第25章子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌病皖醫(yī)二附院邢麗麗子宮內(nèi)膜異位癥(5)子宮內(nèi)膜異位疾病：

子宮內(nèi)膜異位癥

子宮腺肌病共同點：具有生長功能的異位子宮內(nèi)膜所致，臨床可并存。異同點：對孕激素敏感性不同。子宮內(nèi)膜異位癥(5)

定義：具有活性的子宮內(nèi)膜組織（腺體和間質(zhì)）出現(xiàn)在子宮內(nèi)膜以外部位時稱為子宮內(nèi)膜異位（EMT），簡稱內(nèi)異癥。第一節(jié)子宮內(nèi)膜異位癥子宮內(nèi)膜異位癥(5)病理上呈良性形態(tài)學表現(xiàn)，但具有類似惡性腫瘤的種植、侵蝕及遠處轉(zhuǎn)移能力。內(nèi)異癥是激素依賴性疾病持續(xù)加重的盆腔粘連、疼痛、不孕是患者的主要臨床表現(xiàn)。疾病特點子宮內(nèi)膜異位癥(5)子宮內(nèi)膜異位癥(5)子宮內(nèi)膜異位癥(5)育齡期是內(nèi)異癥的高發(fā)年齡，76％在25—45歲之間。25％—35％不孕癥患者與此病有關。婦科手術中有5％—15％患者被發(fā)現(xiàn)有內(nèi)異癥存在。發(fā)病率子宮內(nèi)膜異位癥(5)尚未完全闡明。子宮內(nèi)膜異位癥不僅在婦科范圍內(nèi)，就是在整個人體當中，也是一個奇特的病理生理現(xiàn)象。為什么一種組織，形態(tài)上完全是良性的，卻可以離開原屬的器官，在盆腔甚至全身各個部位生產(chǎn)發(fā)展？50多年來對這個有關子宮內(nèi)膜異位癥的組織發(fā)生學的問題，學者們提出的假說不下十余種，經(jīng)過時間和實踐的驗證，主要有以下學說：病因子宮內(nèi)膜異位癥(5)子宮內(nèi)膜種植學說———

經(jīng)期含有子宮內(nèi)膜腺上皮和間質(zhì)細胞隨經(jīng)血逆流、種植于卵巢、盆腔腹膜——形成盆腔EMS。醫(yī)源性種植、先天性子宮畸形者發(fā)病率高

多數(shù)臨床和實驗資料均支持這一學說。病因子宮內(nèi)膜異位癥(5)淋巴及靜脈播散——遠離盆腔的器官發(fā)生EMS，可能就是內(nèi)膜通過血行和淋巴播散的結(jié)果。體腔上皮化生學說——卵巢表面上皮、盆腔腹膜都是由胚胎期具有高度化生潛能的體腔上皮化生而來。這些組織在反復受到經(jīng)血、慢性炎癥或持續(xù)卵巢激素刺激后，被激活衍化為子宮內(nèi)膜組織而形成內(nèi)異癥目前缺乏充分的臨床試驗證據(jù)

病因子宮內(nèi)膜異位癥(5)誘導學說

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未分化的腹膜組織在內(nèi)源性生物化學因素誘導下可發(fā)展成為子宮內(nèi)膜組織。

動物實驗支持這一理論。在人類中尚未得到證實。是體腔上皮化生學說的延伸。遺傳因素——具有家族聚集性。免疫因素——免疫調(diào)節(jié)異常在EMS的發(fā)生、發(fā)展、各環(huán)節(jié)起重要作用其他因素病因子宮內(nèi)膜異位癥(5)子宮內(nèi)膜異位癥(5)基本病理變化——異位的內(nèi)膜細胞隨卵巢激素變化發(fā)生周期性出血，伴有周圍纖維組織增生和粘連形成水泡，病變區(qū)域形成紫褐色斑點，近而發(fā)展成為大小不等的紫褐色實質(zhì)結(jié)節(jié)及包塊病理子宮內(nèi)膜異位癥(5)卵巢：最多見。80%一側(cè)，50%雙側(cè)早期——卵巢表面紫褐色斑點或小泡－－隨病變發(fā)展－－異位內(nèi)膜反復出血－－形成單個或多個囊腫－－卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫（因囊腫內(nèi)含暗褐色糊狀陳舊血性液體，狀似巧克力液體-卵巢巧克力囊腫）囊腫大小不一，極易與周圍器官或組織粘連，手術分離時極易破裂，流出粘稠暗褐色陳舊血——臨床特征之一大體病理子宮內(nèi)膜異位癥(5)子宮內(nèi)膜異位癥(5)宮骶韌帶、直腸子宮陷凹和子宮后壁下段——內(nèi)異癥的好發(fā)部位（盆腔低處，經(jīng)血易停留此處）早期——在這些部位有散在紫褐色出血點或顆粒狀結(jié)節(jié)－－隨病變發(fā)展－－子宮后壁與直腸前壁粘連－－陷凹變淺甚至消失

