迎接三級中醫(yī)醫(yī)院評審工作重點分析報告

宿遷市中醫(yī)院杜運阿2012.6.8迎接評審重點工作分析一、評審目的、意義、重要性

國家中醫(yī)藥管理局組織關于“三級中醫(yī)醫(yī)院評審”院長培訓迎接評審重點工作分析

2012年4月26日，國家中醫(yī)藥管理局在北京“九龍山莊”組織召開“全國中醫(yī)醫(yī)院院長培訓”會議，會議的主要內容是對“三級中醫(yī)院評審細則”進行解讀培訓，到會人員約700余人。也在這次會議上部署了三級中醫(yī)醫(yī)院評審工作。迎接評審重點工作分析

國家中醫(yī)藥局醫(yī)政司司長許志仁說：“通過中醫(yī)醫(yī)院評審，使中醫(yī)醫(yī)院回歸到我們自己的軌道上來。”必須讓中醫(yī)醫(yī)院強行入軌。如果沒有按照自己的軌道運行，就摘掉三級醫(yī)院的牌子。迎接評審重點工作分析

這一次中醫(yī)院評審是醫(yī)院管理年活動的繼續(xù)和深入，醫(yī)院管理年活動的主題是“以病人為中心，充分發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢”，當時國家中醫(yī)藥管理局對中醫(yī)醫(yī)院管理年活動是下了很大決心，提出的口號是“不達目的決不罷休，不獲全勝決不收兵”，但是活動結速之后好多中醫(yī)醫(yī)院又恢復了原樣，不再按照充分發(fā)揮中醫(yī)藥特色的優(yōu)勢去辦院，我們的中醫(yī)院是老百姓不滿意的醫(yī)院，如：中醫(yī)藥療效讓老百姓懷疑，侯藥時間長，看病時間短等。迎接評審重點工作分析要繼續(xù)推近中醫(yī)藥診療設備工作編寫一部中醫(yī)醫(yī)院實用管理學成立了項目辦公室今后工作還很多迎接評審重點工作分析

國家中醫(yī)藥管理局副局長馬建中說：“衛(wèi)生醫(yī)療工作”多個形式的成就是世界上除了中國政府沒有任何一個國家政府能夠做到。迎接評審重點工作分析中醫(yī)藥作用逐步得到顯現(xiàn)。黨中央國務院對中醫(yī)工作高度重視。如：中西并重、充分發(fā)揮中醫(yī)藥在醫(yī)改中的作用。中醫(yī)藥進入醫(yī)保目錄中，醫(yī)保政策充分體現(xiàn)中西醫(yī)并重。公共衛(wèi)生服務體系要體現(xiàn)中醫(yī)藥優(yōu)勢：養(yǎng)生保健、治未病。迎接評審重點工作分析

黨和政府對我們中醫(yī)寄有很大的希望。我們怎么能把中醫(yī)藥的服務做成西醫(yī)那樣？而后強調提出“中醫(yī)醫(yī)院評審工作要高度重視”要通過中醫(yī)院管理年活動經(jīng)驗把評審工作總的思路放在中醫(yī)院功能定位上，要通過評審提高中醫(yī)藥服務療效和促進中醫(yī)院發(fā)展。迎接評審重點工作分析突出中醫(yī)藥特色提高中醫(yī)藥臨床療效。療效是中醫(yī)院生存之本。促進中醫(yī)院發(fā)展。內涵發(fā)展，管理進步。突出醫(yī)改重點。強調中醫(yī)院的公益性，對口支援，惠民措施，優(yōu)質護理開展情況。突出中醫(yī)院的管理。特別是質量管理。最后馬建中局長提出重點目標任務迎接評審重點工作分析中醫(yī)醫(yī)院評審工作是中醫(yī)醫(yī)院管理年活動的深化和繼續(xù)，請大家要高度重視。首先是領導班子要重視，思想認識要一致。評審結果要有獎有罰，出軌的要強行入軌。通過評審對醫(yī)院進步發(fā)展，規(guī)范管理有很大的促進作用，使“三好一滿意”落腳在群眾滿意上來。通過評審加強整改，評審是整改的好時期。迎接評審重點工作分析本評審辦法，是1993年國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的《中醫(yī)醫(yī)院分級管理辦法》之后，第一次改版，歷時近20年。本辦法要求比較嚴格，充分體現(xiàn)中醫(yī)特色。對中醫(yī)醫(yī)院分等標準有新的要求，雖然也是采用1000分制，但分成兩個部分即“中醫(yī)藥服務功能”650分和“綜合服務能力350分”，并且對“核心標準”也做了硬性規(guī)定，三級中醫(yī)院共分為：三級甲等中醫(yī)醫(yī)院、三級乙等中醫(yī)醫(yī)院和三級不合格中醫(yī)醫(yī)院。二、評審辦法、要求的關鍵點迎接評審重點工作分析總分≥900分第一部分每章的分值不低于該章總分85%（552.5分）第二部分得分≥300分（22項）核心指標全部符合要求三級甲等中醫(yī)醫(yī)院應滿足的條件迎接評審重點工作分析總分≥750分第二部分得分≥245分中醫(yī)藥服務功能部分核心指數(shù)符合要求數(shù)≥10個，綜合服務能力部分核心指標符合要求數(shù)≥8三級乙等中醫(yī)醫(yī)院應滿足的條件迎接評審重點工作分析總分＜750分第二部分得分＜245分中醫(yī)藥服務功能部分核心指標符合要求數(shù)＜10，或綜合服務能力部分指標符合要求數(shù)＜8。有以下條件之一，評審結論即定為不合格迎接評審重點工作分析對不合格中醫(yī)院采取降級處理

