2022年美國患者安全目標(biāo)（醫(yī)院版）HC3i導(dǎo)讀：

2021年10月25日，美國醫(yī)院評審聯(lián)合委員會（TheJointCommission，TJC）發(fā)布了《2022年患者安全目標(biāo)》（2022NPSGs），并將于2022年1月1日在以下9種不同類型的衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)實(shí)施。2022HospitalHospitalNationalPatientSafetyGoals2021年10月25日，美國醫(yī)院評審聯(lián)合委員會（TheJointCommission，TJC）發(fā)布了《2022年患者安全目標(biāo)》（2022NPSGs），并將于2022年1月1日在以下9種不同類型的衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)實(shí)施。門診（AmbulatoryHealthCare）社區(qū)（AssistedLivingCommunity）

行為健康機(jī)構(gòu)（BehavioralHealthCare）重癥醫(yī)院（CriticalAccessHospital）家庭照護(hù)機(jī)構(gòu)（HomeCare）醫(yī)院（Hospital）實(shí)驗(yàn)室（LaboratoryServices）護(hù)理中心（NursingCareCenter）診間外科（Office-BasedSurgery）GOAL1

準(zhǔn)確識別患者身份NPSG.01.01.01至少使用兩種識別患者身份的方法，如患者的姓名和生日，其目的是為了確?；颊吣軌虻玫秸_的藥物和治療。GOAL2

增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員間的有效溝通NPSG.02.03.01及時(shí)向醫(yī)護(hù)人員提供重要的檢驗(yàn)檢查結(jié)果。GOAL3

確保安全用藥NPSG.03.04.01在給藥前，對未標(biāo)記的藥物進(jìn)行標(biāo)識，如置于注射器、藥杯和無菌盤中的藥物。在所有準(zhǔn)備藥物和物品的區(qū)域都要進(jìn)行此操作。NPSG.03.05.01要特別注意服用抗凝藥物的患者。NPSG.03.06.01記錄并傳遞正確的患者用藥信息。確定患者正在服用的藥物，并將這些藥物與給予患者的新藥物進(jìn)行比較。為患者提供關(guān)于他們需要服用的藥物的書面信息。告訴患者每次去看醫(yī)生時(shí)都要帶上最新的藥物清單。GOAL6

安全使用設(shè)備警報(bào)NPSG.06.01.01做出改進(jìn)以確保醫(yī)療設(shè)備上的警報(bào)能被聽到并得到及時(shí)響應(yīng)。GOAL7

預(yù)防醫(yī)院相關(guān)性感染NPSG.07.01.01使用疾病控制和預(yù)防中心（CentersforDiseaseControl）或世界衛(wèi)生組織（WHO）的手衛(wèi)生指南。設(shè)定改善手衛(wèi)生效果的目標(biāo)，并使用這些目標(biāo)以改善手衛(wèi)生的效果。GOAL15

識別患者安全風(fēng)險(xiǎn)NPSG.15.01.01降低患者自殺的風(fēng)險(xiǎn)。通用目標(biāo)

預(yù)防手術(shù)錯(cuò)誤UP.01.01.01確保對正確患者的正確身體部位進(jìn)行正確的手術(shù)。UP.01.02.01在患者身體上標(biāo)記正確的手術(shù)位置。UP.01.03.01在手術(shù)前暫停并核對，以確保無誤。

2021年美國患者安全目標(biāo)（醫(yī)院完整版）目標(biāo)1

提高患者身份識別的準(zhǔn)確度NPSG.01.01.01在提供照護(hù)、治療和其它服務(wù)時(shí)至少使用兩種患者識別符。---NPSG.01.01.01的合理性

患者身份識別錯(cuò)誤幾乎在患者診斷和治療的所有環(huán)節(jié)都會發(fā)生。該目標(biāo)有兩層涵義：首先是正確地識別擬提供服務(wù)或進(jìn)行治療的患者；其次是為該患者提供正確的服務(wù)或治療?？梢允褂玫淖R別符包括患者的姓名、分配好的識別碼、電話號碼或其它患者特有的識別符。

由于尚不能自主表達(dá)，且缺乏易識別的特征，新生兒身份識別錯(cuò)誤的風(fēng)險(xiǎn)更高，除將新生兒的身份識別錯(cuò)誤或進(jìn)行錯(cuò)誤的操作外，還包括對錯(cuò)誤的嬰兒進(jìn)行母乳喂養(yǎng)，進(jìn)而可能將母親的體液及潛在的病原體傳播至嬰兒體內(nèi)。因此，適用于所有醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的可靠識別系統(tǒng)是必需的，以防止身份識別錯(cuò)誤。NPSG.01.01.01的執(zhí)行要點(diǎn)1.

