外科病人營(yíng)養(yǎng)支持的護(hù)理廣西科技大學(xué)醫(yī)學(xué)院廖桂紅外科病人營(yíng)養(yǎng)支持的護(hù)理2營(yíng)養(yǎng)支持

（nutritionalsupport,NS）是指在飲食攝入不足或不能的情況下，通過(guò)腸內(nèi)或腸外途徑補(bǔ)充或提供維持人體必需的營(yíng)養(yǎng)素。

外科病人營(yíng)養(yǎng)支持的護(hù)理2

（一）外科病人營(yíng)養(yǎng)代謝特點(diǎn)

手術(shù)、創(chuàng)傷應(yīng)激后的神經(jīng)——內(nèi)分泌變化使體內(nèi)三大營(yíng)養(yǎng)素代謝的特點(diǎn)：分解代謝增強(qiáng)，合成代謝減弱。對(duì)較大的手術(shù)、創(chuàng)傷、有營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的病人，提供及時(shí)、合理的營(yíng)養(yǎng)支持將有助其康復(fù)。外科病人營(yíng)養(yǎng)支持的護(hù)理2（二）營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)指標(biāo)病人營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)價(jià)涉及病史、人體測(cè)量和實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)等多方面的綜合評(píng)價(jià)。1．病史2．人體測(cè)量指標(biāo)外科病人營(yíng)養(yǎng)支持的護(hù)理23．實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)（1）肌酐身高指數(shù)：骨骼肌含量（2）血清蛋白質(zhì)：白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、前白蛋白（3）氮平衡：蛋白質(zhì)合成分解代謝狀況（4）整體蛋白更新率（5）免疫指標(biāo)外科病人營(yíng)養(yǎng)支持的護(hù)理2外科病人營(yíng)養(yǎng)支持的護(hù)理2（三）營(yíng)養(yǎng)不良的類(lèi)型和臨床表現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良分類(lèi)(TypesofMalnutrition)外科病人營(yíng)養(yǎng)支持的護(hù)理21．能量缺乏型（消瘦型營(yíng)養(yǎng)不良）體重/身高低脂肪儲(chǔ)存減少肌肉組織萎縮血漿蛋白正常外科病人營(yíng)養(yǎng)支持的護(hù)理22．蛋白質(zhì)缺乏（低蛋白型營(yíng)養(yǎng)不良）內(nèi)臟蛋白丟失脂肪儲(chǔ)存正常低蛋白血癥水腫外科病人營(yíng)養(yǎng)支持的護(hù)理23．混合型營(yíng)養(yǎng)不良體重下降虛弱低蛋白血癥水腫微量營(yíng)養(yǎng)素缺乏(Micronutrientdeficiencies)外科病人營(yíng)養(yǎng)支持的護(hù)理2（四）營(yíng)養(yǎng)支持指征病人出現(xiàn)以下情況之一，應(yīng)提供營(yíng)養(yǎng)支持：1．體重下降>10%2．白蛋白<30g/L3．>7d不能進(jìn)食4．已確診營(yíng)養(yǎng)不良5．可能產(chǎn)生營(yíng)養(yǎng)不良的高危病人外科病人營(yíng)養(yǎng)支持的護(hù)理2第二節(jié)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（enteralnutrition，EN）外科病人營(yíng)養(yǎng)支持的護(hù)理2EN指經(jīng)胃腸道，包括經(jīng)口或喂養(yǎng)管，提供維持人體代謝所需營(yíng)養(yǎng)素的一種方法。外科病人營(yíng)養(yǎng)支持的護(hù)理2腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)

符合生理過(guò)程；預(yù)防腸黏膜萎縮，保護(hù)腸屏障功能；方便，便宜；可發(fā)揮肝臟解毒功能；無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥。外科病人營(yíng)養(yǎng)支持的護(hù)理2（一）適應(yīng)證

