頸內(nèi)靜脈置管護(hù)理頸內(nèi)靜脈置管的護(hù)理第1頁1234內(nèi)容

置管類型置管后護(hù)理

并發(fā)癥及原因分析預(yù)防及處理辦法頸內(nèi)靜脈置管的護(hù)理第2頁

深靜脈置管是一個以特制穿刺管經(jīng)皮膚穿刺置留于深靜脈(股靜脈、鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈)腔內(nèi)，經(jīng)此輸入高滲性液體、高營養(yǎng)液，同時可測量中心靜脈壓方法。頸內(nèi)靜脈插管輕易，并發(fā)癥發(fā)生率低，且能提供很好血流量，所以頸內(nèi)靜脈是首選血管。置管類型頸內(nèi)靜脈置管的護(hù)理第3頁置管護(hù)理

1.固定導(dǎo)管穿刺成功穿刺口用透氣敷貼外敷固定，雙腔管末端擰上肝素帽并用無菌紗布包裹，再透氣膠布固定，防止導(dǎo)管左右擺動，可預(yù)防導(dǎo)管前端損傷血管內(nèi)膜引發(fā)出血。頸內(nèi)靜脈置管的護(hù)理第4頁2.導(dǎo)管護(hù)理預(yù)防導(dǎo)管滑出、折疊、扭曲，預(yù)防液漏，操作時動作輕柔，不能隨意大幅度轉(zhuǎn)動頭部，更不能壓迫，，預(yù)防牽拉導(dǎo)管，囑患者睡眠時取平臥位或健側(cè)臥位，預(yù)防導(dǎo)管壓迫或移位，通知患者防止猛烈咳嗽、打噴嚏，必要時用手按住導(dǎo)管，以免腹壓過大導(dǎo)管脫出。頸內(nèi)靜脈置管的護(hù)理第5頁3.預(yù)防感染

術(shù)后穿刺處用活力碘消毒皮膚及導(dǎo)管，消毒范圍要大于敷料覆蓋面，保持敷料干燥清潔。操作時嚴(yán)格無菌。若發(fā)覺有滲血等情況隨時更換，普通用2.5%碘酒及75%酒精由里向外消毒，直徑大于10

cm，并去除傷口處血垢及膠布痕跡，然后覆蓋透氣性很好無菌傷口敷料。注意觀察局部有沒有紅、腫、熱、痛、滲血等情況。頸內(nèi)靜脈置管的護(hù)理第6頁

4.局部觀察注意觀察局部有沒有紅、腫、熱、痛、滲血等情況，若發(fā)覺縫線周圍紅腫，可用碘伏局部消毒，外涂紅霉素軟膏或喜療妥。若有血腫形成、局部適度按壓，24h內(nèi)局部冰敷，降低出血，注意觀察傷口皮膚情況，以免凍傷。頸內(nèi)靜脈置管的護(hù)理第7頁5.導(dǎo)管使用管理應(yīng)專管專用，盡可能降低經(jīng)導(dǎo)管藥品治療及采血、輸血。6.換藥護(hù)理換藥操作輕巧，預(yù)防縫線斷裂引發(fā)導(dǎo)管滑脫，若導(dǎo)管意外脫出時，不能直接重新推入，應(yīng)將導(dǎo)管拔出，預(yù)防感染。穿刺口干血痂不可強(qiáng)行拭掉，應(yīng)用生理鹽水擦洗穿刺口周圍皮膚，再用棉簽去除局部分泌物或血痂。頸內(nèi)靜脈置管的護(hù)理第8頁透析時導(dǎo)管護(hù)理護(hù)士在每次血液透析過程中，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，透析接管時，先戴無菌手套、鋪無菌巾，透析前后采取活力碘消毒導(dǎo)管周圍皮膚，取下肝素帽，嚴(yán)格消毒管連接處，先用理鹽水擦洗管口，再用活力碘消毒管口，接10ml注射器，吸盡動脈端上次封管肝素鹽水，確定無血栓后、夾住管夾，然后連接透析機(jī)管路進(jìn)行透析、透析結(jié)束后，用生理鹽水把動脈端血液沖洗潔凈，再用生理鹽水5ml加肝素5ml分別注入動脈和靜脈端封管，每次透析后更新肝素帽，可顯著降低感染發(fā)生，透析結(jié)束后，正壓封管以免血液反流，管端部分空隙也應(yīng)滿封。頸內(nèi)靜脈置管的護(hù)理第9頁拔管護(hù)理患者需要拔管時，應(yīng)先消毒導(dǎo)管周圍，用剪刀拆去固定在皮膚上縫線然后用二塊消毒紗布按壓在導(dǎo)管口，拔出導(dǎo)管，操作者用右手食指、中指用力按壓在導(dǎo)管口約30min，無出血方可用膠布固定紗布，囑患者拔管后當(dāng)日不要洗頭、洗澡，并注意觀察出血情況。

頸內(nèi)靜脈置管的護(hù)理第10頁并發(fā)癥

頸內(nèi)靜脈置管的護(hù)理第11頁導(dǎo)管相關(guān)性感染原因:

