第十七章醫(yī)療與護理文件記錄第一節(jié)概述制作人：孔園園主講人：模塊十七-醫(yī)療與護理文件記錄【新課導(dǎo)入】

李某，男，56歲，因“陣發(fā)性心前區(qū)悶痛1天”入院，查體，T；36.8℃，P：92次/分，R：21次/分，BP：152/94mmHg，入院診斷為不穩(wěn)定性心絞痛。醫(yī)囑：異山梨酯5mg立即舌下含服，心肌酶譜測定，心電圖，腸溶阿司匹林100mg口服1次/日，5%葡萄糖溶液250ml+復(fù)方丹參10ml靜脈滴注1次/日，吸氧等。

對于該病人應(yīng)遵循那些記錄原則？模塊十七-醫(yī)療與護理文件記錄【職業(yè)綜合能力培養(yǎng)目標】1.專業(yè)職業(yè)能力：能根據(jù)案例資料完整繪制體溫單，正確進行住院病歷，出院病歷的排列。2.專業(yè)理論知識：能完整敘述病案記錄的原則和保管要求，準確說出醫(yī)囑處理的基本原則，以及病室報告的書寫順序和要求。3.職業(yè)核心能力：具有溝通能力，及時、準確、客觀、完整的記錄能力以及慎獨能力模塊十七-醫(yī)療與護理文件記錄護理文書

是指根據(jù)衛(wèi)生部相關(guān)文件規(guī)定，由護士記錄患者住院期間病情變化及各項護理活動等內(nèi)容的文字資料。

【教-學(xué)-做】模塊十七-醫(yī)療與護理文件記錄一、醫(yī)療與護理文件記錄的意義（一）有利于信息交流（二）提供評價依據(jù)（三）提供教學(xué)與科研資料（四）提供法律依據(jù)模塊十七-醫(yī)療與護理文件記錄二、醫(yī)療與護理文件記錄的原則1、及時2、準確3、清晰4、簡要5、完整模塊十七-醫(yī)療與護理文件記錄三、醫(yī)療與護理文件記錄的保管（一）管理要求1、各種醫(yī)療護理文件按規(guī)定放置，記錄和使用后必須放回原處。2、必須保持醫(yī)療護理文件的清潔、整齊、完整、防止污染、破損、拆散、丟失。3、根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》規(guī)定，病人及家屬有權(quán)復(fù)印體溫單、醫(yī)囑單及護理記錄單。4、醫(yī)療護理文件應(yīng)妥善保存，體溫單、醫(yī)囑單、特別護理記錄單等作為病歷的一部分隨病歷放置，病人出院后送病案室長期保存。模塊十七-醫(yī)療與護理文件記錄三、醫(yī)療與護理文件記錄的保管

1、住院期間病人病歷排列順序（1）體溫單（2）醫(yī)囑單（3）入院記錄（4）住院病歷首頁（5）住院證（6）門診或急診病歷2、出院（轉(zhuǎn)科、死亡）后病人病案排列順序（1）住院病歷首頁（2）住院證（3）出院或死亡記錄（4）體溫單（5）各種費用清單（6）門診病歷（二）病歷排列順序模塊十七-醫(yī)療與護理文件記錄第二節(jié)醫(yī)療與護理文件記錄的書寫模塊十七-醫(yī)療與護理文件記錄一、體溫單模塊十七-醫(yī)療與護理文件記錄一、體溫單內(nèi)容及要求

體溫單主要用于記錄患者的生命體征及有關(guān)情況，以護士填寫為主。內(nèi)容包括：

眉欄40~42℃之間填寫體溫、脈搏和呼吸繪制欄底欄模塊十七-醫(yī)療與護理文件記錄（一）眉欄內(nèi)容姓名、性別、年齡、科別、病室入院日期病歷號住院日數(shù)手術(shù)/分娩后日數(shù)填寫要求

