2型糖尿病手術(shù)治療2型糖尿病的手術(shù)治療

2型糖尿病手術(shù)治療目的認(rèn)識(shí)一個(gè)現(xiàn)象：外科手術(shù)可以治療糖尿病；了解一個(gè)機(jī)理：手術(shù)對(duì)糖尿病的治療作用與手術(shù)后腸道激素的變化和胰島?細(xì)胞新生有關(guān)；增加一份信心：糖尿病外科手術(shù)治療方面我們已經(jīng)做了很多工作，有能力把好這項(xiàng)工作做得更好；達(dá)到一個(gè)目的：把糖尿病手術(shù)治療開(kāi)展得更好2型糖尿病手術(shù)治療回答幾個(gè)問(wèn)題手術(shù)是如何做的？為什么手術(shù)能治療糖尿?。渴中g(shù)適應(yīng)征是什么？手術(shù)效果怎么樣？手術(shù)有什么風(fēng)險(xiǎn)？手術(shù)費(fèi)用如何？2型糖尿病手術(shù)治療內(nèi)容胃旁路術(shù)與2型糖尿病胃旁路術(shù)對(duì)2型糖尿病的治療作用胃旁路術(shù)對(duì)2型糖尿病治療作用的機(jī)理風(fēng)險(xiǎn)與收益目前國(guó)內(nèi)狀況問(wèn)題與展望2型糖尿病手術(shù)治療一、胃旁路術(shù)與2型糖尿病

2型糖尿病占糖尿病總數(shù)的90%--“糖脂病”2型糖尿病發(fā)病機(jī)理：胰島素抵抗

?細(xì)胞衰竭2型糖尿病手術(shù)治療2型糖尿病治療方法飲食控制運(yùn)動(dòng)療法藥物治療胰島細(xì)胞移植干細(xì)胞移植治療外科手術(shù)治療---胃旁路術(shù)

2型糖尿病手術(shù)治療減重手術(shù)與糖尿病減重手術(shù)減重手術(shù)對(duì)2型糖尿病治療的作用2型糖尿病手術(shù)治療減

重

手

術(shù)

手

術(shù)

方

式2型糖尿病手術(shù)治療2型糖尿病手術(shù)治療胃旁路術(shù)治療糖尿病手術(shù)示意圖2型糖尿病手術(shù)治療二、胃旁路術(shù)(GBP)對(duì)糖尿病的治療作用

胃旁路術(shù)可使80%-100%肥胖伴2型糖尿病患者手術(shù)后血糖、胰島素、糖化血紅蛋白長(zhǎng)期處于正常水平；能阻止糖耐量異常發(fā)展為糖尿??；降低肥胖癥患者因糖尿病所致的死亡率

2型糖尿病手術(shù)治療1992年，288例有糖尿病或糖耐量異常肥胖患者，隨訪1～11年，術(shù)后258例糖尿病治愈（89.6%），20例明顯改善（6.9%），總有效率（96.5%)；空腹胰島素和糖化血紅蛋白處于正常水平2型糖尿病手術(shù)治療2004年，136篇，22094例患者的資料，76.8%

2型糖尿病恢復(fù)正常，86%顯著改善;61.7%高血壓消失，78.5%顯著改善;70%高膽固醇血癥降低;85.7%睡眠呼吸暫停消失。2型糖尿病手術(shù)治療2004年，232例接受減重手術(shù)，50例有糖尿病，165例有血脂紊亂；術(shù)后糖尿病治愈率97%，88%血脂恢復(fù)正常。2型糖尿病手術(shù)治療2008年，糖尿病外科----diabetessurgery2型糖尿病手術(shù)治療有效性及安全性已得到肯定：病例數(shù)少動(dòng)物實(shí)驗(yàn)同樣得到證實(shí)GBP對(duì)非肥胖糖尿病患者的作用2型糖尿病手術(shù)治療2008，39例T2DM，BMI<35kg/m2

，隨訪7個(gè)月，86.9%治愈，13.1%明顯改善，有效率100%，所有患者均不再需要胰島素治療，同時(shí)血脂和血壓得到了有效控制。

2型糖尿病手術(shù)治療2009，69例T2DM

,BMI為21～29kg/m2，隨訪21.7個(gè)月，95.7%患者獲得了滿意的血糖控制，91.3%患者高血壓得到控制，87.5%患者微蛋白尿消失。2型糖尿病手術(shù)治療國(guó)內(nèi)長(zhǎng)海醫(yī)院2008年報(bào)道7例T2DM，胃大部分切除畢Ⅱ式吻合，術(shù)后7例糖尿病全部治愈或全部改善。

----李磊,李際輝,鄭成竹,等.胃癌BillrothⅡ式胃切除術(shù)對(duì)合并2型糖尿病患者的治療價(jià)值[J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志,2008,8(10):

951-953.

