第八章社區(qū)慢性病患者的護理與管理慢病學(xué)習(xí)要點教學(xué)內(nèi)容思考題慢病學(xué)習(xí)要點慢性病的概念、危險因素和特點慢性病的社區(qū)管理原則與流程高血壓、糖尿病的流行病學(xué)特點和危險因素高血壓、糖尿病患者的社區(qū)管理臨終關(guān)懷的概念臨終患者的健康需求與癥狀護理與臨終患者的溝通和死亡教育幫助家屬應(yīng)對悲傷慢病第一節(jié)概述慢病一、慢性病的概念慢性?。╟hronicdiseases）：病情持續(xù)時間長、發(fā)展緩慢的疾病（WHO）慢性病是慢性非傳染性疾?。╪oninfectiouschronicdisease，NCD）的簡稱，是對一類起病隱匿、病程長且病情遷延不愈、缺乏明確的傳染性生物病因證據(jù)、病因復(fù)雜或病因未完全確認(rèn)的疾病的概括性總稱（《全國慢性病預(yù)防控制工作規(guī)范（試行）》

）慢病二、慢性病的分類按國際疾病系統(tǒng)分類法（ICD-10）分類精神和行為障礙呼吸系統(tǒng)疾病循環(huán)系統(tǒng)疾病消化系統(tǒng)疾病內(nèi)分泌、營養(yǎng)代謝疾病肌肉骨骼系統(tǒng)和結(jié)締組織疾病惡性腫瘤慢病按影響程度分類致命性慢性病可能威脅生命的慢性病非致命性慢性病慢病三、慢性病的危險因素不良的生活方式不合理膳食缺乏身體活動使用煙草自然環(huán)境和社會環(huán)境個人的遺傳和生物以及家庭因素精神心理因素慢病四、慢性病的特點一果多因，一因多果發(fā)病隱匿，潛伏期長病程長可預(yù)防不可治愈對生活質(zhì)量影響大慢病五、慢性病的流行病學(xué)特點慢性病的危險因素日益流行

慢性病相關(guān)的醫(yī)療費用上升慢病六、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)開展慢性病管理的意義有利于利用慢性病的自身特點，提高治療效果有利于降低成本，增強社區(qū)居民的健康有利于發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的優(yōu)勢，更好地利用衛(wèi)生資源有利于降低醫(yī)療費用慢病七、社區(qū)慢性病管理原則強調(diào)在社區(qū)及家庭水平上降低最常見慢性病的共同危險因素，進行生命全程預(yù)防三級預(yù)防并重，采取以健康教育、健康促進為主要手段的綜合措施全人群策略和高危人群策略并重新型慢性病保健模式發(fā)展加強社區(qū)慢性病防治的行動建立以政策及環(huán)境改變?yōu)橹饕呗缘木C合性社區(qū)行為危險因素干預(yù)項目慢病八、慢性病社區(qū)防治策略環(huán)境層次：通過政策和監(jiān)管干預(yù)措施共同和中間危險因素的層次：通過人群生活方式干預(yù)疾病早期和已明確階段的層次：通過對全人群、高危個體、患者進行臨床干預(yù)慢病第二節(jié)

常見慢性病患者的社區(qū)護理與管理慢病一、高血壓患者的社區(qū)護理與管理

高血壓病的流行病學(xué)特點患病率逐年升高致殘率和病死率高知曉率、治療率和控制率偏低慢病高血壓病的危險因素不可改變因素遺傳、年齡和性別可改變的危險因素超重和肥胖、膳食高鈉低鉀、吸煙、飲酒、缺少體力活動慢病高血壓的診斷首次發(fā)現(xiàn)血壓增高的患者，應(yīng)在不同的時點多次測量血壓，在未服用抗高血壓藥物的情況下，非同日3次測量，收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg，可診斷為高血壓既往有高血壓史，目前正在服用抗高血壓藥，血壓雖低于140/90mmHg，也應(yīng)診斷為高血壓收縮壓≥140mmHg和舒張壓≥90mmHg為收縮期和舒張期（雙期）高血壓；收縮壓≥140mmHg而舒張壓＜90mmHg，為單純收縮期高血壓收縮壓＜140mmHg而舒張壓≥90mmHg為單純舒張期高血壓還應(yīng)進行相關(guān)檢查，排除繼發(fā)性高血壓的可能后，才能確診為高血壓慢病高血壓的分級類別收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）1級高血壓（輕度）140~15990~992級高血壓（中度）160~179100~1093級高血壓（重度）≥180≥110慢病其他危險因素和病史高血壓分級1級2級3級無其他危險因素低危中危高危1～2個危險因素中危中危很高?！?個危險因素高危高危很高危靶器官損害高危高危很高危并存臨床情況很高危很高危很高危高血壓患者心血管危險水平分層慢病高血壓患者的社區(qū)管理高血壓病患者的社區(qū)管理內(nèi)容高血壓篩查高血壓患者隨訪分類干預(yù)健康體檢