填寫整齊，用藍黑鋼筆或碳素墨水筆正楷填寫，數(shù)字除特殊說明外，均使用阿拉伯數(shù)字表示，不書寫計量單位。模塊十七-醫(yī)療與護理文件記錄日期2013-12-2627282930312014-1-1住院日數(shù)1234567手術(shù)后日數(shù)住院日期首頁第一日需填寫年—月—日住院日數(shù)用阿拉伯數(shù)，自住院日起為“1”連續(xù)寫至出院跨年及跨年度第一日需填寫年—月—日跨月的第一日應(yīng)填寫月—日模塊十七-醫(yī)療與護理文件記錄手術(shù)日期用阿拉伯數(shù)，自手術(shù)次日開始計算，連續(xù)寫14天，若在14天內(nèi)，進行了第二次手術(shù)，則將第一次手術(shù)天數(shù)做為分母，第二次手術(shù)的天數(shù)作為分子填寫日期3-2627282930314-1住院日數(shù)891011121314手術(shù)后日數(shù)561/72/83/94/105/11模塊十七-醫(yī)療與護理文件記錄（三）體溫、脈搏繪制欄模塊十七-醫(yī)療與護理文件記錄（二）40℃-42℃之間的記錄

紅色筆頂格縱向填寫患者入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、出院、死亡等；時間的記錄均用阿拉伯數(shù)字按24小時制填寫×?xí)r×分；手術(shù)時間，不填寫具體時間；轉(zhuǎn)入時間，“轉(zhuǎn)入—×?xí)r×分”（轉(zhuǎn)入科室填寫）；死亡時間，“死亡—×?xí)r×分”模塊十七-醫(yī)療與護理文件記錄記錄示范模塊十七-醫(yī)療與護理文件記錄（三）體溫、脈搏、呼吸繪制口溫——用藍色“●”表示腋溫——用藍色“×”表示肛溫——用藍色“○”表示體溫不升——在體溫描述欄35℃一下寫“T不升”病人臨時外出檢查等2小時內(nèi)，一律不測相鄰的兩次符號之間用藍線相連體溫模塊十七-醫(yī)療與護理文件記錄

物理降溫30分鐘后測量的體溫以紅圈“○”表示，劃在物理降溫錢溫度的同一縱格內(nèi)，用紅虛線與降溫錢溫度相連（下次體溫與物理降溫前的體溫相連）模塊十七-醫(yī)療與護理文件記錄脈搏——用紅色“●”心率——用紅色“○”心率與脈搏重疊——用紅色“

”相鄰的兩次符號之間用紅線相連。脈搏短絀者，脈搏與心率分別用紅線相連，并在兩曲線之間，用紅線斜線填滿脈搏模塊十七-醫(yī)療與護理文件記錄呼吸

使用呼吸機患者的呼吸在呼吸記錄區(qū)相應(yīng)的時間欄內(nèi)以“A”表示，模塊十七-醫(yī)療與護理文件記錄

用藍黑鋼筆或碳素墨水筆以阿拉伯數(shù)字填寫在相應(yīng)的呼吸欄內(nèi)，如每日記錄呼吸2次以上，應(yīng)在相應(yīng)的欄目內(nèi)上下交錯記錄，第一次呼吸應(yīng)記錄在上方。呼吸記錄范例模塊十七-醫(yī)療與護理文件記錄（四）底欄血壓出入量小便大便大便次數(shù)體重身高藥物過敏特殊治療空格欄模塊十七-醫(yī)療與護理文件記錄記錄頻次

新入院患者應(yīng)當日和每周測一次并記錄，若為下肢血壓應(yīng)標注血壓記錄方式

收縮壓/舒張壓如：130/80特殊情況按醫(yī)囑測量并記錄模塊十七-醫(yī)療與護理文件記錄

記錄前一日24小時的小便次數(shù)或小便量，填入相應(yīng)日期內(nèi)，以毫升計算。小便模塊十七-醫(yī)療與護理文件記錄

記錄24小時出、入總量，填入前一日欄目內(nèi)，不足24小時者按實際時數(shù)記錄。記錄方式：小時數(shù)：入量小時數(shù)：出量如：入量：18h：2500

出量：18h：1500出入量模塊十七-醫(yī)療與護理文件記錄記錄患者前24小時的大便次數(shù)，無大便——“0”

灌腸——“E”

灌腸后大便一次——“1/E”

灌腸兩次后大便三次——“3/2E”

灌腸前自解大便一次，灌腸后大便兩次——“12/E”

