楊曉青

患者十大安全目標解讀（版）患者十大安全目標專業(yè)知識講座第1頁背景

從20世紀90年代開始，我國就有一批關(guān)于患者不安全原因匯報.WHO指出全球有10%住院患者不一樣程度受到醫(yī)院不安全事件損害。這些研究證實醫(yī)療風險和醫(yī)療中不安全原因是客觀存在，但有些經(jīng)過醫(yī)務人員努力能夠降低和防止。1患者十大安全目標專業(yè)知識講座第2頁據(jù)不完全統(tǒng)計，我國每年因藥品不良反應而住院治療者在500萬人次，約19.2萬人所以而死亡，組成嚴重不良反應者占13%。我國患者十大安全目標專業(yè)知識講座第3頁我國三級醫(yī)院年平均發(fā)生醫(yī)療糾紛在30起左右，全國73.33%醫(yī)院出現(xiàn)過患者及家眷毆打、威脅、辱罵醫(yī)務人員現(xiàn)象；59.63%醫(yī)院發(fā)生過因患者對治療結(jié)果不滿意，圍攻、威脅院長情況；76.67%醫(yī)院出現(xiàn)過患者及其家眷在診療結(jié)束后拒絕出院，且不交住院費用現(xiàn)象；61.48%二級醫(yī)院發(fā)生過因患者逝世，患者家眷在醫(yī)院擺設花圈、設置靈堂等現(xiàn)象。

患者十大安全目標專業(yè)知識講座第4頁醫(yī)院管理理念進步患者維權(quán)意識提升患者安全問題已經(jīng)引發(fā)世界衛(wèi)生組織及眾多國家醫(yī)務界高度關(guān)注我國患者安全工作一樣面臨很多挑戰(zhàn)患者十大安全目標專業(yè)知識講座第5頁

中國醫(yī)院協(xié)會在國家衛(wèi)計委醫(yī)政司詳細指導下，依據(jù)開展醫(yī)院管理評價與評定工作實踐，參考了國際上開展患者安全經(jīng)驗，選擇了含有普遍性、可操作性、重點明確項目，自年起連續(xù)公布《患者安全目標》，之后每年進行修改?；颊呤蟀踩繕藢I(yè)知識講座第6頁中國醫(yī)院協(xié)會患者安全目標（版）目標一

正確識別患者身份目標二

強化手術(shù)安全核查目標三

確保用藥安全目標四

降低醫(yī)院相關(guān)性感染目標五

落實臨床“危急值”管理制度目標六

加強醫(yī)務人員有效溝通目標七

防范與降低意外傷害目標八

勉勵患者參加患者安全目標九

主動匯報患者安全事件目標十

加強醫(yī)學裝備及信息系統(tǒng)安全管理患者十大安全目標專業(yè)知識講座第7頁護理安全管理定義：是利用技術(shù)、教育、管理三大對策，從根本上采集有效預防辦法，把差錯事故降低到最低程度，確?；颊甙踩?，，防范意外事故，把隱患毀滅在萌芽狀態(tài)，創(chuàng)造一個安全高效醫(yī)療護理環(huán)境?；颊呤蟀踩繕藢I(yè)知識講座第8頁目標一：正確識別患者身份患者十大安全目標專業(yè)知識講座第9頁目標一解讀提升醫(yī)務人員對患者識別準確性，嚴格執(zhí)行查對制度患者十大安全目標專業(yè)知識講座第10頁措施嚴格執(zhí)行查對制度，確保對正確患者實施正確操作和治療?；颊哂勺钌賰煞N標識認定，如姓名、病案號、出生日期等，但不包含患者床號或房間號。在輸血時采取雙人查對來識別患者身份。對手術(shù)、傳染病、藥品過敏、精神病人、意識障礙、語言障礙等特殊患者應有身份識別標識（如腕帶、床頭卡、指紋等）

