輸血科管理

及臨床用血山東大學齊魯醫(yī)院輸血科楚中華三甲評審輸血科管理專家講座第1頁等級評審分組情況評審教授分為三大組：

醫(yī)院管理組醫(yī)療質量與安全管理組

護理質量與安全管理組檢驗方法：

追蹤方法學三甲評審輸血科管理專家講座第2頁

評審特點

教授多------多小組-----23人

分工細------逐條落實—4000多條要素

時間長------2天

要求高------PDCA--------A級

P計劃C檢驗A處理D實施三甲評審輸血科管理專家講座第3頁

追綜檢驗法

隨機調去內、外、產科等輸血病歷檢驗包括多學科多部門（貫通從申請輸血——輸血結束）輸血后評定及不良反應處理目標：表達救治辦法與綜合管理能力表達多步驟配合協(xié)調整體技術水平三甲評審輸血科管理專家講座第4頁

反向檢驗＊

聽取匯報＊

重視現(xiàn)場提問

從醫(yī)護及科室人員問詢了解以下信息：

輸血規(guī)范、培訓、時間及內容輸血管理制度、要求、規(guī)章現(xiàn)場查看、提問、實際操作＊

查驗實際執(zhí)行痕跡---問病人、及相關人員證實三甲評審輸血科管理專家講座第5頁

舉例:關鍵制度落實抽查以前、運行病歷，檢驗關鍵制度落實情況。檢驗科室登記本，了解關鍵制度落實情況。經過現(xiàn)場提問了解關鍵制度落實情況。經過病人了解關鍵制度落實情況。經過檢查值班表了解關鍵制度落實情況。三甲評審輸血科管理專家講座第6頁《三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則》第四章：醫(yī)療質量安全管理與連續(xù)改進關鍵條款“★”

：共計27款十九、輸血管理與連續(xù)改進共計：1節(jié)6條21款其中關鍵條款“★”

：4款占總醫(yī)療關鍵條款1∕7還多包括多個學科三甲評審輸血科管理專家講座第7頁三甲評審對輸血要求（12項百分之百）輸血前評定指征或檢測指標100%符合規(guī)范要求用血適應證合格率100%均到達相關標準輸血前相關項目檢測率100%輸血治療知情同意書簽署率100％輸血申請單審核率為100%大量用血報批審核率100%輸血治療病程統(tǒng)計100%符合規(guī)范要求血液出入庫統(tǒng)計完整率為100%。血液使用期內使用率為100%。相關醫(yī)務人員熟悉輸血嚴重危害（SHOT）方案、處置規(guī)范與流程，知曉率100%。成份輸血率100%達至相關要求輸血科和臨床醫(yī)務人員對輸血相關制度知曉率100%自體輸血率到達35%全院衛(wèi)生技術人員年度輸血繼續(xù)醫(yī)學教育達標率≥90%。

三甲評審輸血科管理專家講座第8頁內容：相關法律法規(guī)輸血管理委員會組織與職責輸血科管理臨床用血管理大量輸血、搶救輸血流程三甲評審輸血科管理專家講座第9頁一、法律依據(jù)《中華人民共和國獻血法》《醫(yī)療機構臨床用血管理方法》《臨床輸血技術規(guī)范》《山東省醫(yī)療機構輸血科基本標準》《山東省醫(yī)院臨床輸血管理規(guī)程》三甲評審輸血科管理專家講座第10頁組織與職責《醫(yī)療機構臨床用血管理方法》臨床輸血三級管理組織架構衛(wèi)生部：臨床用血教授委員會省級：臨床用血質量控制中心醫(yī)療機構：臨床用血管理委員會

各級機構職責明確三甲評審輸血科管理專家講座第11頁組織與職責衛(wèi)生部成立臨床用血教授委員會，其主要職責是:

（一）幫助制訂國家臨床用血相關制度、技術規(guī)范和標準；（二）幫助指導全國臨床用血管理和質量評價工作，促進提升臨床合理用血水平；

（三）幫助臨床用血重大安全事件調查分析，提出處理意見；

（四）負擔衛(wèi)生部交辦相關臨床用血管理其它任務。

衛(wèi)生部建立協(xié)調機制，做好臨床用血管理工作，提升臨床合理用血水平，確保輸血治療質量。

三甲評審輸血科管理專家講座第12頁組織與職責各省、自治區(qū)、直轄市人民政府衛(wèi)生行政部門成立：省級臨床用血質量控制中心負責轄區(qū)內醫(yī)療機構臨床用血管理指導、評價和培訓等工作。

