mj緒論

病理生理學(xué)（phathophysiology）的概念:是一門研究疾病發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸的規(guī)律及其機(jī)制的

科學(xué),旨在探討疾病的本質(zhì)，為疾病的防治提供理論和實(shí)驗(yàn)依據(jù)。

病理生理學(xué)主要研究方法：1.實(shí)驗(yàn)研究:病理生理學(xué)研究的主要手段.包括急性和慢性實(shí)驗(yàn);整

體離體細(xì)胞和分子生物學(xué)等所有手段和技術(shù)。2.臨床研究:可以獲得人類疾病的第一手資料,

是重要的研究方法。3.流行病研究:探索疾病發(fā)生的原因和條件。

第一章疾病概論

一、健康與疾病

健康（health）：按世界衛(wèi)生組織的定義，健康不僅是沒(méi)有疾病，而且還保持身體上、心理上

和社會(huì)適應(yīng)的良好狀態(tài)。

疾病：是機(jī)體在一定病因的損害性作用下，因自穩(wěn)調(diào)節(jié)紊亂而發(fā)生的異常生命活動(dòng)過(guò)程。

自穩(wěn)調(diào)節(jié)（homeostasiscontrol）是指在神經(jīng)、體液調(diào)節(jié)下，機(jī)體內(nèi)環(huán)境相對(duì)穩(wěn)定和機(jī)體與外

環(huán)境相對(duì)適應(yīng)的狀態(tài)，從而維持正常生命活動(dòng)。

自穩(wěn)調(diào)節(jié)紊亂：癥狀.體征和社會(huì)行為異常。

癥狀：病人主觀感覺(jué)的異常。體征：患病機(jī)體客觀存在的異常。綜合征：疾病中的一組復(fù)合

的并有內(nèi)在聯(lián)系的癥狀和體征。

亞健康：指非健康、非患病的中間狀態(tài)。

衰老機(jī)制：程序衰老學(xué)說(shuō)，自由基學(xué)說(shuō)，大分子交聯(lián)學(xué)說(shuō)，免疫功能退化學(xué)說(shuō)，神經(jīng)內(nèi)分泌

學(xué)說(shuō)。

二、病因?qū)W：病因?qū)W是研究疾病發(fā)生的原因和條件的科學(xué)。

（一）、疾病發(fā)生的原因

病因：是指能引起疾病并賦予該疾病以特征的因素。病因在一定的條件下發(fā)揮致病作用，它

決定疾病的特異性。病因的種類很多,一般分為以下幾類:1.生物性因素:2.物理和化學(xué)因素：

如核輻射、毒菇中毒等。3.機(jī)體必需物質(zhì)的缺乏或過(guò)剩：缺乏-氧、水、營(yíng)養(yǎng)素、微量元素

等；上述物質(zhì)過(guò)剩也可能引起中毒或肥胖等疾病。4.遺傳性因素：遺傳病…由于染色體畸變

或基因突變引起的疾病。5.先天性因素：損害正在發(fā)育的胎兒的有害因素。有的是遺傳的，

也有的不遺傳。6.免疫性因素：過(guò)強(qiáng)-變態(tài)反應(yīng)、過(guò)敏反應(yīng)；低下-免疫缺陷?。粚?duì)自身抗

原發(fā)生免疫反應(yīng)-自身免疫病。7.精神、社會(huì)和心理因素

（二”疾病發(fā)生的條件：指那些能夠影響疾病發(fā)生和發(fā)展的非特異性因素。本身沒(méi)有致病性

（不絕對(duì)）；可促使疾病發(fā)生或延緩疾病的發(fā)生，甚至可阻礙疾病發(fā)生。

誘因：作用于病因或機(jī)體促進(jìn)疾病發(fā)生發(fā)展的因素。

三、發(fā)病學(xué)：研究病因作用于機(jī)體后，疾病發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸的機(jī)制。

（一）、疾病發(fā)生發(fā)展的一般規(guī)律

1.穩(wěn)態(tài)的失衡與調(diào)節(jié)

穩(wěn)態(tài)（homeostasis）：系統(tǒng)器官、組織、細(xì)胞活動(dòng)協(xié)調(diào)，機(jī)體與自然及社會(huì)和諧的狀態(tài)。

2.損傷與抗損傷損傷：決定疾病發(fā)展的力量?？箵p傷：決定疾病好轉(zhuǎn)痊愈的力量

3.因果交替：病因作用于機(jī)體，引起損傷（結(jié)果）；后者又會(huì)繼續(xù)導(dǎo)致新的損傷，對(duì)于新的

損傷，原先的損傷就是原因。因果關(guān)系的轉(zhuǎn)化的發(fā)展會(huì)形成惡性循環(huán)；疾病有階段性；疾病

的發(fā)展有主導(dǎo)環(huán)節(jié)。

4.局部與整體的關(guān)系:任何疾病都是整體的表現(xiàn)；多數(shù)的疾病都有一定的局部定位。局部病變

通過(guò)神經(jīng)和體液途徑影響整體;機(jī)體的全身功能狀態(tài)也通過(guò)神經(jīng)和體液途徑影響局部病變的

發(fā)展和轉(zhuǎn)歸。

（二）、疾病發(fā)生的基本機(jī)制

（1）神經(jīng)機(jī)制：病因可直接損害神經(jīng)系統(tǒng);或通過(guò)神經(jīng)反射性使神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂；

(2)體液機(jī)制：體液因子通過(guò)內(nèi)分泌、旁分泌或自分泌的方式發(fā)揮作用

(3)細(xì)胞機(jī)制：細(xì)胞的損傷可以是繼發(fā)性，也可以是原發(fā)性;致病因素除直接破壞細(xì)胞外，還

能導(dǎo)致細(xì)胞膜和細(xì)胞器的功能障礙.許多致病因素通過(guò)影響細(xì)胞信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)而導(dǎo)致疾病的發(fā)生.

四、疾病的轉(zhuǎn)歸

1、康復(fù)

2.死亡(Death)：死亡是指機(jī)體作為一個(gè)整體的功能永久停止。傳統(tǒng)觀念死亡是一個(gè)過(guò)程。

瀕死期：腦干以上神經(jīng)中樞功能喪失或深度抑制；

臨床死亡期：大腦和延髓功能喪失，各種反射消失、心臟停搏、呼吸停止；細(xì)胞代謝尚存在;

生物學(xué)死亡期：各重要器官代謝相繼停止，功能、代謝及形態(tài)結(jié)構(gòu)變化不可逆，整個(gè)機(jī)體解。

腦死亡：全腦功能的永久性停止。判斷標(biāo)準(zhǔn)：不可逆昏迷和大腦無(wú)反應(yīng)性；呼吸停止；瞳孔

固定；顱腦神經(jīng)反射消失；腦電波消失。

腦死亡與植物狀態(tài)的臨床鑒別

腦死亡植物狀態(tài)

定義全腦功能喪失腦的認(rèn)知功能喪失

自主呼吸無(wú)有

意識(shí)喪失有睡眠一覺(jué)醒周期，但無(wú)意識(shí)

腦干反射無(wú)有

恢復(fù)的可能性無(wú)有

倘若大腦功能停止而腦干功能尚存，稱為“植物狀態(tài)”

(=)腦死亡的意義:有利于判定死亡時(shí)間、確定終止復(fù)蘇搶救的界線、為器官移植創(chuàng)造條件.

一、疾病模型的分類：整體動(dòng)物模型、離體動(dòng)物模型、細(xì)胞模型、數(shù)學(xué)模型、疾病模型

二、疾病模型制備的基本方法：自然發(fā)生與遺傳育種、人工誘發(fā)或?qū)嶒?yàn)性、基因工程技術(shù)

轉(zhuǎn)基因動(dòng)物：通過(guò)基因工程技術(shù)將外源基因?qū)雱?dòng)物胚胎細(xì)胞并整合到基因組，使其獲得某

個(gè)基因的動(dòng)物?；蚯贸齽?dòng)物：通過(guò)基因工程技術(shù)使某個(gè)基因被破壞的動(dòng)物。

第二章水、電解質(zhì)代謝障礙

第一節(jié)水與電解質(zhì)的正常代謝

一、體液的容量和分布：體液(60%)：細(xì)胞內(nèi)液40%、細(xì)胞外液20%。其中細(xì)胞外液包括

組織間液15%和血漿5%。細(xì)胞外液中還有極少一部分分布在密閉的腔隙中，稱透細(xì)胞液。

影響體液容量的因素：年齡、性別、胖瘦

二、體液的滲透壓：溶液的滲透壓取決于溶質(zhì)的分子或離子的數(shù)目。

晶體滲透壓：由Na+和K+等(晶體顆粒)形成的滲透壓。

膠體滲透壓：由蛋白質(zhì)等大分子(膠體顆粒)形成的滲透壓。

血漿滲透壓主要由晶體滲透壓構(gòu)成，但膠體滲透壓也很重要。血漿滲透壓：280-310mOsm/L

三、水、鈉平衡及調(diào)節(jié)

