醫(yī)院感控手冊年份手術(shù)室xx醫(yī)院使用說明為規(guī)范科室感控管理工作，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染的發(fā)生，根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》等有關(guān)法律、法規(guī)要求，結(jié)合醫(yī)院實際情況，我們重新修訂、編印了《醫(yī)院感控管理手冊》。希望各科室組織全體工作人員學(xué)習(xí)、掌握醫(yī)院感染管理的各項工作要求，科室結(jié)合實際及?？埔螅J(rèn)真制定預(yù)防、控制計劃，全面落實醫(yī)院感染控制的各項制度和措施，以提高醫(yī)療質(zhì)量，提升防控能力，減少感染因素，降低醫(yī)院感染率，保障醫(yī)療安全。《醫(yī)院感控管理手冊》使用及管理要求如下：本手冊是我院科室醫(yī)院感染管理的依據(jù)，標(biāo)準(zhǔn)和工作記錄，各科室要按照手冊所列項目和要求填寫，字跡清晰，內(nèi)容詳實。本手冊由科室醫(yī)院感控管理小組組長指定專人妥善保管，認(rèn)真準(zhǔn)確填寫、記錄，按要求及時上交。醫(yī)院感染管理科定期對手冊管理使用情況，進(jìn)行綜合評價，提出指導(dǎo)意見或建議，評價結(jié)果與科室績效考核掛鉤。在使用過程中，如有醫(yī)院感染的特殊情況或具體問題，應(yīng)及時反映、上報，需記錄的，可另行附頁。為方便醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)，結(jié)合實際工作所需，手冊另附有部分院感制度、標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范，請科室加強(qiáng)學(xué)習(xí)，注意實際工作中的執(zhí)行、落實。六、本手冊自二0二0年一月開始正式使用，原手冊自動廢止。醫(yī)院感染管理組織系統(tǒng)醫(yī)院感染管理委員會由醫(yī)院感染管理科、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、臨床相關(guān)科室、檢驗科、門診部、設(shè)備科、手術(shù)室等科室負(fù)責(zé)人組成，在院長和業(yè)務(wù)副院長領(lǐng)導(dǎo)下開展工作。醫(yī)院感染管理委員會下設(shè)醫(yī)院感染管理科，臨床科室成立管理小組，形成醫(yī)院感染管理三級網(wǎng)絡(luò)。院長醫(yī)院感染管理委員會醫(yī)院感染管理科科室醫(yī)院感染管理小組科護(hù)監(jiān)監(jiān)主士控控任長醫(yī)護(hù)生士各護(hù)相醫(yī)工進(jìn)實級理關(guān)技勤修習(xí)各人科人人人人類員室員員員員醫(yī)人生員醫(yī)院感染管理委員會職責(zé)1、在院長和分管院長領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)制定和審定全院預(yù)防和醫(yī)院控制感染的規(guī)定、各項衛(wèi)生學(xué)標(biāo)準(zhǔn)及管理制度等，并監(jiān)督實施。2、負(fù)責(zé)對改建、擴(kuò)建和新建項目進(jìn)行衛(wèi)生學(xué)和預(yù)防醫(yī)院感染標(biāo)準(zhǔn)的審定。3、負(fù)責(zé)對院感科擬定的全院院感工作計劃進(jìn)行審定，并對其工作進(jìn)行考評。4、負(fù)責(zé)對院感科確定的院感重點部門、重點環(huán)節(jié)、重點項目、危險因素以及采取的干預(yù)措施進(jìn)行審定，并明確院感有關(guān)部門和人員的職責(zé)。5、協(xié)同藥事管理委員會提出合理使用抗菌藥物指導(dǎo)意見。6、每年召開1-2次院感管理委員會會議，研究、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)院感管理方面的問題。7、對醫(yī)院感染管理的重要事宜或重大問題隨時召開會議，研究解決辦法?？剖腋腥竟芾硇〗M工作職責(zé)1、臨床科室建立醫(yī)院感染小組，由科主任、護(hù)士長及本科監(jiān)控醫(yī)師、護(hù)士組成，在科主任領(lǐng)導(dǎo)下工作。2、負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院管理的各項工作，根據(jù)本科醫(yī)院感染的特點，制定有關(guān)的管理制度及消毒隔離措施，并組織實施。3、對醫(yī)院感染病例及時進(jìn)行上報，并對感染環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)測，采取有效措施，降低醫(yī)院感染發(fā)病率；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢時，及時報告感控科，并積極協(xié)助調(diào)查。3、監(jiān)督本科室抗感染藥物的合理使用。4、組織本科人員進(jìn)行預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)。5、督促本科人員執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程及消毒隔離制度，醫(yī)療廢物規(guī)范處置管理。