大體病理子宮內(nèi)膜異位癥(5)宮頸：少見，淺表者多系直接種植，宮頸表面暗紅色或紫蘭色結(jié)節(jié)，經(jīng)期略增大輸卵管：常與周圍病變組織粘連，扭曲而影響其正常蠕動，但管腔多通暢腹膜：早期—白色混濁灶，火焰狀紅色灶等，發(fā)展成典型色素沉著灶需要6-24個月其它部位：闌尾、膀胱、直腸等大體病理子宮內(nèi)膜異位癥(5)子宮內(nèi)膜異位癥(5)子宮內(nèi)膜上皮、腺體、內(nèi)膜間質(zhì)、纖維素及出血等成分反復出血，典型組織結(jié)構(gòu)被破壞而難以發(fā)現(xiàn)，鏡下內(nèi)膜間質(zhì)細胞可確診。肉眼正常的盆腔腹膜，在鏡下發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜的腺體和間質(zhì)稱為鏡下內(nèi)異癥內(nèi)異癥一般很少發(fā)生惡變

鏡下檢查子宮內(nèi)膜異位癥(5)1、繼發(fā)性痛經(jīng)、進行性加重是EMS的典型癥狀，但不是必需癥狀。性交痛、盆腔痛進行性加重占30-50%(但疼痛程度與病情不成比例）2、15-30%月經(jīng)失調(diào)，不規(guī)則出血，月經(jīng)經(jīng)期延長，過多。3、不孕癥，占40%，多伴有卵巢黃體功能不足，排卵障礙（LUFS），抗子宮內(nèi)膜抗體（+），盆腔粘連。

臨床表現(xiàn)子宮內(nèi)膜異位癥(5)4、非子宮部位出血（表現(xiàn)各異，但多有周期性特點）◎血尿◎咳血◎便血◎鼻衄◎手術疤痕出血增大臨床表現(xiàn)子宮內(nèi)膜異位癥(5)典型：子宮后傾固定，直腸子宮陷凹、宮骶韌帶或子宮后壁下段等捫及觸痛結(jié)節(jié)。還可捫及附件包塊（不活動，與子宮相連，壓痛）有些并無明顯體征，特殊檢查時發(fā)現(xiàn)陰道后穹隆處可見紫蘭色結(jié)節(jié)體征子宮內(nèi)膜異位癥(5)1、病史：非常重要！繼發(fā)性痛經(jīng)進行性加重和不孕史或慢性盆腔痛檢查捫及觸痛結(jié)節(jié)或子宮旁有不活動的囊性包塊，即可初步診斷。2、B型超聲（腹部及陰道）：可發(fā)現(xiàn)盆腔內(nèi)異位的囊腫，但囊腫的回聲圖像無特異性，不能單靠B超確診。診斷子宮內(nèi)膜異位癥(5)3、CA125的測定：中重度內(nèi)異癥患者血清CA125可能升高?？杀O(jiān)測內(nèi)異癥的治療效果和復發(fā)情況。手術或藥物治療有效—CA125下降4、腹腔鏡檢查：最佳方法，進行診斷、分期和治療－－金標準

診斷子宮內(nèi)膜異位癥(5)卵巢惡性腫瘤：多為持續(xù)腹痛腹脹，B超顯示包塊為混雜性或?qū)嵭?/p>

盆腔炎性包塊：疼痛疼痛無周期性，抗炎有效。

子宮肌腺病：子宮均勻性增大鑒別診斷子宮內(nèi)膜異位癥(5)采用1985年美國生育學會（AFS）提出的“修正子宮內(nèi)膜異位癥分期法”此分期法需經(jīng)腹腔鏡檢查或剖腹探查確診臨床分期子宮內(nèi)膜異位癥(5)子宮內(nèi)膜異位癥(5)依據(jù)：年齡、癥狀，病變范圍，對生育要求，強調(diào)治療個體化。目的：減輕及控制疼痛治療及促進生育減縮及去除病灶預防及減少復發(fā)治療子宮內(nèi)膜異位癥(5)輕微腹痛，給予前列腺素合成酶抑制劑。有生育要求者，行不孕的各項檢查。一旦妊娠，異位內(nèi)膜病灶壞死萎縮，分娩后癥狀緩解并有望治愈。期待療法子宮內(nèi)膜異位癥(5)性激素治療的主要目的是抑制雌激素合成，使異位種植的子宮內(nèi)膜萎縮或切斷HPO軸的刺激和出血周期。

OC：低劑量高效孕激素和炔雌醇的復合片—

最早應用。長期連續(xù)服用6－9個月（假孕療法）藥物治療子宮內(nèi)膜異位癥(5)孕激素：可使子宮內(nèi)膜脫落和萎縮，費用低，副作用小，首選藥物（甲羥孕酮、炔諾酮、甲地孕酮、避孕針）副作用：惡心，體重增加，出血。甲羥孕酮30mg/d，連續(xù)6個月藥物治療子宮內(nèi)膜異位癥(5)孕激素受體拮抗劑：米非司酮（mifepristone）25-100mg/d，閉經(jīng)使內(nèi)膜萎縮，可抑制內(nèi)異癥，無雌激素樣影響，不造成骨丟失，但長期療效不肯定。