(-)水和鈉的生理功能

水的生理功能：促進(jìn)物質(zhì)代謝、調(diào)節(jié)體溫、潤(rùn)滑、結(jié)合水：保證肌肉的機(jī)械功能。

鈉的生理功能：維持體液的滲透壓和酸堿平衡、參與細(xì)胞動(dòng)作電位的形成。

腎排鈉特點(diǎn)：多攝多排、少攝少排、不攝不排

(-)水的交換

1.細(xì)胞內(nèi)外水的運(yùn)動(dòng)：自由通過(guò)：水；非自由通過(guò)：蛋白質(zhì)、Na+、K+、Ca2+等

2.血管內(nèi)外水的運(yùn)動(dòng)：自由通過(guò)：水和電解質(zhì)；非自由通過(guò)：蛋白質(zhì)等大分子物質(zhì)

3.體內(nèi)外水的運(yùn)動(dòng)：每日最低尿量500ml；理需水量l500ml/day

(三)調(diào)節(jié)水、鈉平衡

1、渴感(thirst)激活途徑：滲透壓t血容量I血管緊張素t——渴中樞

2.抗利尿激素

3.醛固酮

4.心房鈉尿肽（心房肽）激活途徑：心房擴(kuò)展、容量負(fù)荷t。作用:排水

第二節(jié)水、鈉代謝紊亂

脫水低血鈉低滲性脫水

高血鈉高滲性脫水

正常血鈉等滲性脫水

水過(guò)多低血鈉水中毒

正常血鈉水腫

高血鈉高容量性高鈉血癥

一、脫水：體液容量減少（＞2%）。

（-）低滲性脫水

概念（concept）：鈉丟失＞水丟失；血清鈉濃度＜130mmol/L；血漿滲透壓＜280mOsm/L

1.原因：胃腸道丟失、皮膚丟失、腎性失鈉：大量使用利尿劑、醛固酮分泌減少或?qū)θ┕掏?/p>

反應(yīng)性下降、腎實(shí)質(zhì)性病使Na喪失增加。

2.對(duì)機(jī)體的影響：（1）細(xì)胞外液減少。（2）脫水體征明顯。（3）尿量變化。（4）尿鈉變化。

3.防治的病理生理基礎(chǔ)：輕、中度補(bǔ)生理鹽水(機(jī)體排水量大于排Na+量)；重度補(bǔ)少量高

滲鹽水(減輕細(xì)胞水腫)。

(-)高滲性脫水

概念(concept)：水丟失〉鈉丟失；血清鈉濃度>150mmol/L；血漿滲透壓>310mOsm/L

1.原因(1)入量不足：水源斷絕、喪失口渴感、進(jìn)食困難(2)丟失過(guò)多：大量出汗、尿崩癥和

滲透性利尿、呼吸道蒸發(fā)

2.影響：口渴；尿少比重高，尿鈉取決于醛固酮含量；細(xì)胞內(nèi)液向細(xì)胞外液轉(zhuǎn)移；CNS功

能障礙，幻覺(jué)，躁動(dòng)

3.防治的病理生理基礎(chǔ)：及時(shí)補(bǔ)水、適當(dāng)補(bǔ)鈉

(三)等滲性脫水

概念：鈉丟失=水丟失；血清鈉濃度130?145mmol/L；血漿滲透壓280~310mosm/L

1.原因：丟失等滲液：胃腸道丟失(麻痹性腸梗阻、胃腸摟)；液體積聚在第三間隙(大量抽

胸腹水)

2.影響：(1)血漿滲透壓和血鈉的變化？ECF滲透壓正常，血[Na+]正常

(2)容量的變化？脫水的主要部位？ECF減少一一血容量I組織液量IICF變化不明顯

(3)激素水平的變化？醛固酮、ADH分泌I——尿量3

3.防治的病理生理基礎(chǔ)：補(bǔ)水量多于補(bǔ)Na+量

二、水過(guò)多：體液容量增多。

(―?)水中毒

1.概念(concept)：低滲性液體在體內(nèi)潴留的病理過(guò)程。serum[Na+]<130mmol/L；plasma

osmoticpressure<280mOsm/L

2.原因(causes)(1)水排出減少：急、慢性腎功能障礙(2)ADH分泌過(guò)多：應(yīng)激、ADH分

泌異常增多綜合癥(3)入水過(guò)多

3.影響(effects)血液稀釋、腦細(xì)胞水腫、嗜睡、躁動(dòng)、腦疝

(二)水腫(Edema)

1.概念(concept)過(guò)多的液體積聚在組織間隙。過(guò)多的液體在體腔內(nèi)積聚又稱為積水。

水腫的分類

按范圍分：全身性水腫；局部性水腫

按原因分：心性水腫；腎性水腫；肝性水腫

按部位分：肺水腫；腦水腫；皮下水腫

按水腫液存在狀態(tài)：顯性水腫又稱凹陷性水腫、隱性水腫

水腫發(fā)生的基本機(jī)制：一、組織間液生成大于回流二、體內(nèi)鈉水儲(chǔ)留

常見(jiàn)的水腫類型與特點(diǎn)：心性水腫：右心衰引起的全身性水腫。水腫先出現(xiàn)于下垂部位，嚴(yán)

重時(shí)波及全身。腎性水腫：腎病性或腎炎性水腫。晨起時(shí)發(fā)現(xiàn)眼瞼和面部浮腫，之后逐漸

擴(kuò)展至全身。肺水腫：間質(zhì)性肺水腫、肺泡水腫肝性水腫：以腹腔積水為多

見(jiàn)。發(fā)生機(jī)制：肝靜脈回流受阻，門靜脈高壓使腸淋巴液生成增多，鈉水潴流。

本節(jié)重點(diǎn)：低滲性脫水的特點(diǎn)及對(duì)機(jī)體的影響。高滲性脫水的特點(diǎn)及對(duì)機(jī)體的影響

第三節(jié)鉀代謝障礙

1.生理功能：參與細(xì)胞代謝；維持細(xì)胞膜靜息電位；調(diào)節(jié)滲透壓和酸堿平衡

一、正常鉀代謝

代謝特點(diǎn)：多攝多排、少攝少排、不攝也排

鉀平衡及其調(diào)節(jié)

1.腎排鉀：1)Na+-K+X^2)H+-Na+3^^3)H+-K+交換

2.鉀跨膜轉(zhuǎn)移：鈉一鉀ATP酶(泵漏機(jī)制)

低鉀血癥概念：Serum[K+]<3.5mmol/L

原因和機(jī)制：1.鉀攝入I2.鉀排出t（胃腸道：最常見(jiàn)原因。消化液中K+濃度高于血漿；經(jīng)

腎失鉀：排鉀性利尿劑；遠(yuǎn)端流速t鹽皮質(zhì)激素t鎂缺失）

3.鉀分布異常一一進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)過(guò)多（堿中毒：細(xì)胞內(nèi)H+逸出，細(xì)胞外K+進(jìn)入一一腎排Kt）

對(duì)機(jī)體的影響：1.肌肉松弛2.心率失常一機(jī)制：心肌興奮性升高；傳導(dǎo)性降低；自律性升

高；收縮性升高。3.腎功能障礙4.堿中毒：反常性酸性尿

防治原則：治療原發(fā)病，切斷病因；補(bǔ)鉀：先口服后靜脈、見(jiàn)尿補(bǔ)鉀、控制量和速度、嚴(yán)禁

靜脈注射

高鉀血癥概念（Concept）Serum[K+]>5.5mmol/L

原因和機(jī)制：攝鉀過(guò)多、腎排鉀障礙（GRF、醛固酮分泌不足）、鉀跨膜分布異常（酸中毒、

高血糖并胰島素減少、高鉀性麻痹、某些藥物）

對(duì)機(jī)體的影響：1.肌肉興奮性tI2.心律失常（興奮性tI傳導(dǎo)性I自律性I收縮性I）

3.對(duì)酸堿平衡的影響（代謝性酸中毒，反常性堿性尿）

防治的病理生理基礎(chǔ)：減少血鉀來(lái)源、促進(jìn)鉀移入細(xì)胞、對(duì)抗鉀的毒性、排鉀

本節(jié)重點(diǎn)：低鉀血癥的原因、對(duì)機(jī)體的影響；高鉀血癥的原因、對(duì)機(jī)體的影響

第3章酸堿平衡和酸堿平衡紊亂

酸堿平衡：機(jī)體通過(guò)各種方式維持pH在恒定范圍內(nèi)的過(guò)程

酸堿平衡紊亂:因酸堿負(fù)荷過(guò)度，不足或調(diào)節(jié)機(jī)制障礙導(dǎo)致體液酸堿度穩(wěn)定性失衡的病理過(guò)程

1.正常酸堿平衡

酸性物質(zhì)的來(lái)源：揮發(fā)酸（C02經(jīng)肺呼出。來(lái)自物質(zhì)代謝終產(chǎn)物；產(chǎn)量高）、固定酸（經(jīng)腎