職能部門（醫(yī)務科、護理部、門診部）落實督導職能，有統(tǒng)計患者十大安全目標專業(yè)知識講座第11頁強調(diào)護士在標本采集、給藥或輸血前等各類診療活動前，必須嚴格執(zhí)行查對制度，應最少同時使用2種患者身份識別方法，如姓名、年紀等（禁止僅以房間或床號作為識別唯一依據(jù)）。患者十大安全目標專業(yè)知識講座第12頁案例一對產(chǎn)婦和孕婦輸錯藥遭索賠

10月9日，京華時報報道，某大學從屬醫(yī)院產(chǎn)科主任向兩個家庭做出道歉。起因是該院產(chǎn)科護士未嚴格執(zhí)行查對制度而造成失誤，即是將住在同一病房兩人藥品輸錯，其中一位是產(chǎn)后不到2天女士，醫(yī)囑是一個名為“鈴蘭欣”藥品，卻使用了青霉素，藥品說明書上表明“青霉素注入后，少許本品會從乳汁中分泌，哺乳期婦女用藥時宜暫停哺乳”。另一位是人工受精3次才成功孕婦，來院做“保胎”治療，醫(yī)囑是用“青霉素”藥品，卻用了“鈴蘭欣”，在藥品說明上表明有“孕婦慎用”字樣。輸錯藥后，兩人身體均出現(xiàn)當日體溫突然升高，身體不停出汗等不適癥狀，到第二天情況才好轉(zhuǎn)。案例1輸液貼貼錯：治療班護士將奧硝唑貼成甲硝唑，A班未查對直接將藥推至病人床邊，患者發(fā)覺后提出疑問。同時治療班及時發(fā)覺錯誤趕到病房，未發(fā)生后果，當事人及時向病人做出解釋工作，并給予賠禮道歉，病人表示了解。案例2抽錯血：責任護士聽到主班喊給某病人抽血查血型，責任護士僅憑聽印象給病人抽血，未查對化驗單，造成抽錯對象，抽完后也沒有再次查對化驗單，直到血庫把血型結(jié)果驗出后發(fā)覺與以前查過血型不一樣時，大家才都意識到發(fā)生了錯誤。患者十大安全目標專業(yè)知識講座第13頁目標二：強化手術(shù)安全核查患者十大安全目標專業(yè)知識講座第14頁目標二解讀嚴格執(zhí)行手術(shù)安全核查，預防手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤患者十大安全目標專業(yè)知識講座第15頁措施擇期手術(shù)須在完成各項術(shù)前檢驗與評定工作后，方可下達手術(shù)醫(yī)囑。由實施手術(shù)醫(yī)生標識手術(shù)部位，標識時應該在患者清醒和知曉情況下進行。規(guī)范手術(shù)部位識別制度與工作流程?；颊呤蟀踩繕藢I(yè)知識講座第16頁確?；颊咴\療、手術(shù)方案準確性與安全性術(shù)前要求參加手術(shù)醫(yī)師全方面了解患者病情，進行認真術(shù)前討論，書寫術(shù)前討論和術(shù)前小結(jié)，明確標識患者手術(shù)部位，并讓患者知道。另外，主管護士也需對患者病情、治療方案、實施手術(shù)有充分了解。麻醉醫(yī)師、手術(shù)接送人員、手術(shù)室護士也要求在接觸患者時進行再次確實認?；颊呤蟀踩繕藢I(yè)知識講座第17頁手術(shù)安全核查制度主要內(nèi)容手術(shù)安全核查是由含有職業(yè)資質(zhì)手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護士三方（以下簡稱三方），分別在麻醉實施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)前，共同對患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進行核查工作。手術(shù)患者均應佩戴標示有患者身份識別信息標識方便核查?；颊呤蟀踩繕藢I(yè)知識講座第18頁實施手術(shù)安全核查內(nèi)容及流程