三甲評審輸血科管理專家講座第13頁組織與職責二級以上醫(yī)院應該設置臨床用血管理委員會負責本機構臨床合理用血管理工作。主任委員由院長或者分管醫(yī)療副院長擔任

組員：由醫(yī)務部門、輸血科、麻醉科、開展輸血治療主要臨床科室、護理部門、手術室等部門責任人組成。

醫(yī)務、輸血部門共同負責臨床合理用血日常管理工作。醫(yī)療機構法定代表人為臨床用血管理第一責任人

三甲評審輸血科管理專家講座第14頁組織與職責臨床用血管理委員會或者臨床用血管理工作組應該推行以下職責：（一）認真落實臨床用血管理相關法律、法規(guī)、規(guī)章、技術規(guī)范和標準，制訂本機構臨床用血管理規(guī)章制度并監(jiān)督實施；

（二）評定確定臨床用血重點科室、關鍵步驟和流程；

（三）定時監(jiān)測、分析和評定臨床用血情況，開展臨床用血質量評價工作，提升臨床合理用血水平；

（四）分析臨床用血不良事件，提出處理和改進辦法；

（五）指導并推進開展自體輸血等血液保護及輸血新技術；

（六）負擔醫(yī)療機構交辦相關臨床用血其它任務。

三甲評審輸血科管理專家講座第15頁組織與職責應該推行以下職責：制訂本醫(yī)療機構臨床用血計劃。醫(yī)療機構建立臨床用血申請分級管理制度。建立臨床科室和醫(yī)師臨床用血評價及公告制度。輸血管理委員會年度召開工作會議兩次以上。統(tǒng)計齊全，內容充分。推行對本機構臨床用血規(guī)章制度監(jiān)督實施，指導臨床用血，針對血液起源、數(shù)量、質量進行血液保障安全性評定，調查分析臨床用血不良事件及不良反應，提出干預和改進辦法。三甲評審輸血科管理專家講座第16頁組織與職責臨床用血管理規(guī)章制度或實施細則內容最少包含：

臨床輸血標準、輸血指征、用血申請、知情通知、血液入庫、發(fā)血、取血、相容性檢測、配合性輸注、

搶救輸血、大量輸血、輸血統(tǒng)計、輸血不良反應檢測、用血評定及相關管理要求或標準。三甲評審輸血科管理專家講座第17頁組織與職責血液保護：在圍手術期各個不一樣階段采取不一樣技術或聯(lián)合使用各種方法進行血液質量或數(shù)量保護。目標：盡可能降低輸注異體血液或甚至不輸異體血液，確保患者最大安全。詳細保障辦法：1、術前診療明確，手術范圍及預計出血量；2、術前糾正貧血，用升血藥品（促紅細胞生成素或鐵劑）；3、詳細問詢病史，有沒有服用抗凝藥品（阿斯匹林類）；4、術前儲存式采血5、術中采取稀釋性血液技術6、術中回收式血液技術再利用7、血液替換品及止血藥、聯(lián)合止血及控制性低血壓、采取成份輸血各種技術等。降低輸注異體血液或甚至不輸異體血液。三甲評審輸血科管理專家講座第18頁輸血科管理職責：（一）建立臨床用血質量管理體系，推進臨床合理用血；（二）負責制訂臨床用血貯備計劃，依據(jù)血站供血預警信息和醫(yī)院血液庫存情況協(xié)調臨床用血；（三）負責血液預訂、入庫、儲存、發(fā)放工作；（四）負責輸血相關免疫血液學檢測；

