腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑與合理使用

北京中醫(yī)醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)科

馬艷新腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(7)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（enteralnutritionEN）：經(jīng)胃腸道提供代謝需要的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)及其他各種營(yíng)養(yǎng)系的營(yíng)養(yǎng)支持方式。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(7)營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)選擇那些病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(7)營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)選擇那些病人有明顯中重度營(yíng)養(yǎng)不良的病人。影響病人的外觀、精神狀況、精力，重要器官功能，免疫力，傷口愈合以及生存情況，住院時(shí)間和醫(yī)療費(fèi)用增加，伴有功能狀況下降。處于應(yīng)激狀態(tài)的病人預(yù)防營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生，應(yīng)在應(yīng)激事件發(fā)生后第4-5天之內(nèi)開始實(shí)施營(yíng)養(yǎng)，治療計(jì)劃中應(yīng)有營(yíng)養(yǎng)治療。7天內(nèi)口服飲食達(dá)不到預(yù)期足量。最少的“足夠量”定為預(yù)計(jì)熱卡和蛋白量的75％腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(7)

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的途徑腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(7)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(7)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑定義FDA:1989年醫(yī)療食品（MF）定義腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑所謂MF,系指具有特殊飲食目的或保持健康的食品，需在醫(yī)療監(jiān)護(hù)下使用而區(qū)別于其他食品。必須至少滿足以下標(biāo)準(zhǔn)：⑴是一種口服或管飼產(chǎn)品⑵產(chǎn)品必須標(biāo)明用于健康狀態(tài)紊亂、疾病等狀態(tài)⑶必須標(biāo)明在醫(yī)療監(jiān)護(hù)下應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(7)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)藥物制劑氨基酸型EN劑

作用及特點(diǎn)：氨基酸提供氮源，幾乎不需要經(jīng)過消化，就可直接通過上消化道被吸收，無(wú)渣，便排出量很少，減輕胃腸道負(fù)擔(dān)。

缺點(diǎn)：口感差，滲透壓高

適用：適用于消化道功能嚴(yán)重障礙者。制劑（維沃，TEN)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(7)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)藥物制劑短肽型EN劑

作用及特點(diǎn)：水解蛋白提供氮源，經(jīng)部分消化即可經(jīng)腸粘膜吸收，低渣，便排出物少。

缺點(diǎn)：口感差，滲透壓高

適用：適用于消化道功能輕、中度障礙者。制劑（百普力）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(7)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)藥物制劑整蛋白型EN劑

作用及特點(diǎn)：以完全蛋白質(zhì)提供氮源，需經(jīng)完全消化，在體內(nèi)消化吸收過程同正常食物。

適用：適用于絕大多數(shù)胃腸道功能正?；蚪咏５牟∪?/p>

制劑：安素、能全力、瑞素、瑞代、瑞能、瑞高等腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(7)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的實(shí)施推注重力滴注連續(xù)泵喂養(yǎng)(營(yíng)養(yǎng)輸注泵）小腸內(nèi)喂養(yǎng)：始終采用泵喂養(yǎng)方式腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(7)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)適應(yīng)癥

前提：胃腸道有（部分）功能經(jīng)口攝食不足或不能實(shí)施不愿經(jīng)口進(jìn)食

非故意的體重丟失6個(gè)月內(nèi)體重丟失＞10％3個(gè)月內(nèi)體重丟失＞5％營(yíng)養(yǎng)攝入減少＞500Kcal/天腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(7)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)禁忌癥腸功能障礙（衰竭、感染、手術(shù)后消化道麻痹）完全性腸梗阻無(wú)法經(jīng)腸道給予營(yíng)養(yǎng)（嚴(yán)重?zé)齻?、多發(fā)性創(chuàng)傷）高流量的小腸瘺相對(duì)禁忌癥：嚴(yán)重的餐后疼痛、短腸綜合征、頑固性嘔吐、嚴(yán)重腹瀉倫理學(xué)問題腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(7)人體所需的三大營(yíng)養(yǎng)素蛋白質(zhì)占所需能量12％~15％脂肪占總能量小于30％碳水化合物占總能量55％~65％

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(7)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與普通食物的區(qū)別中、小分子營(yíng)養(yǎng)素組成化學(xué)成分明確采用現(xiàn)代制藥或食品工程技術(shù)配制營(yíng)養(yǎng)全面，搭配合理易于消化、稍加消化、無(wú)需消化即可吸收無(wú)渣或殘?jiān)鼧O少，糞便數(shù)量顯著減少(部分制劑）不含乳糖，適用于乳糖不耐受者對(duì)腸道和胰腺外分泌刺激較輕可經(jīng)管飼喂養(yǎng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(7)藥物與EN配方的相互作用問題EN配方中的維生素K抑制華法林的抗凝作用、華法林與EN配方中的蛋白結(jié)合使其游離濃度減低；華法林的作用減弱受食物影響的藥物可能也受EN配方的影響，如四環(huán)素、環(huán)丙沙星可與EN配方中的二價(jià)離子結(jié)合，使?jié)舛葴p低EN配方使苯妥英的濃度減輕。因此，服用上述藥物前后1小時(shí)停止EN劑使用，可能對(duì)苯妥英監(jiān)測(cè)其血藥濃度更為重要腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(7)藥物的飼管堵塞問題