麻醉實施前：三方按《手術(shù)安全核查表》依次查對患者身份（姓名、性別、年紀、病案號）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標識、麻醉安全檢驗、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥品皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學資料等內(nèi)容。手術(shù)開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年紀）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標識，并確定風險預警等內(nèi)容。手術(shù)物品準備情況核查由手術(shù)室護士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師匯報。患者離開手術(shù)室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年紀）、實際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血核查，清點手術(shù)用物，確認手術(shù)標本，檢驗皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內(nèi)容。三方確認后分別在《手術(shù)安全核查表》上署名?；颊呤蟀踩繕藢I(yè)知識講座第19頁手術(shù)安全核查必須按照上述步驟依次進行，每一步核查無誤后方可進行下一步操作，不得提前填寫表格。術(shù)中用藥、輸血核查：由麻醉醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師依據(jù)情況需要下達醫(yī)囑并做好對應統(tǒng)計，由手術(shù)室護士與麻醉醫(yī)師共同核查。患者十大安全目標專業(yè)知識講座第20頁案例右腳有病，左腳挨刀5歲右跟腱手術(shù)患者明明健康左腳卻因為做了延長術(shù)被拉長，反而加重了畸形，主治醫(yī)生表示，術(shù)前患兒被全麻，是仰躺在手術(shù)臺上，進行手術(shù)時卻是趴著，所以造成手術(shù)做錯了腳?；颊呤蟀踩繕藢I(yè)知識講座第21頁目標三：確保用藥安全患者十大安全目標專業(yè)知識講座第22頁目標五解讀提升病房與門診用藥安全性患者十大安全目標專業(yè)知識講座第23頁措施規(guī)范藥品管理程序，對高濃度電解質(zhì)、易混同（聽似、看似）藥品有嚴格貯存、識別與使用要求。嚴格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、腫瘤化療藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學品等特殊藥品使用與管理規(guī)范。規(guī)范臨床用藥醫(yī)囑開具、審核、查對、執(zhí)行制度及流程。制訂并執(zhí)行藥品重整制度及流程患者十大安全目標專業(yè)知識講座第24頁加強特殊藥品管理，提升用藥安全1.嚴格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學品等特殊藥品使用管理制度和程序。2.有制度要求麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學品等特殊藥品存放區(qū)域、識別標志和貯存方法相關(guān)要求。3.相關(guān)員工知曉管理要求，并遵照。 4.職能部門對上述工作進行督導、檢驗、總結(jié)、反饋，有改進。 5.執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品等特殊藥品存放區(qū)域、標識和貯存方法相關(guān)要求，符合率≥95%。 患者十大安全目標專業(yè)知識講座第25頁對高濃度電解質(zhì)、易混同（聽似、看似）、一品多規(guī)或多劑型藥品如在病區(qū)儲存，則必須做到專柜加鎖，有高危藥品標識，做到全院統(tǒng)一“警示標識”。

1.有高濃度電解質(zhì)、化療藥品等特殊藥品存放區(qū)域、標識和貯存方法要求。2.對包裝相同、聽似、看似藥品、一品多規(guī)或多劑型藥品存放有明晰“警示標識”，符合率≥90%。3.相關(guān)員工知曉管理要求、具備識別技能。 4.職能部門對上述工作進行督導、檢驗、總結(jié)、反饋，有改進辦法。 5.在病區(qū)儲存高濃度電解質(zhì)、易混同（聽似、看似）、一品多規(guī)或多劑型藥品，必須做到專柜加鎖，有高危藥品標識，做到全院統(tǒng)一“警示標識”，符合率≥95% 患者十大安全目標專業(yè)知識講座第26頁注射用血凝酶、蛇毒血凝酶注射用血塞通、注射用血栓通

