昏迷病人護理查房

---系統(tǒng)回顧昏迷病人護理查房2意識與意識障礙意識(Consciousness)

指大腦的覺醒程度中樞神經對內外環(huán)境刺激應答反應能力機體對自身&周圍環(huán)境感知&理解能力可通過語言\軀體運動&行為表達出來意識障礙(disturbanceofconsciosness)：是指人體對周圍環(huán)境及自身狀態(tài)的識別和覺察能力出現(xiàn)障礙的一種精神狀態(tài)。昏迷病人護理查房2意識的維持2.廣泛的大腦皮質神經元完整性(中樞整合機構)1.腦干上行網狀激活系統(tǒng)

(ascendingreticularactivatingsystem)昏迷病人護理查房21．感染性因素：

顱內感染:腦炎、腦膜炎、腦型瘧疾等

全身嚴重感染:中毒性菌痢、敗血癥、傷寒等

病因昏迷病人護理查房22．非感染性因素：顱腦疾病:腦血管疾病、腦腫瘤、外傷、癲癇內分泌與代謝障礙:酮癥、肝性腦病、肺性腦病、尿毒癥、低血糖等心血管疾病:重度休克、嚴重心律失常引起Adams-stokes中毒:各種化學毒品和藥品物理損傷:電擊、中暑、淹溺等水、電解質平衡紊亂:稀釋性低鈉血癥

病因昏迷病人護理查房2（1）臨床評定：根據病人的語言反應、對答是否切題、對疼痛刺激的反應、肢體活動、瞳孔大小及對光反應、角膜反射等可判斷病人有無意識障礙及其程度。（2）量表評定：利用格拉斯哥昏迷評分（GlasgowComaScale,GCS）對意識障礙的程度進行觀察與測定。主要依據對睜眼、言語刺激的回答及命令動作的情況對意識障礙的程度進行評估。確定意識障礙及其程度：昏迷病人護理查房2格拉斯哥昏迷評分表（成人用）檢查項目反應得分睜眼反應自動睜眼呼之睜眼疼痛引起睜眼不睜眼4321語言反應定向正常應答錯誤言語錯亂言語難辨不語54321運動反應能按指令動作對針痛能定位對針痛能躲避刺痛肢體屈曲反應刺痛肢體過伸反應無動作654321量表的使用：GCS反映意識障礙等級評分的項目包括睜眼、言語反應和運動反

將表中各項目所得分值相加求其總分，GCS總分范圍為3～15分，分數(shù)越低病情越重。昏迷病人護理查房2意識障礙的分級以覺醒程度改變?yōu)橹鞯囊庾R障礙嗜睡昏睡昏迷以意識內容改變?yōu)橹鞯囊庾R障礙意識模糊譫妄特殊類型的意識障礙昏迷病人護理查房2格拉斯哥昏迷評分表（成人用）量表的使用：GCS反映意識障礙等級評分的項目包括睜眼、言語反應和運動反嗜睡最輕意識障礙病理性倦睡，持續(xù)睡眠可被喚醒，并能正確回答問題，做出各種反應刺激除去后又再入睡以覺醒程度改變?yōu)橹鞯囊庾R障礙昏迷病人護理查房2昏睡格拉斯哥昏迷評分表（成人用）量表的使用：GCS反映意識障礙等級評分的項目包括睜眼、言語反應和運動反接近不省人事強刺激可被喚醒，但很快入睡醒時回答問題模糊或答非所問以覺醒程度改變?yōu)橹鞯囊庾R障礙昏迷病人護理查房2①輕度昏迷：②中度昏迷：③深度昏迷：意識大部分喪失，無自主運動、對聲、光刺激無應，對疼痛刺激可出現(xiàn)痛苦的表情及肢體退縮等防御反應。角膜反射、瞳孔對光反射、眼球運動、吞咽反射可存在。

對周圍事物及各種刺激均無反應，對劇烈刺激可出現(xiàn)防御反射。角膜反射減弱、瞳孔對光反射遲鈍、眼球無轉動。全身肌肉松弛、對各種刺激均無反應。深、淺反射均消失。昏迷以覺醒程度改變?yōu)橹鞯囊庾R障礙昏迷病人護理查房2格拉斯哥昏迷評分表（成人用）量表的使用：GCS反映意識障礙等級評分的項目包括睜眼、言語反應和運動反意識模糊比嗜睡深能保持簡單精神活動定向力發(fā)生障礙（時間、地點、人物）以意識內容改變?yōu)橹鞯囊庾R障礙昏迷病人護理查房2格拉斯哥昏迷評分表（成人用）量表的使用：GCS反映意識障礙等級評分的項目包括睜眼、言語反應和運動反譫妄興奮性增高為主的高級神經中樞急性活動失調狀態(tài)意識清晰度下降，定向力障礙感覺錯亂（幻覺、錯覺）躁動不安，言語雜亂譫妄可發(fā)生于急性感染的發(fā)熱期，也可見于某些藥物中毒、肝性腦病和中樞神經系統(tǒng)疾病等。以意識內容改變?yōu)橹鞯囊庾R障礙昏迷病人護理查房2

