充血性心力衰竭XX大學(xué)XX醫(yī)院心臟內(nèi)科演講人：充血性心力衰竭

回心血量足夠的情況下，心臟不能泵出足夠的血液滿足機(jī)體的需要，或必須提高心室充盈壓才能泵出足夠的血液。表現(xiàn)為體循環(huán)、肺循環(huán)靜脈系統(tǒng)淤血及器官組織灌注不足方法很多，常用的有：一、急性、慢性二、左心衰、右心衰、全心衰三、收縮功能不全為主的心衰、舒張功能不全為主的心衰充血性心力衰竭分類一、心肌收縮或/及舒張功能障礙：冠心病、心肌病、心肌炎、心肌代謝障礙性疾病二、心臟負(fù)荷過重：前負(fù)荷↑：瓣膜返流、心內(nèi)外分流、循環(huán)血量增加后負(fù)荷↑：動(dòng)脈瓣狹窄、高血壓基本病因充血性心力衰竭常見誘因感染心律失常血容量增加過度勞累、情緒激動(dòng)

治療不當(dāng)基礎(chǔ)心臟病加重并發(fā)其它疾病：貧血、甲亢、心梗、風(fēng)濕活躍、感染性心內(nèi)膜炎充血性心力衰竭常見誘因充血性心力衰竭的病理生理

一、代償機(jī)制

1、Frank-Starling機(jī)制

2、心肌肥厚

3、交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮性增強(qiáng)

4、腎素血管緊張素系統(tǒng)激活二、各種體液因子的改變：心鈉素、血管加壓素、緩激肽增加三、心肌損害與心室重構(gòu)四、關(guān)于舒張功能不全充血性心力衰竭的病理生理NYHA心功能分級Ⅰ級：體力活動(dòng)不受限制Ⅱ級：體力活動(dòng)輕度受限Ⅲ級：體力活動(dòng)明顯受限Ⅳ級：不能從事任何體力活動(dòng)慢性充血性心力衰竭一、臨床表現(xiàn)二、實(shí)驗(yàn)室檢查三、診斷和鑒別診斷四、治療慢性左心衰臨床表現(xiàn)一、癥狀：肺淤血：呼吸困難、咳嗽、咳痰、咯血器官灌注不足：乏力頭昏、尿少等二、體征：基礎(chǔ)心臟病體征心臟擴(kuò)大、心律快、奔馬律、P2亢進(jìn)肺部濕羅音其它：紫紺、交替脈、脈壓低、干鳴慢性左心衰臨床表現(xiàn)慢性右心衰的臨床表現(xiàn)

一、癥狀：腹脹、納差、惡心、嘔吐。呼吸困難。乏力、頭昏

二、體征：水腫、肝大、腹水、胸水、黃疸、頸靜脈怒張、肝頸征（+）、右室擴(kuò)大、三尖瓣返流、右心奔馬律慢性右心衰的臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查一、X線：心臟擴(kuò)大、肺淤血、肺水腫二、心電圖：心動(dòng)過速、心室肥大、心律失常、ST-T異常三、超聲心動(dòng)圖基礎(chǔ)心臟病表現(xiàn)，心功能測定四、B型利鈉肽（B-typeNatriureticPeptide,BNP)五、其它：核醫(yī)學(xué)、心導(dǎo)管、運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)診斷和鑒別診斷

診斷主要依據(jù)

1）基礎(chǔ)心臟病證據(jù)

2）體循環(huán)、肺循環(huán)靜脈淤血表現(xiàn)

3）心功能障礙客觀證據(jù)

4)B-typenatriureticpeptide，BNP↑鑒別診斷

1、肺部疾病：哮喘、慢阻肺、肺栓塞等

2、心包疾病

3、肝硬化腹水

4、腎臟疾病

5、神經(jīng)癥治療目的一、緩解癥狀二、提高運(yùn)動(dòng)耐量，改善生活質(zhì)量三、防止心肌損害進(jìn)一步加重四、降低死亡率一、病因、誘因治療二、增強(qiáng)心肌收縮力三、減輕心臟負(fù)荷四、神經(jīng)激素調(diào)節(jié)劑五、心律失常的治療六、外科手術(shù)治療七、介入治療治療方法一般治療一、休息必要時(shí)鎮(zhèn)靜。病情允許時(shí)鼓勵(lì)適度鍛煉二、低鹽飲食，適當(dāng)限水三、吸氧四、監(jiān)測癥狀、血壓、心率、出入量、肺部羅音、血電解質(zhì)、腎功強(qiáng)心劑：洋地黃（一）作用強(qiáng)心、抗心律失常、神經(jīng)激素拮抗適應(yīng)癥常規(guī)使用特別是合并快室率心房纖顫禁忌癥1)心房纖顫伴預(yù)激旁道前傳2)單純二尖瓣或主動(dòng)脈瓣狹窄3)急性心肌梗塞早期4)嚴(yán)重緩慢性心律失常5)舒張功能不全為主的心衰,特別是HOCM強(qiáng)心劑：洋地黃（二）

