冠狀動脈粥樣硬化性心臟病1冠心病教育定義

冠狀動脈粥樣硬化，伴或不伴管腔內(nèi)血栓形成或痙攣，造成血管腔狹窄或閉塞，導(dǎo)致心肌缺血、甚至壞死的一種心臟疾病。2冠心病教育左主干左旋支右冠脈左前降支3冠心病教育高危因素年齡、性別高脂血癥高血壓與胰島素抵抗糖尿病吸煙血同型半胱胺酸增高炎癥、感染超重與肥胖其他因素：飲食、性格、職業(yè)、遺傳4冠心病教育發(fā)病機(jī)理各種致病因素高脂血癥黏附因子↑單核細(xì)胞↑脂質(zhì)滲入巨噬細(xì)胞泡沫細(xì)胞脂質(zhì)條紋

血管內(nèi)皮細(xì)胞功紊亂及解剖損傷PDGFFGFEGFIL-1M-CSFTGF

平滑肌細(xì)胞成纖維細(xì)胞纖維斑塊抑制平滑肌細(xì)胞PDGFTGFTGF5冠心病教育動脈粥樣硬化血栓形成正常脂肪條紋纖維粥樣斑塊粥樣斑塊斑塊破潰/

裂隙和血栓形成心肌梗死

缺血性中風(fēng)/TIA危重的下肢缺血臨床無癥狀心血管死亡年齡增長穩(wěn)定性心絞痛間歇性跛行不穩(wěn)定性心絞痛}ACSACS,急性冠脈綜合征;TIA,一過性腦缺血發(fā)作6冠心病教育冠心病的臨床類型心絞痛急性心肌梗死缺血性心肌病無癥狀性心肌缺血猝死7冠心病教育

心絞痛8冠心病教育穩(wěn)定型心絞痛定義

在冠狀動脈狹窄的基礎(chǔ)上，由于心肌負(fù)荷增加引起心肌急劇的、暫時的缺血、缺氧所引起的臨床綜合征。9冠心病教育發(fā)病機(jī)理及病理生理心肌缺血、缺氧冠脈狹窄、痙攣心肌負(fù)荷增加及氧耗增加大腦心肌內(nèi)代謝產(chǎn)物刺激心內(nèi)植物神經(jīng)1-5胸交感神經(jīng)及相應(yīng)的脊髓段胸骨后及左臂內(nèi)側(cè)10冠心病教育臨床表現(xiàn)—癥狀部位：胸骨體中段或上段，可波及心前區(qū)，手掌大小范圍性質(zhì)：壓榨性、發(fā)悶或緊縮性誘因：體力勞動或情緒激動持續(xù)時間：5~15分鐘緩解方式：休息或舌下含服硝酸甘油11冠心病教育臨床表現(xiàn)—體征平時一般無異常體征胸痛發(fā)作時心率增快血壓升高皮膚冷或出汗可聞及第三或第四心音心尖區(qū)聞及收縮期雜音12冠心病教育心絞痛的分級Ⅰ級：一般體力活動不受限。Ⅱ級：一般體力活動輕度受限。Ⅲ級：一般體力活動明顯受限。IV級：一切體力活動都引起不適靜息可發(fā)作心絞痛。13冠心病教育實驗室和其它檢查一、心電圖(ECG)靜息心電圖心絞痛發(fā)作時ECG缺血型ST段壓低T波倒置，發(fā)作后恢復(fù)正常心電圖負(fù)荷試驗24小時動態(tài)心電圖14冠心病教育15冠心病教育次極量運(yùn)動：(190-年齡)×85%的最高心率陽性標(biāo)準(zhǔn)出現(xiàn)典型心絞痛嚴(yán)重心律失常SBP下降1.33KPa(10mmHg)或上升至27.9KPa(210mmHg)ST段壓低≧0.1mV，持續(xù)2分鐘心電圖負(fù)荷試驗16冠心病教育17冠心病教育放射性核素檢查心肌顯像及負(fù)荷試驗心腔造影正電子發(fā)射斷層顯像（PET）冠狀動脈造影血管內(nèi)超聲顯像和血管鏡檢查實驗室和其它檢查18冠心病教育診斷與鑒別診斷診斷典型的胸痛發(fā)作特點(diǎn)及體征心電圖是否有動態(tài)缺血改變是否有冠心病的高危因素除外其他原因所致的胸痛19冠心病教育穩(wěn)定型心絞痛

鑒別診斷：急性心肌梗塞其他原因引起心絞痛心臟神經(jīng)官能癥肋間神經(jīng)炎及肋軟骨炎消化道的疾病20冠心病教育目的：終止發(fā)作、預(yù)防發(fā)作一、發(fā)作時的治療休息，去除誘因，立即停止活動藥物治療硝酸酯制劑擴(kuò)張冠脈增加缺血區(qū)血流量擴(kuò)張周圍血管，減少回心血量治療21冠心病教育二、緩解期的治療硝酸酯制劑硝酸異山梨醇酯5-單硝酸異山梨醇酯

