小兒呼吸系統(tǒng)常見病小兒呼吸系統(tǒng)常見癥狀流涕咽痛咳嗽咳痰呼吸困難胸痛咳嗽急性咳嗽(<3周)病因:急性上、下呼吸道感染,支氣管哮喘等。亞急性咳嗽:感染后咳嗽和非感染后咳嗽(病因與慢性咳嗽相似)慢性咳嗽(>8周)的主要病因:上氣道咳嗽綜合征(UACS):又名鼻后滴流綜合征,是指由于鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉部,甚至反流入聲門或氣管,導致以咳嗽為主要表現(xiàn)的綜合征?？人宰儺愋韵?CVA);感染后咳嗽:呼吸道感染本身急性期癥狀消失后,咳嗽仍然遷延不愈,臨床上稱之為感染后咳嗽,患者多表現(xiàn)為刺激性干咳或咳少量白色黏液痰,能夠持續(xù)3~8周,甚至更長時間。兒童慢性咳嗽病因診斷中的年齡因素嬰兒期<1歲:呼吸道感染和感染后咳嗽、先天性氣管或肺組織發(fā)育異常、胃食管反流、肺結(jié)核及其他先天性心胸異常。幼兒期1－3歲:呼吸道感染和感染后咳嗽,上氣道咳嗽綜合征,咳嗽變異性哮喘,氣道異物,胃食管反流和肺結(jié)核。學齡前期3－6歲:病因與基本幼兒期相同,此外尚有支氣管擴張等。學齡期6目歲－青春期:上氣道咳嗽綜合征,咳嗽變異性哮喘,感染后咳嗽,肺結(jié)核,心因性咳嗽,氣道異物以及支氣管擴張等。學齡前期3－6歲:病因與基本幼兒期相同,此外尚有支氣管擴張等。學齡期6目歲－青春期:上氣道咳嗽綜合征,咳嗽變異性哮喘,感染后咳嗽,肺結(jié)核,心因性咳嗽,氣道異物以及支氣管擴張等。小兒呼吸道生理及免疫特點生理特點:呼吸頻率快;由于中樞調(diào)節(jié)能差,易出現(xiàn)節(jié)律不齊;呼吸肌易疲勞。肺活量小(按體表面積算成人是小兒的3倍)潮氣量小:死腔/潮氣量比值大于成人。每分鐘通氣量:按體表面積算與成人相近。氣體彌散量小。氣道阻力大:年齡越小阻力越大。小兒呼吸道生理及免疫特點免疫特點咳嗽反射弱,纖毛運動功能差。IgA,IgG含量低。綜合小兒呼吸道解剖、生理及免疫特點,故易患呼吸道感染、氣道狹窄、肺氣腫、肺不張;呼吸功能代償力差,不超過正常2、5倍,易發(fā)生呼吸衰竭。常見疾病