凡有營(yíng)養(yǎng)支持指征、胃腸道有功能并可利用的病人都有指征接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。外科病人營(yíng)養(yǎng)支持的護(hù)理2（二）禁忌證1．腸梗阻2．活動(dòng)性消化道出血3．嚴(yán)重腸道感染4．腹瀉5．休克6．胃腸道術(shù)后早期外科病人營(yíng)養(yǎng)支持的護(hù)理2（三）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑分類(lèi)1．腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑（1）按營(yíng)養(yǎng)素的預(yù)消化程度分類(lèi)1）大分子聚合物：分為自制勻漿膳和大分子聚合物制劑2）要素膳：特點(diǎn)：化學(xué)成分明確，無(wú)須消化，無(wú)渣，可直接被胃腸道利用。外科病人營(yíng)養(yǎng)支持的護(hù)理2（2）按配方成分分類(lèi)1）平衡型配方制劑：營(yíng)養(yǎng)支持2）不平衡配方制劑（特殊制劑）外科病人營(yíng)養(yǎng)支持的護(hù)理22．腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的給予途徑（1）經(jīng)鼻胃管、胃造瘺管：適用于胃腸功能良好者。（2）經(jīng)鼻腸管或空腸造瘺：適用于胃功能不良、誤吸危險(xiǎn)大、消化道術(shù)后需較長(zhǎng)時(shí)間腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)者。外科病人營(yíng)養(yǎng)支持的護(hù)理2腸內(nèi)輸注裝置外科病人營(yíng)養(yǎng)支持的護(hù)理2鼻腸管外科病人營(yíng)養(yǎng)支持的護(hù)理2術(shù)前置空腸造瘺管外科病人營(yíng)養(yǎng)支持的護(hù)理2術(shù)后置管情況外科病人營(yíng)養(yǎng)支持的護(hù)理23．輸注方式（1）分次給予：適用于胃功能好者；100～300ml/次，2～3h/次；（2）連續(xù)輸注：適用于胃功能欠佳者；緩慢、勻速。開(kāi)始濃度12%，速度50ml/h，每8－12h逐次增加，3－4天后達(dá)到全量（24%，100ml/h2000ml/24h）。外科病人營(yíng)養(yǎng)支持的護(hù)理2

鼻空腸喂養(yǎng)男，10歲急性胰腺炎入院繼發(fā)胰腺假囊腫早期靜脈營(yíng)養(yǎng)以后過(guò)渡到腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（空腸喂養(yǎng)）百普素應(yīng)用3周后過(guò)渡到牛奶.外科病人營(yíng)養(yǎng)支持的護(hù)理2護(hù)理措施外科病人營(yíng)養(yǎng)支持的護(hù)理21．預(yù)防誤吸（1）妥善固定喂養(yǎng)管（2）取合適的體位：根據(jù)喂養(yǎng)管位置及病情，置病人于合適的體位。（3）及時(shí)估計(jì)胃內(nèi)殘留量：（4）加強(qiáng)觀察：觀察有無(wú)出現(xiàn)嗆咳、呼吸急促或咳出類(lèi)似營(yíng)養(yǎng)液的痰液。外科病人營(yíng)養(yǎng)支持的護(hù)理22．避免粘膜和皮膚的損傷

長(zhǎng)期留置鼻胃管或鼻腸管者，應(yīng)每天用油膏涂拭鼻腔粘膜；對(duì)胃、空腸造瘺者，應(yīng)保持瘺口周?chē)つw干燥、清潔。外科病人營(yíng)養(yǎng)支持的護(hù)理23．維持病人正常的排便形態(tài)

約5%～30%的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療病人可發(fā)生腹瀉。（1）控制營(yíng)養(yǎng)液的濃度：（2）控制輸注量和速度：（3）保持營(yíng)養(yǎng)液的適宜滴注溫度：以接近正常體溫為宜。（4）用藥護(hù)理：某些藥物需在稀釋后再經(jīng)喂養(yǎng)管注入。（5）避免營(yíng)養(yǎng)液污染、變質(zhì)：外科病人營(yíng)養(yǎng)支持的護(hù)理2（5）避免營(yíng)養(yǎng)液污染、變質(zhì)1）營(yíng)養(yǎng)液應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用；2）保持調(diào)配容器的清潔、無(wú)菌；3）懸掛的營(yíng)養(yǎng)液在較涼快的室溫下放置時(shí)間小于6～8小時(shí)，甚至更短；4）每天更換輸液管道、袋或瓶。外科病人營(yíng)養(yǎng)支持的護(hù)理24．觀察和預(yù)防感染性并發(fā)癥（1）吸入性肺炎：見(jiàn)預(yù)防誤吸。（2）急性腹膜炎1）加強(qiáng)觀察；2）按醫(yī)囑應(yīng)用抗生素以避免繼發(fā)性感染或腹腔感染。（3）腸道感染：避免營(yíng)養(yǎng)液污染、變質(zhì)。外科病人營(yíng)養(yǎng)支持的護(hù)理25．其他