樣本及其它樣本時(shí)；提供治療時(shí)。其中，患者的病房號碼或物理位置不能作為識別符。2.

在患者面前標(biāo)記血液和其他樣本的容器。3.

對新生兒患者采用不同的身份識別方法注：防止患者身份識別錯(cuò)誤的方法包含但不限于如下：使用獨(dú)特的命名體系，可以聯(lián)合使用母親的名、姓以及新生兒的性別（如“Smith，JudyGirl”，如重名，則用“Smith，JudyGirlA”和“Smith，JudyGirlB”等進(jìn)行區(qū)分）識別條碼腕帶的標(biāo)準(zhǔn)實(shí)踐（如使用兩個(gè)身體部位和/或用條形碼進(jìn)行識別）在醫(yī)務(wù)人員之間建立溝通工具（例如，使用視覺上的標(biāo)識以提醒醫(yī)護(hù)人員要注意名字相似的新生兒）目標(biāo)2

增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員間的有效溝通NPSG.02.03.01

及時(shí)向醫(yī)護(hù)人員提供重要的檢驗(yàn)檢查結(jié)果---NPSG.02.03.01的合理性

臨床檢驗(yàn)和診斷中的危急值明顯處于正常范圍之外，提示患者可能存在危及生命的情況。該目標(biāo)的目的是在規(guī)定時(shí)間內(nèi)將這些危急值提供至授權(quán)的責(zé)任醫(yī)師，以便患者能夠得到及時(shí)治療。NPSG.02.03.01的執(zhí)行要點(diǎn)1.

制定檢驗(yàn)和診斷危急值管理的書面程序，并闡明以下內(nèi)容：臨床檢驗(yàn)和診斷中危急值的定義臨床檢驗(yàn)和診斷中危急值的報(bào)告者和接收者臨床檢驗(yàn)和診斷中危急值報(bào)告的可接受時(shí)限2.

執(zhí)行臨床檢驗(yàn)和診斷中危急值管理的程序。3.

評估臨床檢驗(yàn)和診斷中危急值報(bào)告的及時(shí)性。目標(biāo)3

確保安全用藥NPSG.03.04.01

在手術(shù)和其它治療環(huán)境內(nèi)，對無菌區(qū)內(nèi)外所有的藥物、藥物容器和其它溶液進(jìn)行標(biāo)記。注：藥物容器包括注射器、藥杯和藥碗。--NPSG.03.04.01的合理性

未經(jīng)標(biāo)識的藥物和其它溶液是無法識別的。當(dāng)藥物和其它溶液從原來的容器中移出，并裝至未經(jīng)標(biāo)識的容器中時(shí)，錯(cuò)誤就可能會發(fā)生，有時(shí)甚至可能是災(zāi)難。這一不安全的操作忽略了安全用藥管理的基本原則，但在很多機(jī)構(gòu)中，這一操作卻很常見。

對所有的藥物、藥物容器和其他溶液進(jìn)行標(biāo)識，是一種減少風(fēng)險(xiǎn)的做法，符合安全用藥管理的要求。該操作解決了在手術(shù)和其它治療中用藥的一個(gè)潛在風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)。在MM.05.01.09中也對藥物和藥物容器的標(biāo)注有所闡述。NPSG.03.04.01的執(zhí)行要點(diǎn)1.

在圍手術(shù)期和其它治療環(huán)境中，不論是無菌區(qū)內(nèi)、外，都要對未及時(shí)給用的藥物和溶液進(jìn)行標(biāo)識。就算僅有一種藥物，也要進(jìn)行該項(xiàng)操作。注：“立即給藥”是指經(jīng)授權(quán)的醫(yī)務(wù)人員準(zhǔn)備或獲得的藥物，直接給患者服用，過程中沒有任何時(shí)間間隔

。2.

在圍手術(shù)期和其它治療環(huán)境中，不論是無菌區(qū)內(nèi)、外，當(dāng)藥物從原包裝中移至另一容器中時(shí)，要對其進(jìn)行標(biāo)識。3.

