第二十二章子宮內(nèi)膜癌

子宮內(nèi)膜癌（carcinomaofendom-etrium）又稱子宮體癌（carcinomaofuterinecorpus）。占女性生殖道惡性腫瘤的20%～30%。發(fā)病率還有上升趨勢。

2．子宮內(nèi)膜增生過長：長期不排卵，缺乏孕激素對雌激素的抗衡作用，雌激素持續(xù)作用于子宮內(nèi)膜，子宮內(nèi)膜發(fā)展為腺囊性增生過長，或腺瘤型及不典型增生過長。一部分發(fā)展為子宮內(nèi)膜癌。因此，腺瘤型增生過長和不典型增生過長為癌前期病變，并提出子宮內(nèi)膜上皮內(nèi)瘤樣病變學(xué)說(endometrialintraepithelialneoplasia,EIN)EIN可分為I、II、III級。

3．體質(zhì)因素：子宮內(nèi)膜癌常伴肥胖、高血壓、糖尿病、未婚、少產(chǎn)等?！皩m體癌綜合征”?！景l(fā)病因素

】確切病因尚不清楚，研究發(fā)現(xiàn)與下列因素有關(guān)：

1．雌激素對子宮內(nèi)膜長期持續(xù)刺激：雌激素用于家兔，可發(fā)生子宮內(nèi)膜癌；接受外源性雌激素婦女，內(nèi)膜癌發(fā)病率增加6～12倍；顆粒細(xì)胞瘤、卵泡膜細(xì)胞瘤并發(fā)子宮內(nèi)膜癌者高；多囊卵巢綜合癥者內(nèi)膜癌發(fā)性率高。

4．不育與未婚：內(nèi)膜癌患者中不育占15%～20%。

5．絕經(jīng)后延或晚絕經(jīng)：危險(xiǎn)性增加4倍。以50歲為界，正常月經(jīng)超過50歲者占15%，而子宮內(nèi)膜癌患者約占60%。

6．遺傳：20%患者有家族史。

7．其他伴發(fā)疾?。鹤訉m內(nèi)膜癌與息肉并存；與子宮肌瘤并存；合并卵巢癌；合并乳腺癌。【病理檢查】

1．巨檢：兩種生長方式（1）彌漫型：癌灶累及大片甚至子宮內(nèi)膜，并可沿宮角至輸卵管或向下至宮頸管。（2）局限型：息肉狀、菜花狀、乳頭狀，隨后出血、壞死和潰瘍。

2．鏡檢：子宮內(nèi)膜癌起源于苗勒氏管，有向苗勒氏管各種上皮分泌的潛能，故內(nèi)膜癌有各種亞型。1975年世界衛(wèi)生組織（WHO）將子宮內(nèi)膜癌分為：腺癌、透亮細(xì)胞癌、鱗形細(xì)胞癌、鱗腺癌和未分化癌。我國最常用的分型為：（1）內(nèi)膜樣腺癌，占60%～70%。分4各亞型：乳頭型、分泌型、纖毛細(xì)胞型、腺癌伴鱗狀上皮分化。

據(jù)癌細(xì)胞分化情況可分為：

Ⅰ級：高度分化癌；Ⅱ級：中度分化癌；Ⅲ級：低度分化癌或完全未分化癌。（2）漿液性乳頭狀腺癌，約占10%。惡性程度高，預(yù)后差。（3）透亮細(xì)胞型，低于5%。惡性程度高，易發(fā)生早期浸潤及轉(zhuǎn)移?！巨D(zhuǎn)移途徑

】1．淋巴轉(zhuǎn)移：

淋巴轉(zhuǎn)移為主要途徑。癌腫浸潤深肌層，擴(kuò)散到宮頸管，或癌組織分化不良時，易發(fā)生淋巴轉(zhuǎn)移。其轉(zhuǎn)移途徑與生長部位有關(guān)。宮底部的癌灶可沿闊韌帶上部的淋巴管網(wǎng)，經(jīng)骨盆漏斗韌帶至卵巢，約占12%，再向上至腹主動脈旁淋巴結(jié)。癌在子宮角時可沿圓韌帶的淋巴管至腹股溝淋巴結(jié)。子宮下段及擴(kuò)散到宮頸管的癌灶，與宮頸癌的淋巴轉(zhuǎn)移途徑相同，可至宮旁、髂內(nèi)外、髂總淋巴結(jié)。

