1/1鼻內(nèi)窺鏡術(shù)后并發(fā)癥觀察與護(hù)理1鼻內(nèi)窺鏡術(shù)后并發(fā)癥觀察與護(hù)理【摘要】探討鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生的原因及其護(hù)理措施。

通過(guò)786例鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)中15例并發(fā)癥的情況進(jìn)行分析，得出結(jié)論：

鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)并發(fā)癥與鼻腔正常結(jié)構(gòu)的破壞，鼻腔鼻竇解剖結(jié)構(gòu)變異，術(shù)中出血量及病程有關(guān)，對(duì)并發(fā)癥的處理方法應(yīng)得當(dāng)。

術(shù)后護(hù)理采取對(duì)癥護(hù)理，密切觀察有無(wú)并發(fā)癥，介紹了手術(shù)護(hù)理要點(diǎn)，強(qiáng)調(diào)了術(shù)后病情觀察的重要性。

【關(guān)鍵詞】鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)并發(fā)癥病因護(hù)理【中圖分類號(hào)】R473【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【文章編號(hào)】1004-7484（2012）12-0118-02鼻內(nèi)腔鏡手術(shù)在臨床上廣泛應(yīng)用，為了提高手術(shù)成功率，從病因入手做好并發(fā)癥的觀察及護(hù)理非常重要。

1臨床資料和處理方法1.1臨床資料：

2009年5月至2012年8月，本組病例357例，男205例，女152例，年齡最小16歲，最大81歲。

均有1年以上不同程度鼻塞、流膿涕、嗅覺(jué)減退及頭痛癥狀。

全部病例均采用局麻，術(shù)后用無(wú)痛止血海綿填塞或凡士林紗條填塞48―72小時(shí)，3例病人術(shù)后4―6小時(shí)鼻腔出血超過(guò)200ml，術(shù)中紙樣板損傷1例，術(shù)后出血3例，5例球后出血，鼻腔粘連1例，竇口閉塞1例，失嗅1例。

21.2處理方法：

1.2.1對(duì)術(shù)中發(fā)生紙樣板損傷者，用浸有明膠海綿覆蓋缺損處鼻腔疏松填塞，術(shù)后出現(xiàn)球后出血者，應(yīng)用抗炎止血藥，鼻腔撤紗條減壓，眼球加壓包扎，應(yīng)用小冰袋局部冷敷4--6小時(shí)，囑病人臥床休息4―6小時(shí)，進(jìn)流質(zhì)飲食3―5天。

1.2.2對(duì)出血的病人應(yīng)用止血藥，局部冷敷給予心理支持。

1.2.3鼻腔粘連，術(shù)后及時(shí)換藥，鼻腔用呋喃西林滴鼻液、復(fù)方薄荷油交替點(diǎn)鼻，預(yù)防鼻腔粘連。

2結(jié)果：

1例紙樣板損傷者，5例球后出血者，術(shù)后2周恢復(fù)正常，無(wú)任何后遺癥。

鼻腔粘連1例和竇口閉塞1例經(jīng)處理治愈。

6例鼻腔出血者經(jīng)重新填塞，出血停止。

1例失嗅病人，給予鼻腔生理鹽水沖洗，清除鼻腔內(nèi)干痂，保持嗅區(qū)清潔，3個(gè)月后痊愈。

3分析：

3.1本文資料表明，鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生與下列因素有關(guān)：

解剖位置，鼻與眼只有一板之隔，手術(shù)時(shí)易發(fā)生紙樣板損傷，有傳統(tǒng)手術(shù)史者，鼻腔正常結(jié)構(gòu)均有不同程度的破壞，如中鼻甲消失，鉤突和篩泡破壞，鼻竇骨質(zhì)曾厚，鼻腔變小，有的甚至出現(xiàn)紙樣板損傷，眶壁被瘢痕及復(fù)發(fā)病取代。

