2023膿毒性休克患者微循環(huán)監(jiān)測研究進(jìn)展（全文）膿毒癥(sepsis)是指宿主對感染的失控反應(yīng)，使器官功能發(fā)生障礙，危及生命[1-2]。膿毒性休克(septicshock)是由感染引起的循環(huán)衰竭和細(xì)胞代謝異常引起的膿毒癥的亞型，是由于有效循環(huán)血量急劇下降所致[3]。其病死率約為20%~63%，每年相關(guān)治療費(fèi)用極高，給個人和社會帶來極大負(fù)擔(dān)。1膿毒性休克的病理生理學(xué)基礎(chǔ)1.1微循環(huán)監(jiān)測的意義1994年LAMC應(yīng)用活體顯微鏡在體內(nèi)觀察血壓穩(wěn)定的膿毒癥大鼠微循環(huán)，首次提出膿毒癥早期有微循環(huán)變化[4];1999年，正交偏振光譜成像技術(shù)(orthogonalpolarizationspectralimaging,OPS)進(jìn)入臨床應(yīng)用，證實(shí)舌下微循環(huán)與內(nèi)臟微循環(huán)基本一致，使國內(nèi)外學(xué)者對膿毒癥早期微循環(huán)變化的存在達(dá)成了一致意見[5]。近年來越來越多的研究表明，微循環(huán)功能障礙是全身性炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)、膿毒癥及其引起的多器官功能障礙綜合征(MODS)發(fā)生和發(fā)展過程中的重要病理生理基礎(chǔ)，早期改善微循環(huán)的治療是保護(hù)重要臟器功能的根本措施[6-7]。膿毒性休克早期，由于機(jī)體處于功能代償階段，常很難被發(fā)現(xiàn)并錯失治療最佳時機(jī)。因此，早期識別休克狀態(tài)有利于病情判斷和指導(dǎo)治療，避免患者進(jìn)入難治性休克狀態(tài)，減少病死率。優(yōu)化血壓和心排量，不足以代償膿毒性休克時的器官衰竭。組織灌注不足是膿毒性休克的病理生理學(xué)基礎(chǔ)，研究表明膿毒性休克早期即可探測到微循環(huán)和外周循環(huán)功能不全[8-11]。微循環(huán)功能不全的嚴(yán)重程度[12-13]和持續(xù)時間[14]與患者預(yù)后有很大的關(guān)系。近年來各國學(xué)者關(guān)注膿毒性休克的微循環(huán)變化，提出早期微循環(huán)功能不全直接導(dǎo)致器官衰竭，并影響患者預(yù)后。因此，微循環(huán)灌注狀態(tài)的床旁監(jiān)測能夠指導(dǎo)臨床決策。1.2膿毒性休克外周血管失偶聯(lián)膿毒性休克早期，動脈系統(tǒng)血管張力出現(xiàn)劇烈變化，這種變化在整個動脈系統(tǒng)并不一致。因此血管張力對動脈血壓及每搏輸出量的影響是不確定的。膿毒癥所致的外周血管順應(yīng)性(彈性)劇烈變化使外周血管出現(xiàn)嚴(yán)重舒縮異常，這使中心動脈與外周動脈血流動力學(xué)出現(xiàn)不一致變化，表現(xiàn)為膿毒性休克外周血管失偶聯(lián)，即”大循環(huán)-微循環(huán)”偶聯(lián)(macrocirculation-microcirculationcouple，MMC)失調(diào)[15-16]。由于各種心血管應(yīng)激狀態(tài)(如失血、低血壓、心衰或使用血管舒張藥、ACEI等)下腎上腺素能受體的反應(yīng)，其外周循環(huán)血管張力改變表現(xiàn)為血管阻力和順應(yīng)性的均一性改變。基于動脈血壓波形的數(shù)學(xué)模型(如PICCO等)能夠較穩(wěn)定地通過監(jiān)測中心或外周動脈血壓計(jì)算每搏輸出量。對于血管調(diào)節(jié)障礙性疾病(如膿毒癥和晚期肝衰竭)，其心血管狀態(tài)的評估與病情高度相關(guān)。研究表明，膿毒癥患者同時存在病理性血管舒張(一氧化氮等內(nèi)膜舒張劑過度合成)和腎上腺素能受體低反應(yīng)性(可能由于受體下調(diào)、代謝阻滯或競爭性血管激動物質(zhì)的逆向信號)[17-18]。因此動脈血壓來源的血流監(jiān)測方法在此類患者并不準(zhǔn)確。FerasHatib等[19]應(yīng)用二元Windkessel模型模擬動脈系統(tǒng)，膿毒性休克時中心動脈向外周動脈傳導(dǎo)的血管張力出現(xiàn)失偶聯(lián)現(xiàn)象，具體表現(xiàn)為中心動脈和外周動脈的血管順應(yīng)性不同。