排出。來(lái)自物質(zhì)代謝的中間產(chǎn)物）

堿性物質(zhì)的來(lái)源：堿性氨基酸脫氨基、攝入有機(jī)酸鹽轉(zhuǎn)變

酸堿平衡的調(diào)節(jié)：血液、細(xì)胞、肺、腎

血液的緩沖作用：緩沖系統(tǒng)：弱酸及其共輻堿構(gòu)成的具有緩沖酸或堿能力的緩沖對(duì)。

（1）碳酸氫鹽緩沖系統(tǒng)HCO3-/H2CO3

緩沖特點(diǎn)：含量多；反應(yīng)快；只緩沖固定酸和堿，不能緩沖揮發(fā)酸；HC03-/H2c03決定血

液PH高低；不徹底，直接受腎、肺調(diào)節(jié)。

（2）血紅蛋白緩沖對(duì)Hb-/HHb、HbO2-/HHbO2

細(xì)胞的緩沖作用：細(xì)胞內(nèi)外H+、K+交換（影響鉀代謝）；細(xì)胞內(nèi)外Cl-、Hco3-交換（在C1-

濃度變化驅(qū)動(dòng)下，調(diào)節(jié)Hco3-進(jìn)出細(xì)胞）

肺在酸堿平衡調(diào)節(jié)中的作用：通過(guò)改變呼吸運(yùn)動(dòng)，調(diào)節(jié)C02排出量，控制血漿H2CO3濃度。

（1）中樞調(diào)節(jié)PaC02

二氧化碳麻醉：高濃度CO2對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生的抑制作用。PaCO2>80mmHg

（2）外周調(diào)節(jié)：PaO2、pH、PaC02。PaCO2>60mmHg

腎在酸堿平衡調(diào)節(jié)中的作用

兩大作用：排泄固定酸；維持血漿HC03-濃度。

（1）H+—Na+交換主要在近端腎小管進(jìn)行

作用：重吸收Na、HC03和泌H+

注意：重吸收的NaHC03不是濾過(guò)的NaHC03；近曲小管尿液酸化不明顯遠(yuǎn)曲小管調(diào)節(jié)性

泌H+

（2）主動(dòng)泌H+主要在遠(yuǎn)端腎小管和集合管進(jìn)行

（3）產(chǎn)NH3、排泌NH4+

（4）K+—Na+交換與H+—Na+交換的競(jìng)爭(zhēng)性抑制：

高血鉀引起酸中毒時(shí)出現(xiàn)反常性堿性尿；低血鉀引起堿中毒時(shí)出現(xiàn)反常性酸性尿

2.酸堿平衡紊亂的分類及常用檢測(cè)指標(biāo)

1、pH動(dòng)脈血正常值7.35?7.45酸中毒<7.35；堿中毒>7.45；7.35?7.45（代償性、

某些混合型、無(wú)紊亂）

2、PaCO2正常值33?46mmHg。物理溶解的C02意義：反映呼吸性因素

>46mmHg:C02潴留（呼酸、代償后代堿）

<33mmHg:C02不足（呼堿、代償后代酸）

3、標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽SB概念：標(biāo)準(zhǔn)條件（38℃；Hb完全氧合；PC0240mmHg）下測(cè)得的血

漿HC03-濃度。正常值：24mmol/L

意義：原發(fā)性T代堿、原發(fā)性J代酸

4、實(shí)際碳酸氫鹽AB概念：實(shí)際條件（隔絕空氣；實(shí)際血氧飽和度；PCO2）下測(cè)得的

血漿HCO3-濃度。正常值：24mmol/L

SB:排除呼吸性因素影響，反映代謝性因素

AB:未排除PCO2因素，受呼吸+代謝影響

AB-SB：反映呼吸因素影響。正常人AB=SB

意義：AB=SBPaCO2正常；AB>SBPaCO2增高；AB<SBPaCO2減少。

5、緩沖堿BB概念:血液中一切具有緩沖作用的陰離子總量。正常值:48mmol/L

意義：原發(fā)性降低一代酸；原發(fā)性升高一代堿

6、堿剩余BE概念：標(biāo)準(zhǔn)條件下，將1升全血或血漿滴定pH7.4所需的酸或堿的量。正

常值:0±3mmol/L

意義:BE正值增大一代堿；BE負(fù)值增大一代酸

7、陰離子間隙AG：血漿中未測(cè)定陰離子（UA）與未測(cè)定陽(yáng)離子（U。的差值。正常范圍10?

14mmol/Lo

意義：反映血漿固定酸含量；區(qū)分代酸的類型和混合型酸堿平衡紊亂。

3.單純性酸堿平衡紊亂

3.1.代謝性酸中毒概念：以血漿HC03原發(fā)性減少和PH降低為特征的酸堿平衡紊亂類型。

分型：AG增大型代謝性酸中毒；AG正常型代謝性酸中毒。

3.1.1.原因與機(jī)制

1、AG增大型代酸

特點(diǎn)：血漿HC03—減少；AG增大（固定酸增加）；血C1一含量正常

（1）原因：入酸增多（攝入水楊酸類藥（固定酸）過(guò)多）；產(chǎn)酸增多（糖尿病、饑餓、酒精中

毒一一乳酸酸中毒、酮癥酸中毒）；排酸減少（高鉀血癥一一急、慢性腎衰排泄固定酸減少）

2、AG正常型代酸

（1）特點(diǎn)：血漿HC03-減少；AG正常；血C1-含量增加

（2）原因：①入酸增多一攝入含氯酸性藥過(guò)多（高C1-,正常AG）②消化道大量丟失

HC03-（嚴(yán)重腹瀉、小腸和膽道疹管、十二指腸引流、乙狀結(jié)腸造口術(shù)等）一一腹瀉丟

失HC03-引起正常AG代酸和低鉀血癥。③腎臟回收HC03-減少

3.1.3.機(jī)體的代償調(diào)節(jié)1、血漿的緩沖：H++HC03-TH2c032、呼吸調(diào)節(jié)：[H+]T

肺通氣量T,CO2排出T3、細(xì)胞內(nèi)緩沖4、腎的代償

3.1.4.對(duì)機(jī)體的影響

1、心血管系統(tǒng)：抑制心肌收縮力；心律失常：高鉀；血管對(duì)兒茶酚胺的反應(yīng)性降低

2、中樞神經(jīng)系統(tǒng)：腦能量生成降低；1氨基丁酸增多：

3、實(shí)驗(yàn)室常用指標(biāo)的變化

（changesoflaboratorytest）

原發(fā)性：pH降低SB降低AB降低BB降低BE負(fù)值升高

繼發(fā)性：PaC02降低血［K+］升高

AG?

3.1.5.防治的病理生理基礎(chǔ)：治療原發(fā)?。粦?yīng)用堿性藥物。

32呼吸性酸中毒

概念（concept）：以血漿H2CO3濃度原發(fā)性增高和pH降低為特征的酸堿平衡紊亂類型。

3.2.1.原因與機(jī)制

原因：一切引起通氣障礙的原因（C02排出減少、C02吸入過(guò)多）

3.22呼吸性酸中毒的代償調(diào)節(jié)