這就給術(shù)者造成判斷失誤，尤其在擴(kuò)大上頜竇口，開(kāi)放額竇口和清除后組篩竇時(shí)，易出現(xiàn)眶眼并發(fā)癥。

鼻腔鼻竇3解剖結(jié)構(gòu)變異，中鼻道區(qū)域和篩竇是鼻內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)的重要區(qū)域，也是最易發(fā)生變異的區(qū)域。

篩房氣化差發(fā)育范圍小，篩竇切除時(shí)易損傷紙樣板，在切除Haller氣房和骨化過(guò)長(zhǎng)的鉤突時(shí)，也易發(fā)生紙樣板損傷，眶內(nèi)下壁與上頜竇口的距離如有變異，在用45度或90度前擴(kuò)大竇口時(shí)，易損傷紙樣板，在清除前組篩房和擴(kuò)大上頜竇口時(shí)，若術(shù)野暴露不好，操作空間小，易導(dǎo)致手術(shù)并發(fā)癥出現(xiàn)。

1例失嗅病人，分析其原因作者認(rèn)為，腎上腺素針收縮血管造成嗅區(qū)缺血，嗅細(xì)胞死亡，導(dǎo)致失嗅。

我科改變麻醉方法，取仰臥位，用1%丁卡因5mL加腎上腺素針1mL棉片放入中鼻道內(nèi)表面麻醉，共2次，每次間隔5min。

2%利多卡因加腎上腺素針5滴，局部浸潤(rùn)麻醉，術(shù)中出血量較仰臥垂頭位稍增加，單純雙側(cè)上頜竇口開(kāi)放術(shù)及前篩開(kāi)放術(shù)出血量10mL。

術(shù)后觀察未出現(xiàn)嗅覺(jué)減退或消失。

改變麻醉方法后麻藥僅在手術(shù)區(qū)域起功能，嗅區(qū)部位的粘膜未接觸故不損傷嗅上皮細(xì)胞。

3.2術(shù)中出血是鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)的常見(jiàn)問(wèn)題，術(shù)中出血量大者，大多數(shù)是再次手術(shù)或高血壓者，本組病例4例為再次手術(shù)者，2例為高血壓者，此類患者，術(shù)前術(shù)中應(yīng)加以注意，采取一定措施控制術(shù)中出血。

文獻(xiàn)[1]與我們的資料表明，術(shù)中并發(fā)癥的出現(xiàn)還與術(shù)者的手術(shù)技能對(duì)鼻腔的解剖結(jié)構(gòu)的熟練程度有關(guān)，經(jīng)驗(yàn)豐富者，手術(shù)信心強(qiáng)，力求清除病變徹底，因常行難度較大的手4術(shù)，故發(fā)生并發(fā)癥的機(jī)會(huì)，并不低于初學(xué)者。

手術(shù)適應(yīng)征選擇不當(dāng)，難以取得臨床效果。

手術(shù)器械質(zhì)量低劣難以達(dá)到內(nèi)窺鏡手術(shù)的精度。

4護(hù)理體會(huì)：

4.1出血的觀察護(hù)理鼻腔手術(shù)創(chuàng)面不縫合，以凡士林或止血材料壓迫止血，由于手術(shù)及填塞的刺激，鼻腔粘膜會(huì)分泌一些分泌物夾雜少量血液，形成血性滲液，此為正常現(xiàn)象。

若鼻前部有持續(xù)血液留下，或反復(fù)從口中吐出血液或血凝塊，應(yīng)即刻匯報(bào)醫(yī)生，采取緊急措施，加壓填塞止血48―72小時(shí)。

本組病例3例術(shù)后4―6小時(shí)出血病人，經(jīng)鼻腔重新填塞后，出血停止。

傷口出血的預(yù)防及護(hù)理（1）術(shù)后給予溫涼的半流質(zhì)飲食，避免過(guò)熱、過(guò)硬及刺激性強(qiáng)的食物，減少出血因素。

（2）患者術(shù)畢回病房，取彎盤于床頭，囑其將口內(nèi)分泌物吐在彎盤中，以便較準(zhǔn)確地估計(jì)出血量。

注意檢查咽后壁有無(wú)新鮮血液流出，如有頻繁吞咽動(dòng)作，反復(fù)從口中吐出血液或血凝塊，或前鼻孔有持續(xù)血液滴出，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生。