β受體阻滯劑減慢心率降低血壓減少心肌收縮力和氧耗量用于勞累型心絞痛的發(fā)作治療22冠心病教育鈣通道阻滯劑抑制鈣離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)抑制心肌細(xì)胞興奮-收縮耦聯(lián)中鈣離子的作用從而抑制心肌收縮，減少心肌氧耗量；擴(kuò)張冠狀動脈，解除冠脈痙攣。用于變異型心絞痛的治療。治療23冠心病教育抗血小板、抗凝和調(diào)脂等治療冠心病的二級預(yù)防A：Aspirin、ACEI、ARBB：Beta-Block、血壓控制C：戒煙、調(diào)脂D：糖尿病治療，飲食E：宣傳教育治療24冠心病教育急性冠脈綜合征(ACS)概念不穩(wěn)定性斑塊的破裂，引起冠狀動脈內(nèi)血栓形成伴或不伴冠狀動脈痙攣，導(dǎo)致嚴(yán)重心肌缺血而產(chǎn)生的一組嚴(yán)重進(jìn)展性的疾病。ACS包括：不穩(wěn)定性心絞痛(UA)非ST抬高心肌梗死(NSTEMI)ST抬高心肌梗死(STEMI)25冠心病教育急性冠脈綜合征的病理生理學(xué)FusterVetalNEJM1992;326:310–318DaviesMJetalCirculation1990;82(SupplII):II–38,II–46脂質(zhì)池巨噬細(xì)胞內(nèi)部張力外部切變力裂隙大裂隙小裂隙Mural血栓

(不穩(wěn)定性心絞痛/

非Q波性心肌梗死)阻塞性血栓

(Q波性心肌梗死)動脈粥樣硬化斑塊斑塊破裂血栓動脈粥樣硬化血栓形成的樣例冠心病教育發(fā)病機(jī)制ACS發(fā)生是不穩(wěn)定斑塊(90%↑)所致。不穩(wěn)定斑塊致ACS機(jī)制：主動破裂(巨噬細(xì)胞分泌金屬蛋白酶)被動破裂(纖維帽最薄處物理應(yīng)力)斑塊侵蝕(女性多見，占40%)炎癥細(xì)胞介導(dǎo)血小板粘附、激活、聚集血栓形成完全性堵塞性血栓非完全性堵塞性血栓STEMINSTEMIUA急性血栓堵塞心源性猝死斑塊破裂27冠心病教育病理基礎(chǔ)動脈粥樣硬化斑塊的不穩(wěn)定或破裂合并血栓形成冠脈痙攣不穩(wěn)定型心絞痛28冠心病教育臨床表現(xiàn) 原來穩(wěn)定的心絞痛變化2個月內(nèi)新發(fā)生的心絞痛靜息心絞痛變異型心絞痛梗死后心絞痛中間綜合征29冠心病教育中國UA臨床危險度分層低危中危高危UA類型初發(fā)、惡化勞力型，無靜息A.1個月內(nèi)出現(xiàn)靜息AP，但48h內(nèi)無發(fā)作B.MI后UAA.48h內(nèi)反復(fù)發(fā)作靜息型UAB.MI后UA發(fā)作時ST≤1mm>1mm>1mm持續(xù)時間<20min<20min>20minCTnT/CTnI正常正常/輕度↑↑30冠心病教育診斷：典型的心絞痛發(fā)作特點(diǎn)CAD的易患因素發(fā)作時心電圖的缺血性改變ECG負(fù)荷試驗、動態(tài)ECG、核素檢查、冠狀動脈造影診斷與鑒別診斷31冠心病教育鑒別診斷：心血管神經(jīng)官能癥急性心肌梗死其它疾病引起的心絞痛肋間神經(jīng)痛不典型疼痛診斷與鑒別診斷32冠心病教育住院臥床休息，防止心肌梗死硝酸酯類Β受體阻滯劑他汀類藥物如變異型心絞痛用鈣拮抗劑阿斯匹林、氯比格雷、肝素PTCA、CABG治療33冠心病教育心肌梗死34冠心病教育

由于冠狀動脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血而壞死。急性心肌梗死35冠心病教育先兆：初發(fā)性心絞痛或原有心絞痛加重癥狀：疼痛全身癥狀胃腸道癥狀心律失常低血壓和休克心力衰竭：急性左心衰臨床表現(xiàn)36冠心病教育體征：心率增快、心臟擴(kuò)大心尖區(qū)S1低鈍，出現(xiàn)S3、S410-20%病人在起病2-3天出現(xiàn)心包摩擦音；二尖瓣乳頭肌功能失調(diào)→心尖部粗糙收縮期雜音血壓可有心律失常休克心衰相關(guān)體征臨床表現(xiàn)37冠心病教育心電圖特征性改變ST段增高呈弓背向上型寬而深的病理性Q波：面向心肌壞死區(qū)導(dǎo)聯(lián)T波倒置心電圖及實驗室檢查38冠心病教育動態(tài)性改變超急性期：起病后數(shù)小時內(nèi)，無異常/高尖T波急性期：數(shù)小時后，ST-T成單向曲線；R波降低，出現(xiàn)病理性Q波亞急性期：數(shù)日至2周，ST回到基線，T平坦或倒置。陳舊期：數(shù)周至數(shù)月后，T波對稱倒置。心電圖及實驗室檢查39冠心病教育