在圍手術(shù)期和其它治療環(huán)境中，不論是無菌區(qū)內(nèi)、外，藥物的標(biāo)識內(nèi)容包括：藥物或溶液的名稱濃度藥物或含藥溶液的總量（若不能從容器上明顯看出）稀釋液的名稱和容量（若不能從容器上明顯看出）24小時(shí)內(nèi)沒用完時(shí)的到期日期24小時(shí)內(nèi)到期時(shí)具體的到期時(shí)間注：治療時(shí)間很短時(shí)，日期和時(shí)間可以不進(jìn)行標(biāo)注。4.

口頭和視覺上同時(shí)核對所有藥物或溶液的標(biāo)識。采用授權(quán)的雙人核對，其中一人準(zhǔn)備藥物，另一人給藥。5.

藥物或溶液配制完畢后，請立即貼上標(biāo)簽，除非立即給藥。

注:“立即給藥”是指經(jīng)授權(quán)的醫(yī)務(wù)人員準(zhǔn)備或獲得的藥物，直接給患者服用，過程中沒有任何時(shí)間間隔。6.

立即丟棄任何未經(jīng)標(biāo)識的藥物。7.

在操作結(jié)束時(shí)，移走無菌區(qū)內(nèi)所有標(biāo)記的容器，并丟棄其中的藥物。

注：該條不適用于感染控制所需的多用途藥瓶。8.

所有在無菌區(qū)內(nèi)外的藥物和溶液及其標(biāo)識，都應(yīng)由進(jìn)入和離開的人員進(jìn)行檢查，以實(shí)施用藥管理。NPSG.03.05.01

減少使用抗凝治療對患者造成傷害的可能性

注：該條不適用于預(yù)防靜脈栓塞或其它常規(guī)性短期預(yù)防性抗凝療法（如和治療或住院相關(guān)的）。--NPSG.03.05.01的合理性

抗凝療法可用于治療多種疾病，其中最常見的是心房顫動、深靜脈血栓、肺動脈栓塞、機(jī)械心臟瓣膜植入等。然而，需要注意的是，抗凝藥物比其他藥物更有可能造成傷害，源于其劑量復(fù)雜、監(jiān)控不足、患者依從性不一致等。因此，該目標(biāo)有可能會正面影響患者在服用這一類藥物上的安全性，包括改善患者的預(yù)后效果等。

為了在抗凝治療中達(dá)到更好的效果，患者教育是一個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)。采用含患者參與的抗凝治療的標(biāo)準(zhǔn)操作實(shí)踐可以減少肝素（未進(jìn)行分餾，普通肝素）、低分子肝素和華法林相關(guān)的藥物不良反應(yīng)。NPSG.03.05.01的執(zhí)行要點(diǎn)1.

醫(yī)院使用已批準(zhǔn)的方案和循證實(shí)踐指南來啟動和維持抗凝治療，所考慮的方面包括藥物選擇，劑量選擇及根據(jù)患者的年齡、腎功能及肝功能等調(diào)整劑量，藥物-藥物和藥物-食物相互作用，及其它可能存在的風(fēng)險(xiǎn)。2.

醫(yī)院使用已批準(zhǔn)的方案和循證實(shí)踐指南終止抗凝治療，并對每次治療中出現(xiàn)的出血事件進(jìn)行處理。3.

醫(yī)院使用已批準(zhǔn)的方案和循證實(shí)踐指南對所有口服抗凝藥物的患者進(jìn)行圍抗凝期管理。4.

醫(yī)院以書面形式制定制度，以規(guī)定抗凝治療開始及調(diào)整檢驗(yàn)檢查結(jié)果。

注：對于所有接受華法林治療的患者，使用當(dāng)前的國際標(biāo)準(zhǔn)化比率(internationalnormalizedratio，INR)來監(jiān)控和調(diào)整劑量。對于使用直接口服抗凝劑(directoralanticoagulant，DOAC)的患者，應(yīng)遵循有關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢測的循證實(shí)踐指南。5.

醫(yī)院通過以下方式踐行抗凝安全實(shí)踐：建立程序以識別，響應(yīng)并報(bào)告藥物不良事件及其造成的后果評估抗凝安全實(shí)踐，采取行動以改進(jìn)安全實(shí)踐，并在醫(yī)院規(guī)定的時(shí)限內(nèi)評估所采取行動的有效性6.

醫(yī)院對進(jìn)行抗凝治療的患者及家屬進(jìn)行教育，內(nèi)容包括藥物劑量和服用計(jì)劃的依從性按時(shí)復(fù)查并進(jìn)行檢驗(yàn)檢查的重要性（如果適用）潛在的藥物-藥物和藥物-食物反應(yīng)潛在的藥物不良反應(yīng)7.

