案例分析題1、男性，65歲。晨起跑步中途突然出現(xiàn)胸骨后疼痛，伴嘔吐、冷汗和瀕死感，持續(xù)1小時不緩解而急診入院。護(hù)理查體：T37.6℃，脈搏40次/分，呼吸16次/分，血壓12.0/8.0kPa。大汗淋漓，面色蒼白，口唇輕度發(fā)紺，痛苦表情。輔助檢查：血白細(xì)胞10.0×109/L，中性67%，淋巴23%。ECG示II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高，并有深而寬的Q波，I、aVL導(dǎo)聯(lián)ST段壓低，偶見室性早搏。

(1)該病人最可能的臨床診斷是什么？

(2)如果你是當(dāng)班護(hù)士，應(yīng)作何處理？

答案：

（1）心肌梗死。

（2）①指導(dǎo)患者絕對臥床休息，避免搬動；②給予”中流量持續(xù)吸氧”；③進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，密切監(jiān)測血壓、呼吸、心率/律變化，④監(jiān)測記錄尿量、⑤注意意識等改變；⑥迅速建立靜脈通道抽取各種標(biāo)本；⑦通知醫(yī)生⑧遵醫(yī)囑給予抗心律失常藥物，擴(kuò)容、鎮(zhèn)靜、止痛、溶栓治療等治療；⑨給病人及家屬心理安慰，指導(dǎo)其辦理住院手續(xù)⑩通知病區(qū)或介入室，做好下一步處置準(zhǔn)備。病情平穩(wěn)后，護(hù)送入CCU進(jìn)一步觀察治療。

2、某女性40歲，突然發(fā)冷、高熱、伴腰痛，尿頻、尿急、尿痛。腎區(qū)有壓痛及叩擊痛。體溫40度，尿蛋白（+）。鏡檢:白細(xì)胞成堆，白細(xì)胞管型可見，腎功能正常，中段尿培養(yǎng)有大腸埃希菌，菌落計數(shù)＞109/ml。

（1）

寫出可能的醫(yī)療診斷

（2）

寫出兩個主要的護(hù)理診斷

（3）

制定護(hù)理措施

答案：

（1）急性腎盂腎炎

（2）護(hù)理診斷：

體溫過高：與急性尿路感染有關(guān)

疼痛：尿痛、腎區(qū)痛與尿路感染有關(guān)

⑶護(hù)理措施：①高熱護(hù)理：進(jìn)行物理降溫，乙醇擦浴，冰袋放在大血管處，必要時可遵醫(yī)囑給予藥物降溫。

②嚴(yán)密觀察病情：生命體征、出汗情況、神志，面色等

③休息與飲食護(hù)理：臥床休息；多飲水，每天飲水量＞2000ml，尿量增多可沖刷尿路，減少炎性分泌物對膀胱刺激；堿化尿液；給予高蛋白、高維生素、清淡易消化飲食。

④心理護(hù)理，分散病人注意力，聽音樂、做松弛術(shù)以助減輕癥狀。

⑤基礎(chǔ)護(hù)理：口腔護(hù)理、勤換衣物床單

⑥藥物護(hù)理及:遵醫(yī)囑給予抗生素，注意觀察藥物不良反應(yīng)，如口服喹諾酮類藥物易發(fā)生胃腸道刺激癥狀，飯后服用可減輕惡心、上腹不適等癥狀。

⑦健康教育：向病人講解疾病知識、藥物不良反應(yīng)，及預(yù)防措施；囑咐病人癥狀消失、尿檢陰性后再服藥3~5天,以防復(fù)發(fā)。

3、患者李女士，21歲，已婚未避孕，已停經(jīng)72天，無誘因出現(xiàn)陰道不規(guī)則出血4天入院，無惡心嘔吐等反應(yīng)，偶有下腹間歇性隱痛，出血量不多，色鮮紅，未用藥。既往體健，平素月經(jīng)規(guī)律，入院查體：陰道少量淺褐色分泌物，子宮前位如孕3個半月大小，表面光滑，活動好，雙側(cè)附件未見異常。輔助檢查：血白細(xì)胞計數(shù)6.8×109/L，血小板249×109/L，血HCG750000U/超，子宮內(nèi)充滿蜂窩狀回聲，余為（-）。

