腫瘤科晚期癌癥病人出現(xiàn)復(fù)雜性重度疼痛的個體化治療病例分析專題報告癌痛發(fā)生于30%～50%的早中期惡性腫瘤病人和75%～90%的晚期腫瘤病人。有效的治療可以使70%～90%的癌痛有效緩解。但是目前約30%的病人臨終前嚴(yán)重疼痛沒有得到緩解。其中晚期癌癥病人疼痛的復(fù)雜性，是導(dǎo)致疼痛控制不理想的一個原因。如何解決晚期癌癥病人尤其是消化道腫瘤病人出現(xiàn)癌痛合并腸梗阻的有效鎮(zhèn)痛，以及癌痛合并神經(jīng)病理性疼痛的聯(lián)合用藥，是臨床上比較棘手的問題。本文通過對一例晚期癌癥病人出現(xiàn)的復(fù)雜性重度疼痛治療過程中遇到的各種問題的治療進(jìn)行分析，總結(jié)了重度癌性疼痛合并神經(jīng)病理性疼痛及腸梗阻時，大劑量嗎啡的使用、阿片耐受病人的滴定及劑型轉(zhuǎn)換、輔助用藥的使用、多學(xué)科會診等一系列治療經(jīng)驗體會，希望對廣大臨床工作者在今后的癌痛治療有所借鑒。1.病例資料病人劉某某，男，48歲。病人入院診斷為結(jié)腸癌pT4N1M0術(shù)后，雙肺多發(fā)轉(zhuǎn)移，腹膜后、腹主動脈旁、盆腔多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，骨L1、L5、S1及左骶髂關(guān)節(jié)轉(zhuǎn)移。2.腫瘤治療史手術(shù)及術(shù)后輔助化療：2009年3月24日在北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院行“乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)”，術(shù)后分期為pT4N1M0。術(shù)后于2009年4月21日起行XELOX方案化療8周期。末次化療時間：2009年9月15日。此后定期復(fù)查。轉(zhuǎn)移后一線化療：2011年12月8日查PET-CT示“雙肺多發(fā)轉(zhuǎn)移，腹膜后、腹主動脈旁、盆腔多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移”，行FOLFOX4化療8周期，4周期后評效為縮小SD，8周期評效為PD（右肺新發(fā)病灶）。二線化療及姑息放療：2012年4月16日行希羅達(dá)單藥化療1周期停藥（因左側(cè)腰部及下肢酸脹較治療前加重）。病人服用羥考酮緩釋片10mgQ12h，疼痛可以控制疼痛至2～3分。2012年5月開始，病人左下肢疼痛逐漸加重，查骨掃描示：L1、L5、S1及左骶髂關(guān)節(jié)代謝旺盛。MRI示：椎體骨質(zhì)破壞，考慮轉(zhuǎn)移，突破骨皮質(zhì)侵犯椎旁軟組織，左側(cè)腰大肌受累可能（見圖1）。圖1

MRI示：椎體骨質(zhì)破壞，考慮轉(zhuǎn)移，突破骨皮質(zhì)侵犯椎旁軟組織，左側(cè)腰大肌受累。2012年8月在我院放療門診行骨轉(zhuǎn)移灶姑息放療（T12-L2椎體6MVXDT=40Gy/20F/4W）。病人自覺放療后疼痛情況減輕。三線化療：2012年9月病人結(jié)束放療后復(fù)查，胸部CT提示肺部轉(zhuǎn)移較前進(jìn)展，于2012年10月17日至2013年1月11日行FOLFIRI方案化療6周期，3周期評效SD，6周期評效PD。四線治療：于2013年3月5日至2013年10月1日入組ASPECCT研究，給予西妥昔單抗治療7月，之后因病情進(jìn)展停藥。3.