1、ECF緩沖：H++Pr-HPr

2、細(xì)胞內(nèi)緩沖一一急性呼酸代償有限，常為失代償性治療:快速改善通氣

3、腎的代償：泌H+增多；泌氨增多；HC03-重吸收增多；尿pHl。腎一一慢性呼酸，代

償強(qiáng)，慢。（慢性呼酸:持續(xù)24h以上的C02潴留）

323.實(shí)驗(yàn)室常用指標(biāo)的變化

急性：pH降低PaCO2升高AB>SBHC03一代償性升高1mmol/L

慢性：pH降低PaCO2升高AB>SBHCO3一代償性升高3.5mmol/L

.對(duì)機(jī)體的影響

與代酸相同，但CNS癥狀更明顯（中樞酸中毒明顯；腦血流量增加；缺氧）

3.25防治的病理生理基礎(chǔ)：改善肺泡通氣；給氧）

代謝性堿中毒

概念：以血漿［HCO3-］原發(fā)性增加和pH升高為特征的酸堿平衡紊亂類型

3.3.1.原因與機(jī)制：1、消化道失H+2、腎失H+3、缺鉀性堿中毒4、碳酸氫鈉攝入過(guò)多

332.機(jī)體的代償調(diào)節(jié)：1、細(xì)胞外液緩沖2、肺代償3、細(xì)胞內(nèi)外離子交換4、腎代償

對(duì)機(jī)體的影響

1、CNS：中樞興奮

機(jī)制：（1）GABA減少（2）氧離曲線左移一腦組織缺氧

2、神經(jīng)肌肉：興奮性增強(qiáng)（血漿游離鈣減少）

3、電解質(zhì)代謝：低鉀血癥

4、氧離曲線左移：組織缺氧

3.34實(shí)驗(yàn)室常用指標(biāo)的變化

原發(fā)性：pH升高SB升高AB升高BB升高BE正值升高

繼發(fā)性：PaCO2升高血|K+］降低

3.3.5.防治的病理生理基礎(chǔ)1、治療原發(fā)病

2、鹽水反應(yīng)性堿中毒，容量不足患者：補(bǔ)足容量、CL、遠(yuǎn)曲小管泌HCO3增加

3、鹽水抵抗性堿中毒，容量過(guò)多患者措施：保鉀利尿劑；補(bǔ)鉀

代謝性堿中毒用尿C1鑒別

呼吸性堿中毒

概念：以血漿H2CO3原發(fā)性減少和pH升高為特征的酸堿平衡紊亂

3.4.1.原因與機(jī)制

1、機(jī)制：過(guò)度通氣

2、原因：1、低張性缺氧2、肺疾患3、呼吸中樞興奮4、人工呼吸機(jī)使用不當(dāng)

3.4.2.呼吸性堿中毒的代償調(diào)節(jié)

3、實(shí)驗(yàn)室常用指標(biāo)的變化

急性：pH升高PaCO2降低AB<SBHCO3一代償性降低2mmol/L

慢性：pH升高PaCO2降低AB>SBHCO3一代償性降低4mmol/L

對(duì)機(jī)體的影響

1、神經(jīng)系統(tǒng)：眩暈、發(fā)麻、昏迷等

機(jī)制：PaC02I,腦血流量I；低氧血癥；氧離曲線左移；堿中毒導(dǎo)致代謝障礙

2、神經(jīng)、肌肉興奮性增高

3.4.4.防治的病理生理基礎(chǔ)：1、治療原發(fā)病2、防止過(guò)度通氣3、吸入CO24、對(duì)癥處理

(Pathophysiologicalbasisofpreventionandtreatment)

單純型酸磴紊亂小結(jié)

1、概念：根據(jù)原發(fā)病及方向命名

2、代償變化規(guī)律：代償變化與原發(fā)變化方向一致

3、基本特征：

呼吸性：血液pH與其它指標(biāo)變化方向相反

代謝性:血液pH與其它指標(biāo)變化方向相同

4、代償調(diào)節(jié)

1、代謝性：各種機(jī)制都發(fā)揮作用

2、呼吸性：急性主要為細(xì)胞代償，慢性主要為腎臟代償

4.1.混合型酸堿平衡紊亂

定義：同一病人體內(nèi)有兩種或兩種以上的酸堿平衡紊亂同時(shí)存在。

42呼酸合并代酸

4.2.1.病因(causes)呼吸心跳驟停

4.2.2.特點(diǎn)(characteristics)1、pHII2,3、[HCO3-]I

4.3.呼堿合并代堿

4.3.1.病因(causes)高熱合并嘔吐；肝硬化應(yīng)用利尿劑

4.3.2.特點(diǎn)(characteristics)1、pHtt2、PaCO213、[HC03-]t

4.4.呼酸合并代堿

4.4.1.病因(causes)慢性肺疾患應(yīng)用利尿劑或合并嘔吐

442.特點(diǎn)(characteristics)1、pH(-)t、I2、PaCO2t3、[HC03-]f

45呼堿合并代酸

4.5.1.病因(causes)水楊酸中毒；腎衰合并通氣過(guò)度

4.5.2.特點(diǎn)(characteristics)1、pH(-)、t、(2、PaCO2I3,[HC03-]I

46代酸合并代堿

4.6.1.病因(causes)嘔吐伴有腹瀉；腎衰伴嘔吐

4.6.2.特點(diǎn)(characteristics)pH、PaCO2、[HC03-]不定

5.1.三重性酸堿紊亂：1、呼酸+代酸+代堿2、呼堿+代酸+代堿

6.1.酸堿平衡失調(diào)的判斷

將多種指標(biāo)簡(jiǎn)化成三項(xiàng)，并用箭頭表示其升降SBJABJBB1,BE(-)t

6.1.1.根據(jù)pH定酸堿：

6.1.2.根據(jù)原發(fā)因素定代謝還是呼吸：

6.13根據(jù)代償情況定單純還是混合

3、根據(jù)AG定單混，定兩重還是三重

第四章缺氧

缺氧的概念：當(dāng)組織得不到充足的氧，或不能充分利用氧時(shí)，導(dǎo)致組織的代謝、功能甚至形

態(tài)結(jié)構(gòu)發(fā)生異常改變的病理過(guò)程，稱為缺氧(hypoxia)

常用的血氧指標(biāo)：氧分壓(P02)氧容量(C02max)氧含量(C02).氧飽和度(S02)

氧分壓：物理溶解在血液中的02產(chǎn)生的張力

氧容量（C02max）100ml血液中Hb被氧充分飽和時(shí)的最大攜氧量

正常值CO2max=1.34（ml/g）xHb（g/dl）

取決于Hb的數(shù)量與性質(zhì)100ml血液的實(shí)際攜氧量

氧含量（CO2）100ml血液的實(shí)際攜氧量。。Hb結(jié)合02物理溶解02（0.3ml/dl）

氧飽和度（SO2）正常值動(dòng)脈血93~98%（鮮紅）靜脈血70~75%（暗紅）

取決于氧分壓與氧結(jié)合的Hb占總Hb的百分比

P50：Hb氧飽和度為50%時(shí)的血氧分壓

輕度缺氧：80~60mmHg；中度缺氧：60~40mmHg；重度缺氧：＜40mmHg

氧分壓與氧飽和度的關(guān)系一一氧離曲線

乏氧性缺氧原因與機(jī)制（1）吸入氣氧分壓過(guò)低（2）外呼吸功能障礙（3）靜脈血分流入動(dòng)脈

（法樂(lè)氏四聯(lián)癥）室間隔缺損右室流出道狹窄右心室肥厚主動(dòng)脈騎跨

右向左分流組織供氧不足

發(fā)絹血液中脫氧血紅蛋白N5g/dl皮膚、粘膜呈青紫色

血液性缺氧鐮刀狀紅細(xì)胞貧血

Hb量J一一貧血紅細(xì)胞溶解度下降至1/25,易碎

CO中毒（碳氧Hb血癥）：CO與Hb的親和力比02大210倍一攜氧I

CO抑制糖酵解，2,3-DPG減少一解離IHbCO——櫻桃紅

皮膚顏色Hb質(zhì)改變一一CO中毒、亞硝酸鹽中毒等

Hb質(zhì)改變--亞硝酸鹽中毒（高鐵Hb血癥）：

循環(huán)型缺氧原因與機(jī)制全身性血循環(huán)障礙:休克、心力衰竭等（2）局部性血循環(huán)障礙：

栓塞、血栓形成、血管病變皮膚顏色紫絹

組織缺氧機(jī)制：?jiǎn)挝粫r(shí)間流經(jīng)組織血量I,氧供I

原因與機(jī)制（1）組織中毒：氟化物、碑化物等（2）細(xì)胞線粒體損傷：

（3）呼吸酶合成I:維生素缺乏（4）組織需氧過(guò)多：

皮膚顏色HbO2t-玫瑰紅交感神經(jīng)興奮f血管收縮一皮膚蒼白

機(jī)體的功能與代謝改變先代償后障礙一一乏氧性缺氧為例

呼吸系統(tǒng)變化早期慢性缺氧PO2I外周化學(xué)感受器呼吸中樞興奮

嚴(yán)重PaO2lI呼吸中樞I

呼吸功能障礙急性肺水腫：咳粉紅色泡沫痰肺內(nèi)小動(dòng)脈收縮不均勻肺血管通透性增強(qiáng)