服藥前后用至少30ml溫水沖飼管，避免在管內(nèi)形成敷層與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方發(fā)生反應(yīng)，導(dǎo)致堵塞。

已發(fā)現(xiàn)最易導(dǎo)致飼管堵塞的藥物有：布洛芬、氧化鎂、

奧美拉唑、氯化鉀、苯妥英、多種維生素、蘭索拉唑、硫糖鋁、己酮可可堿、鋅鹽、鈣鹽及鐵鹽、PH≤4的糖漿劑。

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(7)藥物劑型問題管飼服藥需要壓碎藥物將藥粉溶解或懸浮于水中，因此，失去了原藥物劑型的意義。如緩釋或長(zhǎng)效制劑：緩慢釋放機(jī)制受到壓碎的破壞，已無(wú)意義，應(yīng)選用即釋型的藥物；腸衣片：壓碎后藥物失去了腸衣保護(hù)，可能導(dǎo)致藥物療效降低或?qū)ξ傅拇碳ば栽黾?，改用療效等同的其他給藥途徑（舌下含服、栓劑等），若對(duì)胃有刺激性的藥物必須給予時(shí)，推薦至少用60ml水稀釋藥物。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(7)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注泵保證輸注安全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注泵輸注量精確避免推注導(dǎo)致至注入劑量過量CampbellS,etal.EnteralNutritionHandbook.Columbus,OH:RossProductsDivision,AbbottLaboratories;1995:53腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(7)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注泵優(yōu)點(diǎn)避免腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液輸注過快或過慢避免血糖過高或過低，影響營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)吸收利用有效減少胃腸道不適發(fā)生為吸收能力受限病人提供最大程度的營(yíng)養(yǎng)支持顯著增加安全性、降低輸注并發(fā)癥腹瀉、低血糖、惡心、嘔吐反流、吸入性肺炎導(dǎo)管堵塞腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(7)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)給予方法間歇性喂養(yǎng)

優(yōu)點(diǎn)：類似經(jīng)口喂養(yǎng)

缺點(diǎn)：腹瀉、痛性痙攣、傾倒綜合征、胃排空延遲、誤吸

持續(xù)性喂養(yǎng)

優(yōu)點(diǎn)：容易耐受，利于營(yíng)養(yǎng)吸收

缺點(diǎn)：活動(dòng)受限腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(7)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，護(hù)理是關(guān)鍵六個(gè)“度”：濃度、速度、溫度、潔凈度、適應(yīng)度、

角度

并發(fā)癥：惡心、嘔吐、腹瀉與病人情況相關(guān)胃潴留、胃腸道缺血、腸麻痹、乳糖不耐受、低蛋白血癥、脂肪酶不足、脂肪吸收不良與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑相關(guān)氣味難聞、脂肪比例高、高滲透壓配方、溫度過低與EN輸注速度相關(guān)推注或輸注速度過快10％~20％其它原因，菌群失調(diào)、感染發(fā)熱、營(yíng)養(yǎng)液污染腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(7)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的護(hù)理原則—輸注護(hù)理連接腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)泵的營(yíng)養(yǎng)袋管路建議24h要更換速度：控制輸注從低到高：一般40-60ml/h到120-150ml/h,及其危重患者起始輸注速度可從20-30ml/h開始。濃度：控制輸注也要由低到高溫度：要注意腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液的30—45℃并且要觀察病人有無(wú)腹痛、嘔吐等癥狀，病人不能耐受，可減慢輸注速度（濃度）或停止輸注角度：胃內(nèi)喂養(yǎng)時(shí)，病人應(yīng)取頭高30—45°或半臥位定時(shí)檢查胃潴留，以減少誤吸發(fā)生率腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(7)

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的護(hù)理原則—管道護(hù)理固定管道，防止導(dǎo)管移位、脫出，因此要選擇適合長(zhǎng)度的營(yíng)養(yǎng)管路造口敷料應(yīng)及時(shí)更換定時(shí)沖洗連續(xù)輸注營(yíng)養(yǎng)液時(shí)，應(yīng)每4—6小時(shí)用無(wú)菌水或溫開水沖洗；輸注完畢沖洗管道給藥，給藥前后也務(wù)必沖洗管道（至少20—30ml清水），當(dāng)給與幾種藥物時(shí)，每種藥物應(yīng)當(dāng)單獨(dú)給藥，不能混合，在兩種藥物使用之前采用5—10ml沖洗。以免藥物與營(yíng)養(yǎng)液反應(yīng)，而失去藥效；又造成堵塞管路而耽擱治療。切記：輸液管路與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液管路分開掛置腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(7)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的監(jiān)測(cè)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的監(jiān)測(cè)：代謝、營(yíng)養(yǎng)每周監(jiān)測(cè)2次左右腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)已給至全量、病人耐受良好后，可每周監(jiān)測(cè)1次。監(jiān)測(cè)指標(biāo)包括