6、推進(jìn)科室的手衛(wèi)生工作。手衛(wèi)生知識知曉率達(dá)到100%，手衛(wèi)生依從性≥80%，洗手正確率≥95%。門診部醫(yī)院感染管理職責(zé)1.負(fù)責(zé)門診、發(fā)熱門診、腸道門診等的醫(yī)院感染管理工作，組織醫(yī)護(hù)技各類人員預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識的學(xué)習(xí)和技能培訓(xùn)。2.監(jiān)督檢查門診等醫(yī)師和護(hù)士對于無菌技術(shù)操作規(guī)程、抗菌藥物合理使用、一次性使用醫(yī)療用品的管理等有關(guān)醫(yī)院感染管理制度的執(zhí)行情況。3.發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢時，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)感染管理科及相關(guān)科室開展醫(yī)院感染調(diào)查與控制工作；根據(jù)需要進(jìn)行醫(yī)師人力調(diào)配；組織對病人的治療和善后處理。醫(yī)務(wù)人員感染管理職責(zé)1、嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程、消毒隔離、醫(yī)療廢物、一次性使用無菌醫(yī)療用品管理等醫(yī)院感染管理的各項規(guī)章制度。2、掌握抗菌藥物臨床合理應(yīng)用的原則，做到合理使用。3、掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)。4、發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，積極治療病人，及時送病原學(xué)檢驗及藥敏試驗，查找感染源、感染途徑，控制蔓延，并如實填寫報告；發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染有聚集性發(fā)生或暴發(fā)趨勢時，及時報告院感科，并協(xié)助調(diào)查；發(fā)現(xiàn)法定傳染病，按《傳染病防治法》的規(guī)定報告。5、積極參加預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)。6、掌握自我防護(hù)知識，正確進(jìn)行各項技術(shù)操作，預(yù)防銳器刺傷；如發(fā)生銳器傷，及時處理并上報。7、協(xié)助院感科做好醫(yī)院感染的預(yù)防、控制與管理等工作。本科室醫(yī)院感染管理小組成員名單組長：質(zhì)控護(hù)士：月份一次性紙巾(包)抗菌皂液(ml)手消毒劑（ml）123456789101112合計科室手衛(wèi)生用品領(lǐng)用量統(tǒng)計表醫(yī)院感染知識培訓(xùn)記錄填寫說明1、嚴(yán)格按照《醫(yī)院感染培訓(xùn)制度》執(zhí)行，年初制定科室培訓(xùn)計劃；2、按照培訓(xùn)計劃，采用多種形式分層次培訓(xùn)；3、培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)涵蓋：醫(yī)院感染爆發(fā)、手衛(wèi)生、多重耐藥菌知識、抗菌藥物管理、無菌技術(shù)操作、醫(yī)療廢物管理、職業(yè)防護(hù)等內(nèi)容，并根據(jù)實際情況隨時調(diào)整，執(zhí)行過程中增加項目補(bǔ)記錄于培訓(xùn)計劃的空白處；4、監(jiān)控人員必須參加院級感染知識培訓(xùn)，并負(fù)責(zé)對本科室人員培訓(xùn)，層層落實、確保效果；5、培訓(xùn)要附詳細(xì)培訓(xùn)資料、并有考核、有成績、有培訓(xùn)效果評價；6、院感知識培訓(xùn)每季度一次，成績記錄于手冊中，考核試卷單可另行存放;7、操作考核半年一次，做好記錄。科室院感知識培訓(xùn)計劃課題加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性第一季度第二季度銳器傷處置及上報流程第三季度第四季度操作考核一般洗手法上半年防護(hù)用品的戴脫流程（護(hù)目鏡/防護(hù)面罩、口罩、防護(hù)服）下半年應(yīng)急演練銳器傷應(yīng)急演練自行安排：自行安排培訓(xùn)時間，需保留課件、試題、操作考核和應(yīng)急演練的現(xiàn)場照片一季度科室院感知識培訓(xùn)記錄時間地點主講人記錄人參加者簽到培訓(xùn)內(nèi)容：（學(xué)習(xí)資料、試卷另存）培訓(xùn)效果評價：二季度科室院感知識培訓(xùn)記錄時間地點主講人記錄人參加者簽到培訓(xùn)內(nèi)容：（學(xué)習(xí)資料、試卷另存）培訓(xùn)效果評價：三季度科室院感知識培訓(xùn)記錄時間地點主講人記錄人參加者簽到培訓(xùn)內(nèi)容：（學(xué)習(xí)資料、試卷另存）培訓(xùn)效果評價：四季度科室院感知識培訓(xùn)記錄時間地點主講人記錄人參加者簽到培訓(xùn)內(nèi)容：（學(xué)習(xí)資料、試卷另存）培訓(xùn)效果評價：科室醫(yī)護(hù)人員院感知識考核成績序號姓名一季度二季度三季度四季度123456789上半年