關(guān)于間質(zhì)腎小管疾病腎小管間質(zhì)性腎病定義：各種原因引起腎臟實(shí)質(zhì)性損害，起最初的組織病理改變位于腎小管間質(zhì)；或相對(duì)于腎小球和腎血管而言，腎小管間質(zhì)的結(jié)構(gòu)和功能變化更突出。發(fā)病率：慢性腎功能衰竭約20%~40%、急性腎功能衰竭約10%~25%由TIN引起。作用：空間、局部免疫反映的激發(fā)和應(yīng)答、殘存腎單位的適應(yīng)性變化過(guò)程、成纖維細(xì)胞的增殖、細(xì)胞因子和細(xì)胞外基質(zhì)成分的表達(dá)、腎組織的硬化和纖維化過(guò)程中起主導(dǎo)作用。第2頁(yè),共17頁(yè)，星期六，2024年，5月腎小管損害診斷與監(jiān)測(cè)的標(biāo)記尿酶

丙氨酸氨基肽酶（alanineaminopeptidase,AAP）

N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶（N-acetyl-β-D-glucosaminidase）堿性磷酸酶（AKP）

γ-谷氨酰轉(zhuǎn)換酶（γ-glutamyltransferase,γ-GT）尿液小分子蛋白

β2-微球蛋白（β2-MG),視黃醇結(jié)合蛋白（RBP）,α1-微球蛋白(α1-MG),尿蛋白-1(protein-1)腎小管組織抗原的檢測(cè)

抗近曲小管刷狀緣抗體，髓襻升支粗段特異的抗Tamm-Horsfall蛋白抗體，抗集合管細(xì)胞抗體，抗腎小管基膜抗體等。第3頁(yè),共17頁(yè)，星期六，2024年，5月急性小管間質(zhì)性腎炎特點(diǎn)：腎功能突然快速減退，病理表現(xiàn)為腎間質(zhì)水腫伴炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，但無(wú)組織纖維化，小球和血管病變輕微。光鏡：淋巴和單核細(xì)胞為主，中性粒細(xì)胞較少，藥物引起可見嗜酸性粒細(xì)胞急肉芽腫形成。免疫熒光：陰性。發(fā)病機(jī)制：細(xì)胞免疫和體液免疫均參與。原因：藥物性、感染性、全身性疾病伴發(fā)及無(wú)致病因素的特發(fā)性。第4頁(yè),共17頁(yè)，星期六，2024年，5月與藥物有關(guān)的急性TIN特點(diǎn)：多有過(guò)敏藥物服用史，再次服用時(shí)，伴全身過(guò)敏反應(yīng)，發(fā)熱、皮疹、一過(guò)性血嗜酸細(xì)胞增多。常見藥物：

β內(nèi)酰胺類，包括青霉素類和頭孢霉素類。用藥后2~44天，平均17天，發(fā)熱、血尿、蛋白尿、嗜酸粒細(xì)胞增多?；前匪帲捎腥庋磕[形成），利尿藥（噻嗪和呋喃類，發(fā)展較慢），利福平（腰痛和高血壓，長(zhǎng)期、間歇服用），非甾類抗炎藥（長(zhǎng)期大量應(yīng)用），西咪替?。▔A性磷酸酶增高）。第5頁(yè),共17頁(yè)，星期六，2024年，5月其他類型的急性TIN與感染有關(guān)：急性腎盂腎炎，病理：彌漫中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)。與全身疾病相關(guān)：代謝紊亂如尿酸鹽、草酸鹽、鈣、鉀等代謝異常。免疫機(jī)制如SLE、腎移植后急性排異反應(yīng)、干燥綜合癥、混合性冷球蛋白血癥、IgA腎病、惡性腫瘤。特發(fā)性：高γ球蛋白血癥、血沉高、糖尿、蛋白尿、氨基酸尿，間質(zhì)大量單核細(xì)胞浸潤(rùn)。TIUV綜合征：伴眼色素膜炎，青年女性，多有骨髓和淋巴結(jié)肉芽腫性浸潤(rùn)。第6頁(yè),共17頁(yè)，星期六，2024年，5月慢性腎小管間質(zhì)腎病特點(diǎn)：腎小管功能下降與GFR不成比例。蛋白尿在1g/24h以下，血壓正常。近曲小管：重吸收功能下降，出現(xiàn)糖尿、氨基酸尿、尿中碳酸氫鈉、磷、尿酸、尿酶