葡萄糖注射液、氯化鈉注射液10%葡萄糖注射液（250ml）、甘露醇注射液注射用血塞通（凍干）（0.2g、0.4g）注射用頭孢呋辛鈉（0.75g、1.5g）注射用頭孢曲松鈉（1.0g、2.0g）注射用青霉素鈉（160萬U、80萬U）患者十大安全目標專業(yè)知識講座第27頁案例一危險藥品過敏反應一位老年患者因感冒給予青霉素和解熱鎮(zhèn)痛藥治療，3小時后患者口唇部刺癢發(fā)紅，但患者認為是感冒將愈，口唇出現(xiàn)復行性皰疹，經(jīng)治醫(yī)生也沒有認真觀察和思索，未意識到過敏反應，繼續(xù)治療。24小時后，粘膜水泡面積擴大，全身皮膚出現(xiàn)紅斑，這時方意識到是過敏反應。因為患者年老體弱，加上用藥時間較長，快速出現(xiàn)全身廣泛性皮膚水泡，后演變成表皮壞死松解癥，搶救近一個月，方轉(zhuǎn)危為安。實際上，患者是因為青霉素遲發(fā)性過敏，未及時采取辦法而造成。所以對藥品不良反應，連續(xù)、嚴密不停觀察是降低風險主要步驟和有效方法?；颊呤蟀踩繕藢I(yè)知識講座第28頁案例二使用過期藥品：護士準備液體時，沒有查對使用期。另一位護士輸液時，也沒有查對使用期，結(jié)果患者輸上了過期液體。案例三用藥路徑錯誤：醫(yī)囑開中藥外敷，煎藥室人員將煎好湯藥送到科內(nèi)，不過標簽上標示：內(nèi)服。發(fā)藥護士未與病歷查對，也未與口服登記本核實，直接將藥品發(fā)給患者內(nèi)服。案例四用藥劑量錯誤：主班護士處理醫(yī)囑時，將午餐前諾和靈R6u錯抄成諾和靈R16u，執(zhí)行護士未與醫(yī)囑查對，結(jié)果向患者注射了16u胰島素，造成患者出現(xiàn)低血糖。案例五要具備安全用藥意識：急診護士在為患者輸液時，發(fā)覺醫(yī)生為患者開“丙泊酚”輸液自己從未使用過，然后請教高年資護士及門診醫(yī)生，得知：該藥屬于麻醉類藥品。護士安全用藥意識，認真負責工作態(tài)度，防止了一起事故發(fā)生。患者十大安全目標專業(yè)知識講座第29頁目標四：降低醫(yī)院相關(guān)性感染患者十大安全目標專業(yè)知識講座第30頁目標四解讀清潔醫(yī)療更安全患者十大安全目標專業(yè)知識講座第31頁

據(jù)統(tǒng)計我國感染性疾病發(fā)病4,000,000人/年 醫(yī)院感染發(fā)病率8/100人醫(yī)院感染治療費用>150億元人民幣/年 患者十大安全目標專業(yè)知識講座第32頁國內(nèi)研究證實，醫(yī)務人員手上革蘭陰性桿菌攜帶率高達20%～30%。在護理過程中、中途中止操作和洗手之前對戴手套手進行采樣培養(yǎng)，接觸患者、患者衣物或病床后會造成金黃色葡萄球菌平均17%（9%～25%）從患者身上傳到醫(yī)務人員手套上?；颊呤蟀踩繕藢I(yè)知識講座第33頁措施落實手衛(wèi)生規(guī)范，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需保障和有效監(jiān)管辦法。

醫(yī)護人員在無菌臨床操作過程中應嚴格遵照無菌操作規(guī)范，確保臨床操作安全性。

使用合格無菌醫(yī)療器械。有創(chuàng)操作環(huán)境消毒應遵照醫(yī)院感染控制基本要求。落實醫(yī)院感染監(jiān)測指標體系并連續(xù)改進。嚴格執(zhí)行各種廢棄物處理流程。

有預防多重耐藥菌感染辦法和抗菌藥品合理應用規(guī)范，盡可能降低醫(yī)院相關(guān)感染風險?；颊呤蟀踩繕藢I(yè)知識講座第34頁目標五：落實臨床“危急值”管理制度患者十大安全目標專業(yè)知識講座第35頁目標五解讀建立“危急值”匯報制度患者十大安全目標專業(yè)知識講座第36頁定義：危急值通常指是檢驗結(jié)果非常異常，當出現(xiàn)這么檢驗結(jié)果時，患者可能已處于危險邊緣，臨床醫(yī)師如不及時處理，有可能危及患者安全甚至生命。這種可能危及患者安全或生命檢驗數(shù)值稱為危急值，危急值也稱為緊急或警告值?；颊呤蟀踩繕藢I(yè)知識講座第37頁措施明確臨床“危急值”匯報制度，規(guī)范并落實操作流程。依據(jù)醫(yī)院實際情況，明確“危急值”匯報項目與范圍，如臨床檢驗最少應包含有血鈣、血鉀、血糖、血氣、白細胞計數(shù)、血小板計數(shù)、凝血酶原時間、活化部分凝血活酶時間等及其它包括患者生命指證改變需要即刻干預指標。

