病例報(bào)告范文5篇論文第一篇病例報(bào)告范文5篇論文第一篇題目：

病例：

1、男。58歲。患高血壓已有十余年。今年常有便秘，五日前大便是突然暈倒，并伴有大小便失禁和右側(cè)上下麻痹

2、女。60歲。五年前確診為腦動(dòng)脈粥樣硬化（血管內(nèi)膜受損傷）四天前早晨醒來(lái)自覺(jué)頭暈，并發(fā)現(xiàn)右側(cè)上下肢麻痹

3、女。27歲。換風(fēng)濕性心臟病伴亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎（二尖瓣有贅生物形成）。起床下地時(shí)突然感覺(jué)頭暈。當(dāng)即臥床兩天后發(fā)現(xiàn)有上下肢麻痹

1、病例

2、診斷

3、分析報(bào)告

4、臨床措施（西醫(yī)臨床）

參考：

1、患者，男，58歲；

主訴：高血壓十余年，突發(fā)暈厥，伴大小便失禁和右側(cè)肢體麻痹5天。

診斷：

1、高血壓；

2、腦血管意外：腦出血？

分析：患者為58歲老年患者，有高血壓病史10余年，有長(zhǎng)期便秘表現(xiàn)，以上均為腦血管意外的危險(xiǎn)因素；5天前突發(fā)暈厥，并伴有大小便失禁和右側(cè)上下麻痹，提示左側(cè)大腦內(nèi)囊突發(fā)病變，結(jié)合危險(xiǎn)因素，考慮為紋狀動(dòng)脈出血所致。

臨床措施：CT以明確診斷；檢測(cè)血壓、吸氧；降壓（180/100mmhg水平，不可太低）；通便（開(kāi)塞露或軟瀉，出血期禁用灌腸）；護(hù)腦治療（防止腦水腫的進(jìn)一步加重）；止血治療；酌情考慮降顱壓治療（甘露醇有一定，酌情使用）；必要時(shí)手術(shù)治療（出血灶>30ml）。

2、患者，女，60歲；

主訴：腦動(dòng)脈粥樣硬化5年，突發(fā)頭暈伴上下肢麻痹4天；

診斷：

1、腦動(dòng)脈粥樣硬化；

2、腦梗；

分析報(bào)告：患者為60歲女性患者，有AS病史，是發(fā)生腦血管栓塞的高危因素；突發(fā)頭暈，并發(fā)現(xiàn)右側(cè)上下肢麻痹，提示左側(cè)基底節(jié)供血不足，故考慮為腦梗診斷。

臨床措施：CT平掃+增強(qiáng)以明確診斷；抗凝治療；抗血小板治療；降脂治療；護(hù)腦治療；擴(kuò)管治療；不溶栓，因?yàn)橐殉^(guò)溶栓時(shí)間窗。

3、患者，女，27歲；主訴略；

診斷：

1、風(fēng)濕性心臟?。?/p>

2、亞急性感染性心內(nèi)膜炎；

3、腦血管栓塞；

分析報(bào)告：患者為27歲年輕女性，有風(fēng)濕性心臟病伴亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎病史，存在二尖瓣贅生物，容易發(fā)生贅生物脫落，隨血循環(huán)栓塞遠(yuǎn)端血管；且患者起床下地時(shí)突發(fā)頭暈，以及兩天后出現(xiàn)的上下肢麻痹均提示贅生物脫落，栓塞顱內(nèi)血管，造成大腦部缺血，引起相應(yīng)的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。

臨床措施：心臟B超、頭顱CT+DSA檢測(cè)，明確診斷；長(zhǎng)程青霉素抗風(fēng)心病治療；介入取栓；炎癥控制后行二尖瓣瓣膜置換術(shù)；抗凝治療；抗血小板治療。

補(bǔ)充這個(gè)題目其實(shí)就是考你對(duì)于腦出血、腦梗塞和腦栓塞的鑒別診斷。

病例報(bào)告范文5篇論文第二篇二股流村某人從外地購(gòu)進(jìn)兩汽車(chē)仔豬，以賒帳形式賣(mài)給村民。3天后，這批仔豬相繼發(fā)病，死亡。以下痢、胸腹部皮膚呈暗紫紅色和腸道壞死性炎癥為主要特征。經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)檢疫和剖檢變化觀察，懷疑為仔豬副傷寒病。為了進(jìn)一步確診，我們做了病原分離鑒定，并對(duì)其培養(yǎng)特性做了觀察，現(xiàn)分析如下。