子宮后壁的癌可沿宮骶韌帶擴(kuò)散到直腸淋巴結(jié)。子宮內(nèi)膜癌也可向子宮前方擴(kuò)散到膀胱，通過逆行引流到陰道前壁。約有10%的病例可擴(kuò)散到陰道。2．直接蔓延：癌灶可沿子宮內(nèi)膜蔓延生長，向上經(jīng)宮角至輸卵管，向下至宮頸管，并可經(jīng)宮頸蔓延至陰道。也可經(jīng)肌層浸潤至子宮漿膜面而蔓延至輸卵管、卵巢，并可廣泛種植在腹膜、子宮直腸陷凹及大網(wǎng)膜。3．血行轉(zhuǎn)移：晚期患者可經(jīng)血行轉(zhuǎn)移至肺、肝、骨等處（見圖）。圖子宮內(nèi)膜癌轉(zhuǎn)移途徑1侵入子宮肌層2侵入子宮頸3宮旁組織擴(kuò)散4轉(zhuǎn)移至卵巢、輸卵管5轉(zhuǎn)移至陰道6腸曲受侵7髂內(nèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移8髂外淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移9閉孔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移10髂總淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移11腹股溝深淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移12骶前淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移13主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移【分期

】

1970年FIGO制定的臨床分期法，標(biāo)準(zhǔn)如下：0期可疑癌或原位癌（此期不列入治療效果統(tǒng)計(jì)）。I期癌局限于子宮體。Ia期子宮腔長度≤8cm。Ib期子宮腔長度>8cm。根據(jù)組織學(xué)分級Ia及Ib期又各再分為3個亞期：G1高度分化腺癌。G2分化的腺癌含有部分實(shí)化區(qū)。G3主要為實(shí)化或未分化癌。Ⅱ期癌已侵犯宮頸。Ⅲ期癌擴(kuò)散至子宮以外，但未超過真骨盆。Ⅳ期癌超出真骨盆或明顯侵犯膀胱或直腸粘膜。Ⅳa期癌侵犯附近器官，如直腸、膀胱。Ⅳb期癌有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移臨床分期有些不足之處，主要是肌層浸潤的深度及子宮外播散的程度在術(shù)前無法作出準(zhǔn)確判斷，宮腔深度可受其他因素影響，而前兩者又是判斷預(yù)后的重要因素，故有人提倡用國際抗癌聯(lián)盟（UICC）的分期標(biāo)準(zhǔn)，以手術(shù)一病理檢查結(jié)果分期。

FIGO腫瘤委員會在1988年年會上對子宮內(nèi)膜的分期作了變動，提出子宮內(nèi)膜癌的分期完全按照手術(shù)分期。分期標(biāo)準(zhǔn)如下：IA期G123

癌局限在子宮內(nèi)膜IB期G123

侵犯肌層小于1/2IC期G123

侵犯肌層大于1/2ⅡA期G123

僅累及子宮頸內(nèi)膜腺體ⅡB期G123

侵犯子宮頸間質(zhì)ⅢA期G123

癌侵犯漿膜和/或附件，和/或腹腔細(xì)胞學(xué)陽性ⅢB期G123

陰道轉(zhuǎn)移ⅢC期G123

盆腔和/或主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移ⅣA期G123

癌侵犯膀胱和/或腸粘膜ⅣB期G123

遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，包括腹腔內(nèi)和/或腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