慢病高血壓篩查流程圖慢病高血壓患者隨訪流程圖慢病高血壓患者的健康指導(dǎo)生活方式指導(dǎo)藥物治療的指導(dǎo)直立性低血壓的預(yù)防和處理指導(dǎo)血壓監(jiān)測指導(dǎo)慢病二、糖尿病患者的社區(qū)護理與管理糖尿病的流行病學(xué)特點糖尿病已成為發(fā)達國家繼心血管病和腫瘤之后的第三大慢性病我國糖尿病的發(fā)病特點：城市高于農(nóng)村；患病率隨年齡增長而升高，女性發(fā)病高峰在60歲組，男性發(fā)病高峰則在70歲組；近些年的發(fā)病有年輕化的趨勢，中年人糖尿病的發(fā)病率增長最為迅速，可能與不健康的生活方式有關(guān)慢病糖尿病的危險因素不可改變的危險因素遺傳年齡先天的子宮內(nèi)營養(yǎng)環(huán)境不良可改變的危險因素不良生活方式生物源和化學(xué)因素慢病糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)糖尿病癥狀加任意時間血漿葡萄糖水平≥11.1mmol/L；或空腹血漿葡萄糖≥7.0mmol/L；或口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）中2小時葡萄糖水平≥11.1mmol/L慢病糖尿病患者常見健康問題糖尿病癥狀：無明顯癥狀，僅于健康檢查時發(fā)現(xiàn)高血糖；也可表現(xiàn)為典型的“三多一少”癥狀，即多食、多飲、多尿和體重減輕急性并發(fā)癥：低血糖、酮癥酸中毒慢性并發(fā)癥：心腦血管病、糖尿病腎病、糖尿病眼病、糖尿病足等慢病糖尿病患者的社區(qū)管理糖尿病患者的社區(qū)管理內(nèi)容糖尿病篩查糖尿病患者隨訪分類干預(yù)健康體檢

慢病糖尿病患者社區(qū)管理流程慢病糖尿病患者的健康指導(dǎo)飲食指導(dǎo)運動指導(dǎo)藥物治療指導(dǎo)自我監(jiān)測與檢查指導(dǎo)足部護理指導(dǎo)低血糖的預(yù)防指導(dǎo)心理調(diào)適指導(dǎo)慢病第三節(jié)社區(qū)臨終關(guān)懷慢病一、臨終關(guān)懷概念臨終關(guān)懷（hospicecare）是指通過控制癥狀，給患者提供生理、心理、社會的全面照顧，提高患者的生活質(zhì)量，在有限的生存期間內(nèi)保持其舒適和尊嚴(yán)，并幫助他們平靜地接受死亡。慢病二、臨終關(guān)懷的目標(biāo)緩解疼痛和其他痛苦癥狀肯定生命并把死亡視為生命的一部分既不加速也不延緩死亡提供生理、心理、社會的全面照顧，支持患者積極、安詳?shù)囟冗^生命的最后一刻幫助家屬度過悲傷期慢病三、臨終關(guān)懷的原則在護理過程中以患者和家屬為單位，并強調(diào)患者和家屬的參與強調(diào)對患者的全方位的整體照顧，強調(diào)多學(xué)科協(xié)作共同解決問題有效地控制癥狀是臨終關(guān)懷的首要工作臨終關(guān)懷小組成員應(yīng)連續(xù)評估患者和家屬的需求并提供幫助慢病四、臨終關(guān)懷的常見模式居家照護模式：終末期患者住在家里，由家屬提供基本的生活照顧，由醫(yī)療機構(gòu)定期巡診，提供幫助住院機構(gòu)模式：醫(yī)院的?？漆t(yī)生、護士、咨詢師、志愿者等多學(xué)科工作人員提供照顧慢病五、臨終患者的健康需求有效控制疼痛保持安全舒適滿足求知心理堅強精神支持死亡準(zhǔn)備教育慢病六、臨終患者的常見癥狀及護理疼痛惡心嘔吐躁動呼吸道分泌物排尿異常便秘壓瘡慢病七、溝通與死亡教育告訴臨終患者實情對臨終患者及家屬進行死亡教育慢病八、幫助家屬應(yīng)對悲傷在患者進入臨終階段，幫助家屬面對即將到來的親人死亡在患者瀕死期醫(yī)護人員對家屬的護理

對居喪期家屬的護理慢病思考題王先生，男，48歲，單位體檢中發(fā)現(xiàn)血壓150/100mmHg，偶感輕度頭暈。未問及家族病史，無吸煙史，飲食規(guī)律。查體：身高172cm