目錄糖尿病流行病學(xué)1糖尿病腎病概況2糖尿病腎病治療4糖尿病腎病診斷及鑒別3第1頁/共30頁全球20002030154m370m55m84m發(fā)達(dá)國家發(fā)展中國家99m286m16.733.832.918.252.430.728.39.180.922.842.318.60.91.620002030*Inmillionsubjects102%81%71%211%255%127%78%WHO,March2003糖尿病的全球負(fù)荷（2000－2030）第2頁/共30頁世界范圍內(nèi)患病率增加的主要原因?yàn)?/p>

1.高熱卡攝入2活動(dòng)減少3社會(huì)的老齡化

?第3頁/共30頁糖尿病腎病概況糖尿病腎病是糖尿病病人最重要的合并癥之一。我國的發(fā)病率亦呈上升趨勢，目前已成為終末期腎臟病的第二位原因，僅次于各種腎小球腎炎。由于其存在復(fù)雜的代謝紊亂，一旦發(fā)展到終末期腎臟病，往往比其他腎臟疾病的治療更加棘手，因此及時(shí)防治對(duì)于延緩糖尿病腎病的意義重大。第4頁/共30頁什么是糖尿病腎病糖尿病腎病是糖尿病最常見的慢性微血管并發(fā)癥之一

腎臟病理表現(xiàn)以腎小球周邊部位出現(xiàn)嗜酸性K-W結(jié)節(jié)（糖尿病性節(jié)段性腎小球硬化癥）為特征，臨床上可表現(xiàn)為蛋白尿、水腫、高血壓、貧血、腎功能不全等在美國和歐洲許多國家，糖尿病腎病已成為終末期腎病的首要病因

隨著我國糖尿病發(fā)生率的不斷增加，相信在不久的將來即會(huì)成為終末期腎病的首位病因第5頁/共30頁透析患者數(shù)（千人）糖尿?。篍SRD最常見的病因

透析的首要原因

糖尿病50.1%腎小球腎炎13%

高血壓

27%其他10%UnitedStatesRenalDataSystem.Annualdatareport.2000.患者數(shù)預(yù)測95%可信區(qū)間19841988199219962000200420080100300200400700600500r2=99.8%243,524281,355520,240第6頁/共30頁遺傳因素代謝與血液動(dòng)力的影響腎小球?yàn)V過屏障功能改變蛋白質(zhì)的非酶糖化1.2.3.

4.DN病因病機(jī)第7頁/共30頁多元醇通路活化與肌醇代謝紊亂高血壓對(duì)DN的影響激素和細(xì)胞因子其它介導(dǎo)因子5.6.7.

8.第8頁/共30頁發(fā)病機(jī)理腎小球入球小動(dòng)脈擴(kuò)張高血糖終末糖基化物產(chǎn)生↑腎小球高灌注、高壓力IV型膠原增生變性炎癥因子產(chǎn)生↑血漿蛋白與腎小球基底膜結(jié)合↑腎小球蛋白降解↑血漿蛋白濾過↑內(nèi)皮損傷系膜損傷上皮損傷血栓形成細(xì)胞增生基質(zhì)增生蛋白尿腎小球硬化腎單位數(shù)量↓系膜間質(zhì)增生細(xì)胞增殖蛋白尿形成自身惡性循環(huán)高血壓第9頁/共30頁AdaptedfromBreyerJAetal.AmJKidDis1992;20(6):535.時(shí)間(年)052030糖尿病開始

蛋白尿開始終末期腎病結(jié)構(gòu)改變(腎小球基底膜增后及系膜擴(kuò)張)高血壓糖尿病腎病的自然進(jìn)程明顯腎病(Scr升高GFR降低)初期腎病(高濾過,微白蛋白尿,血壓升高)臨床前的腎病第10頁/共30頁臨床表現(xiàn)

1.蛋白尿：這是糖尿病腎病的第一個(gè)標(biāo)志。

2.水腫和腎病綜合癥：大約有一半左右的病人出現(xiàn)水腫，可能由于尿中丟失大量蛋白引起低蛋白血癥所致，但年齡越大，由其他原因引起的水腫的原因也越多，20%左右的患者會(huì)有腎病綜合癥。

3.腎功能衰竭：早期為適應(yīng)排糖的需要，腎小球?yàn)V過率增加，血中尿素氮和肌酐的水平正常，在出現(xiàn)持續(xù)性蛋白尿后，血尿素氮和肌酐濃度增高，出現(xiàn)腎功能不全的表現(xiàn)，在數(shù)年之內(nèi)可發(fā)展到終末期腎功能衰竭。