三甲評審輸血科管理專家講座第19頁輸血科管理（五）參加推進自體輸血等血液保護及輸血新技術；

（六）參加特殊輸血治療病例會診，為臨床合理用血提供咨詢；

（七）參加臨床用血不良事件調查；

（八）依據(jù)臨床治療需要，參加開展血液治療相關技術；

（九）負擔醫(yī)療機構交辦相關臨床用血其它任務。三甲評審輸血科管理專家講座第20頁輸血科管理質量管理體系：建立方針和目標，并確保實施目標辦法及連續(xù)改進.臨床用血質量管理體系：是指揮和控制輸血科建立臨床用血質量方針和目標并確保實施目標辦法及連續(xù)改進體系。三甲評審輸血科管理專家講座第21頁輸血科管理輸血科應具備為臨床提供24小時服務能力，滿足臨床工作需要，無非法自采、自供血液行為。制訂臨床用血貯備計劃，與指定供血單位簽署供血協(xié)議。有血液庫存量管理要求.有應急用血后勤（通信、人員、交通）保障能力。依據(jù)臨床用血需求制訂合理用血計劃和安全儲血量，有特殊用血（如稀有血型）應急協(xié)調機制，確保急診搶救用血。三甲評審輸血科管理專家講座第22頁輸血科管理人員設置應滿足：1.

制訂用血計劃

2.

輸血申請審核3.血液接收、貯存、發(fā)放

4.血液檢測

5.輸血治療

6.臨床輸血指導7.

質量管理等崗位需求人員要求配置百分比：＊床位數(shù)或年輸血量參考百分比為1:100（床）或（以紅細胞用量計算：1:1000單位）。

＊有輸血醫(yī)師，并有輸血醫(yī)師培養(yǎng)計劃。三甲評審輸血科管理專家講座第23頁輸血科管理輸血科人員：具備輸血、檢驗、醫(yī)療、護理等專業(yè)知識，并接收輸血相關理論和實踐技能培訓和考評。輸血科主任：含有高級專業(yè)技術職稱資格，從事輸血技術工作五年以上，有豐富輸血相關專業(yè)知識及管理能力。房屋設置：

遠離污染源、靠近手術室、病區(qū)采光明亮空氣流通、布局應符合衛(wèi)生學要求污染區(qū)與非污染區(qū)分開、設置血液入庫前血液處置室、儲血室血液標本處理室、發(fā)血室輸血相容性檢測試驗室、值班室資料保留室（全部資料保留10年）。三甲評審輸血科管理專家講座第24頁輸血科管理必備基本設備：2℃～6℃儲血專用冰箱-20℃以下專用低溫冰箱2℃～8℃試劑冰箱2℃～8℃標本冰箱血小板保留箱、溶漿機（血漿解凍箱）血型血清學離心機、標本離心機恒溫水浴箱、熱合機、顯微鏡傳真機、專用取血箱計算機及輸血管理信息系統(tǒng)等。血液保留環(huán)境條件符合要求。三甲評審輸血科管理專家講座第25頁輸血科管理有輸血管理信息系統(tǒng)有血液庫存管理制度：包含血液預訂、接收查對、入庫、貯存、出庫及庫存預警等內容。（1）血液出入庫統(tǒng)計完整率為100%。（2）血液使用期內使用率為100%。（3）用血發(fā)血單、輸血統(tǒng)計單格式和書寫規(guī)范、信息統(tǒng)計完整。有確保血液貯存、運輸符合國家相關冷鏈控制標準和要求。三甲評審輸血科管理專家講座第26頁輸血科管理有輸血申請審核登記和用血報批登記制度。

（1）輸血申請單審核率為100%

（2）大量用血報批審核率100%（3）用血申請單格式規(guī)范、書寫規(guī)范、信息統(tǒng)計完整。（4）臨床單例患者用全血或紅細胞超出8Ｕ履行報批手續(xù)，需要科室主任署名或輸血科醫(yī)師會診同意，報醫(yī)務科同意。緊急用血必須推行補辦報批手續(xù)。三甲評審輸血科管理專家講座第27頁輸血科管理建立輸血標本采集流程，執(zhí)行輸血前查對制度1．有采集血標本流程。2．采集完成后必須查對標本標識與受血者是否相符。3．輸血前，按照要求流程檢驗從輸血科領出血液，做到準確無誤（1）血液發(fā)出前，必須查對用于輸血血液，其標簽標識血型與受血者血型無誤。（2）按要求檢驗領取血液必須與輸血統(tǒng)計單相符，確認受血者是否正確。（3）血液發(fā)出時必須附相容性檢測統(tǒng)計。（4）血液發(fā)出前，還要檢驗全血和成份血是否發(fā)生溶血、是否有細菌污染跡象，以及其它肉眼可見任何異常現(xiàn)象。4．由輸血科發(fā)血者和臨床科室領血者共同按要求或流程執(zhí)行查對。5．有相關流程培訓與教育，并有統(tǒng)計。三甲評審輸血科管理專家講座第28頁輸血科管理有血液貯存質量監(jiān)測與信息反饋制度。使用血液存放環(huán)境符合要求，有監(jiān)測統(tǒng)計。（1）不一樣血型全血、成份血分型分層存放，標識顯著。（2）儲血冰箱有不間斷溫度監(jiān)測與統(tǒng)計。（3）血液保留溫度和保留期符合要求。（4）貯血冰箱定時消毒，統(tǒng)計保留完整。（5）貯血冰箱定時進行細菌監(jiān)測統(tǒng)計完整。三甲評審輸血科管理專家講座第29頁輸血科管理血液調控：醫(yī)院庫存