一、材料與方法

1、細(xì)菌鑒別。無(wú)菌采取病尸心血、肝、脾、腎、膽囊、腸系膜淋巴結(jié)等涂片，革蘭氏染色鏡檢，還對(duì)分離的肉湯培養(yǎng)物做同樣檢驗(yàn)。

2、病料分別接種于麥康凱和SS瓊脂平板上，置37度培養(yǎng)24小時(shí)觀察菌落，再?gòu)挠写硇缘木渖戏謩e鉤菌劃線于EMB、血液瓊脂平板上做同樣的培養(yǎng)觀察，將初分離出的細(xì)菌在室溫放置2天后，再觀察一次。

3、生化和血清學(xué)試驗(yàn)。各種生化培養(yǎng)基分別按常規(guī)要求配制，診斷血清由成都生物制品研究所生產(chǎn)。

4、沙門(mén)氏菌增菌液的增菌效果比較。

5、動(dòng)物試驗(yàn)。小白鼠3只，腹腔接種肉湯培養(yǎng)物，每只。對(duì)照小白鼠3只，腹腔注射生理鹽水，每只。

二、結(jié)果

1、細(xì)菌形態(tài)。菌體為短而粗兩端鈍圓、有鞭毛、無(wú)芽孢和莢膜，中等大小的革蘭氏陰性桿菌，能運(yùn)動(dòng)。

2、出菌器官為肝、膽和腸淋巴，編為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ。細(xì)菌在麥康凱、EMB（伊紅美蘭）和SS瓊脂平板上培養(yǎng)，長(zhǎng)出圓整、光滑、濕潤(rùn)、半透明的菌落；在血液脂平板上菌落-白話文§呈淡綠色、β溶血；在普通瓊脂平板上長(zhǎng)出圓形、針頭大，露珠樣，略隆起，光滑，濕潤(rùn)，淡灰色半透明的菌落。初分離出的細(xì)菌經(jīng)37度培養(yǎng)1天后，再于室溫放置2天，菌落形成外圍繞有一圈的粘液堤，表面見(jiàn)有細(xì)致的放射紋。

3、生化和血清學(xué)試驗(yàn)，結(jié)果見(jiàn)表1。

4、細(xì)菌在普通肉湯中37度培養(yǎng)18～24小時(shí)，可見(jiàn)均勻一致的中度混濁，48小時(shí)后，管底出現(xiàn)粉狀沉淀，72小時(shí)搖振時(shí)，沉淀呈云霧上升，細(xì)菌在肉湯和平板瓊脂培養(yǎng)基經(jīng)正常培養(yǎng)24小時(shí)后，除少數(shù)在干燥瓊脂培養(yǎng)基上的細(xì)菌失去活性外，其余的都有活力。

5、增菌液的增菌效果相互對(duì)比中，各增菌肉湯的3組同樣菌數(shù)的管，經(jīng)培養(yǎng)18小時(shí)，菌檢定性結(jié)果一樣，詳見(jiàn)表2。

6、肉湯培養(yǎng)物接種小白鼠3只，分別經(jīng)5、7、8天后死亡，剖鼠分離出與接種物相一致的細(xì)菌。對(duì)照小白鼠健活。

三、小結(jié)與討論

1、從死豬尸體組織中分離的3株菌，經(jīng)形態(tài)觀察，培養(yǎng)特性觀察，生化試驗(yàn)，血清反應(yīng)和小白鼠接種，結(jié)果符合豬霍亂沙門(mén)氏菌的特征，證明仔豬死亡的病原為豬霍亂沙門(mén)氏菌。

2、本菌生長(zhǎng)條件要求不高，在常用的培養(yǎng)基上生長(zhǎng)良好，但經(jīng)過(guò)傳代和不良環(huán)境影響容易發(fā)生變異，粘液堤試驗(yàn)就說(shuō)明這一點(diǎn)。在多元培養(yǎng)基上生長(zhǎng)需37度24小時(shí)以上的培養(yǎng)，才能使培養(yǎng)基全部轉(zhuǎn)為綠色。

3、目前，我們對(duì)魚(yú)粉腸導(dǎo)致病菌的檢驗(yàn)，是用SBG作增菌培養(yǎng)分離細(xì)菌，假如魚(yú)粉中污染有豬霍亂沙門(mén)氏菌就很難分離出來(lái)，而被檢的魚(yú)粉用作豬飼料的數(shù)量也不少，這就潛在著有可能引起仔豬副傷寒病的傳染源。