心肌梗死的心電圖演變40冠心病教育三、定位、定范圍導(dǎo)聯(lián)前間隔局限前壁前側(cè)壁廣泛前臂下壁下間壁下側(cè)壁高側(cè)壁正后壁V1＋＋＋V2＋＋＋V3＋＋＋＋V4＋＋V5＋＋＋＋V6＋＋V7＋＋＋V8＋aVRaVL±＋±＋aVF＋＋＋Ⅰ±＋±＋Ⅱ＋＋＋Ⅲ＋＋＋41冠心病教育實驗室檢查WBC↑，ESR增快血清酶升高血心肌壞死標(biāo)記物增高：血、尿肌紅蛋白增高血清肌凝蛋白輕鏈增高心電圖及實驗室檢查42冠心病教育心肌酶學(xué)改變心肌酶升高時間高峰時間持續(xù)時間CK6hr24hr3-4dCK-MB4hr16-24hr3-4dGOT6-12hr24-48hr3-6dLDH8-10hr2-3d1-2wk43冠心病教育心肌損傷的生物學(xué)標(biāo)志心肌肌鈣蛋白CTnT-心肌CTnI-心肌CTnC-骨骼肌心電圖及實驗室檢查44冠心病教育一、心絞痛二、急性非特異性心包炎三、急性肺動脈栓塞四、急腹癥五、主動脈夾層分離診斷與鑒別診斷45冠心病教育心絞痛與AMI的鑒別診斷鑒別診斷項目

心絞痛

急性心肌梗死疼痛1、部位胸骨上、中段后可稍低或上腹部2、性質(zhì)壓榨樣或窒息性更劇烈3、誘因勞力、情緒激動不常有4、時限短、15分內(nèi)長、數(shù)小時或1-2天5、頻率頻繁發(fā)作不頻繁6、NTG療效顯著無效氣喘、肺水腫極少常有血壓升高或無改變常降低，甚至休克46冠心病教育心絞痛與AMI的鑒別診斷鑒別診斷項目

心絞痛

急性心肌梗死心包摩擦音無常有壞死物質(zhì)吸收表現(xiàn)1、發(fā)熱無常有2、WBC增加(嗜酸性粒細(xì)胞減少)無常有3、ESR增快無常有4、血清心肌壞死標(biāo)志物無有心電圖改變無，或暫時性ST-T改變極少特征性和動態(tài)性改變47冠心病教育乳頭肌功能失調(diào)或斷裂心臟破裂左室游離壁破裂室間隔破裂穿孔栓塞心室膨脹瘤心肌梗死后綜合癥并發(fā)癥48冠心病教育治療

治療原則

護(hù)和維持心臟功能挽救瀕死心肌防止梗死擴(kuò)大，縮小心肌缺血范圍及時處理嚴(yán)重心律失常、泵衰竭和各種并發(fā)癥防止猝死49冠心病教育監(jiān)護(hù)和一般治療休息吸氧監(jiān)測護(hù)理50冠心病教育解除疼痛派替啶50-100mgIM嗎啡5-10mgIH/IV可待因或嬰粟堿再試用硝酸甘油或亞硝酸異戊酯51冠心病教育藥物治療Β受體阻滯劑他汀類藥物ACEIARB鈣拮抗劑阿斯匹林、氯比格雷、肝素52冠心病教育溶解血栓療法

常用藥：尿激酶、鏈激酶、rt-PA

適應(yīng)證：持續(xù)性胸痛≥半小時，含硝酸甘油癥狀不緩解。相鄰兩個或以上導(dǎo)聯(lián)ST段抬高在肢導(dǎo)聯(lián)>0.1mV,胸導(dǎo)聯(lián)>0.2mV或新出現(xiàn)的完全性左束枝傳導(dǎo)阻滯。發(fā)病≤１２小時者。53冠心病教育溶解血栓療法禁忌證近期內(nèi)有活動性出血(胃腸道潰瘍、咯血等)、內(nèi)臟手術(shù)史、心肺復(fù)蘇史及外傷史。高血壓。治療后血壓≥180/110mmHg。既往有出血性腦卒中，一年內(nèi)有缺血性腦卒中史?？梢蔀橹鲃用}夾層。54冠心病教育溶解血栓療法2周內(nèi)有不能壓迫部位的大血管穿刺術(shù)。目前正在使用治療劑量的抗凝藥或已知有出血傾向。顱內(nèi)腫瘤。妊婦。55冠心病教育冠脈再通的臨床指征直接指征：冠脈造影TIMI3級間接指征抬高的ST段在溶栓后2小時內(nèi)回降≥50%。胸痛2小時內(nèi)基本緩解。出現(xiàn)再灌注性心律失常。血清CK-MB酶峰值提前在發(fā)病14小時內(nèi)或CK16小時內(nèi)。56冠心病教育冠脈內(nèi)溶栓療法介入治療(PCI)直接PCI補(bǔ)救性PCI溶栓治療再通者的PCI擇期PCI緊急CABG再灌注心肌57冠心病教育消除心律失常