科室院感操作考核記錄時間地點考核人監(jiān)督人參加者簽到操作考核內(nèi)容：操作考核效果評價：下半年科室院感操作考核記錄時間地點考核人監(jiān)督人參加者簽到操作考核內(nèi)容：操作考核效果評價：科室院感防控應(yīng)急演練記錄演練名稱演練地點組織科室總指揮演練時間演練類別□本科室實際演練□科室聯(lián)合實際演練□提問式演練參加科室參加人員物資準(zhǔn)備演練過程描述科室院感防控應(yīng)急演練效果評價表演練名稱演練效果評價人員到位情況□迅速準(zhǔn)確□基本按時到位□個別人員不到位□重點部位人員不到位□職責(zé)明確，操作熟練□職責(zé)明確，操作不夠熟練□職責(zé)不明，操作不熟練物資到位情況現(xiàn)場物資□物資充分全部有效□準(zhǔn)備不充分□嚴(yán)重缺乏個人防護(hù)□全部人員防護(hù)到位□個別人員防護(hù)不到位□大部分人員不到位協(xié)調(diào)組織情況整體部分□準(zhǔn)確，高效□協(xié)調(diào)基本順利，能滿足要求□效率低，有待改進(jìn)搶險組部分□合理高效□基本合理，能夠完成任務(wù)□效率低，沒有完成任務(wù)實戰(zhàn)效果評價□達(dá)到預(yù)期目標(biāo)□基本達(dá)到目的，部分環(huán)節(jié)有待改進(jìn)□沒有達(dá)到目標(biāo)，需重新演練外部支援部門和協(xié)作有效性報告上級：□報告及時□報告不及時□聯(lián)系不上配合部門：□配合、協(xié)作好，能及時到達(dá)□配合、協(xié)作差，未及時到達(dá)存在問題及改進(jìn)措施評價負(fù)責(zé)人（科主任或護(hù)士長）：時間：年月日一月份院感質(zhì)控自查評分細(xì)則項目考核要求未執(zhí)行√組織管理每月進(jìn)行科室院感質(zhì)量檢查，有持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)措施院感知識培訓(xùn)和科室院感小組會議參加人數(shù)＞95%院感檢測1、每季度進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)檢測2、每季度對紫外線燈管以及新燈管進(jìn)行照射強(qiáng)度檢測，檢測試紙有效期內(nèi)使用3、全員掌握含氯消毒液配制方法、注意事項；每日檢測濃度，試紙有效期內(nèi)使用4、預(yù)防手術(shù)部位感染控制措施到位（無菌操作、手術(shù)時間、止血、保暖等）手衛(wèi)生1、手衛(wèi)生正確率100%，依從率＞100%，洗手指征知曉率100%2、進(jìn)手術(shù)室前洗手；戴手套前洗手，脫手套后洗手（普通洗手）；正確手術(shù)前洗手，手消毒；準(zhǔn)備無菌包前洗手.；處理污物后洗手3、干手物品及時更換、紙抽盒保持清潔必要時消毒4、外科手衛(wèi)生符合要求標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防1、掌握隔離技術(shù)，各類防護(hù)用品配備齊全合理使用2、掌握預(yù)防銳器傷方法及發(fā)生銳器傷的應(yīng)急處理人流物流環(huán)境管理1、劃分非限制區(qū)，半限制區(qū)，限制區(qū)，區(qū)域間標(biāo)志明確2、嚴(yán)格限制非手術(shù)人員進(jìn)入，進(jìn)入手術(shù)室須換衣褲、鞋帽，外出須更換外出衣、鞋。3、無菌物品必須走潔凈通道，術(shù)后器械、布巾、醫(yī)療廢物必須打包后進(jìn)入污物通道2、術(shù)中被手術(shù)病人血液或體液污染的物面和地面，應(yīng)及時用吸濕的布類或紙巾擦拭，去除可見污染物，然后再清潔消毒3、連臺手術(shù)必須遵循先無菌再有菌，先清潔后污染的原則4、接送病人的平車定期消毒，車輪應(yīng)每次清潔。接送隔離病人的平車用后嚴(yán)格消毒。5、手術(shù)室進(jìn)出通道、手術(shù)室門、分區(qū)隔斷門保持關(guān)閉狀態(tài)6、拖布全部為活動性拖布，不同區(qū)域的清潔工具不能混用，有明顯標(biāo)志；手術(shù)室用物應(yīng)保持整齊、清潔，物面無塵，地面無碎屑、無污跡嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作1、無菌手術(shù)器械包必須在手術(shù)間環(huán)境和空氣清潔后放入3、無菌紗布、棉球、棉簽等開啟后在24小時內(nèi)使用，外包裝注明開啟時間4、無菌持物鉗及容器干燥使用，每4小時更換一次，注明開啟時間5、小包裝的酒精、碘伏等消毒劑一經(jīng)打開注明開啟時間在7天內(nèi)使用，瓶蓋嚴(yán)密6、速干手消毒劑開啟后注明有效期，有效期為1個月器械物品管理1、無菌物品及非無菌物品分區(qū)存放、手術(shù)器械包標(biāo)識清晰、項目齊全、分類放置，有效期內(nèi)使用。無菌器械存放環(huán)境和條件符合衛(wèi)生部WS310.2—2009.5.9標(biāo)準(zhǔn)要求2、一次性物品不得重復(fù)使用，并由醫(yī)療器械采購部門統(tǒng)一購入，無菌物品存放環(huán)境要求相對濕度＜70%，溫度＜24℃，應(yīng)配備溫濕度計，每天觀察并做好記錄。3、一次性使用無菌物品應(yīng)去除外包裝，放入無菌物品存放區(qū)。