常用藥物地高辛0.125mg,qod至0.25mg,qd.西地蘭,

毒K

注意事項(xiàng)

1）小劑量長期使用，不用負(fù)荷劑量

2）防治洋地黃中毒

3）洋地黃中毒易患因素：腎衰、缺血、缺氧、年老、消瘦電解質(zhì)紊亂、心肌急性病變非洋地黃類強(qiáng)心劑

作用強(qiáng)心、擴(kuò)血管、升壓（多巴胺）常用藥物β-受體興奮劑；磷酸二脂酶抑制劑應(yīng)用原則僅短期靜脈用于嚴(yán)重的頑固的心力衰竭。因?yàn)槎唐趹?yīng)用可以緩解癥狀，而長期使用死亡率增加利尿劑機(jī)理抑制水鈉重吸收，降低容量負(fù)荷，緩解靜脈淤血癥狀適應(yīng)癥常規(guī)使用緩解癥狀確切，是否降低死亡率不明利尿劑禁忌癥血容量不足，低血壓、休克常用藥物雙克、速尿、安體舒通注意事項(xiàng)防止電解質(zhì)紊亂；劑量適當(dāng)，避免利尿過度血管擴(kuò)張劑機(jī)理降低前后負(fù)荷，減少瓣膜反流，增加心輸出量，減輕靜脈淤血適應(yīng)癥慢性心衰常規(guī)使用禁忌癥低血壓、休克。肥厚梗阻性心肌病（HOCM）及嚴(yán)重瓣膜狹窄禁用動(dòng)脈擴(kuò)張劑注意事項(xiàng)藥物選擇應(yīng)依據(jù)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)劑量根據(jù)血壓、心率、癥狀調(diào)整神經(jīng)激素調(diào)節(jié)劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）β-受體阻滯劑醛固酮拮抗劑安體舒通、Eplerenone血管緊張素II受體拮抗劑洋地黃其它：內(nèi)皮素拮抗劑、利鈉肽、血管加壓素拮抗劑等血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑作用拮抗RAS，擴(kuò)血管，降低死率適應(yīng)癥常規(guī)使用。劑量足夠禁忌癥雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄嚴(yán)重腎功衰低血壓、休克嚴(yán)重瓣膜狹窄、HOCMβ-受體阻滯劑作用降低心肌收縮力。拮抗交感興奮應(yīng)用病情穩(wěn)定后常規(guī)使用。小劑量開始緩慢加量。優(yōu)選具有血管擴(kuò)張作用的第三代β-受體劑禁忌癥哮喘、嚴(yán)重緩慢性心律失常。嚴(yán)重心力衰竭病情尚未穩(wěn)定時(shí)醛固酮拮抗劑作用拮抗醛固酮，減少水鈉儲(chǔ)留禁忌癥腎功能衰竭，高血鉀其它藥物治療抗心律失常藥物抗血栓免疫調(diào)節(jié)治療基質(zhì)金屬蛋白酶抑制劑細(xì)胞因子拮抗劑糾正腎功能障礙及貧血慢性心衰的外科及介入治療心肌針對病因的治療如換瓣、冠脈搭橋心臟移植心室輔助裝置、人工心臟心肌成形術(shù)削減術(shù)雙心室起搏I(xiàn)CD干細(xì)胞移植慢性心衰的常規(guī)藥物治療血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制（ACEI）利尿劑β-受體阻滯劑洋地黃安體舒通或Eplerenone慢性心衰應(yīng)避免長期使用的藥物Ⅰ類抗心律失常藥物非洋地黃類強(qiáng)心藥鈣通道阻滯劑急性左心衰肺水腫病因

急性心梗、心肌炎、急性重度瓣膜返流。慢性心衰急發(fā)臨床表現(xiàn)

