關于膝關節(jié)后外側韌帶結構損傷膝關節(jié)后外側結構的解剖和生物力學第2頁,共75頁，星期六，2024年，5月應用解剖第3頁,共75頁，星期六，2024年，5月股二頭肌腱股二頭肌長頭在膝關節(jié)后外側角有2處腱性附著，4處膜性附著直頭止于腓骨莖突后外側面的中部前頭止于腓骨莖突前外側面第4頁,共75頁，星期六，2024年，5月股二頭肌短頭在膝關節(jié)后外側角有2處腱性附著，3處膜性附著直頭止于腓骨莖突后面尖部的遠外側前頭經(jīng)過外側副韌帶內側，止于脛骨近端外側緣，Gerdy氏結節(jié)后側股二頭肌腱第5頁,共75頁，星期六，2024年，5月外側副韌帶起自股骨外上髁的近、后側至于腓骨頭中點前側的凹陷內防止膝關節(jié)內翻的首要結構第6頁,共75頁，星期六，2024年，5月弓狀韌帶？豆腓韌帶？腘腓韌帶？膝關節(jié)后外側關節(jié)囊增厚部分？Forgetit!第7頁,共75頁，星期六，2024年，5月腘肌復合體防止脛骨外旋的首要結構(St?ubli,1990)

腘肌股骨附著部腘肌半月板肌腱束腘腓韌帶腘肌外側半月板腱膜束腘腓韌帶豆腓韌帶腘肌股二頭肌腱第8頁,共75頁，星期六，2024年，5月腘肌復合體腘肌腱附著于股骨外上髁前遠側距外側副韌帶附著點約2cm（平均18.5cm,LaPrade,2000）在腘肌腱溝的前1/5第9頁,共75頁，星期六，2024年，5月腘腓韌帶起自腘肌肌肉肌腱交界處分前、后兩束防止脛骨外旋的靜力性穩(wěn)定結構發(fā)生作用的前提是腘肌腱與股骨外髁連接完整第10頁,共75頁，星期六，2024年，5月腘肌半月板束腘肌半月板束前下束后上束后下束穩(wěn)定外側半月板

(St?ubli,1990;Simonian,1997)第11頁,共75頁，星期六，2024年，5月外側關節(jié)囊中1/3防止膝關節(jié)內翻的輔助結構半月板股骨韌帶半月板脛骨韌帶軟組織損傷或者撕脫骨折(Segond損傷)第12頁,共75頁，星期六，2024年，5月豆腓韌帶起自小豆骨(腓腸肌外側頭肌腱內的籽骨)止于腓骨莖突尖部(股二頭肌短頭附著點內側)為股二頭肌腱短頭關節(jié)囊附著部的遠側界線腘腓韌帶豆腓韌帶腘肌股二頭肌腱第13頁,共75頁，星期六，2024年，5月髂脛束輔助防止關節(jié)內翻表層深層骨關節(jié)囊層(前外束)第14頁,共75頁，星期六，2024年，5月應用生物力學第15頁,共75頁，星期六，2024年，5月內翻不穩(wěn)外側副韌帶是防止膝關節(jié)內翻的主要結構腘肌腱和其他PLC結構是防止膝關節(jié)內翻的輔助結構(Nielsen,1984&1986;Gollehan,1987;Grood,1988;Veltri,1995)第16頁,共75頁，星期六，2024年，5月外旋

撥電話試驗

（DialTest）切斷后外側角明顯增加外旋(Gollehon,1987;Grood,1988;Lipke,1981;Nielsen,1984)屈膝30°平均增加13°屈膝90°平均增加5.3°同時切斷PLC和PCL屈膝90°外旋幅度增加更大(Grood,1988)第17頁,共75頁，星期六，2024年，5月脛骨前移單獨切斷PLC不增加脛骨前移

(Gollehon1987;Grood,1988)如果已經(jīng)有ACL功能不全，切斷PLC增加脛骨前移(0°-30°) (Nielsen1986;Wroble1993)第18頁,共75頁，星期六，2024年，5月脛骨后墜同時切斷PCL/PLC較各自單獨切斷，脛骨后移增加均大(Gollehon,1987;Grood,1988)各自單獨切斷時屈膝0°－30°脛骨后移無差別