配合醫(yī)生行鼻腔填塞止血，加速止血藥物的輸入并經(jīng)常巡視，避免大出血導(dǎo)致休克。

（3）囑患者勿大聲說(shuō)話，不要擠壓鼻部，注意鼻腔填塞物固定，若鼻腔填塞物自后鼻孔脫出，可沿軟腭游離緣水平剪斷，切忌隨意拉出。

告知當(dāng)有打噴嚏感覺(jué)時(shí)，應(yīng)立即張口呼吸或用手指按壓人中穴，以免填塞物松動(dòng)脫出引起5出血[2]。

減少出血的措施：

病人取半臥位，鼻背部小冰袋冷敷，少咀嚼，少講話，不可自行松動(dòng)或拔出紗條，盡量避免打噴嚏，以免紗條松動(dòng)，囑病人將咽部血液吐出，不可咽下，以免引起腹脹、惡心、嘔吐不適，也不宜觀察出血情況。

4.2紙樣板損傷的觀察嚴(yán)密觀察瞼球結(jié)膜有無(wú)充血，眶周有無(wú)淤血腫脹，有無(wú)眶內(nèi)血腫、眼球移位或眼球內(nèi)轉(zhuǎn)障礙、復(fù)視或視力下降、有無(wú)單眼流淚等癥狀，若發(fā)現(xiàn)上述癥狀常為術(shù)中損傷紙樣板所致，損傷紙樣板引起眶內(nèi)感染可導(dǎo)致視神經(jīng)炎，引起失明[3]。

因此，發(fā)現(xiàn)紙樣板損傷癥狀，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。

本組患者發(fā)生紙樣板損傷1例，經(jīng)及時(shí)松解鼻腔堵塞物、應(yīng)用足量有效抗生素等處理而痊愈。

對(duì)術(shù)中發(fā)現(xiàn)眶紙樣板損傷者，以浸有抗生素的明膠海綿覆蓋缺損處，鼻腔疏松填塞。

4.3其他并發(fā)癥的觀察：

觀察單眼視力有無(wú)下降，如疑眶內(nèi)血腫及視神經(jīng)損傷應(yīng)及時(shí)報(bào)告大夫，觀察鼻腔有無(wú)清水液體或鼻涕異常增多的情形，若有要收集鼻腔分泌物做糖測(cè)定檢測(cè)，觀察有無(wú)體溫增高、頭痛，確認(rèn)有無(wú)腦脊液鼻漏。

術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察有無(wú)劇烈頭痛，嘔吐，若發(fā)現(xiàn)填塞紗條取出后，鼻腔有清亮液體流出，干燥后不結(jié)痂，低頭時(shí)嚴(yán)重，應(yīng)考慮為腦脊液漏，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生處理，囑患者絕對(duì)臥床休息，半坐位，禁止擤鼻和避免激烈咳嗽及鼻腔滴藥，以預(yù)防顱內(nèi)6壓增高及顱內(nèi)逆行感染。

指導(dǎo)患者用舌尖頂上腭等動(dòng)作克制咳嗽、打噴嚏。

1例失嗅病人，給予鼻腔生理鹽水沖洗，清除鼻腔內(nèi)干痂，保持嗅區(qū)清潔，3個(gè)月后痊愈。

4.4術(shù)后48h內(nèi)可行鼻額部冷敷，以減輕毛細(xì)血管的通透性，抑制組織腫脹、降低神經(jīng)末梢的敏感性，可起到減輕鼻部滲血，有效控制疼痛的目的。

術(shù)后由于鼻腔堵塞，需張口呼吸，囑患者多飲水，濕潤(rùn)口咽部、補(bǔ)充水分等可有效緩解術(shù)后疼痛及不適感，對(duì)疼痛明顯者，可服用鎮(zhèn)痛藥；加強(qiáng)口腔護(hù)理，預(yù)防傷口感染。