交感t-肺血流量t

循環(huán)系統(tǒng)變化心功能變化早期：心輸出量（CO）t慢性缺氧：右心

室心肌肥大，由于肺動(dòng)脈高壓引起嚴(yán)重：心收縮力I、心率失常

氧離曲線右移：2,3DPG增加pH降低溫度增加

2,3DPG位于由四個(gè)亞基的中央孔穴內(nèi)將兩個(gè)鏈交聯(lián)在一起，促進(jìn)氧的釋放Hb和2,3DPG

分子數(shù)相等

Bohr效應(yīng)：pH降低使血紅蛋白的氧離曲線右移的一現(xiàn)象稱波耳效應(yīng)（Bohreffect）

CNS耗氧量大，對(duì)缺氧不耐受，尤以灰質(zhì)更敏感

缺氧對(duì)CNS的作用基本上表現(xiàn)為損傷急性：頭痛、激動(dòng)、記憶力下降等

慢性：疲勞、嗜睡、注意力不集中等嚴(yán)重：煩躁、驚厥、昏迷、腦水腫、死亡

組織細(xì)胞ATP生產(chǎn)減少、無(wú)氧酵解t溶酶體破裂

線粒體密度t盡可能利用多一點(diǎn)氧盡可能產(chǎn)生多一點(diǎn)ATP

肌紅蛋白t盡可能儲(chǔ)備多一點(diǎn)氧肌紅蛋白與氧親和力高

氧在肌肉內(nèi)很容易地?cái)U(kuò)散

影響機(jī)體對(duì)缺氧耐受性的因素機(jī)體的狀態(tài)遺傳因素鍛煉

氧中毒吸入PaO2>380mmHg,可引起細(xì)胞損害，器官功能障礙

氧中毒取決于氧分壓！氧中毒的機(jī)制主要與活性氧的毒性作用有關(guān)

急性：吸氧后幾min面色蒼白、出汗、眩暈、幻視、幻聽(tīng)、暈厥、昏迷、死亡

慢性：吸氧后8h胸骨后疼痛、呼吸困難等肺損傷癥狀

第六章應(yīng)激

應(yīng)激是指機(jī)體在各種內(nèi)外環(huán)境因素刺激下所出現(xiàn)的全身性的非特異性適應(yīng)性反應(yīng)稱為應(yīng)激

或應(yīng)激反應(yīng)。應(yīng)激原是指引起應(yīng)激反應(yīng)的各種刺激因素

全身適應(yīng)綜合癥（GAS）應(yīng)激表現(xiàn)為一個(gè)動(dòng)態(tài)的連續(xù)過(guò)程，并最終導(dǎo)致內(nèi)環(huán)境紊亂和疾病，。

警覺(jué)期反應(yīng)出現(xiàn)迅速，持續(xù)時(shí)間短以交感腎上腺髓質(zhì)興奮為主機(jī)體處于“臨戰(zhàn)狀態(tài)”保護(hù)

防御機(jī)制的快速動(dòng)員期

抵抗期交感腎上腺髓質(zhì)反應(yīng)逐漸減弱，腎上腺皮質(zhì)激素分泌逐漸增多皮質(zhì)激素分泌持續(xù)增

高；機(jī)體的防御儲(chǔ)備能力逐漸被消耗

衰竭期再度出現(xiàn)警告反應(yīng)期的癥狀；出現(xiàn)明顯的內(nèi)環(huán)境紊亂。機(jī)體抵抗能力耗竭

神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)藍(lán)斑-去甲腎上腺素能神經(jīng)元軸（LC-NE）興奮兒茶酚胺分泌t

下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸（HPA）強(qiáng)烈興奮糖皮質(zhì)激素分泌t

LC-NE外周效應(yīng)■血漿CA（Ad,NE、Dopamine）濃度迅速增高。（藍(lán)斑的下行纖維）

《GC表現(xiàn)為對(duì)血壓的維持起允許作用》允許作用是指某些激素本身并不能產(chǎn)生某種生理作

用，但它的存在可使另一種激素的作用明顯增強(qiáng)，即對(duì)另一激素的作用起調(diào)節(jié)、支持作用。

應(yīng)激過(guò)程的分子機(jī)制應(yīng)激一一腦神經(jīng)元釋放遞質(zhì)和內(nèi)分泌腺分泌應(yīng)激激素（第一信使）-

靶細(xì)胞核內(nèi)DNA復(fù)制、RNA轉(zhuǎn)錄、蛋白質(zhì)翻譯（第三信使）蛋白質(zhì)合成增加應(yīng)激反應(yīng)

負(fù)急性期反應(yīng)蛋白少數(shù)蛋白在急性期反應(yīng)時(shí)減少，如白蛋白、前白蛋白、運(yùn)鐵蛋白等，

急性期反應(yīng)時(shí)血漿中某些蛋白質(zhì)濃度迅速升高，稱為APP急性期反應(yīng)蛋白

許多疾病，尤其是傳染性疾病、外傷性疾病、炎癥和免疫性疾病時(shí);于短時(shí)間內(nèi)（數(shù)小時(shí)至

數(shù)天），機(jī)體發(fā)生的以防御反應(yīng)為主的非特異性反應(yīng)。

APP生物學(xué)功能減輕組織損傷蛋白酶抑制蛋白t減輕組織損傷

阻止病原體擴(kuò)散炎癥區(qū)組織間隙中Fin阻止病原體、毒性擴(kuò)散

促進(jìn)吞噬細(xì)胞功能CRP+細(xì)菌壁結(jié)合吞噬細(xì)胞功能t

清除壞死組織的作用抑制血小板磷脂酶炎癥介質(zhì)I壞死組織清除t

血清淀粉樣A蛋白可促使損傷細(xì)胞修復(fù)。

HSP的功能為細(xì)胞的結(jié)構(gòu)蛋白，正常時(shí)即存在于細(xì)胞內(nèi)，幫助新生的蛋白質(zhì)進(jìn)行正確的折疊、

移位、降解,稱為"Molecularchaperone"。

HSP作用未折疊蛋白經(jīng)HSP修復(fù)解聚或復(fù)性或經(jīng)蛋白酶體降解

HSP具有的顯著生物學(xué)特點(diǎn)?誘導(dǎo)的非特異性■存在的廣泛性■結(jié)構(gòu)的保守性

泌尿系統(tǒng)的主要變化是水鈉排出減少，尿比重升高；

生殖系統(tǒng)表現(xiàn)為月經(jīng)紊亂或閉經(jīng)，哺乳期乳汁分泌（應(yīng)激引起的心理反應(yīng)和行為

的變化?HPA軸適度興奮有助于維持良好的學(xué)習(xí)能力和良好的情緒。?HPA軸過(guò)度興奮

或不足可引起CNS功能障礙，出現(xiàn)抑郁、厭食，甚至自殺傾向。（喪失意識(shí)時(shí)，多數(shù)神經(jīng)內(nèi)

分泌改變是不可能出現(xiàn)。）WBC、Pit數(shù)目t,血液凝固性、黏度t,血沉t

應(yīng)激性潰瘍指患者在遭受各類重傷及大手術(shù)、重病或其它應(yīng)激情況下，出現(xiàn)胃、十二指腸

粘膜的急性病變。（發(fā)病率75%?100%）

表現(xiàn)為粘膜糜爛、淺表潰瘍、滲血等，少數(shù)潰瘍可發(fā)生穿孔。

臨床癥狀?出血：出血可輕可重，常表現(xiàn)為嘔血或黑糞出血嚴(yán)重時(shí)可、致死。

■應(yīng)激性潰瘍：由于潰瘍淺表，胃或十二脂腸穿孔極為罕見(jiàn)。

發(fā)病機(jī)制：

交感-腎上腺髓質(zhì)胃和十二指腸黏膜小血管收縮

|--------------------黏膜缺血---------1

黏膜細(xì)胞產(chǎn)生碳酸氫鹽和黏液I黏膜細(xì)胞再生能力I

胃腔內(nèi)H+進(jìn)入黏膜內(nèi)一?一不能將H,及時(shí)運(yùn)走

H+在黏膜內(nèi)積聚

應(yīng)激*潰瘍---------黏膜缺損不易修復(fù)

《N是主要的“損害性因素'，是形成應(yīng)激性潰瘍的必不可少的原因》

糖皮質(zhì)激素分泌增多GC使蛋白質(zhì)的分解大于合成，胃黏膜對(duì)“損害性因素”抵抗力降低，

胃黏膜對(duì)H+的屏障作用也被削弱。

胃黏膜合成PGs減少（4）全身性酸中毒（5）B-內(nèi)啡肽

（6）膽汁酸和溶血卵磷脂嚴(yán)重應(yīng)激十二指腸至胃反流加強(qiáng)胃內(nèi)膽汁酸、

溶血卵磷脂t胃黏膜細(xì)胞的損害

高血壓的發(fā)生是遺傳因素和環(huán)境因素長(zhǎng)期作用的結(jié)果。

高血壓的遺傳易感性是多基因的，而作為環(huán)境因素之一的社會(huì)和心理因素所引發(fā)的應(yīng)激反

應(yīng)，可在多個(gè)環(huán)節(jié)引起遺傳易感性的激活。

1.應(yīng)激對(duì)認(rèn)知功能的影響良性應(yīng)激：增強(qiáng)認(rèn)知功能持續(xù)的劣性應(yīng)激：損害認(rèn)知功能