1、

患者的最可能診斷是什么？

2、

如何對該病人進(jìn)行健康與隨訪指導(dǎo)？

答案:

1、葡萄胎

2、

第一次葡萄胎刮宮術(shù)后每周隨訪一次血、尿HCG，正常后仍需每周復(fù)查一次。3個月內(nèi)如一直正常改為每半月檢查一次，共3個月；如連續(xù)為正常，改為每月檢查一次，持續(xù)半年，第二年起每半年一次，共隨訪2年。在隨訪血、尿HCG的同時，應(yīng)注意有無陰道異常流血、咳嗽、咯血及其他轉(zhuǎn)移灶癥狀，定期做婦科、盆腔B超及X線胸片檢查。在2年中做好避孕，避免選用宮內(nèi)節(jié)育器及藥物避孕。

4、患者女性，50歲，突發(fā)上腹部劇痛，并漸波及至全腹2小時，惡心、嘔吐胃內(nèi)容物1次而來診。體檢T：37.5℃，P118次/分，Bp14.3/9.33Kpa,急性病容，表情痛苦。腹平坦，腹式呼吸消失，未見腸型及蠕動波，全腹肌緊張如板狀，壓痛和反跳痛陽性，以上腹為著，肝脾觸診不滿意，肝濁音界消失，移動性濁音可疑，腸鳴音減弱。診斷性腹穿刺抽出含食物殘渣的混濁液體約1ml。實驗室檢查：血白細(xì)胞計數(shù)12×109/L，中性粒細(xì)胞87%。既往史：十二指腸球部潰瘍史4年。

1、患者的初步診斷是什么？

2、

如需手術(shù)，術(shù)后的護(hù)理措施

答案：

1、患者的初步診斷是十二指腸球部潰瘍急性穿孔

2、（1）嚴(yán)密觀察病情變化

密切觀察患者的血壓、脈搏、呼吸、神志、膚色、尿量、切口滲液情況

（2）體位

術(shù)后取平臥位，血壓平穩(wěn)后取半臥位，減輕腹部切口張力，減輕疼痛，有利于呼吸和循環(huán)

（3）禁食、胃腸減壓

注意妥善固定胃腸減壓管，保持胃管通暢，觀察引流液顏色，保持口腔清潔，做好口腔護(hù)理，待患者肛門排氣后及時拔出胃管

（4）鎮(zhèn)痛

術(shù)后適當(dāng)應(yīng)用止痛劑

（5）輸液、應(yīng)用抗生素

維持水與電解質(zhì)平衡，抗感染治療

（6）腹腔引流管的護(hù)理

保持腹腔引流管通暢，注意觀察引流出液體的量、顏色

（7）飲食護(hù)理

胃腸功能恢復(fù)后，停胃腸減壓當(dāng)天，可試行少量飲水，如無不良反應(yīng)，次日可給適量流質(zhì)飲食，每日5-6次，每次100-200ml，順利情況下，術(shù)后第5-6日可以開始改為半流質(zhì)飲食，術(shù)后2周可以增加一些固體食物，主要是淀粉和蛋白質(zhì)，應(yīng)限制脂類。

（8）注意觀察有無術(shù)后并發(fā)癥

（9）活動

鼓勵患者術(shù)后早期活動，臥床期間每2小時翻身1次。

5、患者王某因車禍大失血需緊急輸血，護(hù)士為盡快將血輸入，將血袋放入熱水中加溫15分鐘后給患者輸入，10分鐘后，患者出現(xiàn)頭部脹痛，四肢麻木，腰背部劇烈疼痛的癥狀，請回答下列問題;