4、手術(shù)器械等物品用后，送消毒供應(yīng)中心統(tǒng)一進(jìn)行清洗滅菌；外來手術(shù)器械必須有CSSD集中清洗（由供應(yīng)商提供清洗、滅菌流程）滅菌有記錄醫(yī)療廢物處置1、分類放置，標(biāo)識清楚，垃圾袋、2、3、4、疑似傳染病病人產(chǎn)生的醫(yī)療廢物應(yīng)當(dāng)使用雙層包裝物，并及時密封注明感染名稱5、未被污染的輸液瓶、輸液袋應(yīng)放入白色塑料袋，禁止混入醫(yī)療廢物6、化療性藥物、傳染病患者使用的輸液瓶、輸液袋嚴(yán)格按照醫(yī)療廢物處置一月份科室感染管理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)匯總分析存在問題整改措施復(fù)檢評價改進(jìn)否問題序號12345678已改進(jìn)部分改進(jìn)未改進(jìn)備注：改進(jìn)與否在相應(yīng)位置的斜杠上打，斜杠下注明復(fù)檢日期，科室針對檢查存在問題，認(rèn)真分析原因，制定整改措施，體現(xiàn)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)?？剖邑?fù)責(zé)人二月份院感質(zhì)控自查評分細(xì)則項目考核要求未執(zhí)行√組織管理每月進(jìn)行科室院感質(zhì)量檢查，有持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)措施院感知識培訓(xùn)和科室院感小組會議參加人數(shù)＞95%院感檢測1、每季度進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)檢測2、每季度對紫外線燈管以及新燈管進(jìn)行照射強(qiáng)度檢測，檢測試紙有效期內(nèi)使用3、全員掌握含氯消毒液配制方法、注意事項；每日檢測濃度，試紙有效期內(nèi)使用4、預(yù)防手術(shù)部位感染控制措施到位（無菌操作、手術(shù)時間、止血、保暖等）手衛(wèi)生1、手衛(wèi)生正確率100%，依從率＞100%，洗手指征知曉率100%2、進(jìn)手術(shù)室前洗手；戴手套前洗手，脫手套后洗手（普通洗手）；正確手術(shù)前洗手，手消毒；準(zhǔn)備無菌包前洗手.；處理污物后洗手3、干手物品及時更換、紙抽盒保持清潔必要時消毒4、外科手衛(wèi)生符合要求標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防1、掌握隔離技術(shù)，各類防護(hù)用品配備齊全合理使用2、掌握預(yù)防銳器傷方法及發(fā)生銳器傷的應(yīng)急處理人流物流環(huán)境管理1、劃分非限制區(qū)，半限制區(qū)，限制區(qū)，區(qū)域間標(biāo)志明確2、嚴(yán)格限制非手術(shù)人員進(jìn)入，進(jìn)入手術(shù)室須換衣褲、鞋帽，外出須更換外出衣、鞋。3、無菌物品必須走潔凈通道，術(shù)后器械、布巾、醫(yī)療廢物必須打包后進(jìn)入污物通道2、術(shù)中被手術(shù)病人血液或體液污染的物面和地面，應(yīng)及時用吸濕的布類或紙巾擦拭，去除可見污染物，然后再清潔消毒3、連臺手術(shù)必須遵循先無菌再有菌，先清潔后污染的原則4、接送病人的平車定期消毒，車輪應(yīng)每次清潔。接送隔離病人的平車用后嚴(yán)格消毒。5、手術(shù)室進(jìn)出通道、手術(shù)室門、分區(qū)隔斷門保持關(guān)閉狀態(tài)6、拖布全部為活動性拖布，不同區(qū)域的清潔工具不能混用，有明顯標(biāo)志；手術(shù)室用物應(yīng)保持整齊、清潔，物面無塵，地面無碎屑、無污跡嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作1、無菌手術(shù)器械包必須在手術(shù)間環(huán)境和空氣清潔后放入3、無菌紗布、棉球、棉簽等開啟后在24小時內(nèi)使用，外包裝注明開啟時間4、無菌持物鉗及容器干燥使用，每4小時更換一次，注明開啟時間5、小包裝的酒精、碘伏等消毒劑一經(jīng)打開注明開啟時間在7天內(nèi)使用，瓶蓋嚴(yán)密6、速干手消毒劑開啟后注明有效期，有效期為1個月器械物品管理1、無菌物品及非無菌物品分區(qū)存放、手術(shù)器械包標(biāo)識清晰、項目齊全、分類放置，有效期內(nèi)使用。無菌器械存放環(huán)境和條件符合衛(wèi)生部WS310.2—2009.5.9標(biāo)準(zhǔn)要求2、一次性物品不得重復(fù)使用，并由醫(yī)療器械采購部門統(tǒng)一購入，無菌物品存放環(huán)境要求相對濕度＜70%，溫度＜24℃，應(yīng)配備溫濕度計，每天觀察并做好記錄。3、一次性使用無菌物品應(yīng)去除外包裝，放入無菌物品存放區(qū)。