應(yīng)激所致的心理、精神障礙與邊緣系統(tǒng)（如扣帶回皮質(zhì)、海馬、杏仁復(fù)合體）及下丘腦等部

位關(guān)系密切

2.應(yīng)激對(duì)情緒及行為的影響：中樞興奮性氨基酸釋放，使海馬區(qū)錐體細(xì)胞的萎縮和死亡

記憶的改變、焦慮、抑制及憤怒等情緒反應(yīng)

3.急性心因性反應(yīng)指在急劇而強(qiáng)烈的心理社會(huì)應(yīng)激原作用后，數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)內(nèi)所引起的

功能性精神障礙患者表現(xiàn)情感遲鈍的精神運(yùn)動(dòng)性抑制：不言不語(yǔ)，呆若木雞

恐懼的精神運(yùn)動(dòng)性興奮：如興奮，恐懼，痙攣發(fā)作數(shù)天或一周緩解。

4.延遲性心因性反應(yīng)指受到嚴(yán)重而強(qiáng)烈的精神打擊（引起的延遲出現(xiàn)或長(zhǎng)期持續(xù)存在的精

神障礙，一般在遭受打擊后數(shù)周至數(shù)月后發(fā)病

患者表現(xiàn)：①做惡夢(mèng)；②易出現(xiàn)驚恐反應(yīng)多數(shù)可恢復(fù)、少數(shù)呈慢性病程，可長(zhǎng)達(dá)數(shù)年之久。

GC抑制免疫的機(jī)制?抑制WBC的趨化性、抑制M"對(duì)Ag的吞噬和處理?阻礙LC的

DNA合成和有絲分裂外周LC數(shù)減少?損傷漿細(xì)胞抑制細(xì)胞免疫反應(yīng)和體液免疫反應(yīng)

臨床處理原則1.排除應(yīng)激原2.GC應(yīng)用3.補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，提高抵抗力4.加強(qiáng)心理護(hù)理

第七章缺血-再灌注損傷（ischemia-reperfusioninjury）

概述：概念：缺血后再灌注不但不能使組織、器官功能恢復(fù)，反而加重組織、器官的功能障

礙和結(jié)構(gòu)損傷的現(xiàn)象稱為缺血-再灌注損傷（ischemia-reperfusioninjury）?

I/R損傷特點(diǎn)：在恢復(fù)灌流早期出現(xiàn)、可逆損傷一不可逆損傷、具有器官普遍性、缺血-

再灌注損傷W缺血-再灌注

病因：全身循環(huán)障礙后恢復(fù)血液供應(yīng)；組織器官缺血后血流恢復(fù)；某一血管再通后

其它臨床現(xiàn)象：休克、DIC微循環(huán)再通;冠脈解痙、各種動(dòng)脈搭橋術(shù)；心腦血管栓塞再通（溶

栓治療）；心肺手術(shù)體外循環(huán)后心肺復(fù)蘇；斷肢再植、器官移植血供恢復(fù)等

條件：缺血時(shí)間和程度：缺血時(shí)間、缺血程度、不同種屬、不同器官

組織缺血前的狀態(tài)：側(cè)支循環(huán)、對(duì)氧需求、組織缺血前的機(jī)能狀態(tài)

再灌注條件：再灌注壓力、溫度、pH；再灌液成分（Na+、Ca2+）等

發(fā)生機(jī)制：在缺血損傷的基礎(chǔ)上恢復(fù)再灌注一IRI

一、活性氧的作用

（一）活性氧基本概念

活性氧（reactiveoxygenspecies,ROS）：指化學(xué)性質(zhì)活潑的含氧代謝物

活性氧包括：氧自由基、單線態(tài)氧（102）、H2O2、NO、脂性自由基

自由基：外層軌道上含有單個(gè)不配對(duì)電子的原子、原子團(tuán)和分子的總稱。

氧自由基（oxygenfreeradical,OFR）：以氧為中心的自由基，是氧在還原時(shí)接受電子不足所

產(chǎn)生的一類具有高度化學(xué)反應(yīng)活性的含氧基團(tuán)，是機(jī)體內(nèi)氧分子的不完全代謝產(chǎn)物。

氧自由基包括：超氧陰離子（）、羥自由基（0H-）

單線態(tài)氧（102）：激發(fā)態(tài)氧，外層軌道電子自旋方向相反，紫外光譜呈一單線。

過(guò)氧化氫（H2O2）：是活性氧而不是氧自由基

NO：氣體自由基。NO作用雙重性

脂質(zhì)氧自由基：氧自由基與多價(jià)不飽和脂肪酸作用后生成的中間產(chǎn)物。脂氧臼由基（L0以

脂過(guò)氧自由（L00-）

IRI時(shí)氧自由基生成增多的機(jī)制：線粒體產(chǎn)生活性氧增加；血管內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)黃喋吟氧化酶形

成增加；白細(xì)胞呼吸爆發(fā)；兒茶酚胺自氧化；誘導(dǎo)性NOS表達(dá)增加；體內(nèi)清除活性氧的能

力下降。

（三）活性氧的損傷作用

1.膜脂質(zhì)過(guò)氧化增強(qiáng)

2.蛋白質(zhì)失活

3.DNA損傷：堿基修飾、斷裂和交聯(lián)。80%由0H.所致

1）細(xì)胞核DNA損傷

2）線粒體DNA損傷（mtDNA）

4.細(xì)胞間基質(zhì)破壞、氧自由基降解透明質(zhì)酸酶、膠原蛋白交聯(lián)

二、鈣超載一一細(xì)胞內(nèi)鈣積聚

各種原因引起的細(xì)胞內(nèi)鈣含量異常增多并導(dǎo)致細(xì)胞結(jié)構(gòu)損傷和功能障礙的現(xiàn)象。

（-）細(xì)胞內(nèi)鈣穩(wěn)態(tài)調(diào)節(jié)：Ca2+濃度t-Ca2+泵激活f水解ATP供能-Ca2+轉(zhuǎn)運(yùn)

（-）細(xì)胞內(nèi)鈣超載的機(jī)制

1.生物膜通透性增加

2.活性氧產(chǎn)生增加一鈣超載；鈣超載一活性氧產(chǎn)生增加“互為因果”

3、鈉一鈣交換增加

缺血缺氧導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)酸中毒、pH降低，再灌注時(shí)細(xì)胞內(nèi)外形成pH梯度差，Na+—H+交換

增加，使細(xì)胞內(nèi)Na+增加。促使Na+-Ca2+交換反轉(zhuǎn)，使胞外Ca2+大量?jī)?nèi)流，造成細(xì)胞內(nèi)

鈣超載?！盀槭裁丛俟嘧r(shí)糾正酸中毒的速度不能過(guò)快？”

4.兒茶酚胺增多

①通過(guò)B受體使cAMP生成增加。cAMP經(jīng)PKA使L型鈣通道磷酸化而促進(jìn)鈣內(nèi)流。

②通過(guò)a受體激活磷脂C,經(jīng)IP3導(dǎo)致內(nèi)質(zhì)網(wǎng)/肌漿網(wǎng)上鈣通道開(kāi)放，使細(xì)胞內(nèi)鈣庫(kù)釋放鈣。

（三）鈣超載引起損傷的機(jī)制

1.損傷線粒體功能和結(jié)構(gòu)

線粒體功能障礙一ATP生成I

線粒體滲透性轉(zhuǎn)運(yùn)通道（MPTP）開(kāi)放。MPTP持續(xù)開(kāi)放導(dǎo)致可逆性損傷一不可逆性損傷

MPTP功能:促進(jìn)線粒體基質(zhì)中的質(zhì)子外流和ATP/AD在線粒體與細(xì)胞質(zhì)之間的轉(zhuǎn)換。

2.激活鈣依賴降解酶一生物膜損害（磷脂酶、核酶、蛋白酶等）

3.促進(jìn)氧自由基生成：鈣促使XD轉(zhuǎn)為X0,使活性氧產(chǎn)生增加。鈣激活磷脂A2,通過(guò)環(huán)加

氧酶和脂加氧酶，在花生四烯酸降解過(guò)程中產(chǎn)生H2O2和0H.。

4.破壞細(xì)胞骨架

三、白細(xì)胞的作用

白細(xì)胞聚集的損傷機(jī)制

(-)再灌注時(shí)白細(xì)胞聚集：趨化因子生成增多；細(xì)胞黏附分子生成增多

(-)白細(xì)胞介導(dǎo)的再灌注損傷作用

1.阻塞微循環(huán)一一白細(xì)胞聚集所致機(jī)械阻塞，使組織得不到血液供應(yīng)，恢復(fù)血液灌注后，

缺血區(qū)依然得不到充分血液灌注---引起無(wú)復(fù)流(no-reflowphenomenon)現(xiàn)象

2.釋放活性氧：白細(xì)胞活化后呼吸爆發(fā)產(chǎn)生02.-+H2O2

3.釋放顆粒成分

(1)能性成分：降解基質(zhì)和膠原，致血管通透性增強(qiáng)