李楨，等.2010年報(bào)道35例T2DM,Roux-en-Y或畢Ⅱ式胃腸重建，術(shù)后血糖、糖化血紅蛋白全部明顯改善，并且脂質(zhì)代謝紊亂狀態(tài)亦明顯改善。

----李楨，張紅亞，李保東，等.Roux-en-Y胃腸重建改善非肥胖糖尿病胃癌患者糖脂代謝，中華普通外科雜志，2010,25(1):4-8

李楨，等.Roux-en-Y胃旁路術(shù)改善非肥胖糖尿病患者糖脂代謝，中華普通外科雜志，2011,26(6):（待見(jiàn)刊）2型糖尿病手術(shù)治療動(dòng)物實(shí)驗(yàn)（GK大鼠）李楨,張紅亞,李東飛,等.胃旁路術(shù)對(duì)糖尿病大鼠糖脂代謝的影響[J].中華實(shí)驗(yàn)外科雜志,2010,27(6)：771-773李楨,李東飛,張紅亞,等.Roux-en-Y胃旁路術(shù)改善非肥胖型糖尿病大鼠糖脂代謝[J].第四軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào),2009,30(23):2272-2275.

2型糖尿病手術(shù)治療結(jié)論胃旁路術(shù)可改善2型糖尿病患者的糖代謝和脂質(zhì)代謝2008年3月新西蘭惠靈頓----國(guó)際糖尿病聯(lián)盟

2008年10月意大利羅馬歐洲糖尿病會(huì)議

“糖尿病是手術(shù)能夠治愈的胃腸道疾病”2型糖尿病手術(shù)治療三、胃旁路術(shù)對(duì)T2DM治療作用的機(jī)理攝入的熱量減少

大量病例證明，旁路術(shù)后后期大部患者的攝食量已恢復(fù)到術(shù)前，但糖尿病仍能很好控制。并且，胃成形術(shù)可顯著降低攝食量，但胃成形術(shù)對(duì)肥胖合并糖尿病病人糖代謝的改善作用只有40%左右,并且對(duì)此類(lèi)患者的高血糖和高胰島素血癥的長(zhǎng)期控制作用并不理想。體重下降

胃旁路術(shù)后患者血糖和胰島素恢復(fù)正常遠(yuǎn)早于體重下降，一般手術(shù)后數(shù)周血糖即有明顯改善，術(shù)后1-3個(gè)月絕大多數(shù)病人血糖即可恢復(fù)正常。2型糖尿病手術(shù)治療胃旁路術(shù)對(duì)T2DM治療作用的機(jī)理腸道神經(jīng)內(nèi)分泌學(xué)說(shuō)：腸-胰島軸(enteroinsularaxis）①前腸學(xué)說(shuō)：抗腸促胰島素②后腸學(xué)說(shuō)：腸促胰島素

a：抑胃肽(glucose-dependentinsulinotropicpeptide，GIP)b：胰高血糖素樣肽-1(glucagon-likepeptide1,GLP-1）

c:多肽YY(PYY)升高:有厭食效應(yīng)，能減少攝入，增加糖耐量瘦素水平降低：

瘦素可抑制基礎(chǔ)胰島素與葡萄糖刺激的胰島素釋放2型糖尿病手術(shù)治療GIP的主要作用GIP主要由十二指腸的K細(xì)胞分泌:a.促進(jìn)?細(xì)胞分泌和增生

b.促進(jìn)GLP-1分泌，GIP能以劑量依賴(lài)方式刺激

GLP-1分泌

c.緩解胰島素的清除（GBP術(shù)后GIP水平的下降只發(fā)生在2型糖尿病人而對(duì)非糖尿病病人無(wú)影響）2型糖尿病手術(shù)治療GLP-1的主要作用GLP-1則主要由小腸特別是回腸的L細(xì)胞分泌:

a.具有血糖依賴(lài)性的腸促胰島素分泌作用

b.可使胰島?細(xì)胞內(nèi)胰島素基因表達(dá)增加從而加速胰島素(原)的合成

c.抑制胰高血糖素分泌

d.增加外周組織對(duì)胰島素的敏感性

e.抑制?細(xì)胞凋亡

f.促進(jìn)B細(xì)胞和胰島再生

g.作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，抑制食欲2型糖尿病手術(shù)治療機(jī)理GBP術(shù)后GLP-1水平持續(xù)升高,可達(dá)1年甚至20年:人類(lèi)嚙齒動(dòng)物GBP術(shù)后GLP-1水平持續(xù)升高并不依賴(lài)于手術(shù)后體重減輕GLP-1在體內(nèi)被二肽基肽酶-IV（DPPIV)分解GLP-1類(lèi)似物exendin-4（長(zhǎng)效制劑）及DPPIV抑制劑于近期已被應(yīng)用于臨床作為2型糖尿病治療2型糖尿病手術(shù)治療高胰島素低血糖血癥--胰島細(xì)胞增生癥