4、手術(shù)器械等物品用后，送消毒供應(yīng)中心統(tǒng)一進(jìn)行清洗滅菌；外來手術(shù)器械必須有CSSD集中清洗（由供應(yīng)商提供清洗、滅菌流程）滅菌有記錄醫(yī)療廢物處置1、分類放置，標(biāo)識清楚，垃圾袋、2、3、4、疑似傳染病病人產(chǎn)生的醫(yī)療廢物應(yīng)當(dāng)使用雙層包裝物，并及時密封注明感染名稱5、未被污染的輸液瓶、輸液袋應(yīng)放入白色塑料袋，禁止混入醫(yī)療廢物6、化療性藥物、傳染病患者使用的輸液瓶、輸液袋嚴(yán)格按照醫(yī)療廢物處置二月份科室感染管理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)匯總分析存在問題整改措施復(fù)檢評價改進(jìn)否問題序號12345678已改進(jìn)部分改進(jìn)未改進(jìn)備注：改進(jìn)與否在相應(yīng)位置的斜杠上打，斜杠下注明復(fù)檢日期，科室針對檢查存在問題，認(rèn)真分析原因，制定整改措施，體現(xiàn)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)?？剖邑?fù)責(zé)人三月份院感質(zhì)控自查評分細(xì)則項目考核要求未執(zhí)行√組織管理每月進(jìn)行科室院感質(zhì)量檢查，有持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)措施院感知識培訓(xùn)和科室院感小組會議參加人數(shù)＞95%院感檢測1、每季度進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)檢測2、每季度對紫外線燈管以及新燈管進(jìn)行照射強(qiáng)度檢測，檢測試紙有效期內(nèi)使用3、全員掌握含氯消毒液配制方法、注意事項；每日檢測濃度，試紙有效期內(nèi)使用4、預(yù)防手術(shù)部位感染控制措施到位（無菌操作、手術(shù)時間、止血、保暖等）手衛(wèi)生1、手衛(wèi)生正確率100%，依從率＞100%，洗手指征知曉率100%2、進(jìn)手術(shù)室前洗手；戴手套前洗手，脫手套后洗手（普通洗手）；正確手術(shù)前洗手，手消毒；準(zhǔn)備無菌包前洗手.；處理污物后洗手3、干手物品及時更換、紙抽盒保持清潔必要時消毒4、外科手衛(wèi)生符合要求標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防1、掌握隔離技術(shù)，各類防護(hù)用品配備齊全合理使用2、掌握預(yù)防銳器傷方法及發(fā)生銳器傷的應(yīng)急處理人流物流環(huán)境管理1、劃分非限制區(qū)，半限制區(qū)，限制區(qū)，區(qū)域間標(biāo)志明確2、嚴(yán)格限制非手術(shù)人員進(jìn)入，進(jìn)入手術(shù)室須換衣褲、鞋帽，外出須更換外出衣、鞋。3、無菌物品必須走潔凈通道，術(shù)后器械、布巾、醫(yī)療廢物必須打包后進(jìn)入污物通道2、術(shù)中被手術(shù)病人血液或體液污染的物面和地面，應(yīng)及時用吸濕的布類或紙巾擦拭，去除可見污染物，然后再清潔消毒3、連臺手術(shù)必須遵循先無菌再有菌，先清潔后污染的原則4、接送病人的平車定期消毒，車輪應(yīng)每次清潔。接送隔離病人的平車用后嚴(yán)格消毒。5、手術(shù)室進(jìn)出通道、手術(shù)室門、分區(qū)隔斷門保持關(guān)閉狀態(tài)6、拖布全部為活動性拖布，不同區(qū)域的清潔工具不能混用，有明顯標(biāo)志；手術(shù)室用物應(yīng)保持整齊、清潔，物面無塵，地面無碎屑、無污跡嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作1、無菌手術(shù)器械包必須在手術(shù)間環(huán)境和空氣清潔后放入3、無菌紗布、棉球、棉簽等開啟后在24小時內(nèi)使用，外包裝注明開啟時間4、無菌持物鉗及容器干燥使用，每4小時更換一次，注明開啟時間5、小包裝的酒精、碘伏等消毒劑一經(jīng)打開注明開啟時間在7天內(nèi)使用，瓶蓋嚴(yán)密6、速干手消毒劑開啟后注明有效期，有效期為1個月器械物品管理1、無菌物品及非無菌物品分區(qū)存放、手術(shù)器械包標(biāo)識清晰、項目齊全、分類放置，有效期內(nèi)使用。無菌器械存放環(huán)境和條件符合衛(wèi)生部WS310.2—2009.5.9標(biāo)準(zhǔn)要求2、一次性物品不得重復(fù)使用，并由醫(yī)療器械采購部門統(tǒng)一購入，無菌物品存放環(huán)境要求相對濕度＜70%，溫度＜24℃，應(yīng)配備溫濕度計，每天觀察并做好記錄。3、一次性使用無菌物品應(yīng)去除外包裝，放入無菌物品存放區(qū)。4、手術(shù)器械等物品用后，送消毒供應(yīng)中心統(tǒng)一進(jìn)行清洗滅菌；外來手術(shù)器械必須有CSSD集中清洗（由供應(yīng)商提供清洗、滅菌流程）滅菌有記錄醫(yī)療廢物處置1、分類放置，標(biāo)識清楚，垃圾袋、2、3、4、疑似傳染病病人產(chǎn)生的醫(yī)療廢物應(yīng)當(dāng)使用雙層包裝物，并及時密封注明感染名稱5、未被污染的輸液瓶、輸液袋應(yīng)放入白色塑料袋，禁止混入醫(yī)療廢物6、化療性藥物、傳染病患者使用的輸液瓶、輸液袋嚴(yán)格按照醫(yī)療廢物處置三月份科室感染管理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)匯總分析存在問題整改措施復(fù)檢評價改進(jìn)否問題序號12345678已改進(jìn)部分改進(jìn)未改進(jìn)備注：改進(jìn)與否在相應(yīng)位置的斜杠上打，斜杠下注明復(fù)檢日期，科室針對檢查存在問題，認(rèn)真分析原因，制定整改措施，體現(xiàn)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。