內(nèi)分泌科杜國(guó)會(huì)2015-9-211糖尿病-公共衛(wèi)生問(wèn)題糖尿病患病率呈全球性增加，由以發(fā)展中國(guó)家為重最新統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)我國(guó)糖尿病患者已達(dá)1.39億，占全國(guó)總?cè)藬?shù)的11.6%2

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糖尿病-沉重的負(fù)擔(dān)5

主要危險(xiǎn)因素高血糖病程高血壓肥胖遺傳易感因素吸煙6

分類(lèi)大血管病變心血管病變腦血管病變外周血管病變微血管病變視網(wǎng)膜病變腎臟病變神經(jīng)病變

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大血管病變

-心血管疾病

冠心病是由于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊和血栓形成，引起心肌缺血與壞死的疾病。斑塊可發(fā)生在任何地方，引起不同部位的缺血。

糖尿病并發(fā)冠心病者高達(dá)72.3%約80%的糖尿病患者死于心血管并發(fā)癥，其中75%死于冠心病，為非糖尿病患者的2-4倍。

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發(fā)病機(jī)制9

篩查方式

心電圖動(dòng)態(tài)心電圖心臟彩超冠脈造影無(wú)異常時(shí)每半年至一年檢查一次10

臨床表現(xiàn)心絞痛：胸痛，常為壓迫感、胸悶、燒灼感心肌梗塞：胸痛、氣促、出汗、惡心、嘔吐、心悸

部分糖尿病患者胸痛癥狀不明顯，甚至無(wú)癥狀，但病理改變嚴(yán)重，常發(fā)生無(wú)痛性心梗，也容易發(fā)生心源性猝死11

治療輕微的冠脈病變通常以藥物治療為主狹窄較重的冠脈病變需行介入治療有些更復(fù)雜的病變需要行外科手術(shù)，如心臟搭橋12

微血管病變

-視網(wǎng)膜病變

成年人失明的主要原因，患病率隨病程和年齡的增長(zhǎng)而上升。病程5年內(nèi)：眼底病變不常見(jiàn)病程10年：50%眼底病變病程20年：80-90%眼底病變13

發(fā)病機(jī)制

高血糖周細(xì)胞喪失內(nèi)皮細(xì)胞增生基底膜增厚管腔狹窄閉塞視網(wǎng)膜缺血缺氧新生血管牽拉性視網(wǎng)膜脫離出血青光眼14

篩查方式免散瞳眼底照相檢查熒光造影

無(wú)視網(wǎng)膜病變者：

1型糖尿病診斷5年后每年檢查一次

2型糖尿病診斷后每年檢查一次15

結(jié)構(gòu)16

正常眼底17

分期非增殖期：

1、有微動(dòng)脈瘤或合并有小的出血點(diǎn)

2、有黃白色硬性滲出和出血斑

3、有白色的軟性滲出和出血斑18

增殖期

4、眼底有新生血管或玻璃體出血

5、眼底有新生血管和纖維增殖

6、眼底有新生血管和纖維增殖，并發(fā)視網(wǎng)膜剝脫19

臨床表現(xiàn)早期沒(méi)有癥狀隨著病情的發(fā)展可出現(xiàn)視物模糊、閃光感、夜間視力差、視野縮小等當(dāng)視網(wǎng)膜新生血管破裂出血時(shí)可出現(xiàn)失明

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治療HbA1C<7%,血壓<130/80mmHg防止血栓形成：首選阿司匹林視網(wǎng)膜營(yíng)養(yǎng)：維生素C、維生素B1改善微循環(huán)：羥苯磺酸鈣激光治療：增殖期的首選治療方法玻璃體切割術(shù)：60%可以得到改善，但并發(fā)癥多定期復(fù)查：非增殖期每6-12個(gè)月檢查一次增殖期每3-6個(gè)月檢查一次21

微血管病變

-腎臟病變

由于糖尿病糖代謝異常導(dǎo)致的腎小球硬化，早期糖尿病腎病的特征是尿中白蛋白排泄輕度增高，逐步進(jìn)展至大量蛋白尿和血清肌酐水平上升，最終發(fā)生腎功能衰竭。

DN是糖尿病最嚴(yán)重的慢性并發(fā)癥，20%-40%的糖尿病患者死于慢性腎功能衰竭，終末期糖尿病腎病5年存活率<20%。22

篩查方式尿常規(guī)尿白蛋白/肌酐比值（A/C)24小時(shí)尿蛋白定量腎功1型糖尿?。涸\斷5年后篩查，然后每年篩查一次2型糖尿?。涸\斷時(shí)篩查，以后每年篩查23

分期分期腎小球?yàn)V過(guò)率病理變化微量蛋白尿或蛋白尿腎小球高濾過(guò)期增高腎小球肥大正常無(wú)臨床表現(xiàn)的腎小球損害期較高或正常系膜基質(zhì)輕度增寬，腎小球基底膜輕度增厚間斷微量白蛋白尿，休息時(shí)<30mg/g，運(yùn)動(dòng)后增高早期糖尿病腎病期大致正常系膜基質(zhì)及腎小球基底膜增厚更明顯，部分患者血壓升高持續(xù)微量白蛋白尿，30-300mg/g臨床糖尿病腎病期減低腎小球硬化，腎小管萎縮及腎間質(zhì)纖維化，出血高血壓、水腫尿蛋白定量>0.5g/d腎衰竭期嚴(yán)重減低腎小球硬化、荒廢，腎小管萎縮及腎間質(zhì)廣泛纖維化大量蛋白尿，血尿素、肌酐明顯升高24

臨床表現(xiàn)蛋白尿水腫高血壓貧血腎功能不全25

治療1、控制血糖：空腹<6.1mmol/L,餐后<8mmol/L，Hba1c<6.5%。2、控制血壓：無(wú)腎損害及尿蛋白患者，血壓目標(biāo)<130/80mmol/L，尿蛋白>1g/d的患者血壓目標(biāo)<125/75mmol/L。3:血脂：TC<4.5mmol/L,LDL<2.6mmol/L,HDL>1.1mmol/L,TG<1.5mmol/L26

治療4、應(yīng)用ACEI或ARB，以減少尿蛋白及延緩腎臟損害的進(jìn)展。5、低蛋白飲食：腎功能正常者蛋白攝入量為0.8g/kg/d,在GFR下降后，蛋白攝入量為0.6-0.8g/kg/d,以?xún)?yōu)質(zhì)動(dòng)物蛋白為主。如蛋白攝入量少于0.6g/kg/d。應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)充α-酮酸制劑。6、透析治療和腎移植27

預(yù)防為主28

患者教育1、講解并發(fā)癥的危害，有助于患者重視糖尿病并發(fā)癥2、及時(shí)檢測(cè)和治療3、嚴(yán)格控制代謝指標(biāo),降低糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生，減少死亡糖尿病相關(guān)知識(shí)29

改善生活方式30

嚴(yán)格控糖31

定期檢測(cè)血糖血脂血壓眼底心電圖腎功能神經(jīng)系統(tǒng)足32

2型糖尿病綜合控制目標(biāo)

項(xiàng)目

目標(biāo)值血糖(mmol/L)空腹4.4-7.0非空腹<10.0HbA1C（%）<7血壓（mmHg)<140/70TC（mmol/L)<4.5HDL-C(mmol/L）男性>1.0女性>1.3TG(mmol/L）<1.5LDL-C(mmol/L)未合并冠心病<2.6合并冠心病<1.8體重指數(shù)（MBI,kg/m2)<24尿白蛋白/肌酐比值(mg/g)男性<22.0