(Gollehon,1987)第19頁,共75頁，星期六，2024年，5月拉斷13個新西蘭大白兔的外側副韌帶和腘肌腱3個月后觀察愈合情況測試發(fā)現(xiàn)不能抵抗內翻應力PLC斷裂后能否愈合?PLC斷裂后不能愈合第20頁,共75頁，星期六，2024年，5月PLC損傷對ACL重建的影響III度PLC損傷對ACL移植物的影響(LaPrade,1999)內翻或者屈膝0°－30°內翻、內旋時移植物承受應力明顯增加建議在重建ACL時，同時修補或者重建PLC以降低ACL重建失敗的風險第21頁,共75頁，星期六，2024年，5月PLC防止脛骨外旋的作用對重建ACL的影響PLC損傷時脛骨外旋增加，ACL移植物承受應力明顯增加建議在ACL移植物固定之前，先重建或者修補PLC，以降低脛骨外旋帶來的風險第22頁,共75頁，星期六，2024年，5月PLC損傷對PCL重建的影響

(LaPrade,2002)施加內翻應力時PCL移植物承受的應力明顯增加30°(p<0.02)60°(p<0.02)90°(p<0.02)w/Allcut第23頁,共75頁，星期六，2024年，5月PLC損傷對PCL重建的影響

(LaPrade,2002)

施加后向和外旋應力時PCL移植物承受的應力明顯增加30°(p<0.05)60°(p<0.01)90°(p<0.002)w/Allcut第24頁,共75頁，星期六，2024年，5月腘肌對脛骨后移的影響

(Harner,1998)仿腘肌收縮能夠減少屈膝30°和90°PCL承受的應力在PCL功能不全時能減小脛骨后移第25頁,共75頁，星期六，2024年，5月PLC生物力學總結FCL阻止膝關節(jié)過度內翻FCL和腘肌復合體阻止脛骨過度外旋PLC損傷后不會愈合在交叉韌帶重建之前必須認識到合并的PLC損傷對重建韌帶的影響第26頁,共75頁，星期六，2024年，5月膝關節(jié)后外側角損傷的診斷第27頁,共75頁，星期六，2024年，5月診斷掌握膝關節(jié)后外側角的解剖和生物力學是進行正確診斷的基礎第28頁,共75頁，星期六，2024年，5月病史運動傷，車禍傷，工作時受傷...低能量損傷／高能量損傷急性損傷／陳舊性損傷單純損傷／合并損傷運動傷一般為低能量損傷車禍傷一般為高能量損傷儀表板損傷常造成復合損傷第29頁,共75頁，星期六，2024年，5月病史PLC損傷是一種不常見的損傷Veltri&Warren1995LaPrade1997？第30頁,共75頁，星期六，2024年，5月受傷機制扭傷非接觸性過伸傷接觸性過伸傷脛骨前方直接撞擊傷屈膝位內翻損傷LaPrade-Terry第31頁,共75頁，星期六，2024年，5月臨床表現(xiàn)

急性損傷后外側疼痛皮下淤血小腿和足部感覺肌力下降（合并腓神經(jīng)損傷時）合并韌帶損傷表現(xiàn)第32頁,共75頁，星期六，2024年，5月疼痛（內側關節(jié)線、后外側、外側關節(jié)線）過伸不穩(wěn)定感（直立、行走、下樓梯）腓神經(jīng)癥狀膝關節(jié)內甩臨床表現(xiàn)

陳舊性損傷第33頁,共75頁，星期六，2024年，5月單獨損傷屈膝30°膝內翻增加屈膝30°脛骨后墜增加屈膝90°后墜正常脛骨外旋增加合并PCL損傷屈膝30°膝內翻增加屈膝30°脛骨后墜增加10mm以上屈膝90°脛骨后墜增加10mm以上脛骨外旋增加10°以上后外側抽屜試驗陽性第34頁,共75頁，星期六，2024年，5月分類（2002，F(xiàn)anelliGC）A型

屈膝30°外旋增加無內翻不穩(wěn)腘腓韌帶和腘肌腱損傷B型屈膝30°外旋增加1－2度內翻不穩(wěn)硬性終止點腘腓韌帶和腘肌腱斷裂外側副韌帶部分損傷C型屈膝30°外旋增加3度以上內翻不穩(wěn)腘腓韌帶和腘肌腱斷裂外側副韌帶斷裂外側關節(jié)囊撕裂可能合并交叉韌帶損傷第35頁,共75頁，星期六，2024年，5月特殊體檢外旋反屈試驗如果有后外側不穩(wěn)，會出現(xiàn)膝關節(jié)過伸、內翻，脛骨外旋第36頁,共75頁，星期六，2024年，5月特殊體檢—反向軸移試驗第37頁,共75頁，星期六，2024年，5月特殊體檢步態(tài)分析