病例報(bào)告范文5篇論文第三篇期飲酒可引起血管收縮舒張調(diào)節(jié)障礙，并出現(xiàn)血管內(nèi)皮的損傷，血管內(nèi)脂質(zhì)的沉積，使得血管條件變差，易發(fā)生腦出血。此外，經(jīng)常過(guò)度勞累，缺少體育鍛煉，也會(huì)使血粘度增加，破壞血管條件，導(dǎo)致腦出血的發(fā)生。

并非所有患者都一定有這些誘因，部分患者由于長(zhǎng)期各種基礎(chǔ)疾病的作用，也可在安靜狀態(tài)下發(fā)生腦出血，腦出血的發(fā)生病理機(jī)制較為復(fù)雜，尤其經(jīng)常有以上誘因的患者需要謹(jǐn)慎，嚴(yán)防嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。

1.臨床表現(xiàn)

腦出血的。癥狀與出血的部位、出血量、出血速度、血腫大小以及患者的一般情況等有關(guān)，通常一般表現(xiàn)為不同程度的突發(fā)頭痛、惡心嘔吐、言語(yǔ)不清、小便失禁、肢體活動(dòng)障礙和意識(shí)障礙。位于非功能區(qū)的小量出血可以?xún)H僅表現(xiàn)為頭痛及輕度的神經(jīng)功能障礙，而大量出血以及大腦深部出血、丘腦出血或者腦干出血等可以出現(xiàn)迅速昏迷，甚至在數(shù)小時(shí)及數(shù)日內(nèi)出現(xiàn)死亡。典型的基底節(jié)出血可出現(xiàn)突發(fā)肢體的無(wú)力及麻木，語(yǔ)言不清或失語(yǔ)，意識(shí)障礙，雙眼向出血一側(cè)凝視，可有劇烈疼痛，同時(shí)伴有惡心嘔吐、小便失禁癥狀；丘腦出血常破入腦室，病人有偏側(cè)顏面和肢體感覺(jué)障礙，意識(shí)淡漠，反應(yīng)遲鈍；而腦橋出血小量時(shí)可有出血一側(cè)的面癱和對(duì)側(cè)肢體癱，而大量時(shí)可迅速出現(xiàn)意識(shí)障礙、四肢癱瘓、眼球固定，危急生命；小腦出血多表現(xiàn)為頭痛、眩暈、嘔吐、構(gòu)音障礙等小腦體征，一般不出現(xiàn)典型的肢體癱瘓癥狀，血腫大量時(shí)可侵犯腦干，出現(xiàn)迅速昏迷、死亡。

2.并發(fā)癥

腦出血的并發(fā)癥較多，人腦是生命的總司令部，腦出血的發(fā)生或多或少都會(huì)影響腦功能的正常運(yùn)行，腦出血并發(fā)癥常常為多發(fā)的，全身各個(gè)器官都可以成為并發(fā)癥發(fā)生的器官，所以在治療腦出血的同時(shí)應(yīng)該注重并發(fā)癥的治療，常見(jiàn)并發(fā)癥主要有以下幾條：

肺部感染：肺部感染是腦出血患者最為常見(jiàn)的并發(fā)癥，腦出血患者多伴有活動(dòng)障礙，而長(zhǎng)期臥床成為肺部感染并發(fā)癥的最常見(jiàn)的原因，腦出血最主要并發(fā)癥之一和主要死亡原因之一即為肺部感染，腦出血后3～5天內(nèi)，昏迷患者常合并肺部感染，表現(xiàn)為多痰、呼吸受損，需要引起重視，必要時(shí)需要行氣管切開(kāi)手術(shù)。

上消化道出血：又稱(chēng)應(yīng)激性潰瘍，是腦血管病的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，腦出血合并上消化道出血以混合型和內(nèi)囊內(nèi)側(cè)型出血居多，分別占45%和40%。腦出血后全身血管收縮，胃腸功能下降，胃腸對(duì)細(xì)菌屏障減弱，局部供血不足，可出現(xiàn)消化道的廣泛出血，甚至出現(xiàn)致命性失血導(dǎo)致休克，是嚴(yán)重的并發(fā)癥。

病例報(bào)告范文5篇論文第四篇規(guī)范

入院性別、年齡、入院時(shí)間、入院方式、入院原因、入院診斷、生命體征、一般情況、病情、特殊檢查、重要治療、護(hù)理級(jí)別及注意事項(xiàng)、飲食、睡眠、入院指導(dǎo)、初步處臵

出院出院時(shí)間、疾病轉(zhuǎn)歸、治療、手術(shù)名稱(chēng)、拔管拆線時(shí)間、病人情況、出院后繼續(xù)進(jìn)行的護(hù)理和治療、復(fù)診時(shí)間、地點(diǎn)。