4.高血壓：這是比較晚期的癥狀，出現(xiàn)在有蛋白尿時(shí)間較長的病人身上。初期僅在運(yùn)動(dòng)后血壓增高，有持續(xù)性蛋白尿時(shí)，血壓多持續(xù)增高，高血壓的出現(xiàn)加速了糖尿病性腎病患者腎功能的惡化。糖尿病腎病是糖尿病并發(fā)癥患者中死亡率最高的，對(duì)糖尿病人的危害也相當(dāng)嚴(yán)重，建議腎病糖尿病患者及早的治療，避免病情進(jìn)一步惡化。第11頁/共30頁分期時(shí)間特點(diǎn)I增生高濾期診斷糖尿病2年以內(nèi)GFR升高血、尿化驗(yàn)正常腎血流量(RPF)升高II無癥狀期>2年早期的形態(tài)學(xué)的損傷(基底膜

增厚，系膜區(qū)擴(kuò)張)III早期腎病期10-20年開始出現(xiàn)微量白蛋白尿GFR正常

高血壓(50%)較顯著的腎小球病變IV臨床腎病期15-20年顯性腎病

持續(xù)蛋白尿

GFR下降

RPF下降高血壓(60%)V終末腎衰期20-40年

GFR<10ml/分

高血壓(90%)糖尿病腎病的分期

Mogensen第12頁/共30頁診斷糖尿病病人臨床上出現(xiàn)腎臟損害應(yīng)考慮糖尿病腎病，家族中有腎臟病者、明顯高血壓、胰島素抵抗，GFR明顯過高或伴嚴(yán)重高血壓者為發(fā)生糖尿病腎病的高危因素。微量白蛋白尿是診斷糖尿病腎病的標(biāo)志。微量白蛋白尿指UAE持續(xù)升高20～200μg/min，或尿白蛋白30～300mg/24h或尿白蛋白/尿肌酐為30～300μg/mg。T2DM：伴腎功能減退有下列情況亦有利診斷1.腎影縮小相對(duì)出現(xiàn)晚2.高血壓難控制且對(duì)鹽特別敏感3.貧血出現(xiàn)較早第13頁/共30頁鑒別診斷：①有明顯蛋白尿但無明顯糖尿病視網(wǎng)膜病變；②急性腎損傷；③腎炎性血尿，尿沉渣以畸形紅細(xì)胞為主或有紅細(xì)胞管型；④不伴高血壓的腎病綜合征；⑤短期內(nèi)蛋白尿明顯增加等。出現(xiàn)上述情況應(yīng)考慮腎活檢以除外其他原因的腎小球病。第14頁/共30頁鑒別診斷:糖尿病腎病與原發(fā)性腎綜相鑒別①DN腎綜常有糖尿病病史10年以上②DN常同時(shí)有眼底改變③DN常同時(shí)有慢性神經(jīng)病變、動(dòng)脈硬化和冠心病等④前者尿檢查通常無紅細(xì)胞⑤前者每有水腫、高血壓和氮質(zhì)血癥⑥對(duì)檢別診斷有困難者，應(yīng)做腎活檢第15頁/共30頁Exudativelesion(orInsudativelesion)

HEstainPAM-HEstainInsudationofserumcomponentsintosubendothelialspace第16頁/共30頁

Nodularsclerosis(Kimmelstiel-Wilson’snodule)

(Massontrichromestain)

normal

nodularsclerosis

Accumulationofincreasedmesangialmatrix第17頁/共30頁治療1.控制血糖靶目標(biāo)值如下：空腹血糖應(yīng)＜6.1mmol/L（110mg/dl）

餐后血糖應(yīng)＜8.0mmol/L（144mg/dl）

糖化血紅蛋白應(yīng)＜6.2%嚴(yán)格控制血糖可部分改善異常的腎血流動(dòng)力學(xué)；至少在1型糖尿病可以延緩微量白蛋白尿的出現(xiàn)；減少已有微量白蛋白尿者轉(zhuǎn)變?yōu)槊黠@臨床蛋白尿。糖尿病腎病患者不宜服用二甲雙胍或降糖靈

第18頁/共30頁2.控制血壓高血壓并糖尿病心血管病死亡率增加2倍以上高血壓死亡者10%患有糖尿病糖尿病患者44%的死因與高血壓有關(guān)糖尿病并發(fā)癥35-75%與高血壓有關(guān)從高血壓出現(xiàn)即應(yīng)認(rèn)真進(jìn)行降壓治療靶目標(biāo)值如下：無腎損害時(shí)控制達(dá)130/80(85)mmHg

尿蛋白＜1.0g/d時(shí)控制達(dá)130/80mmHg

尿蛋白＞1.0g/d時(shí)

控制達(dá)125/75mmHg降壓藥物首選血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素受體拮抗劑（ARB）。第19頁/共30頁降壓藥物對(duì)血脂、血糖及血尿酸的影響降壓藥種類對(duì)血脂影響對(duì)血糖影響對(duì)血尿酸影響