膿毒性休克時，動脈系統(tǒng)的血管阻力均下降，而中心動脈血管順應(yīng)性降低，外周動脈血管順應(yīng)性明顯增高，因此表現(xiàn)為低張力高動力狀態(tài)[20-21]。從這一機(jī)制說明，外周動脈的血管順應(yīng)性監(jiān)測能夠反映膿毒性休克狀態(tài)，然而此監(jiān)測技術(shù)目前僅限于實(shí)驗(yàn)室，我們希望能夠?qū)ふ乙环N在臨床能夠替代血管順應(yīng)性的監(jiān)測方法。2膿毒性休克微循環(huán)監(jiān)測方法目前微循環(huán)灌注的監(jiān)測方法包括:活體顯微鏡檢查法、激光多普勒技術(shù)、掃描激光多普勒和反射式激光掃描共聚焦顯微鏡、甲襞微循環(huán)、正交偏振光譜和側(cè)流暗場等，其中用于膿毒性休克的微循環(huán)監(jiān)測方法如下。2.1皮膚溫度梯度(skintemperaturegradient)膿毒性休克患者的嚴(yán)重程度可用皮膚溫度梯度評估，包括外周體溫與環(huán)境溫度、中心體溫與外周體溫、手指和前臂皮膚的溫度梯度等[22]。溫度梯度與心輸出量無關(guān)[23-25]，但可預(yù)測器官衰竭的嚴(yán)重程度和病情預(yù)后。近來研究發(fā)現(xiàn)，膿毒性休克患者較為發(fā)展為休克膿毒癥患者，其拇指-室內(nèi)溫度差顯著下降(1.2°Cvs.6°C)，而中心-足趾溫差顯著升高(12.2°Cvs.6.9°C)，且拇指-室內(nèi)溫度差與組織灌注、預(yù)后相關(guān)[26]。2.2毛細(xì)血管回流時間(capillaryrefiltime，CRT)CRT是指在施加壓力后，恢復(fù)指尖(通常是指食指)血管充盈所需的時間。研究表明，CRT可用于指導(dǎo)膿毒性休克的早期液體復(fù)蘇[27]。Yasufumi等[28]研究表明，Q-CRT(thequantitativecapillaryrefilltime)對膿毒癥的預(yù)測能力可能與qSOFA評分或血清乳酸濃度的能力相似;Q-CRT的測量可作為血乳酸濃度的替代方法，以評估疑似膿毒癥。2.3花斑(mottling)花斑是皮膚血流量減少后皮膚的特征性變色[29]，認(rèn)為花斑是休克的征兆。花斑的擴(kuò)張與內(nèi)臟器官血管張力有明顯的關(guān)系，說明花斑能反映腸、肝、脾、腎灌注狀態(tài)的低下[30]。有研究根據(jù)花斑從髕骨向周圍的延伸程度，對斑駁進(jìn)行半定量臨床評分(0~5分)，以評估重癥感染患者的危重程度，具有良好的觀察者間重現(xiàn)性[30]?；ò咴u分可以反映膿毒癥或膿毒性休克患者臟器衰竭程度及預(yù)后的嚴(yán)重程度。2.4外周灌注指數(shù)(peripheralperfusionindex，PPI)PPI是基于脈搏血氧技術(shù)得出的參數(shù)。脈搏血氧技術(shù)可無創(chuàng)連續(xù)測量血紅蛋白的氧合狀態(tài)，同時可測定心搏所致的周期性變化:紅外光吸收的量隨組織脈搏灌注而變化，呈現(xiàn)脈搏血氧波形(pulseoximetryplethysmographicwaveform,POP)。POP可以實(shí)時反映患者外周循環(huán)狀態(tài)的改變。PPI是POP搏動部分與非搏動部分的比值，其數(shù)值范圍在0~10，預(yù)測外周灌注不足的閾值為1.4[31-32]。PPI通過搏動、血管收縮減少和血管舒張?jiān)黾犹峁┩庵苎軓埩Φ男畔?，是有效循環(huán)血量減少的早期預(yù)測指標(biāo)[33-34]。2002年，荷蘭重癥醫(yī)學(xué)科AlexandrePintoLima等人，使用Viridia/56S監(jiān)護(hù)儀(Philips醫(yī)療系統(tǒng))測量PPI對108名健康志愿者和37名危重癥患者進(jìn)行研究，證實(shí)PPI的改變反映了由中心到外周溫度變化，PPI可用于監(jiān)測危重患者的外周血流灌注[35]。我國學(xué)者近年來提出利用脈搏血氧技術(shù)的外周循環(huán)監(jiān)測方法，將其應(yīng)用于心肺復(fù)蘇質(zhì)量檢測[36-37]，利用PI聯(lián)合Pv-aCO2/Ca-vO2可更好地預(yù)測膿毒性休克患者的預(yù)后，是復(fù)蘇階段有價值的指標(biāo)[38]。Sivaprasath等[39]研究100例患兒，其中休克患兒65例、非休克患兒35例，通過觀察PI、血壓與臨床評估休克的關(guān)系，研究表明PI值比基線值降低57%可能預(yù)示著兒童即將發(fā)生休克。