4.5鼻腔換藥的護(hù)理：

病人2―3天取出紗條，部分病人，懼怕疼痛，不愿換藥，應(yīng)向病人做好解釋工作，鼻腔術(shù)后換藥至關(guān)重要，由于此種手術(shù)鼻腔內(nèi)有較多對(duì)應(yīng)的創(chuàng)面，鼻腔粘膜生長(zhǎng)迅速，易發(fā)生粘連，導(dǎo)致手術(shù)的失敗，換藥時(shí)吸出分泌物及血凝塊，對(duì)下鼻道開(kāi)窗者應(yīng)以生理鹽水反復(fù)沖洗，減少分泌物產(chǎn)生和痂皮形成，術(shù)后3―10周，是術(shù)后護(hù)理的最重要階段，應(yīng)積極清除術(shù)腔內(nèi)的增生組織，保持已開(kāi)放鼻竇的引流通暢，分離粘連的粘膜，5例病人換藥時(shí)，病人出現(xiàn)面色蒼白出冷汗，立即扶病人上床平臥或就地放平，均在短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)。

本組病例，1例為中鼻甲與鼻中隔粘連，1例竇口閉塞，均為病人不及時(shí)復(fù)診所致。

4.6心理護(hù)理病人術(shù)前心理緊張，護(hù)士應(yīng)同情和關(guān)心病人疾苦，介紹鼻內(nèi)窺鏡的優(yōu)越性，使病人配合手術(shù)治療及護(hù)7理，消除不良情緒。

鼻部疾病多為一種慢性病，患者對(duì)治療往往喪失信心，對(duì)疾病的治愈也產(chǎn)生疑慮，加之鼻內(nèi)鏡手術(shù)屬新開(kāi)展的技術(shù)，患者對(duì)新療法缺乏認(rèn)識(shí)，對(duì)疾病的預(yù)后有顧慮，從而導(dǎo)致不同程度的憂慮，有的甚至產(chǎn)生消極情緒。

針對(duì)這些現(xiàn)象，為取得患者的合作，保證手術(shù)的順利進(jìn)行及成功，術(shù)前應(yīng)首先向患者說(shuō)明新手術(shù)方法具有損傷小、出血少、術(shù)后反應(yīng)輕、恢復(fù)快、療效確切等優(yōu)點(diǎn)，通過(guò)耐心提示和啟發(fā)、病友的現(xiàn)身說(shuō)法等手段，使其解除心理負(fù)擔(dān)，主動(dòng)接受手術(shù)治療。

5出院指導(dǎo)5.1健康指導(dǎo)囑患者注意鼻腔衛(wèi)生，加強(qiáng)體質(zhì)鍛煉，注意勞逸結(jié)合，勿過(guò)度勞累，避免感冒，盡量不吃辛辣刺激性食物，戒煙酒。

5.2用藥指導(dǎo)出院后注意按時(shí)使用滴鼻劑，防止粘連，滴鼻時(shí)方法要正確，使藥物能充分進(jìn)入鼻竇，發(fā)揮藥效。

5.3按時(shí)復(fù)查向患者說(shuō)明鼻內(nèi)鏡術(shù)后復(fù)查及定時(shí)清洗鼻腔的重要性，出院后定期隨訪半年以上，3個(gè)月內(nèi)一般1～2周復(fù)診1次，3個(gè)月后每月復(fù)診1次，尤其術(shù)后1個(gè)月內(nèi)應(yīng)在鼻內(nèi)鏡下清除鼻腔內(nèi)痂皮，保持鼻腔清潔，促進(jìn)黏膜上皮生長(zhǎng)，恢復(fù)鼻竇功能。

綜上所述，通過(guò)對(duì)鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)并發(fā)癥病因的分析，使我們有針對(duì)性做好觀察工作，盡早發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，積極采取有8效的護(hù)理措施，提高了鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)的成功率。

參考文獻(xiàn)：

[1]keelR，StsnkieqiczJA，WebetrR