定時(shí)沖洗喂養(yǎng)管，保持通暢。1）輸注前后及連續(xù)管飼過(guò)程中每隔4小時(shí)及特殊用藥前應(yīng)用30ml溫開(kāi)水或生理鹽水沖洗喂養(yǎng)管；2）藥丸經(jīng)研碎、溶解后直接注入喂養(yǎng)管。外科病人營(yíng)養(yǎng)支持的護(hù)理2第三節(jié)腸外營(yíng)養(yǎng)

（parenteralnutritionPN）腸外營(yíng)養(yǎng)系指通過(guò)靜脈途徑提供人體代謝所需的營(yíng)養(yǎng)素。所有營(yíng)養(yǎng)均從靜脈途徑提供的，稱(chēng)全胃腸外營(yíng)養(yǎng)（totalparenteralnutrition,TPN）外科病人營(yíng)養(yǎng)支持的護(hù)理2一、適應(yīng)癥

疾病或治療限制不能從胃腸道攝食：消化道瘺、急性壞死性胰腺炎、短腸綜合征高分解狀態(tài)：嚴(yán)重感染與敗血癥、大面積燒傷、大手術(shù)外科病人營(yíng)養(yǎng)支持的護(hù)理21．腸外營(yíng)養(yǎng)制劑

（1）葡萄糖腸外營(yíng)養(yǎng)主要能源物質(zhì)（2）脂肪：安全、無(wú)毒，提供熱量大，10%為等滲液，可從周?chē)o脈輸入。速度要慢（3）氨基酸：20種氨基酸外科病人營(yíng)養(yǎng)支持的護(hù)理2支鏈氨基酸

亮氨酸、異亮氨酸、纈氨酸。與芳香氨基酸競(jìng)爭(zhēng)通過(guò)血腦屏障，糾正腦內(nèi)氨基酸譜的失衡。應(yīng)激狀態(tài)下，BCAA是肌肉的能源物質(zhì)，補(bǔ)充BCAA有利于代謝。外科病人營(yíng)養(yǎng)支持的護(hù)理22．腸外營(yíng)養(yǎng)液的輸注途徑（1）周?chē)o脈：<2w，部分補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)或中心靜脈置管和護(hù)理有困難時(shí)用。（2）中心靜脈:長(zhǎng)期，全量補(bǔ)充時(shí)。外科病人營(yíng)養(yǎng)支持的護(hù)理23．輸注方式（1）全營(yíng)養(yǎng)混合液（totalnutrientadmixture,TNA）（2）單瓶輸注外科病人營(yíng)養(yǎng)支持的護(hù)理2（1）全營(yíng)養(yǎng)混合液（totalnutrientadmixture,TNA）即將每天所需的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，在無(wú)菌環(huán)境中按次序混合入由聚合材料制成的輸液袋或玻璃容器后再輸注。又稱(chēng)全合一（三升袋）營(yíng)養(yǎng)液，強(qiáng)調(diào)同時(shí)提供完全的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)和有效利用。外科病人營(yíng)養(yǎng)支持的護(hù)理2優(yōu)點(diǎn)：1）以較佳的熱氮比和多種營(yíng)養(yǎng)素同時(shí)進(jìn)入體內(nèi)，增加節(jié)氮效果；2）簡(jiǎn)化輸液過(guò)程，節(jié)省護(hù)理時(shí)間；3）降低代謝性并發(fā)癥的發(fā)生率；4）減少污染機(jī)會(huì)。外科病人營(yíng)養(yǎng)支持的護(hù)理2（2）單瓶輸注用于無(wú)條件以TNA方式者。要點(diǎn)是氨基酸與非蛋白能量溶液應(yīng)合理間隔。外科病人營(yíng)養(yǎng)支持的護(hù)理24．腸外營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥（1）技術(shù)性1）氣胸2）血管損傷：血胸、縱隔血腫、皮下血腫3）胸導(dǎo)管或神經(jīng)損傷4）空氣栓塞5）導(dǎo)管錯(cuò)位、移位6）血栓性靜脈炎（2）感染性1）穿刺部位感染2）導(dǎo)管性膿毒癥3）腸源性感染（3）代謝性1）非酮性高滲高血糖昏迷2）低血糖休克3）高脂血癥或脂肪超載綜合癥4）膽管系統(tǒng)損傷外科病人營(yíng)養(yǎng)支持的護(hù)理2四、護(hù)理外科病人營(yíng)養(yǎng)支持的護(hù)理21．觀察和預(yù)防并發(fā)癥靜脈穿刺置管時(shí)的并發(fā)癥：1）氣胸：應(yīng)立即通知醫(yī)師處理2）血管損傷：應(yīng)即退針壓迫止血。3）胸導(dǎo)管損傷：多數(shù)病人可自愈，少數(shù)需作引流或手術(shù)處理。4）空氣栓塞：左側(cè)臥位。外科病人營(yíng)養(yǎng)支持的護(hù)理2（2）靜脈置管后輸液期間的并發(fā)癥：