預(yù)術(shù)預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)間、麻醉方式、手術(shù)名稱(chēng)、術(shù)前準(zhǔn)備（醫(yī)囑）、術(shù)前指導(dǎo)和訓(xùn)練、睡眠、情緒和要求、用藥和治療、病人主述、術(shù)前指導(dǎo)和部分術(shù)后指導(dǎo)

手術(shù)手術(shù)名稱(chēng)、回房時(shí)間及生命體征、麻醉方式及護(hù)理、術(shù)中情況、是否清醒及時(shí)間、帶回液體、護(hù)理級(jí)別、飲食、體位、傷口情況（滲出及敷料固定情況）、引流、排尿、排氣、主訴、疼痛及處理（方法、時(shí)間、效果）、專(zhuān)科疾病護(hù)理常規(guī)重點(diǎn)內(nèi)容、疾病觀察重點(diǎn)內(nèi)容和醫(yī)囑內(nèi)容、術(shù)后指導(dǎo)、其他要交代的事宜

術(shù)后手術(shù)后日數(shù)、意識(shí)及精神、飲食、睡眠、體位、傷口、引流、疼痛、排氣、排泄、專(zhuān)科疾病及治療方面的主要觀察項(xiàng)目、主要醫(yī)囑、護(hù)理指導(dǎo)、其他

專(zhuān)科病情原則：有明確的概念、客觀、真實(shí)的數(shù)值、參數(shù)和癥狀、體征描述或主訴，不作主觀推斷和判斷，體現(xiàn)專(zhuān)科疾病和護(hù)理特點(diǎn)；與醫(yī)療一致；按“問(wèn)題—處理—結(jié)果”三段式連續(xù)記錄

檢查急查和重要檢查結(jié)果需及時(shí)記錄送檢回報(bào)時(shí)間和結(jié)果

呼吸呼吸性質(zhì)—呼吸運(yùn)動(dòng)—呼吸頻率—伴隨癥狀（或與活動(dòng)的關(guān)系）體溫記錄度數(shù)，發(fā)熱病人應(yīng)描述熱型，有無(wú)發(fā)冷寒戰(zhàn)降溫方法及效果脈搏記錄脈搏搏動(dòng)的強(qiáng)、弱、節(jié)律、脈律

血壓具體數(shù)值、波動(dòng)幅度、脈壓數(shù)值，有無(wú)高血壓或血壓過(guò)低及處理意識(shí)精神深/淺昏迷、譫妄、驚厥、嗜睡、昏睡、意識(shí)模糊、呼之能應(yīng)、對(duì)答自如/能應(yīng)、答非所問(wèn)愉快、興奮、平靜、精神委靡、煩躁不安瞳孔大小（毫米）、形狀、對(duì)稱(chēng)性、對(duì)光反應(yīng)

面容表情淡漠、痛苦、疲憊、憂慮、急性病容、慢性病容、滿月面容、二尖瓣面容、甲狀腺功能亢進(jìn)面容

面色及皮膚蒼白、蠟黃、潮紅、紫紺，有無(wú)黃染、紫癜、灼熱或濕冷皮膚粘膜損傷性質(zhì)—部位—面積—程度—伴隨癥狀—評(píng)分—處理—效果血運(yùn)：顏色—溫度—腫脹—彈性—毛細(xì)血管返流—感覺(jué)—活動(dòng)

活動(dòng)體位半臥位、平臥位、交替臥位和時(shí)間、活動(dòng)方式—次數(shù)—時(shí)間、自由體位、被動(dòng)體位、強(qiáng)迫體位（坐、蹲、仰、俯、側(cè)等）

姿勢(shì)與步態(tài)蹣跚步態(tài)、醉酒步態(tài)、慌張步態(tài)、共濟(jì)失調(diào)步態(tài)、跨閾步態(tài)、剪刀步態(tài)、隨意運(yùn)動(dòng)、肌力、不隨意運(yùn)動(dòng)（抽搐+舞蹈樣運(yùn)動(dòng)、震顫）營(yíng)養(yǎng)飲食食欲好/不振飲食種類(lèi)、量