如果有條件，醫(yī)院只使用口服單位劑量的產(chǎn)品，預(yù)充注射器，或預(yù)混輸液袋。

注：對于兒科患者，只有在專門為兒童設(shè)計(jì)的情況下才能使用預(yù)充注射器產(chǎn)品。8.

當(dāng)患者靜脈內(nèi)連續(xù)輸注肝素時(shí)，醫(yī)院使用可編程輸注泵，以確保劑量的一致性和準(zhǔn)確性。藥物重整介紹【患者安全】藥物重整：正確的藥物清單

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NPSG.03.06.01患者用藥信息的準(zhǔn)確呈現(xiàn)和傳遞--NPSG.03.06.01的合理性

有證據(jù)表明，用藥偏差（medicationdiscrepancies）可以影響患者的治療結(jié)果。藥物重整的目的即是識別和解決這些差異——比較患者正在(和應(yīng)該)服用的藥物和最新開具的藥物的過程。這種比較涉及識別藥物重復(fù)、遺漏和藥物之間的相互作用，以及繼續(xù)使用當(dāng)前藥物的必要性。醫(yī)生需要重整的信息包括藥物名稱、劑量、使用頻次、途徑和目的。醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)識別上述需要收集的信息，將其和新開具的處方進(jìn)行重整，并確保其后處方的安全性。NPSG.03.06.01的執(zhí)行要點(diǎn)1.

當(dāng)患者入院或在門診就診時(shí)，了解他們[XH3]

正在使用的藥物信息，并以列表或其他形式進(jìn)行記錄，這對用藥管理人員非常有幫助。注1：用藥現(xiàn)狀包括常規(guī)用藥和按需用藥，可見藥物定義的術(shù)語表。

注2：從一名患者處獲知完整的用藥信息通常比較困難，因此從患者處或其他途徑收集這些信息的真誠努力就可認(rèn)為已經(jīng)達(dá)到了這一執(zhí)行要點(diǎn)的目的。2.

在非24小時(shí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和其他患者診療環(huán)境中，定義所要收集藥物信息的類型。

注1：非24小時(shí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)包括急診科、初級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、門診放射科、門診手術(shù)室和只用于診斷的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)等。

注2：需要收集的藥物信息包括藥物名稱、劑量、用藥途徑、頻次和目的等。3.

比較從患者處獲知的藥物信息和新開具的處方，以識別并解決用藥偏差問題。

注：用藥偏差藥物疏漏、重復(fù)、禁忌癥、不清晰的信息和改變等。由醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)授權(quán)的人員完成上述比較過程[XH4]

。4.

當(dāng)患者出院或結(jié)束門診診療時(shí)，提供給患者（必要時(shí)包括家屬）書面用藥信息（如藥物名稱、劑量、用藥途徑、頻次和目的等）。5.

當(dāng)患者出院或結(jié)束門診診療時(shí)，向他/她解釋用藥信息管理的重要性。

注：解釋的內(nèi)容包括要告知患者提交一份用藥清單給他/她的初級診療醫(yī)生；當(dāng)停藥、改變劑量或增加新藥（包括非處方藥）時(shí)，及時(shí)更新用藥信息；在緊急情況下，隨時(shí)攜帶用藥信息。目標(biāo)6

減少臨床警報(bào)系統(tǒng)相關(guān)的危害NPSG.06.01.01提升臨床警報(bào)系統(tǒng)的安全性

臨床警報(bào)系統(tǒng)的目的是通知醫(yī)務(wù)人員潛在的患者問題，但如果不能有效管理這些系統(tǒng)，就可能會影響患者安全。這是一個(gè)多方面的問題，在某些情況下，警報(bào)信號很難發(fā)現(xiàn)，而在同時(shí)，在多個(gè)診療區(qū)域，很多個(gè)警報(bào)信號同時(shí)發(fā)出，由此造成的噪聲和顯示的信息就會削弱醫(yī)務(wù)人員對警報(bào)信號的敏感性，導(dǎo)致他們忽略掉一些警報(bào)信號，甚至直接將其關(guān)掉。另一些和臨床警報(bào)系統(tǒng)有效管理相關(guān)的問題包括能發(fā)出警報(bào)的設(shè)備過多，警醒設(shè)置為默認(rèn)設(shè)置無法操作，警報(bào)的報(bào)警區(qū)間太窄等。在不同醫(yī)院，甚至在同一醫(yī)院的不同科室間，這些問題大不相同。

