dòng)

自查自糾情況的報(bào)告

XX醫(yī)療保障局：

XXXXXX醫(yī)院對(duì)此次專項(xiàng)行動(dòng)高度重視，采用重點(diǎn)檢查和抽查想結(jié)合方式進(jìn)行了自查自糾，現(xiàn)將自查自糾情況匯報(bào)如下：

一、醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本情況

XXXXXX醫(yī)院是三級(jí)甲等醫(yī)院（公立醫(yī)院），設(shè)有內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科等近XX個(gè)臨床、醫(yī)技科室。衛(wèi)生核定床位XXX張，職工XXX名，其中，專業(yè)技術(shù)人員XXX名，高級(jí)職稱XXX名，中級(jí)職稱XXX余名。

二、自查的方式方法

（一）不定時(shí)檢查患者在院情況

（二）抽查科室病歷

（三）重點(diǎn)檢查2018年審計(jì)中發(fā)現(xiàn)的重復(fù)收費(fèi)、超醫(yī)保范圍報(bào)銷等問題

三、自查結(jié)果

經(jīng)自查發(fā)現(xiàn)，個(gè)別患者存在出院帶藥超量問題；個(gè)別患者收費(fèi)無相關(guān)診斷；從各臨床科室病歷檢查中未發(fā)現(xiàn)冒名就醫(yī)、降低入院標(biāo)準(zhǔn)、串換診療項(xiàng)目等違規(guī)行為；重點(diǎn)檢查XXXX年審計(jì)中發(fā)現(xiàn)的級(jí)別護(hù)理重復(fù)收費(fèi)、限工傷藥品超范圍報(bào)銷等問題，未發(fā)現(xiàn)重復(fù)收費(fèi)和超范圍報(bào)銷。

現(xiàn)將不合理費(fèi)用XXXXXX元交醫(yī)保局，申請(qǐng)扣除。

四、下步措施

（一）高度重視，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，完善醫(yī)保管理責(zé)任體系

我院高度重視醫(yī)療保險(xiǎn)工作，成立專門的管理小組，健全管理制度，多次召開專題會(huì)議進(jìn)行研究部署，定期對(duì)醫(yī)師進(jìn)行醫(yī)保培訓(xùn)，下發(fā)院內(nèi)文件，定期對(duì)醫(yī)保政策進(jìn)行宣貫并考核。醫(yī)保工作年初有計(jì)劃，定期總結(jié)醫(yī)保工作，分析參保患者的醫(yī)療及費(fèi)用情況。

（二）規(guī)范管理，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化、制度化、規(guī)范化

建立健全各項(xiàng)規(guī)章制度，設(shè)置“基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策宣傳欄”，熱心為參保人員提供咨詢服務(wù)。參保患者就診住院時(shí)嚴(yán)格進(jìn)行身份識(shí)別，杜絕冒名住院、掛名住院、分解住院。嚴(yán)格掌握病人收治、出入院及監(jiān)護(hù)病房收治標(biāo)準(zhǔn)，貫徹因病施治原則，做到合理檢查、合理治療、合理用藥；無偽造、更改病歷現(xiàn)象。積極配合醫(yī)保部門對(duì)診療過程及醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行監(jiān)督、審核。

（三）加強(qiáng)住院管理，規(guī)范了住院程序及收費(fèi)結(jié)算

加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)工作規(guī)范化管理，使醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)政策規(guī)定得到全面落實(shí)。做到因病施治，合理檢查，合理用藥。強(qiáng)化病歷質(zhì)量管理，嚴(yán)格執(zhí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制，規(guī)范臨床用藥，經(jīng)治醫(yī)師要根據(jù)臨床需要和醫(yī)保政策規(guī)定，自覺使用安全有效，價(jià)格合理的《藥品目錄》內(nèi)的藥品。

XXXXXXXXXXX醫(yī)院

2019年11月20日

完整住院病歷書寫范文(篇十)（病歷舉例二：完整病歷）呼倫貝爾市第二人民醫(yī)院住院病歷科別結(jié)核內(nèi)科住院號(hào)xxxxxxxxx姓名***性別男、√女年齡：xx歲婚姻：已、√未籍貫XXX自治區(qū)（省、市）XXX旗（縣）民族：XX工作單位或地址XXXXXX職業(yè)XXX入院日期：200x年x月xx日xx時(shí)xx分病史陳述者：患者可靠程度：可靠過敏史：XXX過敏主訴：現(xiàn)病史：既往史個(gè)人史婚姻史家族史（以上項(xiàng)目與住院志相同）系統(tǒng)回顧呼吸系統(tǒng)有無慢性咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、氣喘等病史。

