臨床病歷書寫與填報管理制度第一章總則第一條目的和依據(jù)本制度的目的是規(guī)范醫(yī)院臨床病歷的書寫和填報管理，確保臨床病歷的準確、完整和規(guī)范，提高醫(yī)療質(zhì)量和病人安全。本制度依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)、醫(yī)療行業(yè)標準及醫(yī)院內(nèi)部管理要求。第二條適用范圍本制度適用于醫(yī)院內(nèi)全部醫(yī)療部門（科室）的醫(yī)務(wù)人員，包含醫(yī)生、護士等。第三條定義臨床病歷：指醫(yī)生在診治過程中記錄患者病情、診斷、治療方案以及其他相關(guān)信息的文件。主治醫(yī)師：指對患者負有直接治療責(zé)任的醫(yī)師。住院病歷：指住院患者產(chǎn)生的病歷。第四條質(zhì)量管理要求醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立質(zhì)量管理體系，對臨床病歷書寫和填報進行質(zhì)量掌控，包含但不限于以下要求：確保臨床病歷的準確性、完整性和及時性；遵從醫(yī)學(xué)倫理原則和相關(guān)法律法規(guī)，保護患者隱私和利益；嚴禁臨床病歷造假、竄改、刪除或隨便涂寫；建立有效的審核機制，及時發(fā)現(xiàn)和矯正臨床病歷填寫中存在的問題。第二章臨床病歷書寫規(guī)范第五條基本要求臨床病歷書寫應(yīng)使用醫(yī)院指定的紙質(zhì)或電子病歷本，確保書寫清楚可辨；臨床病歷應(yīng)當(dāng)如實記錄患者的主訴、病史、體格檢查、輔佑襄助檢查、診斷、治療方案、醫(yī)囑等信息；臨床病歷應(yīng)當(dāng)采用醫(yī)學(xué)術(shù)語和規(guī)范縮寫，避開使用簡化字、口語及個人化詞匯；在書寫過程中要注意語言文明，不得顯現(xiàn)羞辱、誹謗等欠妥言辭；臨床病歷應(yīng)當(dāng)及時進行病程記錄、手術(shù)記錄、術(shù)后記錄等。第六條患者信息記錄患者的個人信息應(yīng)當(dāng)如實填寫，包含姓名、年齡、性別、聯(lián)系方式等；患者的過敏史、疫苗接種史、妊娠史、家族遺傳史等關(guān)鍵信息應(yīng)當(dāng)認真記錄；患者的病史包含既往病史、現(xiàn)病史、手術(shù)史、輸血史、傳染病史等，應(yīng)當(dāng)全面記錄。第七條診斷和治療記錄主治醫(yī)師對患者病情的診斷應(yīng)當(dāng)確實、準確，且應(yīng)當(dāng)及時更新；對患者的治療方案，應(yīng)當(dāng)明確記錄每一步的治療內(nèi)容，包含藥物名稱、劑量、療程等；對患者的醫(yī)囑，應(yīng)當(dāng)認真記錄，并及時更新。第三章填報管理流程第八條填報責(zé)任人每個科室（醫(yī)療部門）應(yīng)指定專人負責(zé)臨床病歷的填報工作，該人員應(yīng)具備相關(guān)的醫(yī)學(xué)知識和書寫本領(lǐng)；填報責(zé)任人應(yīng)當(dāng)定期參加相關(guān)的培訓(xùn)，了解最新的臨床病歷填報規(guī)范和要求。第九條填報流程患者就診后，主治醫(yī)師需在規(guī)定時間內(nèi)完成患者的初步病程記錄，并引導(dǎo)護士填寫護理記錄；主治醫(yī)師需及時完成對初步病程記錄的審核，確保記錄的準確性和合規(guī)性；住院期間，主治醫(yī)師應(yīng)負責(zé)每日病程記錄的填寫，并進行相關(guān)的醫(yī)囑；非主治醫(yī)師對患者進行診療時，應(yīng)當(dāng)填寫醫(yī)療記錄，包含病歷摘要和醫(yī)囑；手術(shù)結(jié)束后，主治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)及時填寫手術(shù)記錄，包含手術(shù)過程、手術(shù)所見、手術(shù)方式、術(shù)后診斷等；全部填寫人員在完成病歷填報后，應(yīng)當(dāng)及時將病歷交至檔案室進行歸檔。第十條病歷審核醫(yī)務(wù)部門應(yīng)當(dāng)定期進行病歷審核，對臨床病歷的準確性和合規(guī)性進行檢查；病歷審核結(jié)果應(yīng)當(dāng)及時反饋給填報責(zé)任人，并要求其及時進行整改，并將整改結(jié)果進行記錄；對于在病歷審核中發(fā)現(xiàn)的嚴重違規(guī)行為，將依照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定進行處理。第四章附則第十一條巡察檢查醫(yī)院管理部門應(yīng)當(dāng)定期進行巡察檢查，對各科室的臨床病歷填寫情況進行檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時通報并要求整改。第十二條違紀違規(guī)處理對于違反本規(guī)定的填報責(zé)任人，醫(yī)院將依照相關(guān)規(guī)定進行相應(yīng)的違紀違規(guī)處理，并將處理結(jié)果計入個人檔案。第十三條績效考評醫(yī)院將依據(jù)臨床病歷的規(guī)范填寫情況，作為醫(yī)務(wù)人員績效考評的緊要指標之一、第十四條附加條款本制度未盡事宜，可依據(jù)實際