膠州人民醫(yī)院抗菌藥品臨床應(yīng)用專題整改活動工作方案為深入加強抗菌藥品臨床應(yīng)用管理，連續(xù)促進抗菌藥品合理使用，有效遏制細菌耐藥，確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，遵照上級衛(wèi)生行政部門統(tǒng)一布署，繼續(xù)開展抗菌藥品臨床應(yīng)用專題整改活動。依據(jù)膠州市衛(wèi)生局《相關(guān)印發(fā)全市抗菌藥品臨床應(yīng)用專題整改活動方案通知》（膠衛(wèi)醫(yī)字【】12號）要求，結(jié)合我院實際，制訂本方案。一、關(guān)鍵工作落實抗菌藥品臨床應(yīng)用責(zé)任1、依據(jù)上級衛(wèi)生行政部門要求和醫(yī)院工作體系分工，深入明確抗菌藥品臨床應(yīng)用管理責(zé)任，建立醫(yī)院抗菌藥品臨床應(yīng)用管理長久有效工作機制組織責(zé)任基礎(chǔ)。2、依據(jù)上級衛(wèi)生行政部門提出抗菌藥品臨床合理應(yīng)用指標和各臨床科室不一樣專業(yè)特點，科學(xué)設(shè)定各臨床科室抗菌藥品臨床應(yīng)用控制指揮，由院長和各科室主任簽署抗菌藥品合理應(yīng)用責(zé)任狀，層層落實好抗菌藥品臨床應(yīng)用管理責(zé)任。開展抗菌藥品臨床應(yīng)用基礎(chǔ)情況調(diào)查3、由分管藥劑和臨床管理副院長會同藥劑科和醫(yī)務(wù)科研究確定具體分工，開展院、科兩級抗菌藥品臨床應(yīng)用情況調(diào)查，認真分析抗菌藥品臨床應(yīng)用中存在關(guān)鍵問題和突出矛盾，為醫(yī)院制訂整改方法提供客觀依據(jù)。調(diào)查內(nèi)容按膠州市印發(fā)《全市抗菌藥品臨床應(yīng)用專題整改方案》要求實施。建立完善抗菌藥品臨床應(yīng)用技術(shù)支撐體系4、在感染科配置2~3名感染專業(yè)醫(yī)師，責(zé)任對臨床科室抗菌藥品臨床應(yīng)用進行技術(shù)指導(dǎo)，參與醫(yī)院抗菌藥品臨床應(yīng)用管理工作。5、藥劑科設(shè)置臨床醫(yī)學(xué)工作室，配置3名以上臨床藥師，指定其中一名藥師從事抗菌藥品臨床藥學(xué)工作。6、爭取在第二季內(nèi)建成電子處方（醫(yī)囑）系統(tǒng)，電子處方（醫(yī)囑）點評系統(tǒng)，開發(fā)對應(yīng)統(tǒng)計功效軟件，利用信息化手段促進抗菌藥品臨床合理應(yīng)用。嚴格落實抗菌藥品分級管理制度7、依據(jù)醫(yī)院抗菌藥品分級目錄和《抗菌藥品分級管理制度》相關(guān)各級醫(yī)師使用抗菌藥品處方權(quán)限要求，由臨床科主任嚴格督導(dǎo)本科醫(yī)師實施抗菌藥品分級管理制度，強化抗菌藥品分級管理概念，嚴格杜絕本科室醫(yī)師違規(guī)越級處方現(xiàn)象。8、嚴格實施醫(yī)院制訂特殊使用級抗菌藥品臨床應(yīng)用步驟，并重申特殊使用級抗菌藥品不得在門診使用。（五）認真落實抗菌藥品遴選和定時評定制度，加強抗菌藥品購用管理。9、依據(jù)上級衛(wèi)生部門要求，建立醫(yī)院抗菌藥品遴選制度，按要求嚴格控制醫(yī)院抗菌藥品采購品種、品規(guī)數(shù)量，制訂醫(yī)院抗菌藥品供給目錄，并向青島市衛(wèi)生局立案。10、醫(yī)院藥事管理和藥品診療學(xué)委員會要定時對醫(yī)院購用抗菌藥品進行評定清退存在安全隱患、療效不確定、耐藥嚴重、性價比差和違規(guī)使用抗菌藥品品種和品規(guī)，對醫(yī)院抗菌藥品供給目錄進行動態(tài)管理。11、嚴格掌握超要求和特殊診療需要情況下抗菌藥品采購程序，嚴防抗菌藥品采購違規(guī)。（六）嚴格實施落實抗菌藥品臨床應(yīng)用相關(guān)控制指標12、醫(yī)院抗菌藥品臨床應(yīng)用應(yīng)達成以下標準：（1）住院患者抗菌藥品使用率不超出60%，門診患者抗菌藥品處方百分比不超出20%，急診患者抗菌藥品處方百分比不超出40%，抗菌藥品使用強度努力爭取控制在每百人天40DDDS以下。