FIGO2009子宮內(nèi)膜癌分期1988年的分期應(yīng)用了20年之后,2009年FIGO公布了新分期I腫瘤限于子宮體

IA腫瘤浸潤深度<1/2肌層

IB腫瘤浸潤深度≥1/2肌層II腫瘤浸潤宮頸間質(zhì)，但無宮體外蔓延III腫瘤局部和（或）區(qū)域擴(kuò)散

IIIA腫瘤累及漿膜層和（或附件）

IIIB腫瘤累及陰道和（或）宮旁

IIIC盆腔淋巴結(jié)和（或）主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

IIIC1盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

IIIC2主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移伴有（或無）盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移IV腫瘤浸及膀胱和（或）直腸粘膜，和（或）盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

IV1腫瘤浸及膀胱或直腸粘膜

IV2遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，包括腹腔內(nèi)和（或）腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移關(guān)于I期的修改細(xì)胞分化相同時IA，IB存活率相似

88年分期5年存活率88年分期5年存活率

IAG193.4IAG291.3IBG191.6IBG293.4當(dāng)肌層浸潤超過1/2時腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移增加，5年存活率下降。將88年分期存活率相似的IA和IB合并為一個亞期是合理的。使分期更加簡捷。關(guān)于II期的修改僅僅是頸管內(nèi)膜腺體受累時，對存活率影響不大，當(dāng)宮頸間質(zhì)受累時存活率明顯降低。因此頸管內(nèi)膜腺體受累時不再劃為II期。關(guān)于III期的修改IIIA期的修改

88年分期將腹水細(xì)胞學(xué)陽性劃為IIIA期，但細(xì)胞學(xué)陽性時并不影響術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率，對存活率的影響也不確定。細(xì)胞學(xué)有一定的假陰性，陽性結(jié)果不排除手術(shù)時擠壓子宮引起。沒有足夠的材料證明細(xì)胞學(xué)陽性復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率升高，存活率降低。細(xì)胞學(xué)陽性不再劃為IIIA期，但手術(shù)時細(xì)胞學(xué)檢查還是要作。IIIB的修改此次修改將宮旁轉(zhuǎn)移明確劃為IIIB,IIIB：陰道轉(zhuǎn)移宮旁轉(zhuǎn)移關(guān)于III期的修改IIIC：88年分期將盆腔與主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移都劃為IIIC期，這種劃分也存在一些問題。首先盆腔淋巴結(jié)是女性生殖器官淋巴循環(huán)的第一站，主動脈旁是第二站。雖然子宮內(nèi)膜癌細(xì)胞可以不經(jīng)過盆腔淋巴結(jié)直接轉(zhuǎn)到主動脈旁，但仍為少數(shù)。其次主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷治療困難。因此無論從子宮內(nèi)膜癌的轉(zhuǎn)移發(fā)展順序還是預(yù)后考慮，將盆腔與主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移劃為兩個亞期，較劃為一個亞期更為合理。因此將IIIC分為IIIC1和IIIC2。有關(guān)分期的規(guī)定：1．由于子宮內(nèi)膜癌現(xiàn)已采用手術(shù)分期，以前使用的分段診刮來區(qū)分Ⅰ期或Ⅱ期方法不再應(yīng)用。2．少數(shù)病人開始選用放療，仍使用1970年FIGO通過的臨床分期，但應(yīng)注明。3．肌層厚度應(yīng)和癌侵犯的深度一起測量。組織病理學(xué)分級：G1：非鱗狀或非桑葚狀實(shí)性生長類型≤5%。G2：非鱗狀或非桑葚狀實(shí)性生長類型占6%～50%。G3：非鱗狀或非桑葚狀實(shí)性生長類型>50%。病理分級的注意事項(xiàng)：1．核呈明顯的非典型性，分級上應(yīng)提高一級。2．對漿液性腺癌、透明細(xì)胞腺癌和鱗狀細(xì)胞癌核的分級更重要。3．有鱗化的腺癌按腺體成分的核分級來定?！九R床表現(xiàn)