①患者機(jī)體免疫情況和其基礎(chǔ)疾病。②置管部位、次數(shù)、導(dǎo)管接頭選擇。③操作人員和導(dǎo)管護(hù)理人員操作水平和無菌相關(guān)。④皮膚表面微生物是造成中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)感染主要原因。四個感染路徑：

①腔外路徑：皮膚表面細(xì)菌沿導(dǎo)管與皮下隧道間隙進(jìn)入血管內(nèi)

②腔內(nèi)路徑：細(xì)菌經(jīng)過污染導(dǎo)管接頭進(jìn)入血液

③其它感染灶血行性播散

④靜脈輸液污染頸內(nèi)靜脈置管的護(hù)理第12頁導(dǎo)管堵塞----導(dǎo)管頂端小血栓形成原因：①病人本身血液處于高凝狀態(tài)。②機(jī)械性刺激：即使硅膠管與人體組織相容性很好，但畢竟是異物，導(dǎo)管壁不可防止地對深靜脈產(chǎn)生局部機(jī)械性刺激，引發(fā)局部血管內(nèi)膜反應(yīng)性炎癥，損傷血管內(nèi)皮，誘發(fā)血栓形成。③封管方法不正確導(dǎo)管頂端血液凝固，形成血栓造成導(dǎo)管堵塞。導(dǎo)管堵塞和血栓形成頸內(nèi)靜脈置管的護(hù)理第13頁導(dǎo)管堵塞和血栓形成

④部分腦出血患者因頻繁嘔吐、咳嗽、呃逆致胸腔壓力增高，血液返流到導(dǎo)管內(nèi)，停留時間過長，會引發(fā)凝血堵塞導(dǎo)管。

非血栓性原因：堵塞可由因長久輸注脂肪乳、氨基酸血制品時其殘余液中陽離子復(fù)合物遺留在導(dǎo)管內(nèi)使導(dǎo)管沖洗不徹底所致

頸內(nèi)靜脈置管的護(hù)理第14頁導(dǎo)管脫落原因:

病人煩躁，不配合治療及護(hù)理肢體約束辦法不妥醫(yī)生鎮(zhèn)靜劑使用不及時或不合理巡視不及時，年輕護(hù)士缺乏工作經(jīng)驗⑤溝通及宣傳教育辦法未得到有效實施對多汗者置管局部護(hù)理不到位頸內(nèi)靜脈置管的護(hù)理第15頁預(yù)防及處理辦法-導(dǎo)管相關(guān)感染

(1)嚴(yán)格無菌操作在置管過程中及置管后換藥、輸液、配液、更換接頭等各項操作時應(yīng)嚴(yán)格無菌操作，以降低操作造成導(dǎo)管腔內(nèi)、腔外感染。重視導(dǎo)管接頭保護(hù)，保持導(dǎo)管通暢，縮短置管時間。

(2)選擇適當(dāng)敷貼應(yīng)選擇彈性好、黏性大、透明、易觀察、透氣性好敷貼，其能夠形成阻擋外來細(xì)菌和感染屏障?；颊叱龊苟啵筚N潮濕、卷邊時應(yīng)隨時更換，預(yù)防感染。頸內(nèi)靜脈置管的護(hù)理第16頁預(yù)防及處理辦法-導(dǎo)管相關(guān)感染

(3)加強(qiáng)對局部感染護(hù)理發(fā)生局部感染時加強(qiáng)護(hù)理，換藥1次/d，局部用百多邦軟膏涂，必要時口服抗生素；隧道感染發(fā)生后應(yīng)拔除導(dǎo)管，全身應(yīng)用抗生素，同時加強(qiáng)局部護(hù)理；懷疑有導(dǎo)管敗血癥時應(yīng)從導(dǎo)管處及置管對側(cè)肢體抽靜脈血各lOml做細(xì)菌培養(yǎng)，確認(rèn)發(fā)生導(dǎo)管敗血癥時應(yīng)拔除導(dǎo)管，并行導(dǎo)管細(xì)菌培養(yǎng)全身應(yīng)用抗生素治療。

(4)實施深靜脈置管護(hù)理流程管理來降低感染發(fā)生率，延長導(dǎo)管留置時間。

頸內(nèi)靜脈置管的護(hù)理第17頁預(yù)防及處理辦法-導(dǎo)管堵塞

(1)正確沖管封管沖管時應(yīng)采取脈沖式動作，使沖洗液在管腔內(nèi)形成湍流，清潔和漂凈導(dǎo)管。正確采取脈沖式封管可使沖管溶液在導(dǎo)管和導(dǎo)管附近血管內(nèi)形成小漩渦，運(yùn)動中速度各不一樣流體層之間存在沿切向粘性阻力，管中心流速最大，越靠近管壁流速越小，與管壁接觸處流速為零，利于沖盡導(dǎo)管內(nèi)殘余藥品。