大便失禁或人工肛門——“﹡”大便次數(shù)模塊十七-醫(yī)療與護理文件記錄記錄頻次

新入院當日測量一次并記錄，無特殊醫(yī)囑每周測量一次并記錄體重特殊情況

如因各種原因不能測量者，在體重欄內(nèi)可填上“平車或臥床”計量單位為公斤（㎏）！模塊十七-醫(yī)療與護理文件記錄

新入院患者當日應(yīng)當測量身高并記錄記錄單位為厘米（cm）身高模塊十七-醫(yī)療與護理文件記錄藥物過敏

用黑藍筆寫藥物名字及括號，陽性用紅筆寫“﹢”表示，如有過敏史應(yīng)用紅筆記錄過敏的藥物。模塊十七-醫(yī)療與護理文件記錄特殊治療如記錄特殊藥物的治療用量及特殊治療等，由醫(yī)師填寫。模塊十七-醫(yī)療與護理文件記錄

可作為需觀察增加內(nèi)容和項目，記錄皮膚情況、管理情況、活動能力?？崭駲谀K十七-醫(yī)療與護理文件記錄（五）頁碼

頁碼用黑藍筆阿拉伯數(shù)字填寫模塊十七-醫(yī)療與護理文件記錄互動環(huán)節(jié)

分組練習(xí)體溫單的繪制，看哪組同學(xué)繪制的規(guī)范。模塊十七-醫(yī)療與護理文件記錄

護考鏈接3、在40~42℃橫線之間用紅色水筆在相應(yīng)的時間欄內(nèi)，縱行填寫入院時間、手術(shù)、分娩時間、轉(zhuǎn)入時間、轉(zhuǎn)科、出院時間、死亡時間。4、物理降溫或藥物降溫后30分鐘再測體溫。5、若有脈搏短絀，需同時繪制心率和脈率。1、醫(yī)療和護理文件的東書寫要及時、準確、真實、完整、簡明扼要、清晰。2、眉欄用藍墨水或碳素墨水筆填寫。模塊十七-醫(yī)療與護理文件記錄案例分析（一）及時（二）準確（三）客觀（四）完整（五）簡要（六）清晰模塊十七-醫(yī)療與護理文件記錄

課堂小結(jié)一、醫(yī)療護理文件記錄的意義。二、醫(yī)療護理文件記錄的原則。三、醫(yī)療護理文件記錄的保管。四、體溫單。模塊十七-醫(yī)療與護理文件記錄護考模擬1、排列出院病歷，體溫單的上面是A.檢驗報告單B.醫(yī)囑單C.病史及體格檢查D.護理記錄單E.住院病歷封面2、體溫單上的呼吸記錄符號為A.紅“●”

B.紅“○”

C.藍“●”D.藍“○”

E.藍“×”模塊十七-醫(yī)療與護理文件記錄護考模擬3、物理降溫后的體溫繪制符號及連線是A.紅點紅虛線B.藍點藍虛線C.紅圈紅虛線D.藍圈藍虛線E.紅圈藍虛線4、根據(jù)醫(yī)療文件書寫要求，下列哪項不妥A.記錄必須及時，準確，真實，完善B.內(nèi)容簡明扼要，醫(yī)學(xué)術(shù)語應(yīng)用確切C.文筆通暢D.眉欄項目必須填寫完整E.日夜班均用藍鋼筆書寫模塊十七-醫(yī)療與護理文件記錄護考模擬5、關(guān)于醫(yī)療文件的保管，不當?shù)氖茿.病人出院后文件交病案室保管B.病人家屬有權(quán)復(fù)印所有文件C.文件應(yīng)放置在規(guī)定位置D.檢驗單應(yīng)及時粘貼防丟失E.應(yīng)保持文件的清潔、整齊和完整6、根據(jù)醫(yī)療文件書寫要求，下列哪項不妥A.眉欄項目必須填寫完整B.內(nèi)容簡明扼要，醫(yī)學(xué)術(shù)語應(yīng)用確切C.文筆通暢D.記錄必須及時、準確、真實、完善E.日夜班均用藍鋼筆書寫模塊十七-醫(yī)療與護理文件記錄護考模擬7、.醫(yī)療護理文件的重要性與下列哪項無關(guān)A.反應(yīng)醫(yī)院的醫(yī)療護理質(zhì)量B.臨床工作的原始文件記錄C.提供醫(yī)學(xué)統(tǒng)計的原始資料D.法律上的證明文件E.病人流動情況的依據(jù)8、住院病歷的首頁是A.入院記錄B.護理病案C.體溫單D.醫(yī)囑單E.病程記錄模塊十七-醫(yī)療與護理文件記錄護考模擬9、出院病案首頁為A.病程記錄單B.入院記錄單C.醫(yī)囑單D.體溫單E.住院病案