陰道彩超對(duì)早孕期胎盤絨毛植入藥物治療療效的評(píng)估摘要】目的探討經(jīng)陰道彩色多普勒超聲對(duì)評(píng)估早孕期胎盤絨毛植入不全流產(chǎn)的藥物治療效果的價(jià)值。方法對(duì)59例流產(chǎn)后陰道反復(fù)出血并已接受甲氨喋呤及米非司酮等藥物治療的患者進(jìn)行超聲檢查追蹤，分別采用經(jīng)腹部二維超聲及經(jīng)陰道彩色多普勒監(jiān)測(cè)病變的范圍、大小、回聲及血流等參數(shù)的改變。結(jié)果經(jīng)腹部二維超聲觀察，可發(fā)現(xiàn)其中32例病灶大小、回聲等明顯變化，余下27例多次復(fù)查變化不明顯，而經(jīng)陰道彩色多普勒超聲不僅分辨力提高，較清晰地顯示病灶，更能通過顯示病灶部位血流變化，評(píng)估病變經(jīng)治療后的改變，從而正確評(píng)估療效。結(jié)論經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查對(duì)早孕期胎盤絨毛植入不全流產(chǎn)的療效評(píng)估有較大的臨床意義，且優(yōu)于經(jīng)腹部二維超聲檢查。

【關(guān)鍵詞】經(jīng)陰道彩色多普勒超聲絨毛植入甲氨喋呤米非司酮療效

【Abstract】Objective

Toexplorethevalueoftransvaginalcolordopplerflowimagingindrugtreatmentofearlypregnancyplacentalvilliimplantationwithincompleteabortion.Methods

59casesofpatientswithabortionafterrepeatedvaginalbleedingandtreatedwithmethotrexateandmifepristoneaswellasotherdrugtreatmentweregivenultrasoundtrack，andtheabdominaltwo-dimensionalultrasoundandTVCDwereusedtomonitorthechangeofparameterssuchaslesions，size，echoandbloodflow.Results

Theabdominaltwo-dimensionalultrasoundshowedobviouschangesof32casesoflesions，echo，etc.，whiletheremaining27caseshadnoobviouschangesafterrepeatedreview.However，TVCDnotonlyimprovedtheresolutionandclearlyshowedthelesions，butalsoevaluatedthepathologicalchangesaftertreatmentthroughthedemonstrationofbloodflowchangesinlesions，thereforeevaluatedthecurativeeffectaccurately.ConclusionTVCDhasgreatclinicalsignificanceforearlypregnancyplacentavilliimplantationwithincompleteabortionintheevaluationofcurativeeffect，andisbetterthantheabdominaltwo-dimensionalultrasound.

【Keywords】Transvaginalcolorultrasonic，Villiimplantation，Methotrexate，Mifepristone，Curativeeffect

【Author′saddress】TheFirstPeople’sHospitalofZhaoqing，Zhaoqing526000，Guangdong，China

doi：10.3969/j.issn.1671-332X.2024.09.027

人民生活水平日益提高，也越來越意識(shí)到優(yōu)生優(yōu)育的重要，但由于婚內(nèi)婦女生育年齡的增大及未婚女性性觀念的開放，剖宮產(chǎn)及流產(chǎn)等宮腔手術(shù)的發(fā)生率大大增長(zhǎng)，尤其有一部分婦女存在多次流產(chǎn)史，從而使妊娠的并發(fā)癥之一胎盤絨毛植入的發(fā)病率也大大增高?，F(xiàn)對(duì)我院2024年1月～2024年12月婦科門診因流產(chǎn)后陰道反復(fù)出血就診的59個(gè)病例，經(jīng)藥物保守治療前后的超聲表現(xiàn)進(jìn)行回顧性分析。

1資料與方法

1.1病例資料

59例患者既往均有宮腔手術(shù)史，其中25例有剖宮產(chǎn)史，27例有流產(chǎn)后清宮術(shù)史，其它7例曾做過內(nèi)膜息肉摘除等宮腔手術(shù)，均因自然流產(chǎn)、藥物流產(chǎn)或人工流產(chǎn)后陰道反復(fù)出血就診，就診前出血時(shí)間最短10天，最長(zhǎng)32天，HCG定性檢查持續(xù)陽(yáng)性。年齡18～39歲，平均27.5歲。治療前，經(jīng)腹部二維超聲及經(jīng)陰道多普勒超聲檢查均在子宮內(nèi)發(fā)現(xiàn)異常病灶，彩色多普勒可見病灶內(nèi)異常豐富的血流信號(hào)。59例均采用甲氨喋呤聯(lián)合米非司酮保守治療，分別于治療后5~28天不等復(fù)查超聲，可見病灶范圍逐漸縮小、血供逐漸減少。