周轉庫存安全庫存應急庫存血站庫存三甲評審輸血科管理專家講座第30頁輸血科管理輸血科應配合血站建立血液庫存動態(tài)預警機制，保障臨床用血需求和正常醫(yī)療秩序三級預警：藍色：庫存少+血站能短時補充黃色：庫存少+血站不能及時補給紅色：庫存極少+血站不能補給三甲評審輸血科管理專家講座第31頁輸血科管理有控制輸血嚴重危害預案，統(tǒng)計及時、規(guī)范。（1）監(jiān)測輸血醫(yī)務人員經培訓，能識別潛在輸血不良反應癥狀。（2）有確定識別輸血不良反應標準和應急辦法。（3）發(fā)生疑似輸血反應時醫(yī)務人員有章可循，并應馬上向輸血科和患者主管醫(yī)師匯報。（4）一旦出現(xiàn)可能為速發(fā)型輸血反應癥狀時，馬上停頓輸血，并調查其原因。要有調查時臨床及時處理患者規(guī)范。（5）輸血科應依據(jù)既定流程調查發(fā)生不良反應原因，確定是否發(fā)生了溶血性輸血反應。馬上查證：三甲評審輸血科管理專家講座第32頁輸血科管理溶血性輸血反應處理流程：1）馬上確認輸給患者血液患者和血袋標簽是否正確；2）查看床旁和試驗室全部統(tǒng)計，是否可能將患者或血源弄錯；3）馬上抽取患者血液送輸血科查對是否與原標本一致；4）馬上查ABO血型，離心肉眼觀察受血者發(fā)生輸血反應后血清或血漿是否溶血。

該標本應和受血者輸血前標本進行比較。4）用受血者發(fā)生輸血反應后標本做直接抗人球試驗。三甲評審輸血科管理專家講座第33頁輸血科管理1．有緊急搶救配合性輸血管理制度。2．有緊急搶救非同型輸注和管理流程。3．明確開啟緊急搶救配合性輸注同意機構及執(zhí)行部門職責。4.當輸血反應調查結果顯示存在血液成份管理不妥等問題時，及時上報醫(yī)院相關領導，輸血科主任應主動參加處理。

三甲評審輸血科管理專家講座第34頁輸血科管理1．有輸血前檢測管理制度。（1）凡遇有輸血史、妊娠史或短期內需要接收屢次輸血患者，應開展不規(guī)則抗體篩檢。（2）規(guī)范開展輸血前檢驗項目：ＡＢＯ正反定型、ＲｈＤ、交叉配血、輸血感染性疾病免疫標志物等指標。（3）交叉配血必須采取能檢驗不完全抗體試驗方法。（4）血液發(fā)出后，受血者和供血者標本于2℃～6℃保留7天。2．輸血相容性檢測匯報內容完整性100％。3．輸血相容性檢測項目既能確保臨床用血安全又不過分檢測。4．輸血相容性檢測試劑應符合對應標準。5．輸血相容性檢測儀器設備符合對應要求。三甲評審輸血科管理專家講座第35頁臨床用血管理

醫(yī)務人員應該認真執(zhí)行臨床輸血技術規(guī)范，嚴格掌握臨床輸血適應證，依據(jù)患者病情和試驗室檢測指標，對輸血指證進行綜合評定，制訂輸血治療方案。