循環(huán)系統(tǒng)有無心悸、氣促、紫紺、水腫、胸痛、昏厥、高血壓等病史。消化系統(tǒng)有無食欲改變、噯氣、反酸、腹脹、腹痛、腹瀉、便秘、黑便、黃疸史等病史。

泌尿生殖系統(tǒng)：有無尿頻、尿急、尿痛、血尿、排尿困難、腰痛、水腫史等病史。內(nèi)分泌系統(tǒng)及代謝：有無畏寒、怕熱、多汗、食欲異常、消瘦、口干、多飲、多尿史，有無性格、體重、毛發(fā)和第二性征改變等病史。

造血系統(tǒng)：有無乏力、頭暈、皮膚或粘膜出血點(diǎn)、淤斑、么復(fù)鼻衄、牙齦出血史等病史。神經(jīng)系統(tǒng)：有無頭痛、眩暈、失眠、嗜睡、意識(shí)障礙、抽搐、癱瘓、驚厥、性格改變、視力障礙、感覺異常史等病史。

運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)：有無肢體肌肉麻木、疾病、痙攣、萎縮、癱瘓史，有無關(guān)節(jié)腫痛、運(yùn)動(dòng)障礙、外傷、骨折史等病史。呼倫貝爾市第二人民醫(yī)院病歷續(xù)頁(yè)科別XXXX住院號(hào)XXXXXXXXXXXX體格檢查T:,P:XX次/分，R:xx次/分，BP:xxx/xxmmhg。

一般情況：發(fā)育（正常與異常），營(yíng)養(yǎng)（良好、中等、不良），體位（自主、被動(dòng)、強(qiáng)迫或輾轉(zhuǎn)不安），步態(tài)，面容與表情（急性或慢性病容、表情痛苦、憂慮、恐懼、安靜），神志（清晰、模糊、昏睡、昏迷），能否與醫(yī)師合皮膚及粘膜：顏色（潮紅、發(fā)紺、蒼白、黃染、色素沉著），溫度，濕度，彈性，有無水腫、皮疹、淤點(diǎn)淤斑、皮下結(jié)節(jié)或腫塊、蜘蛛痣、潰瘍及疤痕，毛發(fā)分布情況等；如有，應(yīng)記述部位，范圍（大小）及形態(tài)等。淋巴結(jié)：全身或局部淺表淋巴結(jié)有無腫大（部位、大小、數(shù)目、壓痛、硬度、移動(dòng)性、瘺管、疤痕等）。

頭部：形態(tài)，頭發(fā)（量、色澤、分布、禿發(fā)及斑禿）。眼：眼瞼（水腫、運(yùn)動(dòng)下垂），結(jié)膜（充血、出血、蒼白、水腫），鞏膜（黃染），角膜（透明、混濁、反射），瞳孔（大小、形狀、對(duì)稱、對(duì)光及調(diào)節(jié)反應(yīng)）。

耳：聽力，有無畸形、分泌物、乳突壓痛。鼻：有無畸形、鼻翼扇動(dòng)、分泌物、出血、阻塞、副鼻竇區(qū)壓痛。

口：口腔氣味，唾液分泌，唇（畸形、顏色、皰疹、皸裂、潰瘍、口角偏斜），扁桃體（大小，充血、分泌物、假膜），（形態(tài)、舌質(zhì)、舌苔、潰瘍、運(yùn)動(dòng)、震顫），咽喉（色澤、發(fā)音清晰或嘶啞、喘鳴、失音）。頸部：是否對(duì)稱，有無強(qiáng)直、頸靜脈怒張、肝頸靜脈回流征、頸動(dòng)脈異常搏動(dòng)、腫塊，氣管位置，甲狀腺（大小、硬度、壓痛、結(jié)節(jié)、震顫、雜音、隨吞咽上下活動(dòng)度）。

胸部：胸廓（對(duì)稱、畸形、局部隆起或塌陷、壓痛），呼吸（頻率、節(jié)律、深度），有無異常搏動(dòng)、靜脈曲張。乳房疾病按乳房檢查要求描述。

肺臟：視診：呼吸運(yùn)動(dòng)（兩側(cè)對(duì)比），呼吸類型，有無肋間隙增寬或變窄。觸診：語(yǔ)顫，呼吸運(yùn)動(dòng)以及有無胸膜摩擦感、皮下捻發(fā)感。