（2）住院患者手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥品時間控制在術(shù)前30分鐘至2小時（剖宮產(chǎn)手術(shù)除外），抗菌藥品品種選擇和使用療程合理。（3）Ⅰ類切口手術(shù)患者預(yù)防性使用抗菌藥品百分比不超出30%，其中，腹股溝疝修補術(shù)（包含補片修補術(shù)）、甲狀腺手術(shù)、乳腺疾病手術(shù)、關(guān)節(jié)鏡檢驗手術(shù)、頸動脈內(nèi)膜剝脫手術(shù)、顱骨腫物切除手術(shù)、患者標準上不預(yù)防使用抗菌藥品。Ⅰ類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥品時間不超出二十四小時。嚴格實施無菌操作規(guī)范，嚴細手術(shù)操作改善手術(shù)室環(huán)境條件，落實好預(yù)防手術(shù)過程感染綜合方法。（七）定時開展抗菌藥品臨床應(yīng)用監(jiān)測和評定13、醫(yī)務(wù)科組織對各專業(yè)科室抗菌藥品使用適宜性進行監(jiān)測和分析，對不宜抗菌藥品使用情況實施干預(yù)。14、藥劑科應(yīng)每個月對各抗菌藥品品種、品規(guī)使用情況進行統(tǒng)計分析，出現(xiàn)使用量異常增加、使用量排名六個月以上居于前列、企業(yè)違規(guī)銷售和頻繁發(fā)生嚴重不良事件等情況，立即進行調(diào)整并向醫(yī)院匯報，由醫(yī)院研究采取有效干預(yù)方法。相關(guān)情況按要求向膠州市、青島市衛(wèi)生局匯報。（八）加強細菌耐藥監(jiān)測和臨床微生物標本檢測15、檢驗科（細菌室）每三個月將住院患者細菌培養(yǎng)及耐藥監(jiān)測情況進行分析，公布抗菌藥品細菌耐藥預(yù)警，按要求向膠州市、青島市兩級細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)匯報細菌耐藥情況信息。16、醫(yī)院藥事管理和藥品診療學(xué)委員會會同醫(yī)務(wù)科、院感科依據(jù)不一樣細菌耐藥水平按衛(wèi)生部辦公廳《相關(guān)深入加強抗菌藥品臨床應(yīng)用管理通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)【】38號）第四條要求，研究采取對應(yīng)方法。17、以臨床科室為單位，接收限制使用級抗菌藥品診療住院患者抗菌藥品使用前微生物檢驗樣本送檢率應(yīng)不低于50%，接收特殊使用級抗菌藥品診療住院患者抗菌藥品使用前微生物檢驗樣本送檢率應(yīng)不低于80%。嚴格醫(yī)師和藥師資質(zhì)管理18、由醫(yī)務(wù)科和藥劑科組織對醫(yī)師和藥師開展抗菌藥品臨床應(yīng)用和規(guī)范化管理知識培訓(xùn)、考評。醫(yī)師經(jīng)培訓(xùn)并考評合格后，授予對應(yīng)等級抗菌藥品處方權(quán)；藥師經(jīng)培訓(xùn)并考評合格后，授予抗菌藥品處方調(diào)劑資格。（十）加強抗菌藥品處方點評19、醫(yī)院藥事管理和藥品診療學(xué)委員會每個月一次組織感染專業(yè)醫(yī)師和臨床藥師對抗敏藥品處方（用藥醫(yī)囑）實施專題點評，關(guān)鍵抽查感染科、外科、呼吸科、消化科、重癥醫(yī)學(xué)科和Ⅰ類切口手術(shù)病例，每名醫(yī)師不少于50張?zhí)幏?，點評結(jié)果作為對科室和醫(yī)師考評關(guān)鍵依據(jù)。20、醫(yī)院對出現(xiàn)抗菌藥品超常處方3次以上且無正當理由醫(yī)師提出警告，限制其限制使用級和特殊使用級抗菌藥品處方權(quán)；限制處方權(quán)后，仍出現(xiàn)超常處方且無正當理由，取消其6個月抗菌藥品處方（用藥醫(yī)囑）權(quán)。