定時監(jiān)測評定‘危急值’匯報執(zhí)行情況。患者十大安全目標專業(yè)知識講座第38頁案例：抽血鉀風波醫(yī)生給患者開出急查血鉀化驗單，護士在患者靜脈輸液一側(cè)上肢抽血，當初患者正在輸入kcl，化驗結(jié)果顯示化驗血鉀高。化驗室向科室電話匯報危急值，當班護士馬上通知主任和護士長，查找血鉀高原因。找到原因后，向患者及家眷解釋，爭得患者同意后給予患者再次抽血查血鉀，血鉀值正常?；颊呤蟀踩繕藢I(yè)知識講座第39頁目標六：加強醫(yī)務人員有效溝通患者十大安全目標專業(yè)知識講座第40頁目標六解讀建立與完善特殊情況下醫(yī)護人員之間有效溝通，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑患者十大安全目標專業(yè)知識講座第41頁措施合理配置人力資源，關(guān)注醫(yī)務人員勞動強度，確保診療安全。

確保溝經(jīng)過程中信息正確、完整與及時性。強調(diào)跨專業(yè)協(xié)作，為醫(yī)務人員提供各種溝通方式和渠道，提升團體合作能力，提倡多學科診療模式。建立規(guī)范化信息溝通交接程序，并建立相關(guān)監(jiān)管制度，確保交接程序正確執(zhí)行。

規(guī)范并嚴格執(zhí)行主要檢驗（驗）結(jié)果和診療過程口頭、電話和書面交接流程。

患者十大安全目標專業(yè)知識講座第42頁強調(diào)口頭醫(yī)囑和電話醫(yī)囑執(zhí)行條件與過程1.使用口頭醫(yī)囑或電話醫(yī)囑，對其時限性要有正確認識，突出搶救時急需，而不是整個搶救過程和全部搶救都需要，應盡可能縮小口頭醫(yī)囑或電話醫(yī)囑使用范圍和頻率。患者十大安全目標專業(yè)知識講座第43頁

2.做好口頭醫(yī)囑或電話醫(yī)囑管理，醫(yī)生是關(guān)鍵，應嚴格做到：清楚地讀出藥品名稱、劑量（不要用容量單位表示）、用藥路徑，復讀2遍以上確認?；颊呤蟀踩繕藢I(yè)知識講座第44頁

3.護士是醫(yī)囑直接執(zhí)行者，應清楚地復述2遍以上醫(yī)囑并確保得到醫(yī)師確實認，現(xiàn)場有第二個人確定聽到了一樣口頭醫(yī)囑后，應直接統(tǒng)計下來作為口頭醫(yī)囑憑證，以備核查，假如是電話醫(yī)囑，應準確統(tǒng)計下電話號碼、醫(yī)生姓名、通話時間、醫(yī)囑內(nèi)容等相關(guān)信息，應有兩人接聽核實，在搶救時應聽者復述2遍后再做確認?；颊呤蟀踩繕藢I(yè)知識講座第45頁

4.應在2h內(nèi)完成已執(zhí)行口頭醫(yī)囑或電話醫(yī)囑補記和轉(zhuǎn)抄工作，醫(yī)生離開現(xiàn)場之前，應及時補記口頭醫(yī)囑于醫(yī)囑單上并署名，執(zhí)行護士確認后方可離開。5.特殊藥品，如劇毒，麻醉等藥品不能執(zhí)行口頭和電話醫(yī)囑?；颊呤蟀踩繕藢I(yè)知識講座第46頁

6.執(zhí)行口頭醫(yī)囑或電話醫(yī)囑注射醫(yī)囑時不要把液體瓶、安瓿遺棄，以作為查對時使用。7.建立雙方查對制度，確?？陬^醫(yī)囑或電話醫(yī)囑正確實施，確保患者安全，同時確保醫(yī)療統(tǒng)計和護理統(tǒng)計一致性?；颊呤蟀踩繕藢I(yè)知識講座第47頁案例地塞米松與呋塞米