疼痛治療史2012年4月出現(xiàn)左側(cè)腰部及下肢酸脹疼痛，考慮為L1、L5、S1及左骶髂關(guān)節(jié)轉(zhuǎn)移、腫瘤壓迫神經(jīng)引起。疼痛診斷為：癌性骨痛合并神經(jīng)病理性疼痛。開始口服羥考酮緩釋片10mgq12h。2012年8月在我院放療科行骨轉(zhuǎn)移灶姑息放療（T12-L2椎體6MV-XDT=40Gy/20F/4W），病人自覺放療后疼痛情況減輕。2012年9月腫瘤進(jìn)展，之后疼痛逐漸加重并出現(xiàn)左下肢麻木、活動困難，至2012年12月羥考酮緩釋片加量至240mgq12h，病人仍感覺藥物只能維持8h左右鎮(zhèn)痛效果，遂改為160mgq8h，病人訴疼痛較前減輕，疼痛控制良好。之后病人病情繼續(xù)進(jìn)展，2013年1月底羥考酮緩釋片逐漸加量至280mgQ8h同時聯(lián)合加巴噴丁0.6g，每日3次、NSAIDS治療（因胃腸道反應(yīng)不能耐受停用），輔助給予通便治療。疼痛控制不佳，爆發(fā)痛仍可達(dá)6～7分，每日2～3次，需要嗎啡解救治療。疼痛嚴(yán)重影響病人的生活，基本無法行走，同時有嚴(yán)重便秘。2013年2月經(jīng)我院及外院麻醉科、疼痛科、放療科、介入科等多位疼痛介入治療專家會診，因行鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛泵治療風(fēng)險高并且費(fèi)用高昂，家屬拒絕。遂將加巴噴丁由600mg，每日3次調(diào)整至1200mg，每日3次；加用激素治療：甲強(qiáng)龍80mg靜脈點(diǎn)滴，每日1次連用3日，之后改為強(qiáng)的松5mg，每日1次維持。疼痛控制良好。之后病情進(jìn)展疼痛逐漸加重，至2013年12月羥考酮緩釋片劑量調(diào)整為560mgq8h。2013年12月16日出現(xiàn)腸梗阻（見圖2），無法口服鎮(zhèn)痛藥物?？紤]主要與椎體轉(zhuǎn)移壓迫中樞神經(jīng)（同時有雙下肢運(yùn)動及感覺喪失），導(dǎo)致的麻痹性腸梗阻，次要因素為鎮(zhèn)痛藥物所致。圖2

2013年12月20日立位腹平片提示：腸管積氣明顯，考慮腸麻痹。治療給予方法：下胃管，胃腸減壓，肥皂水灌腸，可排氣排稀便。同時給予抑酸、生長抑素、靜脈營養(yǎng)支持治療。病人住院期間始終沒有自主排便。12月18日入院后24小時給予靜脈嗎啡滴定，第二日換算成芬太尼貼劑67.2mg（8大貼），因爆發(fā)痛頻繁，劑量調(diào)整為84mg（10大貼），100.8mg（12大貼），仍有比較頻繁的爆發(fā)痛?？紤]病人消瘦明顯，皮下脂肪少，繼續(xù)增加芬太尼貼劑效果不理想，故將芬太尼貼劑減至10大貼，同時加用靜脈微量泵泵入嗎啡，鎮(zhèn)痛效果滿意。2014年1月10日至2月24日病人鎮(zhèn)痛藥藥物穩(wěn)定在：芬太尼貼劑（84mg）+靜脈嗎啡700mg24h+吲哚美辛栓1/3qd，期間每日有1～2次爆發(fā)痛。該病人24小時總的阿片類藥物劑量相當(dāng)于口服嗎啡3300mg，爆發(fā)痛給予80mg靜脈嗎啡解救治療。2014年1月15日至1月21日病人間斷出現(xiàn)譫語。請我院心理康復(fù)科會診后，考慮與處理爆發(fā)痛使用高劑量嗎啡80mg靜脈注射沖擊鎮(zhèn)痛有關(guān)，將處理爆發(fā)痛的嗎啡降至30mg后并給予氟哌啶醇5mg治療后緩解。2014年2月24日突然出現(xiàn)喘憋、譫語、神志不清，考慮與病情進(jìn)展，肺轉(zhuǎn)移加重有關(guān)。反復(fù)給予氟哌啶醇治療后效果不明顯，給予地西泮