PAGE2PAGE2養(yǎng)殖場(chǎng)《動(dòng)物防疫條件合格證》申請(qǐng)表申請(qǐng)人（簽章）申請(qǐng)日期中華人民共和國(guó)農(nóng)業(yè)部監(jiān)制

填寫說明1．“編號(hào)”由審核機(jī)關(guān)填寫。編號(hào)格式：年份+四位數(shù)字順序號(hào)（“＋”不用填寫，下同）。2．“申請(qǐng)人（簽章）”由申請(qǐng)人如實(shí)填寫。沒有簽章的，加蓋法定代表人（負(fù)責(zé)人）名章。3．“經(jīng)營(yíng)范圍”一欄由申請(qǐng)人根據(jù)從事經(jīng)營(yíng)活動(dòng)范圍填寫，如：“生豬養(yǎng)殖”、“生豬屠宰”等。4．“經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所地址”一欄由申請(qǐng)人填寫場(chǎng)所的具體地址。5.“場(chǎng)所類別”一欄由申請(qǐng)人根據(jù)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)種類在對(duì)應(yīng)的選擇項(xiàng)“□”中劃“√”。6.“動(dòng)物防疫條件合格證編號(hào)”分許可編號(hào)和代碼編號(hào)兩部分,由審核機(jī)關(guān)填寫。許可編號(hào)格式：“發(fā)證機(jī)關(guān)所在行政區(qū)簡(jiǎn)稱+動(dòng)防合字第+年份+四位數(shù)字順序號(hào)”。代碼編號(hào)格式：“發(fā)證機(jī)關(guān)所在行政區(qū)域代碼+發(fā)證場(chǎng)所類型代碼+動(dòng)物種類代碼+年度代碼+四位數(shù)字順序號(hào)”。7．本申請(qǐng)表一式兩份，用A4紙打印或用藍(lán)(黑)色鋼筆填寫，內(nèi)容要完整、準(zhǔn)確，字跡工整清晰，不得涂改。PAGE2PAGE3申請(qǐng)人名稱法定代表人（負(fù)責(zé)人）姓名聯(lián)系電話身份證號(hào)經(jīng)營(yíng)范圍設(shè)計(jì)生產(chǎn)規(guī)模經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所地址場(chǎng)所類別1.動(dòng)物養(yǎng)殖場(chǎng)□2.動(dòng)物養(yǎng)殖小區(qū)□3.種畜禽養(yǎng)殖場(chǎng)（養(yǎng)殖小區(qū)）□4.動(dòng)物屠宰場(chǎng)（廠）□5.動(dòng)物屠宰加工場(chǎng)（廠）□6.動(dòng)物隔離場(chǎng)□7.動(dòng)物無害化處理場(chǎng)□所附材料清單1.場(chǎng)所地理位置圖、各功能區(qū)布局平面圖（需注明辦公區(qū)、生活區(qū)、倉庫、凈道、污道；隔離舍、引入舍；消毒室、更衣間；場(chǎng)區(qū)入口消毒池；無害化處理設(shè)施設(shè)備、污水處理設(shè)施設(shè)備）2.設(shè)施設(shè)備清單（場(chǎng)區(qū)消毒設(shè)備、診療、疫苗儲(chǔ)存、養(yǎng)殖等設(shè)備；種畜禽場(chǎng)需具備防鼠、防蟲、防鳥等設(shè)備）3.管理制度材料4.人員情況(法人身份證復(fù)印件、員工健康證復(fù)印件)5.動(dòng)物防疫條件自查表6.執(zhí)業(yè)獸醫(yī)資格證復(fù)印件審核人意見□合格。不合格。