排泄時(shí)間—次數(shù)—性質(zhì)（形狀、顏色）—數(shù)量—伴隨癥狀

灌腸目的—類(lèi)型—量和性質(zhì)—時(shí)間—效果

睡眠入睡困難表現(xiàn)—原因—處理（用藥等）—效果

咳嗽性質(zhì)、痰的顏色、量、粘稠度、氣味、時(shí)間、頻率

出血部位、數(shù)量、性質(zhì)、來(lái)源、伴隨癥狀、生命體征改變（有無(wú)休克表現(xiàn)）、

病人情緒

疼痛時(shí)間—性質(zhì)—部位—伴隨癥狀—持續(xù)時(shí)間—處理—效果

水腫部位、范圍、程度、進(jìn)展、體位、觸壓堅(jiān)實(shí)、軟陷、周徑、皮紋、水泡

抽搐全身、局部、兩側(cè)對(duì)稱(chēng)、偏與一側(cè)、抽搐時(shí)間、持續(xù)性、間隔性其他不適時(shí)間—性質(zhì)—次數(shù)和量—處理—效果

心理狀態(tài)對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)、心理反應(yīng)、個(gè)性心理特征

醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)間—問(wèn)題—醫(yī)囑內(nèi)容—關(guān)鍵步驟及風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)要求描述—效果護(hù)理處臵要求、時(shí)間、方法、處臵前后情況描述，效果及風(fēng)險(xiǎn)要點(diǎn)

吸氧用氧時(shí)間、吸氧方式、氧流量、用氧效果有條件時(shí)測(cè)量血氧飽和度引流名稱(chēng)（部位作用）—通暢—性質(zhì)—量—部位—伴隨癥狀—注意事項(xiàng)—處理—效果

如有沖洗需要另記錄：沖洗液及量—速度—方法—引流量、性質(zhì)—局部情況—伴隨癥狀—注意事項(xiàng)—處理—效果

給藥藥物的給藥時(shí)間（必要時(shí)）劑量—方法—注意事項(xiàng)—風(fēng)險(xiǎn)步驟預(yù)防記錄—效果（作用與副作用）

輸液過(guò)程的監(jiān)測(cè)與記錄呼吸衰竭可出現(xiàn)一系列心血管癥狀，故在輸液過(guò)程中要觀察記錄輸液速度與心功能變化。測(cè)量中心靜脈壓有助于監(jiān)測(cè)。如中心靜脈壓<5cmh2o,提示血容量不足，如>15cmH2O,提示心功能不全，應(yīng)減慢滴速。特殊藥物應(yīng)記錄滴數(shù)及調(diào)整依據(jù)。

搶救病情變化時(shí)間—先兆表現(xiàn)—生命體征—告知—緊急處臵（具體）+人員、措施到位及效果與以前對(duì)比：能合理解釋變化因果關(guān)系，與醫(yī)療病歷一致

自理完全不能自理部分不能自理者：具體描述不能自理范圍和程度：不能自行進(jìn)食和洗漱、不能離床行走

病例報(bào)告范文5篇論文第五篇具有合法的執(zhí)業(yè)護(hù)士資格的護(hù)理人員根據(jù)醫(yī)囑和病情，對(duì)患者住院期間護(hù)理過(guò)程進(jìn)行的客觀記錄：

1、逐條理解醫(yī)囑意義和要求，并與各條醫(yī)囑對(duì)應(yīng)，回答執(zhí)行情況和結(jié)果，不恰當(dāng)、不明白、不清楚的醫(yī)囑要及時(shí)詢(xún)問(wèn)，避免承擔(dān)錯(cuò)誤的直接責(zé)任。

2、以病情、醫(yī)囑為記錄主體，同時(shí)體現(xiàn)各專(zhuān)科業(yè)務(wù)護(hù)理常規(guī)內(nèi)容，并與醫(yī)生及時(shí)溝通，保持與醫(yī)囑的一致性，不僅有陽(yáng)性表現(xiàn)，還應(yīng)有重要的陰性表現(xiàn)。

3、根據(jù)病情、醫(yī)囑和護(hù)理常規(guī)，采用“問(wèn)題——處理——效果”三段式的方法記錄；針對(duì)問(wèn)題，保持動(dòng)態(tài)連續(xù)，不得中斷。

4、記錄內(nèi)容描述要客觀、具體、真實(shí)、及時(shí)，不隨便寫(xiě)主觀推斷性語(yǔ)言、定論性的語(yǔ)言和籠統(tǒng)語(yǔ)言，不用護(hù)理診斷及分析相關(guān)因素。使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。

5、不使用描述忌語(yǔ)：如：通知醫(yī)生未處理、病情穩(wěn)定（尤其危重病人）大量飲水、效果待觀、留觀、繼觀、一般、尚可、再觀、晨護(hù)、心內(nèi)按摩、正腎、神清、輸液順畢、糾酸、（無(wú)原因）病人不在病房等。

6、“八重視”：重視專(zhuān)業(yè)知識(shí)和能力的'提高（醫(yī)學(xué)知識(shí)、護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)范等）；重視