毋庸置疑，這是一個(gè)安全問題。通用的解決方案尚未發(fā)布，但一所醫(yī)院需要理解自身狀況，并開發(fā)一種系統(tǒng)的、協(xié)調(diào)配合的方法用于臨床警報(bào)系統(tǒng)的管理。標(biāo)準(zhǔn)化有益于安全的警報(bào)系統(tǒng)管理，但也有必要針對不同臨床科室、患者群體甚至單個(gè)患者，進(jìn)行個(gè)性化管理。該目標(biāo)關(guān)注和患者安全最直接相關(guān)的臨床警報(bào)系統(tǒng)的管理。當(dāng)警報(bào)系統(tǒng)管理的解決方案發(fā)布時(shí)，該目標(biāo)會進(jìn)行更新并反映最佳實(shí)踐。

注：關(guān)于警報(bào)安全的其他信息可以訪問AAMI網(wǎng)站

。NPSG.06.01.01的執(zhí)行要點(diǎn)1.

領(lǐng)導(dǎo)者將警報(bào)系統(tǒng)的安全性列為醫(yī)院的優(yōu)先事項(xiàng)之一2.

基于以下信息，識別出最重要的警報(bào)信號，并對其進(jìn)行管理：醫(yī)務(wù)人員和臨床部門提供的信息。如果該警報(bào)信號沒有得到處理或發(fā)生故障，會給患者帶來風(fēng)險(xiǎn)。該警報(bào)信號是必需的還是不必要地產(chǎn)生了噪聲并導(dǎo)致了警報(bào)疲勞?；趦?nèi)部不良事件歷史得出的患者傷害的潛在性公開發(fā)表的最佳實(shí)踐和指南。3.

針對上述識別出的警報(bào)信號，制定警報(bào)管理制度和程序，至少包括以下內(nèi)容：臨床中對警報(bào)信號的準(zhǔn)確設(shè)置什么時(shí)候可以關(guān)掉警報(bào)信號什么時(shí)候可以修改警報(bào)信號的參數(shù)誰有權(quán)限設(shè)置警報(bào)信號的參數(shù)誰有權(quán)限修改警報(bào)信號的參數(shù)誰有權(quán)限將警報(bào)信號的參數(shù)設(shè)置為“關(guān)閉”監(jiān)控并響應(yīng)警報(bào)信號檢查每個(gè)警報(bào)信號是否準(zhǔn)確設(shè)置、運(yùn)行正常且可以檢測得到4.

對醫(yī)務(wù)人員和授權(quán)的獨(dú)立執(zhí)業(yè)者就他們所負(fù)責(zé)警報(bào)的目的和正確操作進(jìn)行培訓(xùn)。目標(biāo)7

減少醫(yī)院相關(guān)性感染的風(fēng)險(xiǎn)NPSG.07.01.01遵守美國疾病控制和預(yù)防中心(CentersforDiseaseControlandPrevention，CDC)現(xiàn)行的手部衛(wèi)生指南和/或世界衛(wèi)生組織(WorldHealthOrganization，WHO)現(xiàn)行的手部衛(wèi)生指南--NPSG.07.01.01的合理性

根據(jù)CDC，每年有數(shù)百萬人在醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)內(nèi)接受照護(hù)、治療和服務(wù)時(shí)會被感染。因此，醫(yī)院相關(guān)性感染（healthcare-associatedinfections，HAIs）是一個(gè)會影響所有醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的患者安全問題。解決HAIs的最重要途徑就是提升醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生水平。遵從WHO或CDC現(xiàn)行的手衛(wèi)生指南可以減少感染源從醫(yī)務(wù)人員向患者傳播的途徑，進(jìn)而減少HAIs的發(fā)生率。為了確保該NPSG的依從性，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)需要評估其對于CDC和/或WHO手衛(wèi)生指南的依從性，通過一個(gè)提供手衛(wèi)生政策、培養(yǎng)手衛(wèi)生文化、監(jiān)控手衛(wèi)生依從性并提供反饋的可理解的項(xiàng)目得以進(jìn)行。NPSG.07.01.01的執(zhí)行要點(diǎn)1.

施行一個(gè)遵從CDC或WHO現(xiàn)行手衛(wèi)生指南中IA、IB和IC分類的項(xiàng)目。2.