注：1.嚴格掌握輸血指南要求及一次用血量超出1600毫升要推行報批手續(xù)。2.全血200毫升=1個單位紅細胞3.血小板1代=1個治療量、含血小板數(shù)2.5ⅹ1011

三甲評審輸血科管理專家講座第36頁臨床用血管理醫(yī)療機構應該建立臨床用血申請管理制度。

同一患者一天申請備血量少于800毫升，由含有中級以上專業(yè)技術職務任職資格醫(yī)師提出申請，上級醫(yī)師核準簽發(fā)后，方可備血。

三甲評審輸血科管理專家講座第37頁臨床用血管理

同一患者一天申請備血量在800毫升至1600毫升，由含有中級以上專業(yè)技術職務任職資格醫(yī)師提出申請，經上級醫(yī)師審核，科室主任核準簽發(fā)后，方可備血。

同一患者一天申請備血量到達或超出1600毫升，由含有中級以上專業(yè)技術職務任職資格醫(yī)師提出申請，科室主任核準簽發(fā)后，報醫(yī)務部門同意，方可備血。

臨床用血申請資格分級管理不適合用于搶救用血

三甲評審輸血科管理專家講座第38頁臨床用血管理

臨床用血申請資格分級管理中級以上上級醫(yī)師科室主任醫(yī)務處（科）﹤800ml

申請申請申請﹤800-1600ml≥1600ml核準簽發(fā)審核核準簽發(fā)同意核準簽發(fā)三甲評審輸血科管理專家講座第39頁臨床用血管理1．按照要求，對準備輸血患者進行血型及感染篩查（肝功效、乙肝五項、ＨＣＶ、ＨＩＶ、梅毒抗體）相關檢測。2．要求要求醫(yī)師向患者、近親屬或委托人充分說明使用血液成份必要性、使用風險和利弊及可選擇其它方法，并統(tǒng)計在病歷中。（1）取得患者或委托人知情同意后，簽署“輸血治療知情同意書”。（2）同意書中須明確其它輸血方式選擇權。（3）同意書中可明確同意輸血次數(shù)。（4）《輸血治療知情同意書》入病歷保留。（5）因搶救生命垂危患者等特殊情況需緊急輸血，不能取得患者或者其近親屬意見，經醫(yī)療機構責任人或者授權責任人同意后實施。3．醫(yī)院對特殊情況下緊急輸血有相關要求與同意流程。三甲評審輸血科管理專家講座第40頁臨床用血管理依據(jù)患者病情和試驗室檢測指標進行輸血指征綜合評定指標。有用血后效果評價管理要求。醫(yī)院對輸血適應證有嚴格管理要求，定時評價與分析用血趨勢。醫(yī)務人員掌握輸血適應證相關要求，做到安全、有效、科學用血。有輸血前評定指征或檢測指標落實情況督導檢驗，有統(tǒng)計。成份輸血率100%達至相關要求。三甲評審輸血科管理專家講座第41頁臨床用血管理醫(yī)療機構應該主動開展血液保護相關技術，建立本身輸血、圍手術期血液保護等輸血技術管理制度。自體輸血率到達25%。假如到達A級：異體輸血患者人均輸血量與上年度用血量相比“零”增加。自體輸血率必須到達35%三甲評審輸血科管理專家講座第42頁臨床用血管理輸血治療病程統(tǒng)計完整詳細醫(yī)院有輸血治療病程統(tǒng)計相關規(guī)范。（1）輸血治療病程統(tǒng)計最少包含：輸血原因輸注成份血型和數(shù)量輸注過程觀察情況有沒有輸血不良反應等內容。（2）不一樣輸血方式選擇與統(tǒng)計。（3）輸血治療后病程統(tǒng)計有輸注效果評價描述。（4）手術輸血患者其手術統(tǒng)計、麻醉統(tǒng)計、護理統(tǒng)計、術后統(tǒng)計中出血與輸血量要完整一致；輸血量與發(fā)血量一致。