上、下呼吸道感染異物變態(tài)反應胸膜疾病

急性上呼吸道感染急性感染性喉炎毛細支氣管炎急性支氣管炎肺炎一、急性上呼吸道感染

(AURI)上呼吸道鼻腔:短、狹、嫩、血管多鼻竇:口大、上頜竇、篩竇易感染咽鼓管:寬、直、短、平扁桃體:咽扁桃體、腭扁桃體發(fā)育(一歲以內(nèi)發(fā)育不完善);扁桃體炎多見于年長兒。喉部:漏斗形、腔窄、聲門裂相對窄病因病毒占90%以上,鼻V、RSV、流感V、副流感V、腺V、冠狀V等;繼發(fā)細菌感染(溶血性鏈球菌、肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌)、肺炎支原體;嬰幼兒易患本病原因:上呼吸道的解剖和免疫特點。臨床表現(xiàn)一般類型:嬰幼兒全身癥狀重而上呼吸道局部癥狀輕。年長兒局部癥狀明顯而全身癥狀輕。部分患兒早期即可出現(xiàn)陣發(fā)性臍周疼痛,與發(fā)熱或腸系膜淋巴結(jié)炎有關(guān)。有吞咽疼痛時,則提示有鏈球菌感染。腸道病毒感染多伴有皮疹。臨床表現(xiàn)特別類型上感:皰疹性咽峽炎:咽痛、發(fā)熱、嘔吐,咽腭弓、懸雍垂、軟腭處有直徑約2－4mm皰疹,周圍有紅暈,破潰后有小潰瘍——柯薩奇A組病毒引起。(利巴韋林)咽結(jié)膜熱:發(fā)熱、咽痛、流淚、咽和結(jié)膜充血——由腺病毒3、7型引起。(阿昔洛韋)并發(fā)癥鄰近器官受累:中耳炎、鼻竇炎、咽后壁膿腫、頸淋巴結(jié)炎。向下蔓延:氣管－支氣管炎、肺炎。年長兒因鏈球菌感染可并急性腎炎、風濕熱。心肌炎。治療一般治療。病因治療:抗病毒:利巴韋林、雙嘧達莫、阿昔洛韋(眼結(jié)膜熱)、干攏素?？辜毦?如證實為鏈球菌感染,則PG應用2周。對癥治療:退熱。減輕鼻塞:影響呼吸或哺乳時,可于哺乳前用0、5%呋麻液滴鼻。如不規(guī)范使用糖皮質(zhì)激素后會使中性粒細胞下降、干攏素合成減少而延長病程。治療中成藥治療風寒感冒:感冒清熱顆粒、荊防敗毒散。風熱感冒:銀翹片、板藍根顆粒、雙黃連口服液。風寒夾濕:九味羌活顆粒。(濕:重,常見的有頭重、身重等)咽喉腫痛與否能夠分清風寒或風熱:咽喉紅、腫、痛則為風熱,反之為風寒。二、毛細支氣管炎(bronchiolitis)是2歲以下嬰幼兒特有的呼吸道感染性疾病,與該年齡毛細支氣管的解剖特點有關(guān)。(2歲以內(nèi)的兒童無側(cè)支通氣,成人肺泡間存在Kohn孔)Kohn孔:是肺泡壁上的小孔,即肺泡孔。病因病毒感染:一半以上為呼吸道合胞病毒(RSV)感染,其他有副流感染病毒、腸道病毒等。臨床表現(xiàn)常在上感后2－3天出現(xiàn)持續(xù)性干咳和發(fā)作性喘憋?？却瑫r發(fā)生為本病特點,表現(xiàn)為呼吸急促、三凹征、喘鳴。查體:肺部有彌漫性細濕啰音;呼氣相呼吸音延長,呼氣性喘鳴(有診斷意義)。<6個月的患兒有20、4%出現(xiàn)呼吸暫停。危險期為咳喘發(fā)生后48－72小時,死亡率為1%。死因多為呼吸暫停、酸中毒、嚴重脫水等。一部分患兒在隨后2－7年中會發(fā)生哮喘。治療一般治療:多飲水,抬高頭部,經(jīng)常變換體位和拍背(促進排痰);持續(xù)吸氧。藥物治療喘憋治療霧化吸入;全身用藥:氫化可的松,沙丁胺醇,硫酸鎂,氯丙嗪與異丙嗪。治療抗病毒:干攏素,利巴韋林,RSV免疫球蛋白。糾正酸中毒、補液(多為高滲性脫水,應補1/3－1/5張液體)。酌情使用抗生素。小兒呼吸系統(tǒng)常見病肺炎臨床醫(yī)學八年制課程兒科學

兒科學肺炎PneumoniaPEDIATRICS概述定義分類支氣管肺炎病因病理病理生理臨床表現(xiàn)并發(fā)癥實驗室檢查診斷與鑒別診斷治療幾種不同病原體所致的肺炎內(nèi)容提要肺炎是兒科的一種常見疾病。小兒肺炎是我國住院小兒死亡的第一位。是衛(wèi)生部四病防治之一。

概述肺炎的定義肺炎(pneumonia)是指不同病原體或其他因素(如吸入羊水、油類或過敏反應)等所引起的肺部炎癥。分類(classification)病理分類病因分類病程分類病情分類臨床表現(xiàn)典型與否分類發(fā)生肺炎的地區(qū)進行分類