】

1．陰道流血：是最主要的癥狀，約80%病人出現(xiàn)的第一個癥狀就是陰道出血。（1）月經(jīng)周期紊亂，經(jīng)期延長或經(jīng)量多。常為絕經(jīng)前子宮內(nèi)膜癌患者的特征。（2）不規(guī)則少量陰道流血，可出現(xiàn)在勞累后、排尿或排便后，但很少因性交或陰道沖洗后而出血加重。（3）絕經(jīng)后陰道流血。絕經(jīng)后陰道有少量血性排液是最常見的癥狀。2．陰道排液：約1/3患者陰道排液增多，呈漿液性或血水樣。若合并宮腔積液，則陰道排液呈膿性或膿血性，伴有臭味。3．疼痛：晚期癌腫浸潤周圍組織或壓迫神經(jīng)而引起下腹及腰骶部酸痛，并可向腿部放射。約有10%患者訴下腹抽痛。因?qū)m頸閉鎖致宮腔積膿者，下腹疼痛較為局限。4．晚期患者可出現(xiàn)貧血、消瘦、惡液質(zhì)等。5．婦科檢查：早期子宮內(nèi)膜癌患者盆腔多無變化，稍晚期則子宮增大，有的可捫及轉(zhuǎn)移性結(jié)節(jié)或腫塊。宮腔積膿者子宮增大且軟，有壓痛?！驹\斷

】子宮內(nèi)膜癌的診斷主要根據(jù)病史、臨床檢查、病理檢查及輔助檢查，作全面分析。

1．病史：子宮內(nèi)膜癌的主要癥狀為異常的陰道流血、陰道排液增多、宮腔積膿，故有下列情況時，應(yīng)懷疑有子宮內(nèi)膜癌的可能，需作進(jìn)一步檢查。（1）絕經(jīng)期不規(guī)則陰道流血及絕經(jīng)后陰道流血。（2）陰道水樣或血性排液，不能以一般生殖道炎癥解釋者。（3）年輕婦女持續(xù)無排卵者，如多囊卵巢綜合征。（4）卵巢顆粒細(xì)胞瘤、卵泡膜細(xì)胞瘤患者。病史中還應(yīng)注意與子宮內(nèi)膜癌有關(guān)的發(fā)病因素，如子宮內(nèi)膜增生過長、雌激素使用情況及家族癌腫史等。

2．臨床檢查：應(yīng)作全面的體格檢查（包括淋巴結(jié)）和仔細(xì)的婦科三合診檢查，注意子宮大小、活動、旁組織有無浸潤及有無轉(zhuǎn)移灶。

3．病理檢查：子宮內(nèi)膜的病理組織學(xué)檢查是確診內(nèi)膜癌的依據(jù)，并可了解腫瘤細(xì)胞的分化程度。20%的早期子宮內(nèi)膜癌患者無癥狀，是由細(xì)胞學(xué)及組織學(xué)檢查而發(fā)現(xiàn)的。病理組織學(xué)檢查中，子宮內(nèi)膜標(biāo)本采取方法有:①子宮內(nèi)膜活檢；②診斷性刮宮；③分段診斷性刮宮。診斷性刮宮的正確率，一般在80%～95%。

4．輔助診斷：（1）細(xì)胞學(xué)檢查：宮頸刮片、后穹窿涂片及宮頸管吸片取材作細(xì)胞學(xué)檢查診斷子宮內(nèi)膜癌的陽性率不高，分別為50%、65%及75%。（2）宮腔鏡檢查（hysteroscopy）：宮腔鏡可直接窺視宮腔情況，準(zhǔn)確地采取標(biāo)本作組織學(xué)檢查。（3）放射學(xué)診斷：主要包括以下幾方面：子宮碘油造影、盆腔充氣造影、盆腔動脈造影。術(shù)前檢查仍很重要子宮內(nèi)膜受累的判定：超聲，磁共振。宮頸間質(zhì)受累：刮宮標(biāo)本中有間質(zhì)？影像檢查（超聲，磁共振）。陰道宮旁受累：臨床檢查，影像（超聲，磁共振）?！捐b別診斷