設(shè)定改善手衛(wèi)生指南依從性的目標(biāo)（另請參考IC.03.01.01，EP1）。3.

基于所設(shè)的目標(biāo)，改善手衛(wèi)生指南的依從性。目標(biāo)15

醫(yī)院識別其患者群體中的特有風(fēng)險(xiǎn)NPSG.15.01.01

降低患者自殺的風(fēng)險(xiǎn)

注：執(zhí)行要點(diǎn)中的第2-7條僅適用于精神病醫(yī)院中的患者和綜合醫(yī)院中正在接受行為健康狀況評估或治療且以此作為其接受治療的主要原因的患者。--NPSG.15.01.01的合理性

盡管醫(yī)療機(jī)構(gòu)中雇有員工且晝夜不停運(yùn)轉(zhuǎn)，患者自殺是報(bào)告頻次較高的一類前哨事件。識別治療中或出院后具有自殺風(fēng)險(xiǎn)的患者是保護(hù)這類風(fēng)險(xiǎn)人群的關(guān)鍵一步。NPSG.15.01.01的執(zhí)行要點(diǎn)1.對于精神病醫(yī)院和綜合醫(yī)院中的精神科：醫(yī)院對其環(huán)境風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評估，并確定可能用于自殺的物理環(huán)境特點(diǎn)；醫(yī)院采取必要措施將風(fēng)險(xiǎn)降至最低（例如，移除可用于懸掛的錨定點(diǎn)、門鉸鏈和掛鉤等）。對于綜合醫(yī)院中的其他科室：實(shí)施程序以降低自殺高危患者的自殺風(fēng)險(xiǎn)，例如一對一的監(jiān)測，在不影響患者醫(yī)療護(hù)理的情況下移除有自殘風(fēng)險(xiǎn)的物體，評估由探視者帶入病房的物體，并在將患者轉(zhuǎn)運(yùn)到醫(yī)院其他地方時(shí)采用安全的轉(zhuǎn)運(yùn)程序。注：綜合醫(yī)院的非精神科病房不需要預(yù)防上吊自殺的專用裝置。但是，這些部門也應(yīng)定期評估其臨床區(qū)域，以確定哪些物體可能會被患者用于自殘，并在可能的情況下，將這些物體從被確定為自殺高危患者的周圍環(huán)境中移除。這一信息也可用于培訓(xùn)監(jiān)控高危患者的員工（例如，制定檢查表以幫助員工記住在可能的情況下應(yīng)移除哪些物體）2.

使用一種有效的篩查工具對所有因行為健康狀況而被評估或治療的自殺意向患者進(jìn)行篩查。注：美國醫(yī)院評審聯(lián)合委員會（TheJointCommission，TJC）要求使用有效的工具對12歲及12歲以上患者進(jìn)行自殺意向篩查。3.

對于上述被篩選出的具有自殺傾向的患者，使用循證流程對其進(jìn)行自殺評估。評估內(nèi)容包括其自殺傾向、計(jì)劃、意圖、自殺或自殘行為、風(fēng)險(xiǎn)因素和保護(hù)因素等。注：執(zhí)行要點(diǎn)2和3可以通過一個(gè)流程或設(shè)備完成，以同時(shí)篩選患者的自殺傾向并評估其嚴(yán)重程度。4.

記錄患者的整體自殺風(fēng)險(xiǎn)水平，并制定降低自殺風(fēng)險(xiǎn)的計(jì)劃。5.

遵循書面制度和程序，對被確定具有自殺風(fēng)險(xiǎn)的患者進(jìn)行照護(hù)，制度和流程至少應(yīng)包括如下內(nèi)容：對有自殺風(fēng)險(xiǎn)患者的照護(hù)人員進(jìn)行培訓(xùn)和能力評估。重新評估其風(fēng)險(xiǎn)的指南對有自殺高危風(fēng)險(xiǎn)的患者進(jìn)行監(jiān)控6.

遵循書面制度和程序，為確定有自殺風(fēng)險(xiǎn)的患者提供出院咨詢及出院后的照護(hù)服務(wù)。7.