內甩

內甩+反屈第38頁,共75頁，星期六，2024年，5月手術治療第39頁,共75頁，星期六，2024年，5月手術原則查明并治療所有損傷韌帶，和其他結構損傷恢復力線糾正異常活動盡可能一期修復所有損傷結構在后外側角建立一個自體或者異體組織柱，以加強一期修復，或者作為重建基礎若上脛腓關節(jié)完整，組織柱從股骨走向腓骨頭，若不完整，則走向脛骨第40頁,共75頁，星期六，2024年，5月手術顯露

—外側L形切口第41頁,共75頁，星期六，2024年，5月急性損傷治療股骨附著部撕脫腘肌腱–埋入技術外側副韌帶–埋入技術腓腸肌外側頭腱–直接修補(帶線錨釘)第42頁,共75頁，星期六，2024年，5月急性損傷治療從腓骨頭／腓骨莖突撕脫腘腓韌帶股二頭肌腱外側副韌帶一期修補（帶線錨釘固定）第43頁,共75頁，星期六，2024年，5月腓骨頭／腓骨莖突撕脫骨折鋼絲固定急性損傷治療第44頁,共75頁，星期六，2024年，5月急性損傷治療脛骨平臺外側緣撕脫骨折(Segond骨折)外側關節(jié)囊連接部股二頭肌短頭前束連接部

直接修復第45頁,共75頁，星期六，2024年，5月急性損傷治療實質部撕裂半月板后角冠狀韌帶–直接修補腘肌半月板束

–如果外側半月板不穩(wěn)，直接修補第46頁,共75頁，星期六，2024年，5月急性損傷治療外側副韌帶或腘肌腱實質部斷裂加強手術

(股二頭肌腱,髂脛束,腘繩肌)一期解剖重建第47頁,共75頁，星期六，2024年，5月急性損傷治療急性III度PLC損傷外傷后2周進行修復/重建在疤痕組織形成之前進行解剖學修復急性修復效果優(yōu)于晚期重建

(Baker;DeLee;Hughston;etc)第48頁,共75頁，星期六，2024年，5月

術后進行關節(jié)鏡檢查準確了解：腘肌腱腘肌半月板束冠狀韌帶外側關節(jié)囊中1/3急性損傷治療第49頁,共75頁，星期六，2024年，5月外側副韌帶／腘肌腱/腘腓韌帶

“解剖重建”Minnesota大學和Oslo大學聯(lián)合研究項目第50頁,共75頁，星期六，2024年，5月急性損傷修復重建后的康復6周非負重活動活動度訓練完全伸膝術后6周時屈曲達到120o第51頁,共75頁，星期六，2024年，5月急性損傷修復重建后的康復股四頭肌訓練/直腿抬高只能在支具控制下進行結合其它韌帶損傷制定詳細康復計劃第52頁,共75頁，星期六，2024年，5月總結–急性PLC損傷治療關注外側副韌帶、腘肌腱、腘腓韌帶等主要靜力性穩(wěn)定結構的完整性在外傷后2周內進行修復對實質部損傷考慮重建第53頁,共75頁，星期六，2024年，5月陳舊性III度PLC損傷首先測定力線，判斷是否有膝關節(jié)內翻站立位下肢X線片有內翻異常則必須進行力線校正，否則重建組織將受到過度牽伸第54頁,共75頁，星期六，2024年，5月截骨愈合后截骨后6個月重新進行評估如果仍有不穩(wěn)定，考慮二期PLC重建第55頁,共75頁，星期六，2024年，5月截骨目的把膝關節(jié)力線從內側間室移到外側間室第56頁,共75頁，星期六，2024年，5月截骨方法外側合攏式楔形截骨第57頁,共75頁，星期六，2024年，5月截骨方法內側張開式楔形截骨第58頁,共75頁，星期六，2024年，5月截骨方法Zhao氏截骨第59頁,共75頁，星期六，2024年，5月截骨方法拱形截骨第60頁,共75頁，星期六，2024年，5月膝關節(jié)后外側功能重建股骨附著點移位第61頁,共75頁，星期六，2024年，5月脛骨近端截骨

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髂脛束止點遠側移位第62頁,共75頁，星期六，2024年，5月膝關節(jié)后外側角結構陳舊性松弛腓骨頭截骨遠側移位第63頁,共75頁，星期六，2024年，5月膝關節(jié)