利尿藥

ACEI

AT1RA

*β受體阻滯劑α受體阻滯劑

注

鈣通道阻滯劑、血管擴(kuò)張藥及中樞降壓藥對(duì)上述代謝無影響?第20頁/共30頁3.控制高血脂：控制高血脂也是防治DN的重要措施靶目標(biāo)值如下：

TCHDL-CTGLDL-C理想

<4.5>1.1

<

1.5<2.5尚可≥4.51.1～0.9

<

2.22.5～4.5差≥6.0<0.9≥2.2>4.5*單位：mmol/L治療高脂血癥需藥療配合食療高膽固醇血癥為主者選用羥甲基戊二酰輔酶A還原酶抑制劑高甘油三脂血癥為主者選用纖維酸衍生物第21頁/共30頁4．飲食療法高蛋白飲食加重腎小球高灌注、高濾過，因此主張以優(yōu)質(zhì)蛋白為原則。蛋白質(zhì)攝入應(yīng)以高生物效價(jià)的動(dòng)物蛋白為主：腎功能正常0.8～1.0g/kg/dCCr＞25ml/min

0.6g/kg/dCCr＜25ml/min

0.3g/kg/d+開同

——熱量均需達(dá)30～35kcal/kg/d第22頁/共30頁4.終末期腎臟病的替代治療進(jìn)入終末期腎衰竭者可行腎臟替代治療，但其預(yù)后較非糖尿病者為差。糖尿病腎病病人本身的糖尿病并發(fā)癥多見，尿毒癥癥狀出現(xiàn)較早，應(yīng)適當(dāng)放寬腎臟替代治療的指征。一般內(nèi)生肌酐清除率降至10～15ml/min或伴有明顯胃腸道癥狀、高血壓和心力衰竭不易控制者即可進(jìn)入維持性透析。血液透析與腹膜透析的長期生存率相近，前者利于血糖控制、透析充分性較好，但動(dòng)靜脈內(nèi)瘺難建立，透析過程中易發(fā)生心腦血管意外；后者常選用持續(xù)不臥床腹膜透析（CAPD），其優(yōu)點(diǎn)在于短期內(nèi)利于保護(hù)殘存腎功能，因不必應(yīng)用抗凝劑故在已有心腦血管意外的病人也可施行，但以葡萄糖作為滲透溶質(zhì)使病人的血糖水平難以控制。第23頁/共30頁5.器官移植對(duì)終末期糖尿病腎病的病人，腎移植是目前最有效的治療方法，在美國約占腎移植病人的20%。近年來尸體腎移植的5年存活率為79%，活體腎移植為91%，而接受透析者其5年存活率僅43%?；铙w腎特別是親屬供腎者的存活率明顯高于尸體腎移植。但糖尿病腎病病人移植腎存活率仍比非糖尿病病人低10%。單純腎移植并不能防止糖尿病腎病再發(fā)生，也不能改善其他的糖尿病合并癥。胰腎雙器官聯(lián)合移植有可能使病人糖化血紅蛋白和血肌酐水平恢復(fù)正常，并改善其他糖尿病合并癥，因此病人的生活質(zhì)量優(yōu)于單純腎移植者。第24頁/共30頁6、預(yù)后糖腎的預(yù)后較差，特別是一旦進(jìn)入臨床蛋白尿期，腎功能即呈進(jìn)行性下降2型DM病人有蛋白尿無蛋白尿10年死亡率70%10年死亡率40%第25頁/共30頁糖尿病腎病的中醫(yī)治療糖尿病腎病相當(dāng)于中醫(yī)水腫、關(guān)格等范疇。糖尿病腎病在臨床以尿濁、水腫、眩暈等為特征。病因病機(jī)：糖尿病腎病為素體腎虛，糖尿病遷延日久，耗氣傷陰，五臟受損，兼夾痰、熱、郁、瘀等致病。1.發(fā)病之初氣陰兩虛，漸至肝腎陰虛；2.病情遷延，陰損及陽，傷及脾腎；3.病變晚期，腎陽衰敗，濁毒內(nèi)停；或見氣血虧損，五臟俱虛第26頁/共30頁主癥：1.氣陰兩虛證--治法：益氣養(yǎng)陰--方藥：參芪地黃湯加減。2.肝腎陰虛證--治法：滋補(bǔ)肝腎--方藥：杞菊地黃丸加減。3.氣血兩虛證--治法：補(bǔ)氣養(yǎng)血--方藥：當(dāng)歸補(bǔ)血湯合濟(jì)生腎氣丸加減。4.脾腎陽虛證--治法：溫腎健脾--方藥：附子理中丸合真武湯加減。變癥：1.濁毒犯胃證--治法：降逆化濁--方藥：旋覆代赭湯加減。2.邪侵心神證--治法：開竅醒神，鎮(zhèn)