】

陰道流血是子宮內(nèi)膜癌較突出的癥狀，但并非子宮內(nèi)膜癌所特有，故需與引起陰道流血的疾病相鑒別。如：

1、月經(jīng)失調(diào)：最易與子宮內(nèi)膜癌混淆，兩者癥狀相似。

2．粘膜下子宮肌瘤及子宮內(nèi)膜息肉。

3．子宮的其他惡性腫瘤：宮頸癌、子宮肉瘤等。

4、輸卵管癌：可有大量漿液性或血性陰道流液，婦科檢查可發(fā)現(xiàn)附件腫塊。診斷性刮宮無內(nèi)膜癌變，腹腔鏡檢查有助于診斷。5、子宮內(nèi)膜炎及老年陰道炎。【治療

】

1．治療方法（1）手術(shù)治療：手術(shù)治療是治療子宮內(nèi)膜癌的主要方法。

I期子宮內(nèi)膜癌一般行全子宮及雙側(cè)附件切除術(shù)，因子宮內(nèi)膜癌術(shù)后陰道殘端復(fù)發(fā)率高達(dá)10%～12%，故手術(shù)時需切除陰道穹窿或陰道上段1～2cm，以期減少陰道復(fù)發(fā)。

Ⅱ期內(nèi)膜癌已有宮頸侵犯，其經(jīng)淋巴管的擴(kuò)散與宮頸癌相同，行廣泛性全子宮及雙側(cè)附件切除，同時作盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，并探查腹主動脈淋巴結(jié)，選擇性摘除之。（2）放射治療：子宮內(nèi)膜癌對放射不甚敏感，單作放射治療其生存率較手術(shù)治療者明顯低，I期患者平均約低20%。單純放射治療主要適用于晚期或不能耐受手術(shù)的患者。（3）手術(shù)與放射的綜合治療：術(shù)前放射的作用是減少陰道穹窿復(fù)發(fā)，縮小或根治區(qū)域性淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移。術(shù)前放射治療可使陰道復(fù)發(fā)率從10%～15%降至2%～6%。術(shù)后放射治療的目的則是補(bǔ)充手術(shù)治療的不足。有淋巴結(jié)、宮旁、卵巢、陰道轉(zhuǎn)移者術(shù)后應(yīng)輔以放射治療。據(jù)報(bào)道，術(shù)后陰道放療和術(shù)前子宮腔內(nèi)和陰道內(nèi)放療有同樣的效果。（4）孕激素治療：

從1961年以來相繼報(bào)道用孕酮治療子宮內(nèi)膜癌成功的例子。多數(shù)是用于不能手術(shù)或放射治療的較晚期患者或轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)的患者。Kistner報(bào)道用孕酮類藥物能使子宮內(nèi)膜原位癌完全逆轉(zhuǎn)為正常子宮內(nèi)膜，而浸潤癌則有不同程度的緩解。孕酮類藥物的副作用較小，但有肝功能損害，故肝病者禁用。（5）化學(xué)治療：僅用于不能手術(shù)或/和放射治療后復(fù)發(fā)的患者，以期腫瘤縮小，延長患者生命。常用藥物有：阿霉素（Adriamycin），環(huán)磷酰胺（Cytoxan,CTX），5-氟脲嘧啶（Fluorouracium,5-Fu），順鉑(Cisplatin,DDP)，卡鉑(Carboplatin)，和絲裂霉素（Mitomycine,MMC）等。（6）三苯氧胺：三苯氧胺(Tamoxifen,TAM)是一種非甾體類的抗雌激素藥物，其本身亦有極微弱的雌激素作用。

Tamoxifen可與雌二醇競爭受體，與雌激素受體結(jié)合而起到抗雌激素作用。并可刺激孕激素受體產(chǎn)生，而有利于孕酮治療。自1979年始Tamoxifen用于治療子宮內(nèi)膜癌?！绢A(yù)后與影響預(yù)后的因素

】子宮內(nèi)膜癌患者的預(yù)后與下列因素有關(guān)：1．病理類型：鱗腺癌的預(yù)后較單純性腺癌及腺角化癌差。據(jù)美國報(bào)道（1982），I期內(nèi)膜癌的不同組織學(xué)類型的5年生存率為：腺角化癌87.5%、腺癌79.8%、乳頭狀腺癌