監(jiān)測篩選、評估和管理自殺風(fēng)險(xiǎn)患者的政策和程序的執(zhí)行情況和有效性，并根據(jù)需要采取行動，提高其依從性。預(yù)防錯(cuò)誤部位，錯(cuò)誤治療方式及錯(cuò)誤患者通用目標(biāo)技術(shù)手冊

該通用目標(biāo)適用于所有手術(shù)和非手術(shù)有創(chuàng)治療。有證據(jù)表明，需要全身麻醉或深度鎮(zhèn)靜的治療程序?qū)颊咴斐傻娘L(fēng)險(xiǎn)最大，盡管其他治療方式也會影響患者安全。醫(yī)院可以通過準(zhǔn)確識別患者、進(jìn)行適宜的治療方式并確保正確的治療部位，以提高治療的安全性。該通用目標(biāo)基于如下原則：錯(cuò)誤患者、錯(cuò)誤部位和錯(cuò)誤手術(shù)可以且必須加以預(yù)防。為了對正確的患者，在正確的部位上施行正確的治療，使用多個(gè)互補(bǔ)的策略是必需的。成功的一個(gè)重要方面是主動參與，并采取行之有效的方法，以提升施行治療的所有人員間的有效溝通。盡可能地，患者也要參與到該過程中，必要時(shí)其家屬也要參與。確保安全方面最有效的是對標(biāo)準(zhǔn)化程序的一致性施行。在以促進(jìn)團(tuán)隊(duì)合作并鼓勵員工樹立確保患者安全的醫(yī)院文化，該通用目標(biāo)施行的最成功。在設(shè)計(jì)工作流程以達(dá)到這一通用目標(biāo)時(shí)，醫(yī)院要將其文化考慮在內(nèi)。在一些醫(yī)院，要對該通用目標(biāo)的要點(diǎn)逐一闡明，而在另一些醫(yī)院，則僅在該通用目標(biāo)內(nèi)設(shè)計(jì)流程，而沒有具體說明。

基于最佳工作方式和特有的文化，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)識別出進(jìn)行治療前核查和部位標(biāo)記的最佳時(shí)機(jī)及場所。治療前核查的頻次和范圍由治療方式的類型和復(fù)雜程度所決定。該通用目標(biāo)的三個(gè)要素沒必要非得按照時(shí)間順序核查（盡管治療前核查和部位標(biāo)記在最終的“暫?！睓z查之前）。在整個(gè)醫(yī)院內(nèi)，治療前核查、部位標(biāo)記和“暫停”檢查應(yīng)當(dāng)在最大程度上具有一致性。

注：當(dāng)從決定開始治療到進(jìn)行治療的過程中，施行治療的醫(yī)務(wù)人員和患者都沒有發(fā)生變化時(shí)，部位標(biāo)記可不進(jìn)行。UP.01.01.01

施行治療前核查--UP.01.01.01的合理性

醫(yī)院應(yīng)當(dāng)確保每一項(xiàng)治療都是患者需要的，且治療對象是正確的患者。治療前核查的頻次和范圍由治療方式的類型和復(fù)雜程度所決定。治療前核查是一個(gè)收集信息并確認(rèn)的連續(xù)過程。治療前核查的目的是，確保所有相關(guān)文檔、信息或設(shè)備：在治療開始前就已準(zhǔn)備好準(zhǔn)確地進(jìn)行了識別和標(biāo)識，并與患者匹配正確回顧并確認(rèn)與患者的期望相一致，且與團(tuán)隊(duì)對患者、治療方式和部位的理解相一致在治療開始前，治療前核查可能需要多次在多個(gè)場合進(jìn)行。盡管由醫(yī)院決定由誰在什么時(shí)候收集信息，但是這一過程最好有患者參與，可能的時(shí)間節(jié)點(diǎn)如下：計(jì)劃治療時(shí)入院前檢查和評估時(shí)入院進(jìn)行治療時(shí)患者離開治療前所在區(qū)域或進(jìn)入治療室時(shí)在開始治療前要解決信息缺失或不一致的問題。UP.01.01.01的執(zhí)行要點(diǎn)1.

施行治療前核查，以確保在正確患者正確的部位上施行正確的治療。注：患者要盡可能參與到治療前核查中。2.

識別治療的必備要素，并使用標(biāo)準(zhǔn)列表核查這些要素的可用性，至少要包括以下：相關(guān)的文檔（如病史和身體檢查資料、簽署的治療知情同意書、護(hù)理評估資料和麻醉前評估資料等）做過標(biāo)記且正確顯示的診斷和放射檢查結(jié)果（如放射圖像，病理和活檢報(bào)告等）任何需要的血液制品、植入物、器械和/或治療用的特殊設(shè)備。注：該條執(zhí)行要點(diǎn)的預(yù)期目的是，標(biāo)準(zhǔn)列表可用且在治療前核查中得到了一致性的應(yīng)用，但沒有必要證明對每位患者都使用了該標(biāo)準(zhǔn)列表。3.