對病人搶救結(jié)束后，查看病人化驗單，發(fā)覺病人是糖尿病病人，此時，醫(yī)生和護士對“地塞米松”和“呋塞米”這兩種藥產(chǎn)生了爭吵，醫(yī)生說，他下達口頭醫(yī)囑是“呋塞米”，護士說，他下達醫(yī)囑是“地塞米松”，所以用是“地塞米松”。患者十大安全目標專業(yè)知識講座第48頁目標七：防范與降低意外傷害患者十大安全目標專業(yè)知識講座第49頁目標七解讀防范與降低患者跌倒、墜床、等意外事件發(fā)生患者十大安全目標專業(yè)知識講座第50頁措施加強高風險人群管理，制訂重大醫(yī)療風險應急預案。評定有跌倒、墜床、壓力性損傷（壓瘡）等風險高危患者，采取有效辦法預防意外傷害發(fā)生。落實跌倒、墜床、壓力性損傷等意外事件匯報制度、處理預案與工作流程。

加強對患者及家眷關(guān)于跌倒、墜床、壓力性損傷等健康教育。患者十大安全目標專業(yè)知識講座第51頁住院病人跌倒/墜床危險因子評定危險因子(可多項選擇)最近一年曾有不明原因跌倒經(jīng)驗1意識障礙1視力障礙1活動障礙、肢體偏癱（一側(cè)肌力在Ⅳ級以下）3年紀（≥65歲）1體能虛弱3頭暈、眩暈、體位性低血壓2服用影響意識或活動藥品：散瞳劑抗癲劑麻醉止痛劑利尿降壓藥1住院中無家人或其它人員陪同1患者十大安全目標專業(yè)知識講座第52頁患者十大安全目標專業(yè)知識講座第53頁案例一入廁跌倒：患者男，59歲，診療為結(jié)腸癌。夜間入廁時，不慎摔倒，主訴感胸部疼痛，通知醫(yī)生，將病人移至病床，測血壓120/70mmhg，脈搏94次/分，呼吸21次/分，遵醫(yī)囑急查頭顱ct，胸片，結(jié)果示：右側(cè)第6、7肋骨，骨折，即遵醫(yī)囑囑患者臥床休息，繼續(xù)觀察病情改變。案例二洗漱跌倒：患者男，65歲，診療為冠心病、高血壓、糖尿病。患者于晚六點三十分在病房洗漱后，不慎摔倒，值班護士馬上到場，患者坐于床上，右手腕腫脹，訴疼痛，活動受限，無皮膚擦傷、無頭暈、心悸，馬上通知值班醫(yī)生，測血壓150/90mmhg，脈搏88次/分，遵醫(yī)囑急查右腕關(guān)節(jié)正側(cè)位片，拍片示右橈尺骨遠端骨折，石膏固定并手法整復，抬高患肢，臥床休息，氧氣吸入，觀察病情改變，及時通知醫(yī)生?；颊呤蟀踩繕藢I(yè)知識講座第54頁目標八：勉勵患者參加患者安全患者十大安全目標專業(yè)知識講座第55頁目標八解讀勉勵患者參加患者安全患者十大安全目標專業(yè)知識講座第56頁措施加強醫(yī)務人員與患者及家眷有效溝通為患者提供各種參加醫(yī)療照護過程方式與路徑。為醫(yī)務人員和患者提供相關(guān)培訓，勉勵患者參加醫(yī)療過程。

重視保護患者隱私。

患者十大安全目標專業(yè)知識講座第57頁目標九：主動匯報患者安全事件患者十大安全目標專業(yè)知識講座第58頁目標九解讀建立與完善醫(yī)療不良事件匯報制度患者十大安全目標專業(yè)知識講座第59頁措施領導班子重視，定時聽取患者安全工作匯報，采取有效辦法，著力改進患者安全。建立醫(yī)院安全事件