1、

患者可能出現(xiàn)了什么問題？原因是什么？

2、

如何進(jìn)行搶救？

答案：

1、患者可能出現(xiàn)了溶血反應(yīng)，原因是將血袋在熱水中加了溫，血漿蛋白凝固變性

2、（1）立即停止輸血，并通知醫(yī)生；獎余血、患者的血標(biāo)本和尿標(biāo)本送化驗室進(jìn)行檢驗

（2）給與氧氣吸入，建立靜脈通道，遵醫(yī)囑給予升壓藥或其他藥物治療

（3）兩側(cè)腰部封閉，并用熱水袋熱敷兩側(cè)腎區(qū)

（4）靜脈注射碳酸氫鈉堿化尿液

（5）密切觀察生命體征和尿量，并做好記錄

（6）若出現(xiàn)休克癥狀，應(yīng)進(jìn)行抗休克治療（對癥治療）

（7）必要時進(jìn)行換血療法

（8）安慰患者，消除其緊張、恐懼心理

6、女，25歲，患糖尿病12年，一直注射胰島素治療，近半個月因與男友不和，情緒不佳停用胰島素；三天來納差、惡心嘔吐，多尿，煩躁，逐步昏迷，血壓90/60mmHg，呼吸40次/分，昏迷狀態(tài)，皮膚干燥，雙眼球下凹，心率100次/分，尿糖（++++），尿酮體腔陽性，血糖460mg/dl，血pH7.30。依據(jù)病例：

1、

寫出糖尿病的并發(fā)癥

2、

寫出兩個主要護(hù)理診斷及護(hù)理措施

答案：

1、糖尿病酮癥酸中毒，昏迷

2、問題：急性意識障礙：昏迷

與酮癥酸中毒有關(guān)

體液不足：脫水

與酮癥酸中毒引起脫水有關(guān)

措施：1、患者臥床休息，注意保暖，按昏迷患者進(jìn)行護(hù)理，定時翻身拍背，保持呼吸道通暢。

2、病情觀察：意識狀態(tài)、瞳孔大小、對光反射、生命體征

3、輸液、用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑大量輸液及靜滴胰島素4、糾正酸中毒及電解質(zhì)紊亂：遵醫(yī)囑給予碳酸氫鈉及補(bǔ)充鉀鹽

5、有關(guān)檢查護(hù)理：在治療中遵醫(yī)囑2-3小時送檢血糖、血鉀、二氧化碳結(jié)合力、尿糖、尿酮檢查，結(jié)果出來及時通知醫(yī)生。

7、患者男性，55歲，因1小時前于進(jìn)食后大量嘔血不止，量約1500ml而急診入院。體檢;T35.9℃,P125次/分，Bp70/50mmHg，R24次/分?；颊咭庾R尚清楚，表情淡漠，面色蒼白呈貧血貌，皮膚濕冷，胸前有蜘蛛痣。腹軟，肝肋下未觸及，脾腫大，移動性濁音(-),實驗室檢查：血白細(xì)胞計數(shù)3×109/L,既往史：乙型肝炎史15年。

1、

該患者的醫(yī)療診斷是什么？

2、

非手術(shù)治療期間的可能護(hù)理診斷

答案：1、失血性休克、消化道大出血

2、體液不足：與上消化道大量出血有關(guān)

活動無耐力：與失血性周圍循環(huán)衰竭有關(guān)

營養(yǎng)失調(diào)：低于集體需要量

與攝入不足及消耗增加有關(guān)

組織灌流量改變：與出血導(dǎo)致血容量減少、急性周圍循環(huán)衰竭有關(guān)

知識缺乏：缺乏有引起上消化道出血的疾病及其防治的相關(guān)知識

恐懼：與生命與健康受到威脅有關(guān)