原因：審核人簽字（1）：審核人簽字（2）：年月日審核單位意見（蓋章）年月日動(dòng)物防疫條件合格證許可編號(hào)()動(dòng)防合字第（）號(hào)發(fā)證日期年月日代碼編號(hào)經(jīng)令發(fā)證人動(dòng)物飼養(yǎng)場(chǎng)、養(yǎng)殖小區(qū)動(dòng)物防疫條件核查表項(xiàng)目類別內(nèi)容審核結(jié)果審核說明是否選址動(dòng)物飼養(yǎng)場(chǎng)、養(yǎng)殖小區(qū)填寫距離生活飲用水源地500米以上；距離動(dòng)物屠宰加工場(chǎng)所500米以上；距離動(dòng)物及動(dòng)物產(chǎn)品集貿(mào)市場(chǎng)500米以上；距離動(dòng)物診療場(chǎng)所200米以上；距離種畜禽場(chǎng)1000米以上；動(dòng)物養(yǎng)殖場(chǎng)（養(yǎng)殖小區(qū)）之間距離不少于500米；距離動(dòng)物隔離場(chǎng)所、無害化處理場(chǎng)所3000米以上；距離城鎮(zhèn)居民區(qū)、文化教育科研等人口密集區(qū)500米以上；距離公路、鐵路等主要交通干線500米以上；種畜禽場(chǎng)填寫距離生活飲用水源地1000米以上；距離動(dòng)物飼養(yǎng)場(chǎng)、養(yǎng)殖小區(qū)1000米以上；距離城鎮(zhèn)居民區(qū)、文化教育科研等人口集中區(qū)域1000米以上；距離公路、鐵路等主要交通干線1000米以上；距離動(dòng)物隔離場(chǎng)所3000米以上；距離無害化處理場(chǎng)所3000米以上；距離動(dòng)物屠宰加工場(chǎng)所3000米以上；距離動(dòng)物及動(dòng)物產(chǎn)品集貿(mào)市場(chǎng)3000米以上；距離動(dòng)物診療場(chǎng)所3000米以上。布局場(chǎng)區(qū)周圍建有圍墻；場(chǎng)區(qū)出入口處設(shè)置與門同寬，長(zhǎng)4米、深0.3米以上的消毒池；生產(chǎn)區(qū)與生活辦公區(qū)分開；生產(chǎn)區(qū)與生活辦公區(qū)有隔離設(shè)施；生產(chǎn)區(qū)入口處設(shè)置更衣消毒室；各養(yǎng)殖棟舍出入口設(shè)置消毒池或消毒墊；生產(chǎn)區(qū)內(nèi)清潔道、污染道分設(shè)；生產(chǎn)區(qū)內(nèi)各養(yǎng)殖棟舍之間距離應(yīng)在5米以上或有隔離設(shè)施。有孵化間的禽類飼養(yǎng)場(chǎng)、養(yǎng)殖小區(qū)需額外填寫孵化間與養(yǎng)殖區(qū)之間應(yīng)當(dāng)設(shè)置隔離設(shè)施；孵化間應(yīng)配備種蛋熏蒸消毒設(shè)施；孵化間流程應(yīng)當(dāng)單向，不得交叉或者回流；種畜禽場(chǎng)需額外填寫根據(jù)需要，種畜場(chǎng)還應(yīng)當(dāng)設(shè)置單獨(dú)的動(dòng)物精液、卵、胚胎采集等區(qū)域。設(shè)施設(shè)備場(chǎng)區(qū)入口處配置消毒設(shè)備；生產(chǎn)區(qū)有良好的采光、通風(fēng)設(shè)施設(shè)備；圈舍地面和墻壁選用適宜材料，以便清洗消毒；配備疫苗冷凍（冷藏）設(shè)備、消毒和診療等防疫設(shè)備的獸醫(yī)室，或者有獸醫(yī)機(jī)構(gòu)為其提供相應(yīng)服務(wù)；有與生產(chǎn)規(guī)模相適應(yīng)的無害化處理設(shè)施設(shè)備；有與生產(chǎn)規(guī)模相適應(yīng)的污水污物處理設(shè)施設(shè)備；有相對(duì)獨(dú)立的引入動(dòng)物隔離舍；有相對(duì)獨(dú)立的患病動(dòng)物隔離舍；種畜禽場(chǎng)需額外填寫有必要的防鼠、防鳥、防蟲設(shè)施或方法。人員動(dòng)物飼養(yǎng)場(chǎng)、養(yǎng)殖小區(qū)應(yīng)當(dāng)有與其養(yǎng)殖規(guī)模相適應(yīng)的執(zhí)業(yè)獸醫(yī)或鄉(xiāng)村獸醫(yī)；從事動(dòng)物飼養(yǎng)的工作人員不得患有相關(guān)的人畜共患傳染病。制度免疫制度；用藥制度；檢疫申報(bào)制度；疫情報(bào)告制度；消毒制度；無害化處理制度；畜禽標(biāo)識(shí)制度；養(yǎng)殖檔案；種畜禽場(chǎng)需額外填寫有國(guó)家規(guī)定的動(dòng)物疫病的凈化制度。