2.5組織血氧飽和度(thenaroxygensaturation,StO2)、混合靜脈血氧飽和度(SvO2)和中心靜脈血氧飽和度(ScvO2)近紅外光譜法(NIR)提供了一種無創(chuàng)性的組織血紅蛋白氧飽和度監(jiān)測方法，StO2=HbO2/(HbO2+Hb)。JaumeMesquida等[40]證實(shí)在膿毒性休克患者中，穩(wěn)態(tài)(steady-state)StO2是低氧供指數(shù)(oxygendeliveryindex，DO2I)的高度敏感和特異性預(yù)測因子。正常的StO2不排除中等偏低或較差的DO2I，這表明SvO2偏低。同時發(fā)現(xiàn)具有正常平均動脈壓(MAP)的早期膿毒性休克患者的StO2和ScvO2之間存在相關(guān)性[40-41]，可早期預(yù)測膿毒性休克的發(fā)生。2.6血乳酸(bloodlacticacid,Lac)和乳酸清除率(lacticclearancerate,LCR)血乳酸(bloodlacticacid,Lac)是葡萄糖經(jīng)無氧代謝產(chǎn)生的中間代謝產(chǎn)物，在正常機(jī)體內(nèi)少量存在[42]。當(dāng)發(fā)生氧合障礙，葡萄糖無氧酵解，Lac水平升高。因此Lac可以有效反映組織細(xì)胞的氧合狀態(tài)。膿毒血癥以機(jī)體有效循環(huán)血量急劇下降為特征，出現(xiàn)組織低灌注，組織細(xì)胞缺氧，造成LAC堆積，在改變常規(guī)血流動力學(xué)監(jiān)測指標(biāo)前，已經(jīng)存在低組織灌注和缺氧現(xiàn)象，血乳酸水平升高。乳酸清除率用以下公式定義[43]:第0小時乳酸減去第6小時乳酸除以第0小時乳酸乘以100。正數(shù)表示乳酸減少或清除，負(fù)數(shù)則表示6h急診干預(yù)后乳酸升高。研究表明，血乳酸的持續(xù)升高與APACHEII評分密切相關(guān)，膿毒性休克血乳酸>4mmol/L，其病死率達(dá)80%，故可將乳酸作為評價疾病嚴(yán)重程度和預(yù)后程度的指標(biāo)之一[44-45]。持續(xù)監(jiān)測血乳酸水平，特別是乳酸清除率對預(yù)后疾病的評估更具參考價值[46]。然而血乳酸監(jiān)測需要取血標(biāo)本，不適用于實(shí)時監(jiān)測膿毒性休克。2.7甲襞微循環(huán)檢查甲襞是覆蓋在指甲根部的皮膚褶皺，是最簡單的人體內(nèi)構(gòu)型微血管。甲襞位于皮下約200μm處，與皮膚表層平行生長，由于它的位置較淺，周圍組織吸收和散射性都比較低。甲型微循環(huán)是最早應(yīng)用于臨床的一種微循環(huán)監(jiān)測技術(shù)，受溫度影響較大，不適用于危重病患者[47-48]，現(xiàn)多用于風(fēng)濕性疾病患者的微循環(huán)評估，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征、系統(tǒng)性硬化等。2.8激光多普勒(laserDopplerimaging)、掃描激光多普勒(scanninglaserDoppler)激光多普勒可以掃描大(如軀干)和小(如手指、手)區(qū)域，通過增加成像高度可以掃描大區(qū)域。能夠更大區(qū)域收集周圍灌注的參數(shù)，克服皮膚灌注不均勻的特點(diǎn)，給出具有代表性的數(shù)據(jù)。激光多普勒技術(shù)的優(yōu)勢主要有兩點(diǎn):①通過激光多普勒獲得的血流量不是單一位置而是部分區(qū)域，這能更好的提高血流再現(xiàn);②與單探頭的激光多普勒血流儀(laserdopplerflowmetry,LDF)相比，激光束是非接觸性，這種非接觸性檢測，可以避免因探頭與皮膚接觸產(chǎn)生的壓力和人工運(yùn)動對血液流動產(chǎn)生的影響[49]。2.9正交偏振光技術(shù)(OPS)、側(cè)流暗視野(sidestreamdarkfield,SDF)OPS是第一種利用特定波長(550nm)的偏振光進(jìn)行床邊微循環(huán)成像的技術(shù)，是微循環(huán)監(jiān)測領(lǐng)域的革命，實(shí)現(xiàn)了微循環(huán)監(jiān)測的無創(chuàng)可視，SDF技術(shù)是OPS的衍生技術(shù)，它引入了一些創(chuàng)新技術(shù)(例如，覆蓋探頭的一次性杯子、更高的圖像質(zhì)量和減少圖像模糊)，使SDF成為一種有效且廣泛使用的設(shè)備[50-51]。2.10活體顯微鏡(intro