孕三烯酮：19-去甲睪酮甾類藥物，有抗孕激素、抗雌激素和抗性腺效應。抑制FSH/LH峰值。2.5mg，每周兩次，副作用小。6個月為一療程。（假絕經(jīng)療法）藥物治療子宮內(nèi)膜異位癥(5)達那唑：

合成的17α-乙炔睪酮衍生物抑制Gn-RH的分泌直接抑制甾體激素的合成并增加雌二醇和孕激素的代謝直接抑制和競爭子宮內(nèi)膜的雌、孕激素受體最終效果-高雄激素和低雌激素環(huán)境，不利異位子宮內(nèi)膜的生長，閉經(jīng)，消除種植病灶副作用多。

200mg口服，每日2-3次，連續(xù)6個月藥物治療子宮內(nèi)膜異位癥(5)促性腺激素釋放激素激動劑（GnRH-a）－－藥物性卵巢切除

亮丙瑞林（緩釋劑）3.75mg/次，皮下注射，一月1次，共3-6次戈舍瑞林（緩釋劑）3.6mg/次，一月1次效果好，副作用大，費用大。雌激素減低的癥狀。應用3月后，給予反加療法（小劑量補充雌激素）

藥物治療子宮內(nèi)膜異位癥(5)

有助于確定病變程度臨床分期減滅病灶減輕癥狀恢復正常解剖減少復發(fā)

手術治療子宮內(nèi)膜異位癥(5)藥物治療無效，局部癥狀加重，未生育異位囊腫直徑>5~6cm，要求生育者

適應癥子宮內(nèi)膜異位癥(5)保留生育功能保留卵巢功能根治性手術手術路徑：二種－LC或開腹LC確診、手術＋藥物——EMS金標準治療手術方式子宮內(nèi)膜異位癥(5)保留生育功能手術：切除或破壞異位內(nèi)膜病灶，但保留子宮、雙側(cè)或一側(cè)卵巢，術后復發(fā)率約40%，適用年輕有生育要求的藥物治療無效患者保留卵巢功能手術：將盆腔內(nèi)病灶及子宮予以切除，保留至少一側(cè)卵巢或部分卵巢以維持患者的卵巢功能，術后復發(fā)率約5%，適用45歲以下無生育要求的重癥患者

手術方式子宮內(nèi)膜異位癥(5)根治性手術：將子宮、雙側(cè)附件及盆腔內(nèi)所有病灶一并切除和清除。適用于45歲以上的重癥患者，幾乎無發(fā)，適用45歲以上重癥患者

手術方式子宮內(nèi)膜異位癥(5)

術前或術后加用藥物治療目前臨床應用較多藥物與手術聯(lián)合治療：子宮內(nèi)膜異位癥(5)疼痛的治療：性激素及對癥治療可緩解疼痛不孕的治療：藥物治療對提高妊娠無大幫助手術治療能提高術后妊娠率治療效果取決于病變的程度術后不宜應用藥物鞏固而行促排卵治療，爭取盡早妊娠。

其他治療子宮內(nèi)膜異位癥(5)

避免醫(yī)源性EMS——手術操作防止經(jīng)血倒流——矯正生殖道梗阻性畸形、粘連預防子宮內(nèi)膜異位癥(5)定義當子宮內(nèi)膜腺體及間質(zhì)侵入子宮肌層時，稱為子宮腺肌病

第二節(jié)子宮腺肌病子宮內(nèi)膜異位癥(5)內(nèi)在性異位癥，以此區(qū)別非子宮肌層的外在性內(nèi)異癥多發(fā)于30-50歲以上經(jīng)產(chǎn)婦，半數(shù)同時合并子宮肌瘤，15%合并內(nèi)異癥三分之一的患者可以終生無癥狀特點子宮內(nèi)膜異位癥(5)多次妊娠、分娩時子宮壁創(chuàng)傷和慢性子宮內(nèi)膜炎可能是主要原因高雌激素刺激使基底層子宮內(nèi)膜侵入肌層可能性增高

病因子宮內(nèi)膜異位癥(5)子宮均勻增大，但長徑常小于14cm子宮肌層病灶分彌漫型和局限型，彌漫性生長最易累積后壁，局限型可形成腺肌瘤，周圍無包膜，此點區(qū)別于子宮肌瘤異位內(nèi)膜為基底層內(nèi)膜，對孕激素不敏感鏡檢：肌層內(nèi)島狀分布的子宮內(nèi)膜腺體和間質(zhì)。異位腺體多處于增生期病理子宮內(nèi)膜異位癥(5)子宮內(nèi)膜異位癥(5)經(jīng)量增多、經(jīng)期延長、漸進性加重的痛經(jīng)子宮均勻球形增大或有局限性結(jié)節(jié)，質(zhì)硬有壓痛，經(jīng)期尤為