動(dòng)物飼養(yǎng)場(chǎng)、養(yǎng)殖小區(qū)動(dòng)物防疫條件自查表項(xiàng)目類別內(nèi)容審核結(jié)果審核說明是否選址動(dòng)物飼養(yǎng)場(chǎng)、養(yǎng)殖小區(qū)填寫距離生活飲用水源地500米以上；距離動(dòng)物屠宰加工場(chǎng)所500米以上；距離動(dòng)物及動(dòng)物產(chǎn)品集貿(mào)市場(chǎng)500米以上；距離動(dòng)物診療場(chǎng)所200米以上；距離種畜禽場(chǎng)1000米以上；動(dòng)物養(yǎng)殖場(chǎng)（養(yǎng)殖小區(qū)）之間距離不少于500米；距離動(dòng)物隔離場(chǎng)所、無害化處理場(chǎng)所3000米以上；距離城鎮(zhèn)居民區(qū)、文化教育科研等人口密集區(qū)500米以上；距離公路、鐵路等主要交通干線500米以上；種畜禽場(chǎng)填寫距離生活飲用水源地1000米以上；距離動(dòng)物飼養(yǎng)場(chǎng)、養(yǎng)殖小區(qū)1000米以上；距離城鎮(zhèn)居民區(qū)、文化教育科研等人口集中區(qū)域1000米以上；距離公路、鐵路等主要交通干線1000米以上；距離動(dòng)物隔離場(chǎng)所3000米以上；距離無害化處理場(chǎng)所3000米以上；距離動(dòng)物屠宰加工場(chǎng)所3000米以上；距離動(dòng)物及動(dòng)物產(chǎn)品集貿(mào)市場(chǎng)3000米以上；距離動(dòng)物診療場(chǎng)所3000米以上。布局場(chǎng)區(qū)周圍建有圍墻；場(chǎng)區(qū)出入口處設(shè)置與門同寬，長(zhǎng)4米、深0.3米以上的消毒池；生產(chǎn)區(qū)與生活辦公區(qū)分開；生產(chǎn)區(qū)與生活辦公區(qū)有隔離設(shè)施；生產(chǎn)區(qū)入口處設(shè)置更衣消毒室；各養(yǎng)殖棟舍出入口設(shè)置消毒池或消毒墊；生產(chǎn)區(qū)內(nèi)清潔道、污染道分設(shè)；生產(chǎn)區(qū)內(nèi)各養(yǎng)殖棟舍之間距離應(yīng)在5米以上或有隔離設(shè)施。有孵化間的禽類飼養(yǎng)場(chǎng)、養(yǎng)殖小區(qū)需額外填寫孵化間與養(yǎng)殖區(qū)之間應(yīng)當(dāng)設(shè)置隔離設(shè)施；孵化間應(yīng)配備種蛋熏蒸消毒設(shè)施；孵化間流程應(yīng)當(dāng)單向，不得交叉或者回流；種畜禽場(chǎng)需額外填寫根據(jù)需要，種畜場(chǎng)還應(yīng)當(dāng)設(shè)置單獨(dú)的動(dòng)物精液、卵、胚胎采集等區(qū)域。設(shè)施設(shè)備場(chǎng)區(qū)入口處配置消毒設(shè)備；生產(chǎn)區(qū)有良好的采光、通風(fēng)設(shè)施設(shè)備；圈舍地面和墻壁選用適宜材料，以便清洗消毒；配備疫苗冷凍（冷藏）設(shè)備、消毒和診療等防疫設(shè)備的獸醫(yī)室，或者有獸醫(yī)機(jī)構(gòu)為其提供相應(yīng)服務(wù)；有與生產(chǎn)規(guī)模相適應(yīng)的無害化處理設(shè)施設(shè)備；有與生產(chǎn)規(guī)模相適應(yīng)的污水污物處理設(shè)施設(shè)備；有相對(duì)獨(dú)立的引入動(dòng)物隔離舍；有相對(duì)獨(dú)立的患病動(dòng)物隔離舍；種畜禽場(chǎng)需額外填寫有必要的防鼠、防鳥、防蟲設(shè)施或方法。人員動(dòng)物飼養(yǎng)場(chǎng)、養(yǎng)殖小區(qū)應(yīng)當(dāng)有與其養(yǎng)殖規(guī)模相適應(yīng)的執(zhí)業(yè)獸醫(yī)或鄉(xiāng)村