端坐呼吸、咳嗽、咳粉紅色泡沫痰。面色青灰、大汗、心率快、雙肺羅音。血壓常常增高急性肺水腫的治療（1）積極搶救，同時(shí)去除或控制病因誘因體位雙腿下垂、端坐前傾。支撐鎮(zhèn)靜安定、嗎啡高流量吸氧快速利尿靜推速尿、丁脲安、利尿酸強(qiáng)心劑靜推洋地黃。必要時(shí)可靜脈應(yīng)用非洋地黃類強(qiáng)心劑。注意禁忌癥。思考題1心衰的常見誘因有哪些？2慢性心衰的病理生理機(jī)制？3慢性心力衰竭的臨床表現(xiàn)？4慢性心衰的藥物治療的評價(jià)？5急性左心衰的治療？參考文獻(xiàn)NieminenMS,BohmM,CowieMR,etal..Executivesummaryoftheguidelinesonthediagnosisandtreatmentofacuteheartfailure:theTaskForceonAcuteHeartFailureoftheEuropeansocietyofCardiology.EurHeartJ.2005Feb;26(4):384-416.HuntSA,BakerDW,ChinMH,etal.ACC/AHAGuidelinesfortheEvaluationandmanagementofChronicHeartFailureintheAdult:ExecutiveSummaryAReportoftheAmericanCollegeofCardiology/AmericanHeartAssociationTaskForceonPracticeGuidelines(CommitteetoRevisethe1995GuidelinesfortheEvaluationandManagementofHeartFailure):DevelopedinCollaborationWiththeInternationalSocietyforHeartandLungTransplantation;EndorsedbytheHeartFailureSocietyofAmerica.Circulation.2001Dec11;104(24):2996-3007THANKS感謝觀看慢性心力衰竭的護(hù)理演講人：內(nèi)容01心衰的定義及分類02慢性心衰的臨床表現(xiàn)03慢性心衰的治療要點(diǎn)04慢性心衰的用藥護(hù)理什么是心力衰竭？心力衰竭是各種心臟疾病導(dǎo)致心功能不全的一種綜合征絕大多數(shù)情況下是指心肌收縮力下降，使心排血量不能滿足機(jī)體代謝需要，器官、組織血液灌注不足，同時(shí)出現(xiàn)肺循環(huán)和（或）體循環(huán)淤血的表現(xiàn)誘因1.感染：最常見的誘因2.心律失常：如房顫3.循環(huán)血容量增加或銳減：如貧血、過度利尿4.高血壓左心衰竭病理基礎(chǔ)：肺循環(huán)淤血肺循環(huán)淤血呼吸困難：勞累性呼吸困難—最早出現(xiàn)陣發(fā)性夜間呼吸困難—典型表現(xiàn)，端坐呼吸—反應(yīng)心衰程度咳嗽、咳痰、咯粉紅色泡沫痰心排血量降低尿少、頭暈、乏力、失眠、心悸一帶一路體征（1）肺部濕羅音：多在兩肺底，隨體位改變（2）心臟體征：心臟擴(kuò)大、心率增快、舒張期奔馬律（心尖部）、P2亢進(jìn)右心衰竭病理基礎(chǔ)：體循環(huán)淤血1、體循環(huán)淤血胃腸道癥狀：食欲不振、惡心嘔吐、腹脹等呼吸困難體征水腫：右心衰典型體征下垂部位凹陷性水腫嚴(yán)重者全身水腫頸靜脈怒張：頸靜脈充盈怒張肝頸靜脈回流征陽性肝大和壓痛心臟體征：右心室擴(kuò)大或全心擴(kuò)大左心衰竭——肺淤血、組織灌注不足以“喘”為主右心衰竭——體循環(huán)淤血以“腫”為主心功能分級分級體力活動(dòng)心衰癥狀緩解方式Ⅰ不受限制日?；顒?dòng)不引起Ⅱ輕度受限一般日?；顒?dòng)即出現(xiàn)休息后很快緩解Ⅲ明顯受限輕于日?；顒?dòng)即出現(xiàn)休息長時(shí)間后緩解Ⅳ不嗯呢該從事任何活動(dòng)稍活動(dòng)后明顯加重休息后不能緩解注：心衰癥狀指心悸、乏力、呼吸困難、心絞痛等治療要點(diǎn)（一）病因治療治療原發(fā)病+病因治療（二）藥物治療強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管護(hù)理診斷/問題1.氣體交換受阻與肺淤血有關(guān)2.體液過多與水鈉潴留、體循環(huán)衰竭有關(guān)3.活動(dòng)無耐力與心排血量降低有關(guān)4.潛在并發(fā)癥洋地黃中毒、水電解質(zhì)紊亂、5.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與長期臥床、水腫、營養(yǎng)不良有關(guān)6.睡眠紊亂與呼吸困難有關(guān)7.知識缺乏缺乏慢性心力衰竭誘因及用藥知識方面知識8.焦慮與心衰癥狀反復(fù)發(fā)作或出現(xiàn)呼吸困難等癥狀有關(guān)護(hù)理措施1、休息與活動(dòng)心功能Ⅰ級：病人有心臟病，但體力活動(dòng)不受限制。要避免劇烈活動(dòng)和重體力活動(dòng)。心功能Ⅱ級：體力活動(dòng)輕度受限制，要限制活動(dòng)，增加休息時(shí)間心功能Ⅲ級：體力活動(dòng)明顯受限制。要嚴(yán)格限制活動(dòng)增加臥床休息時(shí)間，夜間睡眠給予高枕。心功能Ⅳ級：病人不能從事任何體力活動(dòng)，休息時(shí)病人亦有上述癥狀，應(yīng)絕對臥床休息。護(hù)理措施2、飲食低鹽、低熱量、高蛋白、高維生素1限鹽鹽<5g/日2少食多餐，避免過飽3飲食清淡、易消化、有營養(yǎng)4多食蔬菜、水果5戒煙、酒護(hù)理措施3避免誘因，保持大便通暢4病情觀察呼吸困難、發(fā)紺、水腫情況控制液體量及滴速記錄24h出入量、體重5吸氧用藥護(hù)理1洋地黃類用藥護(hù)理有效指標(biāo)：心率減慢、肺部濕羅音減少或消失，呼吸困難減輕中毒：①胃腸道