頸內(nèi)靜脈置管的護(hù)理第18頁

(2)注意藥品間配伍禁忌，輸注血制品、高濃度藥品尤其是脂肪乳、完全胃腸外營養(yǎng)、甘露醇后應(yīng)每4h用生理鹽水沖管1次，普通補(bǔ)液應(yīng)每6-8h用生理鹽水沖管1次，以防導(dǎo)管堵塞。交接班時也需沖管確認(rèn)導(dǎo)管通暢。出現(xiàn)血液反流到導(dǎo)管內(nèi)時要及時沖管。封管時不要抽回血，嚴(yán)防封管不妥造成凝血堵管。輸液完成后先用生理鹽水10-20ml沖洗管腔，再用0.9％NS500ml+肝素鈉1支，抽肝素鹽水5-10ml正壓脈沖封管后，常規(guī)消毒肝素帽，用無菌紗布包裹好。預(yù)防及處理辦法-導(dǎo)管堵塞頸內(nèi)靜脈置管的護(hù)理第19頁預(yù)防及處理辦法-導(dǎo)管堵塞

(3)封管液選擇，采取125u/ml肝素液對D-二聚體升高老年患者進(jìn)行深靜脈封管，能有效降低堵管[7]。對于充分抗凝ACS患者，使用低濃度肝素鹽水(25u/ml)封管等同于標(biāo)準(zhǔn)濃度肝素鹽水(50u/ml),且能降低感染、出血發(fā)生率[8]。

(4)血栓形成堵塞導(dǎo)管通常發(fā)生于導(dǎo)管體內(nèi)末端，若導(dǎo)管回抽血液流速顯著慢于早期置管或有血凝塊、回抽不暢，變換導(dǎo)管方向或更換體位任不能通暢回抽血液者，為管腔不完全阻塞，或抽不出血液為導(dǎo)管完全阻塞。一旦發(fā)生阻塞，以10-20ml注射器盡力抽盡血凝塊，然后開始溶栓。

頸內(nèi)靜脈置管的護(hù)理第20頁預(yù)防及處理辦法-導(dǎo)管堵塞

(5)負(fù)壓技術(shù)溶栓方法[9]。導(dǎo)管接三通開關(guān)，在直路接含尿激酶5000u/ml稀釋溶液，旁路接10ml空針筒回抽，利用負(fù)壓原理將尿激酶溶液吸入導(dǎo)管內(nèi)保留30-60min，然后回抽，如見回血,則棄去血液3-5ml，沖洗導(dǎo)管,接上輸液接頭，再沖管，若無回血，再重復(fù)以上操作，必要時可加大尿激酶濃度。

頸內(nèi)靜脈置管的護(hù)理第21頁預(yù)防及處理辦法-導(dǎo)管堵塞

(6)防止單獨(dú)使用推注泵，應(yīng)同時配有維持液。護(hù)理人員加強(qiáng)巡視。及時更換接瓶液。

(7)檢驗外露導(dǎo)管和患者體位，導(dǎo)管扭曲打折時，普通阻塞部分在導(dǎo)管體外段，應(yīng)仔細(xì)檢驗，解除扭曲和打折，重新固定好導(dǎo)管。

(8)少數(shù)患者血液呈高凝狀態(tài)，應(yīng)遵醫(yī)囑給予抗凝治療，維持體內(nèi)足夠水分，減低血液粘稠度，適當(dāng)增加沖管次數(shù)并親密觀察有沒有出血傾向。頸內(nèi)靜脈置管的護(hù)理第22頁尿激酶藥理作用激活纖維蛋白溶酶原使其轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白酶，從而使纖維蛋白溶解，到達(dá)溶解血栓功效。溶栓處理中，我們將尿激酶液直接注入導(dǎo)管血栓部位，因為藥劑是經(jīng)過負(fù)壓進(jìn)入導(dǎo)管內(nèi)，不會造成導(dǎo)管破裂，所注入藥品劑量不會超出導(dǎo)管容量，所以也不會造成藥品過量輸注。另外，藥品在導(dǎo)管保留60分鐘后又被抽出，極少進(jìn)入血液，而且劑量小，僅為5000u,所以對病人十分安全。在處理過程中,假如兩個藥品劑量仍不成功,應(yīng)放棄嘗試,更換導(dǎo)管。頸內(nèi)靜脈置管的護(hù)理第23頁預(yù)防及處理辦法-導(dǎo)管脫出

(1)加強(qiáng)交接班，每班檢驗導(dǎo)管留在皮膚外刻度。(2)加強(qiáng)年輕護(hù)士學(xué)習(xí)帶教。(3)意識含糊或躁動不安病人除適當(dāng)鎮(zhèn)靜外，穿刺點選取盡可能安全處，肢體要約束，預(yù)防拔管。(4)妥善固定好導(dǎo)管,出汗多病人要經(jīng)常更換貼膜。頸內(nèi)靜脈置管的護(hù)理第24頁總結(jié)預(yù)防為主。深靜脈換藥要嚴(yán)格無菌操作，做到護(hù)理人力合理安排，安全辦法嚴(yán)格監(jiān)控、合理制訂，尤其注意交接班時段預(yù)防工作一定要作為重點。知識宣傳教育。對清醒患者進(jìn)行相關(guān)指導(dǎo)，囑患者多飲水，咳嗽時盡可能取平臥位，在患者用力咳嗽及排