(2)非酶性成分：與酶性成分聯(lián)合作用

4.釋放各種細(xì)胞因子，引起瀑布反應(yīng)，導(dǎo)致炎癥反應(yīng)失控

四、高能磷酸化合物生成障礙

線粒體受損：受損線粒體對(duì)氧利用能力下降，合成ATP能力下降

NTP合成的前身物質(zhì)減少：ATP合成的前身物質(zhì)(腺甘、肌昔、次黃喋吟等)再灌注時(shí)被沖洗

IRI機(jī)制小結(jié):

一、心臟缺血再灌注損傷

1.再灌注性心律失常

2.心肌頓抑(mycardialstunning)：心肌經(jīng)短暫缺血并恢復(fù)供血后，在一段較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)處于“低

功能狀態(tài)”，常需數(shù)小時(shí)或數(shù)天才可恢復(fù)正常功能的現(xiàn)象。

3.微血管頓抑(microvascularstunning)是指心肌冠狀血管經(jīng)短暫缺血并恢復(fù)供血后，在一

段較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)對(duì)擴(kuò)血管物質(zhì)反應(yīng)遲鈍的現(xiàn)象。

機(jī)制：白細(xì)胞堵塞、血管平滑肌反應(yīng)性降低、心肌間質(zhì)水腫和內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙

4.心肌結(jié)構(gòu)變化：心肌細(xì)胞水腫、心內(nèi)膜下出血、梗死周邊區(qū)心肌細(xì)胞凋亡

線粒體內(nèi)Ca2+大量蓄積，形成致密顆粒、肌原纖維斷裂、節(jié)段性溶解和收縮帶形成。

二、腦缺血-再灌注損傷

特征：腦水腫，腦電圖出現(xiàn)病理性慢波

臨床表現(xiàn)：感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)、意識(shí)障礙

機(jī)制：1.興奮性氨基酸的神經(jīng)毒性作用：神經(jīng)元死亡

①滲透性損傷：改變膜對(duì)Na+的通透性

②鈣依賴性損傷：通過(guò)受體，介導(dǎo)Ca2+內(nèi)流

2.腦細(xì)胞更易受活性氧損傷

三、肺缺血-再灌注損傷

表現(xiàn)：肺動(dòng)脈壓升高、肺出血、肺水腫和急性呼吸功能衰竭

主要病理變化：水腫、肺透明膜變、出血

電鏡下：線粒體腫脹、崎消失，內(nèi)質(zhì)網(wǎng)擴(kuò)張、II型細(xì)胞的板層體消失、內(nèi)皮細(xì)胞和1型細(xì)

胞腫脹。

其他器官再灌注損傷

腸：粘膜功能障礙與損傷

腎：以急性腎小管壞死最為嚴(yán)重，可導(dǎo)致急性腎功能衰竭或腎移植失敗。

肝：肝功能障礙

防治原則：減輕缺血性損傷，盡早恢復(fù)再灌（時(shí)間窗）

控制再灌條件：低壓、低流、低溫、低鈣、低PH、低鈉

清除自由基（低分子清除劑、酶性清除劑）

減輕鈣超載（鈣拮抗劑）

抗白細(xì)胞療法（糖皮質(zhì)激素、細(xì)胞因子拮抗劑）

補(bǔ)充能量及促進(jìn)能量生成（ATP、Cyt.C）

其它：細(xì)胞保護(hù)劑，調(diào)動(dòng)內(nèi)源性機(jī)制等

啟動(dòng)細(xì)胞內(nèi)源性保護(hù)機(jī)制：

缺血預(yù)適應(yīng)（ischemicpreconditioning,IPC）指組織器官經(jīng)反復(fù)短暫缺血再灌后，會(huì)明顯

增強(qiáng)對(duì)隨后較長(zhǎng)時(shí)間缺血再灌注損傷的抵抗力。

缺血后處理（Post-conditioning）心肌在缺血較長(zhǎng)時(shí)間后，首先反復(fù)短暫復(fù)流缺血，然后

持續(xù)性再灌注，出現(xiàn)和預(yù)適應(yīng)相似的心肌保護(hù)作用。

再灌注條件的控制：

低壓、低流：避免因灌注氧和液體量t-自由基過(guò)量生成，組織水腫。

低溫：組織代謝率1-耗氧量I、代謝產(chǎn)物聚集3。

低PH：細(xì)胞內(nèi)液堿化I-磷脂酶和蛋白酶對(duì)細(xì)胞的分解I；Na+/H+交換的過(guò)度激活I(lǐng)。

低鈉：心肌內(nèi)鈉積聚I、細(xì)胞腫脹I。

低鈣：鈣超載所致的細(xì)胞損傷I。

本章要點(diǎn)：1.掌握缺血-再灌注損傷概念2.掌握缺血-再灌注損傷的重要發(fā)生機(jī)制3.熟悉心肌、

腦缺血-再灌注損傷的變化

第九章彌散性血管內(nèi)凝血

概念:DIC是一種由不同原因引起的，以全身性血管內(nèi)凝血系統(tǒng)激活為特征的獲得性綜合征。

這種改變可來(lái)自并引起微血管系統(tǒng)的損害，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致器官功能衰竭

血栓或單純性出血都不能被稱為DIC

兩個(gè)激活:凝血系統(tǒng)激活纖維蛋白溶解系統(tǒng)激活

三個(gè)階段:高凝血期消耗性低凝期繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)期

四大表現(xiàn):出血休克器官栓塞微血管病性溶血性貧血

病因：見(jiàn)課本125頁(yè)表

誘發(fā)因素:見(jiàn)課本126頁(yè)表

發(fā)病機(jī)制：

1、組織損傷一外源性凝血系統(tǒng)

1胎盤、肺、腦、腫瘤細(xì)胞等含有豐富TF；

2血管外層結(jié)構(gòu)恒定表達(dá)TF；

3內(nèi)皮細(xì)胞、單核和巨噬細(xì)胞也表達(dá)TF。

主要由此機(jī)制引起的DIC在哪些科多見(jiàn)？婦產(chǎn)科，外科，腫瘤科等

2,內(nèi)皮細(xì)胞損傷一內(nèi)源性凝血系統(tǒng)

原因:感染（內(nèi)毒素可直接損傷內(nèi)皮細(xì)胞，或通過(guò)TNF、IL-1、PAF、C5a介導(dǎo)VEC的損傷）、

缺血缺氧酸中毒等

VEC損傷為什么會(huì)導(dǎo)致DIC?

1膠原暴露，激活內(nèi)源性凝血系統(tǒng)；2暴露、表達(dá)組織因子，激活外源性凝血系統(tǒng)；3激活

血小板4損傷的EC抗凝、纖溶功能障礙

3、血細(xì)胞損傷

RBC大量損傷的原因：各種原因的溶血（異型輸血等）RBC破壞釋放ADP；暴露出磷脂，促

進(jìn)DIC發(fā)展中性白細(xì)胞、單核細(xì)胞破壞能釋放組織凝血活酶，促進(jìn)DIC發(fā)展。

血小板：1粘附、聚集和釋放2形成血小板團(tuán)塊3釋放ADP、TXA2等促凝物質(zhì)

GPHb/ma是纖維蛋白原的受體，作用：①通過(guò)“搭橋”使血小板聚集；②通過(guò)信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)，