1.2儀器設(shè)備

超聲檢查使用GELOGIQ9彩色超聲診斷儀，探頭為3.5MHz凸陣常規(guī)探頭及7.5MHz陰道探頭。

1.3檢查方法

先適度充盈膀胱，經(jīng)腹部常規(guī)探查，行縱切、橫切及斜切等多切面掃查子宮內(nèi)、外，發(fā)現(xiàn)病灶后，囑患者排空膀胱，取截石位，將頻率7.5MHz的陰道探頭罩以2層避孕套后緩緩放入陰道探查，仔細(xì)觀察病灶位置、大小、聲像表現(xiàn)，是否浸潤(rùn)肌層及浸潤(rùn)深度、范圍、病灶周圍及內(nèi)部血流情況。復(fù)查時(shí)，與前次經(jīng)腹部二維超聲檢查及經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查分別對(duì)照。

2結(jié)果

59例中21例病灶位置較淺，范圍較小，緊鄰內(nèi)膜線肌層，其它38例范圍較大、位置較深，個(gè)別浸潤(rùn)至肌層1/3深度，正常肌層變?。?］。所有病例超聲檢查發(fā)現(xiàn)宮腔內(nèi)以片狀稍強(qiáng)回聲為主的蜂窩狀或篩孔狀異?；芈晠^(qū)，子宮內(nèi)膜與肌層分界不清，部分浸潤(rùn)肌層較深的病例正?；芈暭幼儽?，絨毛著床部位的局部肌層回聲不均，顯示局灶性豐富的血流信號(hào)，可記錄到低阻力型的滋養(yǎng)層周圍血流頻譜及靜脈性頻譜［2］。治療后5～28天后復(fù)查，經(jīng)腹部二維超聲可見病灶范圍稍縮小或變化不明顯，而經(jīng)陰道彩色多普勒超聲下則見病灶范圍大小、回聲等有明顯變化，且病灶內(nèi)血流明顯減少，更敏感地體現(xiàn)病灶范圍及其內(nèi)部血流的改變，見圖1、圖2。

3討論

3.1胎盤絨毛植入的形成機(jī)制

絨毛組織具有侵蝕性特征。絨毛植入的病理特征為蛻膜缺乏，有一層致密的纖維蛋白層居于二者之間，子宮肌層有透明性變。正常妊娠絨毛組織侵蝕子宮內(nèi)膜而不侵入肌層，當(dāng)由于流產(chǎn)、剖宮產(chǎn)、多產(chǎn)、內(nèi)膜息肉摘除等宮腔手術(shù)導(dǎo)致內(nèi)膜損傷、內(nèi)膜缺陷后，再次妊娠時(shí)子宮蛻膜形成不均，特別是蛻膜的海綿層缺乏，而致絨毛侵入肌層或著床于剖宮產(chǎn)瘢痕造成絨毛植入［3］。

3.2胎盤絨毛植入的診斷及價(jià)值

早期妊娠胎盤絨毛植入幾乎均在流產(chǎn)后超聲檢查發(fā)現(xiàn)［4］。筆者認(rèn)為妊娠早期胎盤絨毛植入在終止妊娠前超聲檢查難以發(fā)現(xiàn)，一方面與患者臨床癥狀不明顯而未就診有關(guān)，另一方面與絨毛植入的范圍、深度及內(nèi)膜損傷的程度有關(guān)。因而，有流產(chǎn)后反復(fù)陰道出血的就診患者，均應(yīng)引起高度注意，并行經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查盡可能發(fā)現(xiàn)病灶。由于有剖宮產(chǎn)史者發(fā)生植入性胎盤的概率遠(yuǎn)高于無剖宮產(chǎn)史者，因此對(duì)于上述伴剖宮產(chǎn)瘢痕部位異常病灶者，首先應(yīng)考慮本病。胎盤絨毛植入的超聲表現(xiàn)為宮腔內(nèi)至子宮肌層邊界不清的片狀稍強(qiáng)回聲為主的蜂窩狀或篩孔狀異?；芈?，與內(nèi)膜分界不清，病灶周邊及內(nèi)部可見異常豐富的血流信號(hào)。一經(jīng)診斷胎盤絨毛植入子宮肌層，可視病灶部位、范圍、侵入肌層的深度等，選擇保守治療或手術(shù)治療。可保守治療的患者在一段時(shí)間后幾乎均可痊愈，盡可能地減少對(duì)患者特別是未生育女性的傷害，從而減少對(duì)下次計(jì)劃內(nèi)妊娠的影響。