甲等、乙等中醫(yī)院由國家中醫(yī)藥管理局統(tǒng)一發(fā)給證書及標識，“不合格”的中醫(yī)醫(yī)院給予3-6個月的整改期，整改后再次評審結論分為乙等或者不合格，再次評審不合格的中醫(yī)院，由中醫(yī)藥管理部門根據(jù)具體情況適當調低或撤銷醫(yī)院級別。迎接評審重點工作分析江蘇省三級中醫(yī)院評審時間是8月10日-9月10日（時間段），具體時間統(tǒng)一組織學習后通知再定。評審兩天時間評審時間迎接評審重點工作分析共有20名專家，其中，外省專家10名，本省專家10名，組長是外省專家，本省專家組不設組長。外省專家主要查：中醫(yī)藥服務功能部分。本省專家組主要檢查綜合服務能力部分。外省專家：本省專家：管理組2人管理組2人臨床科室組2名醫(yī)療組3人重點專科組2人檢驗1人藥事組2名病理1人護理組2名影像1人輸血1人醫(yī)院感染1人

專家組成與分工迎接評審重點工作分析核心指標一：科室綜合考核目標中有發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的相關指標。核心指標二：中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師總數(shù)的比例≥60%；或中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師總數(shù)的比例未達到60%，但比上年度增長超過了5.0個百分點。核心指標三：醫(yī)院和臨床科室命名符合規(guī)定，不得有神經(jīng)科（中心）、神經(jīng)內科（中心）、消化科（中心）、風濕免疫科（中心）、泌尿科（中心）等名稱。外科二級分科應命名為外一、外二、外三……，不得出現(xiàn)其他命名。