對治療中所用的物品和要進(jìn)行治療的患者進(jìn)行匹配。UP.01.02.01介紹

手術(shù)部位錯(cuò)誤應(yīng)當(dāng)絕對不能發(fā)生。但在醫(yī)療衛(wèi)生照護(hù)過程中，這一錯(cuò)誤時(shí)有發(fā)生，威脅著患者安全。治療部位標(biāo)記是保護(hù)患者的一種方式，在醫(yī)院內(nèi)使用統(tǒng)一的標(biāo)注方法可以促進(jìn)患者安全。當(dāng)一項(xiàng)治療中所涉及的可能治療部位有多個(gè)，且可能發(fā)生混淆時(shí)，需要對其進(jìn)行標(biāo)記，以預(yù)防錯(cuò)誤，如不同的肢干、手指和腳趾、損傷位置、脊柱水平、器官等。若雙側(cè)結(jié)構(gòu)（如扁桃體或卵巢等）都需切除時(shí)，無需標(biāo)記手術(shù)部位。

關(guān)于治療部位標(biāo)記的責(zé)任人，存在較大分歧。一些人認(rèn)為，因?yàn)槭跈?quán)的獨(dú)立從業(yè)者本身就對治療負(fù)責(zé)，因此應(yīng)當(dāng)標(biāo)記手術(shù)部位，而另一些人則認(rèn)為，為了優(yōu)化工作流程和效率，應(yīng)當(dāng)由其他人員進(jìn)行標(biāo)記。

沒有證據(jù)表明治療部位標(biāo)記者的工作職責(zé)會影響患者安全。手術(shù)部位錯(cuò)誤的發(fā)生率非常低，因而也沒有足夠可用的數(shù)據(jù)。此外，在該領(lǐng)域也沒有清晰的共識，標(biāo)記治療部位應(yīng)當(dāng)由誰進(jìn)行。美國醫(yī)院評審聯(lián)合委員會沒有繼續(xù)在該問題上保持沉默，而是找到了一種解決方案，可以達(dá)到部位標(biāo)記的目的。標(biāo)記是團(tuán)隊(duì)成員間關(guān)于患者的一種溝通工具，因此，應(yīng)當(dāng)由最了解患者的人標(biāo)記部位。大多數(shù)情況下，標(biāo)記者會是負(fù)責(zé)實(shí)施治療的人員。

認(rèn)識到在有創(chuàng)治療中這一過程的復(fù)雜性，美國醫(yī)院評審聯(lián)合委員會認(rèn)為，在某些情況下，授權(quán)讓另一名人員來標(biāo)記部位也是可以接受的，只要被授權(quán)的人員熟悉患者且參與到了治療過程中，包括：被授權(quán)通過研究生教育項(xiàng)目參與到治療中的人員被授權(quán)完成部位標(biāo)記的人員需要與授權(quán)的獨(dú)立從業(yè)者合作并受其監(jiān)督，被授權(quán)可以完成部位標(biāo)記的人員包括注冊高級操作護(hù)士（advancedpracticeregisterednurses，APRNs）和醫(yī)生助理（physicianassistants，PAs）。授權(quán)的獨(dú)立從業(yè)者仍對這一治療全面負(fù)責(zé)，盡管部位標(biāo)記可以由其他人完成。UP.01.02.01標(biāo)記治療部位。UP.01.02.02的執(zhí)行要點(diǎn)1.

識別出需要標(biāo)記切開或植入部位的治療方式。至少地，當(dāng)可能的治療部位多于一個(gè)，且可能發(fā)生混淆，一旦在錯(cuò)誤部位進(jìn)行治療會負(fù)面影響治療質(zhì)量或安全性時(shí)，要對治療部位進(jìn)行標(biāo)記。注：對于脊柱方面的治療，不僅治療前要在皮膚上標(biāo)記一般的脊柱區(qū)域，術(shù)中影像技術(shù)也可用于定位并標(biāo)記具體的脊椎水平。2.

在治療前標(biāo)記治療部位，患者盡可能參與這一過程。3.

對治療最終負(fù)責(zé)且治療時(shí)在場的授權(quán)獨(dú)立從業(yè)者對治療部位進(jìn)行標(biāo)記。在一些特定的情況下，