科室負(fù)責(zé)人第一季度科室院感管理小組會議記錄時間地點總?cè)藬?shù)主持人：記錄人：參加者簽名主題：四月份院感質(zhì)控自查評分細(xì)則項目考核要求未執(zhí)行√組織管理每月進(jìn)行科室院感質(zhì)量檢查，有持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)措施院感知識培訓(xùn)和科室院感小組會議參加人數(shù)＞95%院感檢測1、每季度進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)檢測2、每季度對紫外線燈管以及新燈管進(jìn)行照射強(qiáng)度檢測，檢測試紙有效期內(nèi)使用3、全員掌握含氯消毒液配制方法、注意事項；每日檢測濃度，試紙有效期內(nèi)使用4、預(yù)防手術(shù)部位感染控制措施到位（無菌操作、手術(shù)時間、止血、保暖等）手衛(wèi)生1、手衛(wèi)生正確率100%，依從率＞100%，洗手指征知曉率100%2、進(jìn)手術(shù)室前洗手；戴手套前洗手，脫手套后洗手（普通洗手）；正確手術(shù)前洗手，手消毒；準(zhǔn)備無菌包前洗手.；處理污物后洗手3、干手物品及時更換、紙抽盒保持清潔必要時消毒4、外科手衛(wèi)生符合要求標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防1、掌握隔離技術(shù)，各類防護(hù)用品配備齊全合理使用2、掌握預(yù)防銳器傷方法及發(fā)生銳器傷的應(yīng)急處理人流物流環(huán)境管理1、劃分非限制區(qū)，半限制區(qū)，限制區(qū)，區(qū)域間標(biāo)志明確2、嚴(yán)格限制非手術(shù)人員進(jìn)入，進(jìn)入手術(shù)室須換衣褲、鞋帽，外出須更換外出衣、鞋。3、無菌物品必須走潔凈通道，術(shù)后器械、布巾、醫(yī)療廢物必須打包后進(jìn)入污物通道2、術(shù)中被手術(shù)病人血液或體液污染的物面和地面，應(yīng)及時用吸濕的布類或紙巾擦拭，去除可見污染物，然后再清潔消毒3、連臺手術(shù)必須遵循先無菌再有菌，先清潔后污染的原則4、接送病人的平車定期消毒，車輪應(yīng)每次清潔。接送隔離病人的平車用后嚴(yán)格消毒。5、手術(shù)室進(jìn)出通道、手術(shù)室門、分區(qū)隔斷門保持關(guān)閉狀態(tài)6、拖布全部為活動性拖布，不同區(qū)域的清潔工具不能混用，有明顯標(biāo)志；手術(shù)室用物應(yīng)保持整齊、清潔，物面無塵，地面無碎屑、無污跡嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作1、無菌手術(shù)器械包必須在手術(shù)間環(huán)境和空氣清潔后放入3、無菌紗布、棉球、棉簽等開啟后在24小時內(nèi)使用，外包裝注明開啟時間4、無菌持物鉗及容器干燥使用，每4小時更換一次，注明開啟時間5、小包裝的酒精、碘伏等消毒劑一經(jīng)打開注明開啟時間在7天內(nèi)使用，瓶蓋嚴(yán)密6、速干手消毒劑開啟后注明有效期，有效期為1個月器械物品管理1、無菌物品及非無菌物品分區(qū)存放、手術(shù)器械包標(biāo)識清晰、項目齊全、分類放置，有效期內(nèi)使用。無菌器械存放環(huán)境和條件符合衛(wèi)生部WS310.2—2009.5.9標(biāo)準(zhǔn)要求2、一次性物品不得重復(fù)使用，并由醫(yī)療器械采購部門統(tǒng)一購入，無菌物品存放環(huán)境要求相對濕度＜70%，溫度＜24℃，應(yīng)配備溫濕度計，每天觀察并做好記錄。3、一次性使用無菌物品應(yīng)去除外包裝，放入無菌物品存放區(qū)。4、手術(shù)器械等物品用后，送消毒供應(yīng)中心統(tǒng)一進(jìn)行清洗滅菌；外來手術(shù)器械必須有CSSD集中清洗（由供應(yīng)商提供清洗、滅菌流程）滅菌有記錄醫(yī)療廢物處置1、分類放置，標(biāo)識清楚，垃圾袋、2、3、4、疑似傳染病病人產(chǎn)生的醫(yī)療廢物應(yīng)當(dāng)使用雙層包裝物，并及時密封注明感染名稱5、未被污染的輸液瓶、輸液袋應(yīng)放入白色塑料袋，禁止混入醫(yī)療廢物6、化療性藥物、傳染病患者使用的輸液瓶、輸液袋嚴(yán)格按照醫(yī)療廢物處置四月份科室感染管理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)匯總分析存在問題整改措施復(fù)檢評價改進(jìn)否問題序號12345678已改進(jìn)部分改進(jìn)未改進(jìn)備注：改進(jìn)與否在相應(yīng)位置的斜杠上打，斜杠下注明復(fù)檢日期，科室針對檢查存在問題，認(rèn)真分析原因，制定整改措施，體現(xiàn)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)?？