按病理分類支氣管肺炎(bronchopneumonia)大葉性肺炎(lobarorlobularpneumonia)間質(zhì)性肺炎(interstitialpneumonia)按病因分類感染性肺炎細菌性肺炎病毒性肺炎支原體肺炎衣原體肺炎真菌性肺炎原蟲性肺炎非感染性肺炎按病程分類急性肺炎(acutepneumonia)遷延性肺炎(prolongedpneumonia)慢性肺炎(chronicpneumonia)按病情分類輕癥肺炎(mildpneumonia)重癥肺炎(severepneumonia)按臨床表現(xiàn)典型與否分類典型性肺炎(typicalpneumonia)非典型性肺炎(atypicalpneumonia)按發(fā)生肺炎的地區(qū)分類社區(qū)獲得性肺炎(munityacquiredpneumonia,CAP)院內(nèi)獲得性肺炎(hospitalacquiredpneumonia,HAP)另外,新生兒患肺炎則稱之為新生兒肺炎。支氣管肺炎Bronchopneumonia病因易感因素病原體誘因易感因素解剖生理特點免疫功能特點病原體最常為細菌和病毒,也可由病毒、細菌“混合感染”發(fā)達國家小兒肺炎病原以病毒為主發(fā)展中國家則以細菌為主細菌:以肺炎鏈球菌多見,其次為流感嗜血桿菌、葡萄球菌等病毒:呼吸道合胞病毒、腺病毒、流感病毒以及某些柯薩奇病毒等肺炎支原體及衣原體誘因氣候突變、護理不當、通風不良某些疾病因素(先天性心臟病、佝僂病、營養(yǎng)不良)病理以肺組織充血、水腫、炎性細胞浸潤為主。肺泡內(nèi)充滿滲出物,若病變?nèi)诤铣善?可累及多個肺小葉或更為廣泛。管腔部分或完全阻塞引起肺氣腫或肺不張不同病原肺炎的病理改變亦不同細菌性肺炎以肺實質(zhì)受累為主病毒性肺炎則以間質(zhì)受累為主。病理以肺組織充血、水腫、炎性細胞浸潤為主。肺泡內(nèi)充滿滲出物,若病變?nèi)诤铣善?可累及多個肺小葉或更為廣泛。管腔部分或完全阻塞引起肺氣腫或肺不張不同病原肺炎的病理改變亦不同細菌性肺炎以肺實質(zhì)受累為主病毒性肺炎則以間質(zhì)受累為主病理生理主要變化是由于支氣管、肺泡炎癥引起通氣和換氣障礙,導致缺氧和二氧化碳潴留,從而造成一系列病理生理改變。1、呼吸功能不全由于通氣和換氣障礙氧－/→肺泡－/→血液血含氧量↓致低氧血癥二氧化碳－/→血液－/→肺泡CO2↑SaO2﹤85%,還原血紅蛋白﹥50g/L時,出現(xiàn)發(fā)紺。PaO2﹤50mmHg(6、67kPa),PaCO2﹥50mmHg(6、67kPa)即為呼吸衰竭。3、循環(huán)系統(tǒng)心肌炎右心負荷增加心力衰竭彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)4、神經(jīng)系統(tǒng)顱內(nèi)壓增加腦水腫中毒性腦病5、胃腸道功能紊亂胃腸功能紊亂腹瀉、嘔吐中毒性腸麻痹消化道出血一般肺炎臨床表現(xiàn)發(fā)熱(fever)咳嗽(cough)氣促(tachypnea)肺部固定中細濕啰音(widespreadrales)主要癥狀發(fā)熱咳嗽氣促全身癥狀體征呼吸增快鼻翼扇動和三凹征發(fā)紺肺部啰音重癥肺炎臨床表現(xiàn)呼吸系統(tǒng)---呼吸衰竭循環(huán)系統(tǒng)---中毒性心肌炎,心力衰竭消化系統(tǒng)---中毒性腸麻痹,消化道出血神經(jīng)系統(tǒng)---中毒性腦病呼吸系統(tǒng)呼吸衰竭按病變部位周圍性:呼吸困難明顯中樞性:呼吸節(jié)律的改變按血氣分析I型呼衰