？2型糖尿病手術(shù)治療機(jī)理胃旁路手術(shù)可促進(jìn)糖尿病大鼠胰腺PDX-1表達(dá)；胃旁路手術(shù)可促進(jìn)糖尿病大鼠β細(xì)胞再生和新生；β細(xì)胞再生和新生可能是胃旁路手術(shù)對(duì)糖尿病治療作用的機(jī)制之一。2型糖尿病手術(shù)治療機(jī)理總結(jié)胃旁路術(shù)對(duì)2型糖尿病的治療作用可能與腸道激素的變化有關(guān)胃旁路術(shù)后2型糖尿病的改善可能與手術(shù)后胰島β細(xì)胞再生和新生有關(guān)2型糖尿病手術(shù)治療四、風(fēng)險(xiǎn)與收益2型糖尿病發(fā)病后10年內(nèi)，有30%～40%的患者至少會(huì)發(fā)生一種并發(fā)癥；手術(shù)可治療或改善糖尿病及其伴發(fā)的并發(fā)癥。Morino等報(bào)道13871例患者RYGB后60d內(nèi)的死亡率為0.25%，手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率為10%～20%，但其中95%可治愈和不留后遺癥。Nguyen等比較16357例腹腔鏡RYGB手術(shù)和6065例開(kāi)腹RYGB手術(shù)，并發(fā)癥發(fā)生率分別為7.4%和13%。Han等報(bào)道835例腹腔鏡胃空腸轉(zhuǎn)流手術(shù)，進(jìn)行了標(biāo)準(zhǔn)化臨床路徑管理，無(wú)吻合口漏和死亡患者。2型糖尿病手術(shù)治療五、目前國(guó)內(nèi)開(kāi)展?fàn)顩r北京武警總醫(yī)院（2004）第四軍醫(yī)大學(xué)附屬西京醫(yī)院成都軍區(qū)總醫(yī)院廣州軍區(qū)陸軍總醫(yī)院暨南大學(xué)附屬華僑醫(yī)院上海市楊浦區(qū)中心醫(yī)院…………2型糖尿病手術(shù)治療手術(shù)適應(yīng)癥能夠耐受手術(shù)和麻醉2型糖尿病，病史小于15年胰島有一定功能：胰島素、C-肽、OGTT沒(méi)有嚴(yán)重并發(fā)癥患者及其家屬接受手術(shù)2型糖尿病手術(shù)治療手術(shù)并發(fā)癥手術(shù)切口延期愈合傾倒綜合癥胃癱吻合口漏出血感染腸粘連死亡2型糖尿病手術(shù)治療手術(shù)費(fèi)用開(kāi)腹手術(shù)腹腔鏡手術(shù)2型糖尿病手術(shù)治療六、問(wèn)題與展望問(wèn)題機(jī)理仍不十分清楚，尤其腸-胰島素軸所涉及的幾種激素的作用及機(jī)理有待進(jìn)一步明確。旁路手術(shù)腸道切斷的位置以及重建吻合口的位置該如何選擇?弄清這個(gè)問(wèn)題不僅有助于手術(shù)效果和效率的提高，還有助于闡明糖尿病外科治療的機(jī)制。大量文獻(xiàn)報(bào)道的病例多為回顧性研究，多不能很客觀地考慮到術(shù)前T2DM患者的情況可能存在的不一致性，這些不一致可能會(huì)對(duì)手術(shù)效果產(chǎn)生影響。需要嚴(yán)謹(jǐn)?shù)那罢靶匝芯俊?/p>

2型糖尿病手術(shù)治療問(wèn)題與展望展望：糖尿病外科將會(huì)朝著科學(xué)化、微創(chuàng)化和內(nèi)科化的方向發(fā)展科學(xué)化：以機(jī)制研究為依據(jù)，使術(shù)式變得更加具有治療T2DM的特異性，更加簡(jiǎn)單、安全、高效；微創(chuàng)化：腹腔鏡或內(nèi)鏡技術(shù)，使手術(shù)創(chuàng)傷減少;內(nèi)科化：與胰島素合