使血小板細(xì)胞骨架再構(gòu)筑，導(dǎo)致變形、聚集。

血小板在DIC發(fā)病中一般起繼發(fā)作用

4、其它促凝物質(zhì)入血:蛇毒、蛋白酶等物質(zhì)進(jìn)入血液，直接或間接激活凝血酶或其它凝血

因子，促進(jìn)DIC發(fā)生、發(fā)展

9.4.1DIC的分期：高凝期消耗性低凝期繼發(fā)性纖溶期

9.4.2分型

（-）按DIC發(fā)生快慢分型

1.急性型特點(diǎn)：在數(shù)小時(shí)或1—2天內(nèi)發(fā)病，臨床表現(xiàn)明顯，常以休克和出血為主，病情

迅速惡化。

2.慢性型特點(diǎn)：病程長(zhǎng)，機(jī)體有一定的代償能力，臨床表現(xiàn)較輕，不明顯。

3.亞急性型特點(diǎn)：在數(shù)天內(nèi)逐漸形成DIC,其表現(xiàn)常介于急性與慢性之間。

（二）按DIC的代償情況分型：

1.失代償型特點(diǎn)：凝血因子和血小板的消耗〉生成。

2.代償型特點(diǎn)：凝血因子和血小板的消耗與其代償基本上保持平衡。

3.過(guò)度代償型特點(diǎn)：凝血因子和血小板代償性生成迅速，甚至〉其消耗。

9.5臨床表現(xiàn)：出血：84'-100%休克：32-66%微血管栓塞微血管病性溶血性貧血

實(shí)驗(yàn)室檢查三類指標(biāo)：

反映消耗性凝血功能障礙：如PT、APTT、血小板計(jì)數(shù)、纖維蛋白原

反映纖維蛋白溶解：TT、3P試驗(yàn)、FDP、D二聚體等

反映微血管病性溶血：血涂片破碎紅細(xì)胞超過(guò)2%

9.6.2防治原則1重在預(yù)防2消除病因，治療原發(fā)病，糾正誘因3合理應(yīng)用抗凝藥物，預(yù)防

新血栓形成（低分子量肝素，ATIII）4抗纖溶治療（繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)期）5補(bǔ)充血小板和凝

血因子6重建凝血與纖溶間的動(dòng)態(tài)平衡7改善微循環(huán)

第十章休克

休克的概念：機(jī)體在多種強(qiáng)烈致病因素作用下，有效循環(huán)血量急劇減少，使組織微循環(huán)灌流

量嚴(yán)重不足，以致細(xì)胞損傷、各重要器官功能代謝嚴(yán)重障礙的全身性病理過(guò)程。

休克的病因和分類

一、按休克病因：

（-）失血與失液（二）燒傷（三）創(chuàng)傷（四）感染

（五）心力衰竭（六）過(guò)敏（七）強(qiáng)烈的神經(jīng)刺激

分類

有效循環(huán)血量的維持：血容量、心泵功能、血管容積。

休克發(fā)生的始動(dòng)環(huán)節(jié)：血容量I、心泵功能障礙、血管容量TT

（一）低血容量性休克（Hypovolemicshock）

（二）心源性休克（Cardiogenicshock）

(三)血管源性休克(Vasogenicshock)外周血管擴(kuò)張，血管床容量增大，大量血液瘀滯在

擴(kuò)張的小血管內(nèi)，使有效循環(huán)血量減少而引起的休克。

休克的發(fā)生發(fā)展機(jī)制

一、微循環(huán)機(jī)制

微循環(huán)：是指微A與微V之間微血管的血液循環(huán),是血液和組織進(jìn)行物質(zhì)交換的基本結(jié)構(gòu)。

主要受神經(jīng)體液的調(diào)節(jié)。

休克微循環(huán)障礙的分期及其機(jī)制

(-)微循環(huán)缺血期休克代償期

1.微循環(huán)變化特點(diǎn)：微循環(huán)小血管持續(xù)收縮；毛細(xì)血管前阻力tt＞后阻力t；關(guān)閉的毛

細(xì)血管增多；血液經(jīng)動(dòng)-靜脈短路和直捷通路迅速流入微靜脈；灌流特點(diǎn)：少灌少流、灌

少于流

2.微循環(huán)變化機(jī)制

(1)神經(jīng)機(jī)制：交感神經(jīng)興奮

(2)體液機(jī)制：縮血管體液因子釋放。兒茶酚胺、血管緊張素II

3.代償意義

(1)有利于維持動(dòng)脈BP

①回心血量t：自身輸血：靜脈收縮、動(dòng)靜脈短路開(kāi)放；自身輸液：組織間液進(jìn)入毛細(xì)血

管t；醛固酮和ADHt:腎小管重吸收鈉水t

②心輸出量t(心源性休克除外)：心率t,收縮力t,回心血量t

③外周阻力t全身小動(dòng)脈痙攣收縮，血壓回升。

血壓下降與否并非早期休克的判斷指標(biāo)

(2)有利于心腦的血液供應(yīng)體內(nèi)血液重分布---微血管反應(yīng)的不均一性

①皮膚、腹腔內(nèi)臟、腎、骨骼肌微血管a受體密集一血管收縮

②冠狀動(dòng)脈：B受體興奮一擴(kuò)血管效應(yīng)

③腦血管：交感縮血管纖維分布稀疏a受體密度低

4.休克早期的臨床表現(xiàn)：

治療原則：盡早消除休克的動(dòng)因，補(bǔ)充血容量，防止向休克期發(fā)展。

(二)微循環(huán)淤血期休克失代償期

1.微循環(huán)變化特點(diǎn)

前阻力血管擴(kuò)張，毛細(xì)血管開(kāi)放數(shù)目增多

血小板聚集、WBC嵌塞，血液“泥化”，后阻力tt

后阻力大于前阻力

灌流特點(diǎn)：灌而少流，灌大于流

2.微循環(huán)變化機(jī)制

（1）擴(kuò)血管物質(zhì)生成增多

（2）白細(xì)胞粘附于微循環(huán)

3.失代償?shù)暮蠊骸白陨磔斞蓖Ｖ?；“自身輸液”停止；BP進(jìn)行性I

（1）有效循環(huán)血量進(jìn)行性I

（2）血漿外滲。

⑶心、腦供血J、功能障礙

4.主要臨床表現(xiàn)：血壓進(jìn)行性下降，大腦血液灌流減少導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙，患者

表情淡漠，甚至昏迷；腎血流量嚴(yán)重不足，出現(xiàn)少尿甚至無(wú)尿。微循環(huán)淤血，皮膚黏膜發(fā)絹。

5.治療原則：針對(duì)微循環(huán)淤滯，對(duì)癥治療（a糾酸b擴(kuò)容“需多少，補(bǔ)多少”c疏通

微循環(huán)）

（三）微循環(huán)衰竭期又稱難治期

1.微循環(huán)變化特點(diǎn)：微循環(huán)血管麻痹擴(kuò)張；血細(xì)胞黏附聚集加重，微血栓形成；毛細(xì)血管

無(wú)復(fù)流現(xiàn)象；灌流特點(diǎn)：不灌不流，灌流停止。

2.機(jī)制

（1）血管反應(yīng)性進(jìn)行性下降一微血管麻痹性擴(kuò)張

（2）彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）形成

休克導(dǎo)致DIC的機(jī)制：血液流變學(xué)的改變；內(nèi)、外凝血系統(tǒng)激活；TXA2-PGI2平衡失調(diào)。

DIC加重休克：DIC時(shí)微血栓阻塞微循環(huán)一回心血量I；凝血和纖溶產(chǎn)物如FDP/補(bǔ)體/激肽

f血管通透性t；DIC時(shí)出血一血量3I；器官栓塞梗死一加重了急性器官功能衰竭

休克與DIC的關(guān)系：休克與DIC相互因果；休克不一定合并DIC；若休克合并DIC則必

然難治；DIC不是休克難治的唯一因素

3.臨床表現(xiàn)：

（1）循環(huán)衰竭：意識(shí)模糊（嗜睡或昏迷）；脈搏細(xì)弱或無(wú)，BpII或測(cè)不出；無(wú)尿

（2）合并DIC

（3）重要器官功能衰竭

影響：比休克期的影響更為嚴(yán)重；器官功能急性衰竭；休克轉(zhuǎn)入不可逆。

多器官功能障礙綜合征（MODS）在嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染或休克時(shí)，原無(wú)器官功能障礙的患者在

短時(shí)間內(nèi)相繼或同時(shí)出現(xiàn)兩個(gè)或兩個(gè)以上的器官系統(tǒng)功能障礙；發(fā)病重者可達(dá)到器官、功能

衰竭的程度，稱為多器官功能衰竭綜合征（MSOF）

發(fā)生機(jī)制：器官微循環(huán)灌注障礙；缺血-再灌注損傷；全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）

微循環(huán)學(xué)說(shuō)的評(píng)價(jià)：三個(gè)階段不能截然分開(kāi)；血壓下降與否并非早期休克的判斷指標(biāo)；休克

病人不一定有昏迷；并非所有休克都一定會(huì)發(fā)生DIC（感染性休克>燒傷性>失血性

休克）DIC也不一定要到晚期才發(fā)生

三、細(xì)胞分子機(jī)制：炎癥因子產(chǎn)生；微血管內(nèi)皮細(xì)胞活化；細(xì)胞損傷

機(jī)體的代謝和功能變化

一、物質(zhì)代謝紊亂：高血糖和糖尿

二、水、電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂：代謝性酸中毒（缺氧，糖酵解增強(qiáng)，乳酸生成增多）；呼

吸性堿中毒（各種刺激導(dǎo)致呼吸加深加快，P