II型呼衰循環(huán)系統(tǒng)肺炎合并心力衰竭診斷標準:1、呼吸加快>60次/分(安靜時)2、心率增快嬰兒>180次/分,幼兒>160次/分(安靜時,且不能用發(fā)熱或缺氧解釋)3、突然極度煩躁不安,明顯發(fā)紺、面色蒼白或發(fā)灰,指(趾)甲微血管再充盈時間延長,以上三項不能用發(fā)熱、肺炎本身和其它合并癥解釋者4、心音低鈍、奔馬律,頸靜脈怒張5、肝大達肋下3cm以上,或肝臟進行性腫大(不能以橫膈下降解釋)6、尿少或無尿,眼瞼或雙下肢水腫(已排除其他病因)循環(huán)系統(tǒng)中毒性心肌炎:煩躁、多汗、面色蒼白,心動過速、心率不齊、心音低鈍;心電圖改變(ST段壓低,T波低平,倒置)微循環(huán)障礙或DIC神經(jīng)系統(tǒng)腦水腫中毒性腦病1、煩躁、嗜睡,眼球上竄、注視2、球結(jié)膜水腫,前囟隆起3、昏睡、昏迷、驚厥4、瞳孔改變:對光反應遲鈍或消失5、呼吸節(jié)律不整6、有腦膜刺激征消化系統(tǒng)食欲減退、嘔吐和腹瀉中毒性腸麻痹嘔吐咖啡樣物大便潛血陽性或柏油樣便抗利尿激素異常分泌綜合征(SIADH)1、血鈉≤130mmol/L,血滲透壓﹤275mmol/kg2、腎臟排鈉增加,尿鈉≥20mmol/L3、臨床上無血容量不足,皮膚彈性正常4、尿滲透克分子濃度高于血滲透克分子濃度5、腎功能正常6、腎上腺皮質(zhì)功能正常7、ADH升高并發(fā)癥膿胸(empyema):病變累及一側(cè)胸膜,表現(xiàn)為呼吸困難加重,患側(cè)呼吸運動受限,語顫減弱,叩濁,呼吸音減弱;膿氣胸(pyopneumothrorax):肺臟邊緣的膿腫破裂與肺泡或小支氣管相通即造成膿氣胸;肺大皰(pneumatocele):細支氣管管腔形成活瓣導致肺泡擴大,破裂而形成肺大皰;其他:肺膿腫、化膿性心包炎、敗血癥等。實驗室檢查外周血檢查血常規(guī):WBC增高、N增高-提示細菌感染

WBC正?；蚪档?、L增高-提示病毒感染C反應蛋白(CRP)血氣分析(BloodGasAnalysis)pHPaO2SaO2PaCO2HCO3ˉI型呼衰PaO2＜6、67KPa(50mmHg)II型呼衰PaO2＜6、67KPaPaCO2＞6、67KPaX線檢查(ChestRoentgenogram)早期肺紋理增強,透光度減低大小不等的點狀或小斑片狀影大片狀陰影,甚至波及節(jié)段肺氣腫、肺不張膿胸、膿氣胸、肺大皰。X線檢查(ChestRoentgenogram)正常胸片支氣管肺炎X線檢查(ChestRoentgenogram)正常胸片大葉性肺炎X線檢查(ChestRoentgenogram)正常胸片間質(zhì)性肺炎間質(zhì)性肺炎X線檢查(ChestRoentgenogram)并發(fā)癥:肺膿腫、膿胸、膿氣胸、肺大皰

X線檢查(ChestRoentgenogram)正常胸片肺膿腫肺膿腫X線檢查(ChestRoentgenogram)肺膿腫示意圖X線檢查(ChestRoentgenogram)膿胸示意圖X線檢查(ChestRoentgenogram)膿氣胸示意圖X線檢查(ChestRoentgenogram)肺大皰示意圖診斷發(fā)熱、咳嗽、呼吸急促的癥狀