剖邑?fù)責(zé)人五月份院感質(zhì)控自查評分細(xì)則項目考核要求未執(zhí)行√組織管理每月進(jìn)行科室院感質(zhì)量檢查，有持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)措施院感知識培訓(xùn)和科室院感小組會議參加人數(shù)＞95%院感檢測1、每季度進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)檢測2、每季度對紫外線燈管以及新燈管進(jìn)行照射強(qiáng)度檢測，檢測試紙有效期內(nèi)使用3、全員掌握含氯消毒液配制方法、注意事項；每日檢測濃度，試紙有效期內(nèi)使用4、預(yù)防手術(shù)部位感染控制措施到位（無菌操作、手術(shù)時間、止血、保暖等）手衛(wèi)生1、手衛(wèi)生正確率100%，依從率＞100%，洗手指征知曉率100%2、進(jìn)手術(shù)室前洗手；戴手套前洗手，脫手套后洗手（普通洗手）；正確手術(shù)前洗手，手消毒；準(zhǔn)備無菌包前洗手.；處理污物后洗手3、干手物品及時更換、紙抽盒保持清潔必要時消毒4、外科手衛(wèi)生符合要求標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防1、掌握隔離技術(shù)，各類防護(hù)用品配備齊全合理使用2、掌握預(yù)防銳器傷方法及發(fā)生銳器傷的應(yīng)急處理人流物流環(huán)境管理1、劃分非限制區(qū)，半限制區(qū)，限制區(qū)，區(qū)域間標(biāo)志明確2、嚴(yán)格限制非手術(shù)人員進(jìn)入，進(jìn)入手術(shù)室須換衣褲、鞋帽，外出須更換外出衣、鞋。3、無菌物品必須走潔凈通道，術(shù)后器械、布巾、醫(yī)療廢物必須打包后進(jìn)入污物通道2、術(shù)中被手術(shù)病人血液或體液污染的物面和地面，應(yīng)及時用吸濕的布類或紙巾擦拭，去除可見污染物，然后再清潔消毒3、連臺手術(shù)必須遵循先無菌再有菌，先清潔后污染的原則4、接送病人的平車定期消毒，車輪應(yīng)每次清潔。接送隔離病人的平車用后嚴(yán)格消毒。5、手術(shù)室進(jìn)出通道、手術(shù)室門、分區(qū)隔斷門保持關(guān)閉狀態(tài)6、拖布全部為活動性拖布，不同區(qū)域的清潔工具不能混用，有明顯標(biāo)志；手術(shù)室用物應(yīng)保持整齊、清潔，物面無塵，地面無碎屑、無污跡嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作1、無菌手術(shù)器械包必須在手術(shù)間環(huán)境和空氣清潔后放入3、無菌紗布、棉球、棉簽等開啟后在24小時內(nèi)使用，外包裝注明開啟時間4、無菌持物鉗及容器干燥使用，每4小時更換一次，注明開啟時間5、小包裝的酒精、碘伏等消毒劑一經(jīng)打開注明開啟時間在7天內(nèi)使用，瓶蓋嚴(yán)密6、速干手消毒劑開啟后注明有效期，有效期為1個月器械物品管理1、無菌物品及非無菌物品分區(qū)存放、手術(shù)器械包標(biāo)識清晰、項目齊全、分類放置，有效期內(nèi)使用。無菌器械存放環(huán)境和條件符合衛(wèi)生部WS310.2—2009.5.9標(biāo)準(zhǔn)要求2、一次性物品不得重復(fù)使用，并由醫(yī)療器械采購部門統(tǒng)一購入，無菌物品存放環(huán)境要求相對濕度＜70%，溫度＜24℃，應(yīng)配備溫濕度計，每天觀察并做好記錄。3、一次性使用無菌物品應(yīng)去除外包裝，放入無菌物品存放區(qū)。4、手術(shù)器械等物品用后，送消毒供應(yīng)中心統(tǒng)一進(jìn)行清洗滅菌；外來手術(shù)器械必須有CSSD集中清洗（由供應(yīng)商提供清洗、滅菌流程）滅菌有記錄醫(yī)療廢物處置1、分類放置，標(biāo)識清楚，垃圾袋、2、3、4、疑似傳染病病人產(chǎn)生的醫(yī)療廢物應(yīng)當(dāng)使用雙層包裝物，并及時密封注明感染名稱5、未被污染的輸液瓶、輸液袋應(yīng)放入白色塑料袋，禁止混入醫(yī)療廢物6、化療性藥物、傳染病患者使用的輸液瓶、輸液袋嚴(yán)格按照醫(yī)療廢物處置五月份科室感染管理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)匯總分析存在問題整改措施復(fù)檢評價改進(jìn)否問題序號12345678已改進(jìn)部分改進(jìn)未改進(jìn)備注：改進(jìn)與否在相應(yīng)位置的斜杠上打，斜杠下注明復(fù)檢日期，科室針對檢查存在問題，認(rèn)真分析原因，制定整改措施，體現(xiàn)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)?？剖邑?fù)責(zé)人六月份院感質(zhì)控自查評分細(xì)則項目考核要求未執(zhí)行√組織管理每月進(jìn)行科室院感質(zhì)量檢查，有持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)措施院感知識培訓(xùn)和科室院感小組會議參加人數(shù)＞95%院感檢測1、每季度進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)檢測2、每季度對紫外線燈管以及新燈管進(jìn)行照射強(qiáng)度檢測，檢測試紙有效期內(nèi)使用3、全員掌握含氯消毒液配制方法、注意事項；每日檢測濃度，試紙有效期內(nèi)使用4、預(yù)防手術(shù)部位感染控制措施到位（無菌操作、手術(shù)時間、止血、保暖等）手衛(wèi)生1、手衛(wèi)生正確率100%，依從率＞100%，洗手指征知曉率100%2、進(jìn)手術(shù)室前洗手；戴手套前洗手，脫手套后洗手（普通洗手）；正確手術(shù)前洗手，手消毒；準(zhǔn)備無菌包前洗手.