21、藥師未按要求審核抗菌藥品處方（用藥醫(yī)囑）或發(fā)覺處方(醫(yī)囑)不宜，超常處方等情況未進行干預(yù)且為正當理由，取消其6個月藥品調(diào)劑資格。（十一）實施抗菌藥品臨床應(yīng)用情況匯報制度22、由藥劑科負責(zé)每十二個月一次向膠州市、青島市兩級衛(wèi)生局匯報非限制使用及抗菌藥品臨床應(yīng)用情況，每六個月一次匯報限制使用級和特殊使用級抗菌藥品臨床應(yīng)用情況。（十二）完整抗菌藥品管理獎懲制度23、醫(yī)院依據(jù)《藥品管理法》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》和《處方管理措施》等法律要求，將抗菌藥品臨床應(yīng)用合理性評定結(jié)果列入對科室、醫(yī)師、藥師獎懲條件，加大對抗菌藥品不合理使用處理措施和在抗菌藥品臨床合理使用中做出突出貢獻獎勵力度，引導(dǎo)臨床科室及其醫(yī)師摒棄不合理用藥理念，營造合理用藥氣氛。（1）對存在抗菌藥品臨床不合理應(yīng)用問題醫(yī)師，視情形依法依規(guī)通報批評警告、限期整改、暫停處方權(quán)、取消處方權(quán)、降級使用等行政處分和對應(yīng)經(jīng)濟處罰；超出醫(yī)院處理權(quán)限，交由上級衛(wèi)生行政部門給予處理。（2）對存在抗菌藥品臨床不合理應(yīng)用問題科室，醫(yī)院視情形給予通報批評、限期整改行政處分和對應(yīng)經(jīng)濟處罰。問題嚴重，對科主任進行誡勉談話；仍無改善，給予對應(yīng)組織處理。二、活動安排（一）自查自糾階段（5月至6月）依據(jù)市衛(wèi)生局整改方案確定活動內(nèi)容，組織力量對院、科兩級抗菌藥品臨床應(yīng)用基礎(chǔ)情況認真開展調(diào)查，排查梳理抗菌藥品臨床應(yīng)用中存在問題，針對存在問題制訂整改方法，立即整改。各臨床科室自查整改匯報務(wù)必于6月10日前報醫(yī)務(wù)科。由藥劑科負責(zé)完成調(diào)查匯報，醫(yī)務(wù)科負責(zé)完成自查整改匯報，兩匯報于6月15日前報市衛(wèi)生局。（二）迎接督導(dǎo)檢驗階段（7月至9月）在連續(xù)抓好整改基礎(chǔ)上，認真做好連接膠州市、青島兩級衛(wèi)生行政部門督導(dǎo)檢驗和關(guān)鍵抽查準備工作，連接上級督導(dǎo)檢驗。（三）總結(jié)提升階段（10月）根據(jù)市衛(wèi)生局相關(guān)要求，對上級行政部門督導(dǎo)檢驗中提出存在問題認真抓好整改，不停提升醫(yī)院抗菌藥品臨床合理應(yīng)用水平，全方面實現(xiàn)上級衛(wèi)生行政部門提出控制指標，形成基礎(chǔ)抗菌藥品臨床應(yīng)用合理管理長久有效工作機制。10月10日前形成醫(yī)院專題整改活動總結(jié)，報送市衛(wèi)生局。三、工作關(guān)鍵點（一）提升認識，加強領(lǐng)導(dǎo)。醫(yī)院各級領(lǐng)導(dǎo)和全體醫(yī)師、藥師要從維護人民群眾利益出發(fā)，切實提升對專題政治活動關(guān)鍵性認識。醫(yī)院各級要加強對專題整改活動領(lǐng)導(dǎo)，細化方法，精心設(shè)計，周密安排，層層落實責(zé)任，做到機構(gòu)落實，人員落實，工作落實，責(zé)任落實，確?；顒禹樌鋵崱＃ǘ┩怀鲫P(guān)鍵，務(wù)求實效。醫(yī)院和各部門、各臨床科室要認真開展調(diào)查研究，針對各自存在關(guān)鍵問題和突出矛盾制訂切實應(yīng)對方法認真進行整改和處理，確保專題整改活動取得實實在在效果。（三）重視宣傳，強化培訓(xùn)。要采取一切可利用方法，加強對社會公眾抗菌藥品使用知識宣傳，強化對患者抗菌藥品合理使用說明通知，糾正社會公眾和患者對抗菌藥品作用不正確定識，引導(dǎo)社會公眾和患者了解、支持、配合合理使用抗菌藥品，避免醫(yī)患糾紛。要強化對醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)，掌握合理使用抗菌藥品知識和技術(shù)，提升