三、瞄準“核心指標”確保完成或達標（一）中醫(yī)藥服務功能部分核心指標迎接評審重點工作分析核心指標四：科室制定至少3個以上常見病及中醫(yī)優(yōu)勢病種中醫(yī)診療方案，并在國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的診療方案基礎上體現(xiàn)醫(yī)院本科室臨床實際和特色，診療方案基本要素齊全。所抽查的2個臨床科室的6個病種中,符合要求的完善的中醫(yī)診療方案數(shù)量≥4個。核心指標五：非藥物中醫(yī)技術治療人次數(shù)占門診總人次數(shù)的比例≥10%。核心指標六：中藥處方（飲片、中成藥、院內制劑）處方數(shù)占門診總處方數(shù)的平均比例應超過60%。中藥飲片處方數(shù)占門診總處方數(shù)的比例超過30%；或比例在10%以下，但較上年度增長超過了7個百分點；或比例在10%-20%，但較上年度增長超過了5個百分點；或比例在20%-30%，但較上年度增長了3個百分點。迎接評審重點工作分析核心指標七：重點?？蒲芯恐贫ū緦？苾?yōu)勢病種和常見病種中醫(yī)診療方案，并在國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的診療方案基礎上體現(xiàn)醫(yī)院本科室臨床實際，突出中醫(yī)藥診療方法的綜合運用，診療方案基本要素齊全。所抽查的2個重點?？?個病種中，符合要求的完善的中醫(yī)診療方案數(shù)量≥4個。核心指標八：重點專科診療方案在臨床中得到應用。所抽查的2個重點?？频?份運行病歷中，執(zhí)行中醫(yī)診療方案的病歷數(shù)≥4份。核心指標九：建立中藥飲片采購制度，進貨渠道符合相關規(guī)定，供應商資質齊全并對其定期評估。迎接評審重點工作分析核心指標十：科室開展中醫(yī)護理技術項目數(shù)符合要求，所抽查的3個科室開展中醫(yī)護理技術項數(shù)≥6項。核心指標十一：門診走廊、候診區(qū)和住院部走廊宣傳中醫(yī)藥知識，使用中醫(yī)病名和中醫(yī)術語，并與所在科室的中醫(yī)藥特色相結合。中藥候藥區(qū)宣傳中醫(yī)藥相關知識。評審該項指標得分≥17分。核心指標十二：具有提供中醫(yī)預防保健服務的平臺，健康狀態(tài)辨識及其風險評估區(qū)域、健康咨詢與指導區(qū)域、健康干預區(qū)域、輔助區(qū)域等區(qū)域定位明確。迎接評審重點工作分析核心指標一：醫(yī)院的功能、任務和定位明確，保持適度規(guī)模，醫(yī)院編制及實有床位數(shù)均≥400張，科室設置、每床建筑面積、人員配備和設備、設施符合三級中醫(yī)醫(yī)院基本（設置）標準。核心指標二：加強急診檢診、分診，落實首診負責制，及時救治急危重癥患者。核心指標三：在診療活動中，嚴格執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡兩項等項目核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。（二）綜合服務功能部分核心指標迎接評審重點工作分析核心指標四：建立手術安全核查、風險評估制度與工作流程。核心指標五：制定多重耐藥菌醫(yī)院感染控制管理規(guī)范與程序，實施監(jiān)管與改進。核心指標六：藥事管理組織下設抗菌藥物管理小組，人員結構合理、職責明確。對醫(yī)務人員進行抗菌藥物合理應用培訓及考核。核心指標七：醫(yī)院有優(yōu)質護理服務規(guī)劃、目標及實施方案，有推進開展優(yōu)質護理服務的保障制度和措施及考評激勵機制。迎接評審重點工作分析核心指標八：在國家醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護理規(guī)范的框架內開展診療活動。核心指標九：由具備資質的衛(wèi)生專業(yè)技術人員為患者提供診療服務，不超范圍執(zhí)業(yè)。核心指標十：急救、生命支持系統(tǒng)儀器設備始終保持在待用狀態(tài)。中醫(yī)藥服務功能部分核心指標必須完成10個綜合服務能力部分核心指標必須完成8個迎接評審重點工作分析本次評審分2個階段，第一個階段是試評審階段，這個階段已經(jīng)在五月底之前完成，江蘇省兩家中醫(yī)院參加國家管理局試評審，江蘇省中醫(yī)院、蘇州市中醫(yī)院。顯示出國家中管局對中醫(yī)院評審重視與謹慎。將影響中醫(yī)特色優(yōu)勢，中醫(yī)臨床療效、醫(yī)療質量與患者安全的指標列為“核心指標”，這些指標對于評審的結果起到?jīng)Q定性的作用，請大家務必重視，做到。四、本次評審與去年三級中醫(yī)醫(yī)院驗收評審不同點迎接評審重點工作分析評審細則分成兩個部分，第一部分是中醫(yī)藥服務功能部分，以中醫(yī)特色為主，且占的的分數(shù)比例偏重（65%），我個人理解這一部分評價指標要求太高，有的根本做不到。如：人員比例問題。有的很難做到，中醫(yī)優(yōu)勢病種臨床路徑等。有的看似簡單，做起來難。如，優(yōu)勢病種診療方案，診療方案基本要素（中西醫(yī)診斷、治療、難病分析、療效評價）等。第二部分是綜合服務能力部分，我個人理解的是綜合醫(yī)院評審細則，所占分數(shù)雖然少些“35%”，但是項目繁多，有很多新添加的內容：如麻醉重癥醫(yī)學，輸血等，分值少，內容多，項目全。但是這部分內容好理解。迎接評審重點工作分析采用專家手冊打分方式，體現(xiàn)其統(tǒng)一性。一就是一，二就是二，有就是有，無就是無，沒有一點可以商量的余地。所查的內容都規(guī)定了時間范圍，如：查閱評審前三年相關資料，還是評閱近一年的相關資料。（這一點有好處）醫(yī)技科室質量管理內容較往年多。迎接評審重點工作分析對口支援是縣中醫(yī)院中藥制劑的使用≥30種門診設立中醫(yī)綜合治療區(qū)，設立中醫(yī)綜合治療室的科室數(shù)不低于開設病房臨床科室總數(shù)的70%科研課題問題中醫(yī)預防保健工作（60分），缺一大項。人員設置，設施設備等。承擔省級以上繼續(xù)教育項目等。五、迎接評審工作難點有哪些？有些工作根本沒有做——缺項：迎接評審重點工作分析科室設置。感染性疾病科、病理科、營養(yǎng)科等都是單人科室。《中醫(yī)電子病歷》正在準備上線。院歌，特定禮儀急診科是必查科室。人員配備不標準，設備設施，分區(qū)等都有待完善。麻醉復蘇室。輸血→自體輸血門診抗菌藥物使用率≤20%住院抗菌藥物使用率≤60%

Ⅰ類切口(手術時間≤2小時)預防性抗菌藥物使用率≤30%等中醫(yī)藥特色不突出現(xiàn)場考核與訪談