三甲評審輸血科管理專家講座第43頁臨床用血管理醫(yī)院有輸血全過程血液管理制度（1）醫(yī)院有明確要求流程，確?；颊咻斞^程中安全。（2）輸血前在患者床旁由兩名工作人員準確查對受血者和血液信息。（3）明確要求從發(fā)血到輸血結束最長時限。（4）制訂使用輸血器和輔助設備（如血液復溫）操作規(guī)范與流程。（5）在血液輸注過程中不得添加任何藥品。（6）輸血中要監(jiān)護輸血過程，及時發(fā)覺輸血不良反應及時處理。（7）輸血全過程信息應及時統(tǒng)計于病歷中。

三甲評審輸血科管理專家講座第44頁臨床用血管理應急用血包含：

配合性輸血緊急大量輸血非同型輸注等內容三甲評審輸血科管理專家講座第45頁急性失血紅細胞輸注指征及劑量

小量失血中度失血大量失血重癥失血

預計失血量（ml)<10001000--4000>4000

占全身血量%

<2020-4040-80>80輸血指征－＋＋＋RBC輸注劑量(200ml/單位)

3-5單位5-15單位>15單位

其它制品

晶體溶液晶體溶液晶體+膠體晶體+膠體膠體溶液

FFP、冷沉淀FFP、冷沉淀血小板血小板臨床輸血技術規(guī)范附件3：Hb>100g/L能夠不輸

Hb<70g/L應考慮輸Hb70~100g/L依據(jù)心肺代償功效、有沒有代謝率增高及年紀等原因決定。三甲評審輸血科管理專家講座第46頁臨床用血管理RhD陰性患者輸血應掌握基本標準:€.

擇期手術RhD陰性患者首選本身輸血；臨床最少提前3d提出申請，由輸血科向血站預約。

€.患者為RhD陰性且含有抗-D，標準輸注RhD陰性血。

€.弱D患者要看作RhD陰性，申請RhD陰性血，供者為弱D，所采出血液要當RhD陽性血用。€.緊急情況下，患者為RhD陰性，沒有檢測到抗-D，男性或無生育能力女性患者可輸RhD陽性血。€.如一時找不到RhD陰性血液，不馬上輸血會危及患者生命，

辦法：①醫(yī)師通知患者和家眷病情,并說明在緊急情況下輸注利與弊，

②在《輸血治療同意書》注明給患者帶來后果和并發(fā)癥：

③必須征得患者家眷同意并簽字，

④以后輸血只能輸注RhD陰性血。

三甲評審輸血科管理專家講座第47頁緊急用血流程臨床醫(yī)師依據(jù)病情向輸血科提出緊急申請確?；颊哐獦吮拘彰臀ㄒ恍杂绕渚o急輸血無血樣和申請單急癥輸血15-30分鐘以內有血樣和申請單普通急癥輸血30-60分鐘以內有血樣和申請單輸血科能夠.直接發(fā)放O型紅細胞和AB型血漿并向臨床醫(yī)師說明并注明未配血育齡婦女應該輸Rh陰性血不馬上輸血會危及患者生命辦法：醫(yī)師通知緊急情況下輸注利與弊

輸血科進行1.ABO、Rh血型鑒進行交叉配血然后選擇同型相合血液制品發(fā)放2..發(fā)血后再進行不規(guī)則抗體篩選輸血科進行ABO、Rh血型判定不規(guī)則抗體篩選和交叉配血，選擇同型相合血液制品發(fā)放火急緊急急癥三甲評審輸血科管理專家講座第48頁臨床用血管理緊急用血流程開啟尤其緊急情況應急用血，血液輸用后；經治科室應盡快向醫(yī)務處匯報、審批補辦相關手續(xù)。三甲評審輸血科管理專家講座第49頁紅細胞輸注療效評定輸注紅細胞后24小時該查患者Hb值，計算血紅蛋白恢復值

血紅蛋白恢復率＝×100％輸入Hb總量療效評定：

血紅蛋白恢復率>80%顯效血紅蛋白恢復率>50-79%有效血紅蛋白恢復率20－49％效果不佳血紅蛋白恢復率<20％無效注：Wt患者體重(Kg)V 每千克體重血容量，成人0.07L/Kg.BW，嬰幼兒0.08L/Kg.BW每單位紅細胞Hb總量按24g計(200ml全血制備)WtxVx(期望Hb值－輸注前Hb值)三甲評審輸血科管理專家講座第50頁紅細胞