8、患者，男，24歲，因頭部受傷18小時來診，親屬敘述患者傷后即不省人事，持續(xù)約3小時，以后蘇醒，說頭痛，要小便，請人攙扶起床小便一次。2小時前，病人再次不省人事，煩躁不安，頻繁嘔吐，呈噴射性。體格檢查：病人處于深昏迷狀態(tài)，右側(cè)瞳孔散大，對光反射消失，左側(cè)下肢病理征陽性。查看受傷當(dāng)時CT示：顱蓋骨折，骨折線通過腦膜中動脈溝，但未發(fā)現(xiàn)血腫。

1、

該病人入院診斷是顱內(nèi)血腫，是哪類型的血腫？

2、

護(hù)士接診后應(yīng)采取哪些措施？

答案：1、該病人是急性硬腦膜外血腫

2、（1）立即開放靜脈通路，給20%甘露醇250ml靜脈滴注，在20-30分鐘內(nèi)滴完，地塞米松10mg靜脈注射，降低顱內(nèi)壓，以防病人死于腦疝，為手術(shù)贏得時間

（2）盡快剃頭、查血型、配血，做好手術(shù)前準(zhǔn)備

（3）準(zhǔn)備氣管插管器械、吸引器、呼吸機(jī)和腦室穿刺用品，以備緊急搶救。

9、患者男性，50歲，于2007年6月始感疲乏無力，夜間失眠，怕熱多汗，食欲亢進(jìn)。2周后出現(xiàn)低熱，體重下降，突眼，經(jīng)醫(yī)院門診各項有關(guān)檢查，診斷為“甲狀腺功能亢進(jìn)”，予以硫脲類藥物治療，癥狀漸趨好轉(zhuǎn)。同年9月因其子意外事故死亡而悲痛欲絕，次日出現(xiàn)惡心、嘔吐，煩躁不安，心動過速，高熱、出汗，即急診入院。護(hù)理體檢：T39.6℃，P128次/分，R24次/分，Bp25.3/13.3Kpa。神清，緊張帽，鞏膜無黃染。甲狀腺腫大，眼球突出，兩肺（-），心律齊，心率128次/分，心尖部有Ⅱ級收縮期雜音，第一心音增強(qiáng)，腹部(-),神經(jīng)系統(tǒng)（-）。請問

1、

目前患者發(fā)生了什么情況？是什么原因而誘發(fā)？

2、

應(yīng)采取哪些緊急護(hù)理措施？

答案：

1、甲狀腺危象，誘發(fā)原因：其子意外事故死亡所造成嚴(yán)重精神創(chuàng)傷

2、（1）絕對臥床休息，呼吸困難時取半臥位，立即給氧，迅速建立靜脈通路

（2）及時準(zhǔn)確按醫(yī)囑使用PTU、復(fù)方碘溶液、β—腎上腺素受體阻滯劑，氫化可的松等藥物。使用丙硫氧嘧啶及碘劑時應(yīng)注意觀察病情變化，嚴(yán)格掌握碘劑的劑量，并觀察中毒或過敏反應(yīng)。準(zhǔn)備好搶救物品，如鎮(zhèn)靜劑、血管活性藥物、強(qiáng)心劑等

（3）密切觀察病情變化：定期測量生命體征，準(zhǔn)確記錄24h出入量，觀察神志的變化

（4）對癥護(hù)理：體溫過高者給予冰敷或酒精擦浴以降低體溫；躁動不安者使用床欄保護(hù)病人安全；昏迷者加強(qiáng)皮膚、口腔護(hù)理，定時翻身，防止壓瘡、肺炎的發(fā)生。

10、孫某，女，26歲。被汽車撞傷1小時來診。主訴右側(cè)胸痛難忍。檢查：意識清，口唇紫紺，呼吸急促，煩躁不安，脈搏細(xì)速，四肢濕冷。體溫36.5℃，脈搏104次/分，呼吸25次/分，血壓11/8Kpa。右側(cè)胸壁軟組織損傷，有一2cm*3