（1）去皮層綜合征：病人對外界刺激無反應，無自發(fā)性言語及有目的動作。能無意識地睜眼閉眼和無意識的咀嚼及吞咽動作，光反射，角膜反射存在，肌張力增高呈上肢屈曲，下肢伸直姿勢。

(2)無動性緘默癥：又稱睜眼昏迷。病人對外界刺激無反應，四肢不能活動，四肢肌張力低，病人可以注視檢查者和周圍人，貌似覺醒，但緘默不語，任何刺激也不能使其真正清醒。特殊類型的意識障礙昏迷病人護理查房2格拉斯哥昏迷評分表（成人用）量表的使用：GCS反映意識障礙等級評分的項目包括睜眼、言語反應和運動反

6）伴瞳孔散大：見于顛茄類、酒精、氰化物中毒及癲癇、低血糖狀態(tài)。伴隨癥狀1）伴持續(xù)高熱：先發(fā)熱后意識障礙者：見于重癥感染疾病；先有意識障礙后有發(fā)熱：見于腦出血、蛛網膜下腔出血等。2）伴抽搐：見于癲癇持續(xù)狀態(tài)、尿毒癥、腦炎。3）伴高血壓：見于高血壓腦病、腦出血、子癇。4）伴心動過緩：見于房室傳導阻滯、顱內高壓等。5）伴呼吸緩慢、瞳孔縮?。阂娪趩岱?、巴比妥類藥物、有機磷農藥中毒。昏迷病人護理查房2意識障礙對機體的影響咳嗽、吞咽反射減弱或消失，不能經口進食不能控制排便、排尿無自主運動感知能力、環(huán)境識別能力改變意識障礙易受傷害、生活處理能力改變肢體攣縮、畸形，壓瘡，結膜炎、角膜炎、角膜潰瘍口腔炎、營養(yǎng)不良肺部炎癥壓瘡、尿路感染家庭壓力昏迷病人護理查房2救治原則

救護原則：迅速采取措施，積極挽救生命，盡快病因治療。1）密切觀察病情變化；2）保持呼吸道通暢；3）維持水電解質酸堿平衡對癥處理；4）對癥治療；5）病因治療；6）預防并發(fā)癥?；杳圆∪俗o理查房2意識瞳孔觀察意識評估一側瞳孔散大，多見于單側腦室積水。雙側瞳孔大小不等，或忽大忽小，多為腦疝征兆。雙側瞳孔擴大，常見于顱內壓增高。雙側瞳孔散大，對光反射消失，為病危瀕死的征象。昏迷病人護理查房2生命體征觀察體溫升高—感染病灶或者中樞神經高熱驟降—病情好轉或者是進一步惡化脈搏、呼吸、血壓脈率慢/呼吸慢/血壓高---腦內壓增高的表現(xiàn)。血壓增高/脈搏加快/呼吸快---缺氧的表現(xiàn)。潮式呼吸---顱內壓增高、腦缺氧。間斷呼吸---顱內病變或呼吸中樞衰竭。淺表性呼吸---呼吸肌麻痹或瀕死的病人?；杳圆∪俗o理查房2有創(chuàng)血壓監(jiān)測昏迷病人護理查房2有創(chuàng)血壓監(jiān)測護理措施1.三通管道和穿刺針連接要緊密,防止脫開造成大出血。密切觀察傷口和遠端肢體的血運及皮溫情況。2.隨時觀察記錄動脈血壓。當數(shù)值或波形異常變化時,除了病情變化外,還應注意壓力傳感器是否在0點,導線及傳感器內有無回血、氣泡及阻塞等。3.測壓時注意校對零點,并保證傳感器的位置與心臟在同一水平面,以保證所得結果準確?；杳圆∪俗o理查房2有創(chuàng)血壓監(jiān)測護理措施4.由于動脈壓力高,為防止血液回流至傳感器或導管內,要保持加壓袋的壓力在200-300mmHg

左右。5.在進行抽血和沖管時,要嚴防氣泡進入管內,一旦發(fā)現(xiàn)氣泡,要立即用注射器將其抽出,同時要制動被測肢體,以防空氣進入動脈引起腦