3.3經(jīng)陰道彩色多普勒超聲評(píng)估胎盤絨毛植入保守治療后的療效

甲氨喋呤及米非司酮等藥物可以破壞滋養(yǎng)層組織，減少胎盤血供，因此這類藥物也用來處理胎盤絨毛植入［5］。超聲對(duì)此療效評(píng)估的指標(biāo)主要是經(jīng)甲氨蝶呤及米非司酮保守治療后，經(jīng)陰道彩色多普勒超聲的檢查所見：①病灶的范圍大小變化：如用藥有效，則可見病灶范圍逐漸縮小，即宮腔內(nèi)邊界不清的片狀稍強(qiáng)回聲范圍縮小，邊界趨于清晰。

②侵入肌層的深度變化：治療后可見病灶侵入子宮肌層的深度變淺，即原受侵的肌層不均質(zhì)回聲的范圍逐漸向?qū)m腔方向縮小，最后肌層回聲完全恢復(fù)正常，內(nèi)膜與肌層分界清晰。

③彩色多普勒表現(xiàn)：治療前病灶周邊及內(nèi)部均探及豐富血流信號(hào)呈花海狀，治療后復(fù)查，血流信號(hào)逐漸減少呈束狀、星點(diǎn)狀，乃至完全消失。

總而言之，經(jīng)陰道彩色多普勒超聲敏感度較高，圖像較經(jīng)腹部二維超聲更清楚，能清晰顯示宮腔內(nèi)異?；芈?、子宮內(nèi)膜層、肌層及其之間分界，對(duì)血流改變也更敏感。因此，經(jīng)陰道彩色多普勒超聲對(duì)指導(dǎo)臨床保守治療胎盤絨毛植入有重要的意義［6］。

3.4胎盤絨毛植入的超聲鑒別診斷

①組織物殘留：病灶與子宮肌層界限清晰，病灶內(nèi)血流信號(hào)較局限。

②粘膜下肌瘤變性：宮腔線分離，宮腔內(nèi)等低回聲光團(tuán)，形態(tài)規(guī)整，蒂部或瘤內(nèi)可見條狀或束狀血流信號(hào)。

③內(nèi)膜息肉：宮腔內(nèi)異常光團(tuán)，大部分呈稍高回聲，邊緣清晰或模糊，有時(shí)可見宮腔線分離，偶爾可見少量星點(diǎn)狀血流信號(hào)。

④子宮內(nèi)膜癌：內(nèi)膜不規(guī)則增厚或呈息肉樣突起，邊界不清不整，回聲不均，侵犯肌層可見肌層回聲不均，更甚者侵犯子宮漿膜層，病灶內(nèi)血流多較豐富，可錄及低阻力頻譜或動(dòng)靜脈瘺頻譜。

⑤惡性滋養(yǎng)細(xì)胞疾?。鹤訉m肌層蜂窩狀低回聲，肌層血流信號(hào)豐富，范圍大，極低阻力頻譜、動(dòng)靜脈瘺頻譜，HCG水平較高。

參考文獻(xiàn)

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［2］羅紅纓，肖雅麗，顏林淋，等.經(jīng)腹聯(lián)合經(jīng)陰道彩色多普勒超聲對(duì)剖宮產(chǎn)后子宮切口早期妊娠絨毛植入的診斷價(jià)值［J］.中國(guó)臨床醫(yī)學(xué)影像雜志，2024，20（5）：374-376.

［3］黃琴，明蕾，徐望明等.早期妊娠胎盤絨毛植入合并子宮靜脈血管