β2微球蛋白增加。遠(yuǎn)曲小管：濃縮功能減退及酸化功能下降，尿鈉增加，尿鉀減少。病理：間質(zhì)纖維化，腎小管萎縮，腎實(shí)質(zhì)大量單核細(xì)胞浸潤(rùn)。第7頁(yè),共17頁(yè)，星期六，2024年，5月慢性TIN鎮(zhèn)痛劑腎病尿酸性腎病低鉀性腎病草酸鹽沉積放射性腎炎阻塞性腎病第8頁(yè),共17頁(yè)，星期六，2024年，5月鎮(zhèn)痛劑腎病女性，超過(guò)3Kg，起病隱匿，進(jìn)展緩慢，最早表現(xiàn)尿濃縮能力喪失，壞死乳頭阻塞腎小管，引起尿路梗阻或繼發(fā)感染為常見就診原因，如腎結(jié)石樣發(fā)作、肉眼血尿。腎外表現(xiàn)：消化道潰瘍，彌漫性動(dòng)脈粥樣硬化及皮膚色素沉著。診斷依據(jù)：服藥史，乳頭壞死的X線征象。第9頁(yè),共17頁(yè)，星期六，2024年，5月尿酸性腎病存在方式：pH＜5.75時(shí)游離尿酸和pH＞5.75時(shí)尿酸鈉鹽。原因：尿酸產(chǎn)生過(guò)多和排出過(guò)少；尿＞800mg/d見于銀屑病、慢性骨髓增生性疾病、I型糖原蓄積病、嘌呤代謝異常（如PRPP合成酶異常，G-6-P酶缺乏，HGPRT缺陷，）。當(dāng)尿pH降低或酸中毒時(shí)（糖尿病酮癥酸中毒、饑餓性酮癥、長(zhǎng)期利尿劑、重金屬中毒時(shí)。）原發(fā)和繼發(fā)。分型：高尿酸血癥性急性腎功能衰竭，慢性尿酸性腎病，慢性腎功能衰竭型高尿酸血癥及尿酸結(jié)石。治療：別嘌呤醇，堿化尿液，大量補(bǔ)液，利尿，限制飲食，透析。第10頁(yè),共17頁(yè)，星期六，2024年，5月低鉀性腎病長(zhǎng)期血鉀低于3.5mmol/L。病歷特點(diǎn)：近曲小管、遠(yuǎn)曲小管、特別集合管內(nèi)有空泡形成，顯微鏡下泡沫狀結(jié)構(gòu)。腎臟濃縮功能下降，甚至喪失以至尿崩?？砂榈土籽Y，代謝性酸中毒，繼發(fā)腎小管酸中毒。遠(yuǎn)曲小管H-K-ATP酶和Na-K-ATP酶活性增強(qiáng)。第11頁(yè),共17頁(yè)，星期六，2024年，5月放射性腎炎分型：急性放射性腎炎，慢性放射性腎炎，單純性蛋白尿，良性高血壓，惡性高血壓。放療6~12月后出現(xiàn)。劑量和時(shí)間依賴性。放療后數(shù)年發(fā)生病理為顯著腎間質(zhì)纖維化及腎血管病變，放療1年內(nèi)為腎小球病變。病理過(guò)程：腎小球內(nèi)皮細(xì)胞和腎小管上皮細(xì)胞與基膜分離，相應(yīng)引起腎小球或腎小管結(jié)構(gòu)塌陷，導(dǎo)致間質(zhì)纖維化，血管病變出現(xiàn)晚。急性放射性腎炎表現(xiàn)水腫、呼吸困難、頭痛、中等程度高血壓、可有貧血。慢性放射性腎炎GFR下降、蛋白尿、高血壓、貧血。第12頁(yè),共17頁(yè)，星期六，2024年，5月阻塞性腎病指尿流或廣泛腎小管腔內(nèi)阻塞引起的腎組織結(jié)構(gòu)和功能病變。1969年Bricker提出。體內(nèi)縮血管和擴(kuò)血管物質(zhì)間平衡是阻塞性腎病血液動(dòng)力學(xué)改變的關(guān)鍵。TXA2，TGFβ1，長(zhǎng)期尿流梗阻引起細(xì)胞外基質(zhì)成分沉積和降解平衡失調(diào)，引起腎間質(zhì)纖維化。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑也許有一定效果。第13頁(yè),共17頁(yè)，星期六，2024年，5月腎小管上皮細(xì)胞和自身免疫腎小管間質(zhì)的免疫過(guò)程：識(shí)別，調(diào)節(jié)，效應(yīng)。1.免疫啟動(dòng):腎小管基膜（TBM），近曲小管刷狀緣和T-H蛋白質(zhì)。2.腎炎源性T淋巴細(xì)胞:原發(fā)性有單核、巨噬及漿細(xì)胞浸潤(rùn)，CD4和CD8。繼發(fā)性浸潤(rùn)細(xì)胞為CD2和CD4細(xì)胞?？珊铣珊头置诟鞣N纖維蛋白源性細(xì)胞因子，轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子（TGFβ）纖連蛋白（FN）和蛋白多糖。3.腎小管細(xì)胞因子的表達(dá)：IL-1、TNF、IL-6等。4.腎小管細(xì)胞粘附分子的表達(dá)：細(xì)胞間粘附分子-1（ICM-1）第14頁(yè),共17頁(yè)，星期六，2024年，5月腎小管間質(zhì)纖維化機(jī)制腎臟成纖維細(xì)胞增殖導(dǎo)致基質(zhì)成分如膠原和纖維連接蛋白大量產(chǎn)生。腎小管來(lái)源生長(zhǎng)因子和細(xì)胞因子：血管活性肽、NO、補(bǔ)體成分、趨化性細(xì)胞因子、多肽生長(zhǎng)因子。第15頁(yè),共17頁(yè)，星期六，2024年，5月氧化介導(dǎo)的腎小管間