1）導(dǎo)管移位：立即停止輸液、拔管和作局部處理。外科病人營(yíng)養(yǎng)支持的護(hù)理22）感染：加強(qiáng)觀察和預(yù)防①導(dǎo)管護(hù)理：每天清潔、消毒靜脈穿刺部位、更換敷料。②營(yíng)養(yǎng)液的配置和管理：應(yīng)在層流環(huán)境、按無(wú)菌操作技術(shù)配置；保證配置的營(yíng)養(yǎng)液在24小時(shí)內(nèi)輸完；TNA液輸注系統(tǒng)和輸注過(guò)程應(yīng)保持連續(xù)性，期間不宜中斷，以防污染；避免因營(yíng)養(yǎng)液長(zhǎng)時(shí)間暴露于陽(yáng)光和高溫下而導(dǎo)致變質(zhì)。③盡早經(jīng)口飲食或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)：當(dāng)病人胃腸功能恢復(fù)或允許進(jìn)食的情況下，鼓勵(lì)經(jīng)口進(jìn)食。外科病人營(yíng)養(yǎng)支持的護(hù)理23）代謝紊亂①糖代謝紊亂：應(yīng)加強(qiáng)臨床觀察和輸液護(hù)理，葡萄糖的輸入速度應(yīng)小于5mg/(㎏·min)，當(dāng)發(fā)現(xiàn)病人出現(xiàn)糖代謝紊亂征象時(shí)，先抽血送檢血糖值再根據(jù)結(jié)果予以相應(yīng)處理。②脂肪代謝紊亂：對(duì)長(zhǎng)期應(yīng)用脂肪乳劑的病人，應(yīng)定期作脂肪廓清試驗(yàn)以了解病人對(duì)脂肪的代謝、利用能力。通常20%的脂肪乳劑250ml約需輸注4～5小時(shí)。外科病人營(yíng)養(yǎng)支持的護(hù)理24）血栓性淺靜脈炎：多發(fā)生于經(jīng)外周靜脈輸注營(yíng)養(yǎng)液時(shí)。發(fā)現(xiàn)后局部濕熱敷、更換輸液部位或外涂可經(jīng)皮吸收的具抗凝、消炎作用的軟膏后可逐步消退。外科病人營(yíng)養(yǎng)支持的護(hù)理22．促進(jìn)病人舒適感（1）體位（2）控制輸液速度（3）高熱病人的護(hù)理：在輸液結(jié)束后數(shù)小時(shí)、不經(jīng)特殊處理可自行消退。對(duì)部分高熱病人可根據(jù)醫(yī)囑予以物理降溫或服用退熱藥。外科病人營(yíng)養(yǎng)支持的護(hù)理2（4）注意TNA液的輸注注溫度和保存時(shí)間1）TNA液配制后若暫時(shí)不輸注，應(yīng)存于4℃冰箱中；但