確診支氣管肺炎后應進一步了解引起肺炎的估計病原體和病情輕重↗肺部聽到中、細啰音↘X線有肺炎的改變 鑒別診斷支氣管炎(bronchitis)支氣管異物(foreignbodyinspiration)支氣管哮喘(asthma)肺結(jié)核(tTuberculosis)治療綜合治療控制炎癥改善肺通氣功能防止并發(fā)癥對癥支持治療原則室內(nèi)空氣要流通溫度18～20℃濕度60%為宜給予營養(yǎng)豐富的飲食經(jīng)常變換體位注意隔離水和電解質(zhì)的補充一般治療病毒感染:無特效抗病毒藥常用的有三氮唑核苷、干擾素控制感染

抗生素治療原則依照病原菌選用敏感藥物選用的藥物在肺組織中應有較高的濃度早期用藥聯(lián)合用藥足量、足療程細菌感染

依照不同病原選擇抗生素肺炎鏈球菌金黃色葡萄球菌流感嗜血桿菌大腸桿菌和肺炎桿菌卡他莫拉菌肺炎支原體和衣原體常用抗生素青霉素類頭孢類大環(huán)內(nèi)酯類

普通細菌1～2周或體溫正常后5～7天,或臨床癥狀、體征消失后3天;金黃色葡萄球菌體溫正常后2～3周,總療程≥6周;肺炎支原體:2～3周。

抗生素療程抗生素的選用細菌抗生素療程G+球菌青霉素類,一、二代頭胞菌素7～10天G-桿菌二、三代頭胞菌素1～2周金黃色葡萄球菌半合成青霉素,無效用萬古霉素4～6周肺炎支原體大環(huán)內(nèi)酯類2

3周兒童社區(qū)獲得性肺炎抗菌藥物選擇年齡組門診病人住院病人,無大葉性肺炎及胸膜滲出住院病人,重癥肺炎或胸膜滲出出生－產(chǎn)后20天收入院氨芐西林+慶大氨芐西林+慶大,或聯(lián)用頭孢噻肟3周－3個月無發(fā)熱,阿奇口服,有發(fā)熱,收入院無發(fā)熱阿奇針,有發(fā)熱加用頭孢噻肟頭孢噻肟針4個月－4歲阿莫西林口服抗病毒,氨芐西林頭孢噻肟或頭孢呋辛5歲－14歲阿奇口服阿奇針,或加氨芐西林頭孢噻肟或頭孢呋辛單用或加阿奇針對癥治療1、一般對癥退熱、止咳、鎮(zhèn)靜、止驚、通鼻2、氧療鼻導管、面罩、頭罩3、保持呼吸道通暢霧化、吸痰、解痙、液體攝入(每日不超過60-80ml/kg,液體張力1/3-1/5,速度<5ml/kg、h)4、腹脹的治療禁食、胃腸減壓、肛管排氣、藥物5、其他對癥治療習慣證:1、中毒癥狀明顯2、嚴重喘憋或呼吸衰竭3、伴有腦水腫、中毒性腦病4、合并感染中毒性休克5、胸膜滲出并發(fā)癥及并存癥的治療1、肺炎合并心衰的治療吸氧鎮(zhèn)靜利尿強心血管活性藥物并發(fā)癥及并存癥的治療2、肺炎合并中毒性腦病的治療脫水療法改善通氣擴血管止痙激素促進腦細胞恢復并發(fā)癥及并存癥的治療3、SIADH的治療原則為限制水入量,補充高滲鹽水4、對并存的佝僂病、貧血、營養(yǎng)不良者,應給予相應治療。5、膿胸、膿氣胸的治療局部穿刺引流閉式引流

生物制劑血漿靜脈注射用丙種球蛋白(IVIG)療效評估開始治療48－72小時左右對療效時行評估,如癥狀無改善可更換抗菌藥物。無效原因有幾點:①抗菌藥物不覆蓋病原菌;②抗菌藥物的肺濃度有在效濃度