第2頁(yè)呼倫貝爾市第二人民醫(yī)院病歷續(xù)頁(yè)科別XXXX住院號(hào)XXXXXXXXXXXX叩診：叩診音（清音、濁音、實(shí)音、過清音或鼓音），肺下界及移動(dòng)度。聽診：呼吸音（性質(zhì)、強(qiáng)弱、異常呼吸音），有無干、濕性啰音及胸膜摩擦音，語(yǔ)音傳導(dǎo)（注意對(duì)稱部位）等。

心臟：視診：心尖搏動(dòng)（位置、范圍、強(qiáng)度），有無心前區(qū)隆起。觸診：心尖搏動(dòng)（性質(zhì)、位置、范圍、強(qiáng)度），有無震顫（部位、期間）和心包摩擦感。

叩診：心臟左、右濁音界（相對(duì)濁音界）用各肋間距正中線的距離表示，并在表下注明鎖骨中線到前正中線的距離，如下：右側(cè)（cm）肋間左側(cè)（cm）XXⅡXXXXⅢXXXXⅣXXXXⅤXX鎖骨中線距前正中線XXcm聽診：心率，心律，心音（強(qiáng)度、分裂、P2與A2的比較、額外心音、奔馬律）有無雜音（部位、性質(zhì)、時(shí)期、強(qiáng)度、傳導(dǎo)方向）和心包摩擦音。周圍血管征：有無毛細(xì)血管搏動(dòng)、槍擊音、水沖脈。

腹部：視疹：外形（對(duì)稱、平坦、膨隆、凹陷），有無皮疹、條紋、疤痕、包塊、靜脈曲張（如有，記錄血流方向）、胃腸蠕動(dòng)波。觸診：腹壁緊張度，有無壓痛、反跳痛、液波震顫感及包塊（部位、大小、形態(tài)、硬度、壓痛、搏動(dòng)、移動(dòng)度）。

有腹水或腹部包塊時(shí)應(yīng)測(cè)量腹圍。肝臟的大小（右葉以右鎖骨中線從肋緣至肝下緣、左葉以劍突至肝左葉下緣多少厘米表示之），質(zhì)地、表面，邊緣，有無壓痛和搏動(dòng)。

腎區(qū)及輸尿管壓痛點(diǎn)有無壓痛，有無膀胱膨脹。第3頁(yè)呼倫貝爾市第二人民醫(yī)院病歷續(xù)頁(yè)科別XXXX住院號(hào)XXXXXXXXXXXX叩診：肝濁音界，有無肝區(qū)叩擊痛、移動(dòng)性濁音、鼓音及腎區(qū)叩擊痛。

聽診：腸鳴音（正常、增強(qiáng)、減弱或消失），有無振水音、血管雜音。外生殖器及肛門：無特殊情況可以寫未查；如有特殊情況應(yīng)認(rèn)真檢查，并注明相關(guān)情況。

如為女性患。

完整住院病歷書寫范文(篇十一)為規(guī)范我院醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)行為，根據(jù)醫(yī)保中心關(guān)于對(duì)基本理療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行專項(xiàng)監(jiān)督檢查。我院對(duì)2017年度的退休公務(wù)員住院病歷、本院職工住院病歷和參保人住院管理情況進(jìn)行了自查。此次工作由院長(zhǎng)帶頭，現(xiàn)將自查情況匯報(bào)如下：

一、加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，完善醫(yī)保管理責(zé)任體系。

我院成立以院長(zhǎng)為組長(zhǎng)的自查小組，對(duì)照評(píng)價(jià)指標(biāo)，認(rèn)真查找不足，并積極整改。我院一直以來高度重視醫(yī)療保險(xiǎn)工作，在日常工作中，嚴(yán)格遵守國(guó)家、省市的有關(guān)醫(yī)保法律、法規(guī)，認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)保相關(guān)政策。定期對(duì)醫(yī)師進(jìn)行醫(yī)保培訓(xùn)，定期檢查醫(yī)保工作，研讀醫(yī)保文件，分析參?；颊叩尼t(yī)療和費(fèi)用情況。

二、規(guī)范管理，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化、制度化、規(guī)范化。

建立健全的各項(xiàng)規(guī)章制度，如基本醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)診管理制度、醫(yī)