；處理污物后洗手3、干手物品及時更換、紙抽盒保持清潔必要時消毒4、外科手衛(wèi)生符合要求標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防1、掌握隔離技術(shù)，各類防護(hù)用品配備齊全合理使用2、掌握預(yù)防銳器傷方法及發(fā)生銳器傷的應(yīng)急處理人流物流環(huán)境管理1、劃分非限制區(qū)，半限制區(qū)，限制區(qū)，區(qū)域間標(biāo)志明確2、嚴(yán)格限制非手術(shù)人員進(jìn)入，進(jìn)入手術(shù)室須換衣褲、鞋帽，外出須更換外出衣、鞋。3、無菌物品必須走潔凈通道，術(shù)后器械、布巾、醫(yī)療廢物必須打包后進(jìn)入污物通道2、術(shù)中被手術(shù)病人血液或體液污染的物面和地面，應(yīng)及時用吸濕的布類或紙巾擦拭，去除可見污染物，然后再清潔消毒3、連臺手術(shù)必須遵循先無菌再有菌，先清潔后污染的原則4、接送病人的平車定期消毒，車輪應(yīng)每次清潔。接送隔離病人的平車用后嚴(yán)格消毒。5、手術(shù)室進(jìn)出通道、手術(shù)室門、分區(qū)隔斷門保持關(guān)閉狀態(tài)6、拖布全部為活動性拖布，不同區(qū)域的清潔工具不能混用，有明顯標(biāo)志；手術(shù)室用物應(yīng)保持整齊、清潔，物面無塵，地面無碎屑、無污跡嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作1、無菌手術(shù)器械包必須在手術(shù)間環(huán)境和空氣清潔后放入3、無菌紗布、棉球、棉簽等開啟后在24小時內(nèi)使用，外包裝注明開啟時間4、無菌持物鉗及容器干燥使用，每4小時更換一次，注明開啟時間5、小包裝的酒精、碘伏等消毒劑一經(jīng)打開注明開啟時間在7天內(nèi)使用，瓶蓋嚴(yán)密6、速干手消毒劑開啟后注明有效期，有效期為1個月器械物品管理1、無菌物品及非無菌物品分區(qū)存放、手術(shù)器械包標(biāo)識清晰、項目齊全、分類放置，有效期內(nèi)使用。無菌器械存放環(huán)境和條件符合衛(wèi)生部WS310.2—2009.5.9標(biāo)準(zhǔn)要求2、一次性物品不得重復(fù)使用，并由醫(yī)療器械采購部門統(tǒng)一購入，無菌物品存放環(huán)境要求相對濕度＜70%，溫度＜24℃，應(yīng)配備溫濕度計，每天觀察并做好記錄。3、一次性使用無菌物品應(yīng)去除外包裝，放入無菌物品存放區(qū)。4、手術(shù)器械等物品用后，送消毒供應(yīng)中心統(tǒng)一進(jìn)行清洗滅菌；外來手術(shù)器械必須有CSSD集中清洗（由供應(yīng)商提供清洗、滅菌流程）滅菌有記錄醫(yī)療廢物處置1、分類放置，標(biāo)識清楚，垃圾袋、2、3、4、疑似傳染病病人產(chǎn)生的醫(yī)療廢物應(yīng)當(dāng)使用雙層包裝物，并及時密封注明感染名稱5、未被污染的輸液瓶、輸液袋應(yīng)放入白色塑料袋，禁止混入醫(yī)療廢物6、化療性藥物、傳染病患者使用的輸液瓶、輸液袋嚴(yán)格按照醫(yī)療廢物處置六月份科室感染管理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)匯總分析存在問題整改措施復(fù)檢評價改進(jìn)否問題序號12345678已改進(jìn)部分改進(jìn)未改進(jìn)備注：改進(jìn)與否在相應(yīng)位置的斜杠上打，斜杠下注明復(fù)檢日期，科室針對檢查存在問題，認(rèn)真分析原因，制定整改措施，體現(xiàn)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)?？剖邑?fù)責(zé)人第二季度科室院感管理小組會議記錄時間地點總?cè)藬?shù)主持人：記錄人：參加者簽名主題：七月份院感質(zhì)控自查評分細(xì)則項目考核要求未執(zhí)行√組織管理每月進(jìn)行科室院感質(zhì)量檢查，有持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)措施院感知識培訓(xùn)和科室院感小組會議參加人數(shù)＞95%院感檢測1、每季度進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)檢測2、每季度對紫外線燈管以及新燈管進(jìn)行照射強(qiáng)度檢測，檢測試紙有效期內(nèi)使用3、全員掌握含氯消毒液配制方法、注意事項；每日檢測濃度，試紙有效期內(nèi)使用4、預(yù)防手術(shù)部位感染控制措施到位（無菌操作、手術(shù)時間、止血、保暖等）手衛(wèi)生1、手衛(wèi)生正確率100%，依從率＞100%，洗手指征知曉率100%2、進(jìn)手術(shù)室前洗手；戴手套前洗手，脫手套后洗手（普通洗手）；正確手術(shù)前洗手，手消毒；準(zhǔn)備無菌包前洗手.；處理污物后洗手3、干手物品及時更換、紙抽盒保持清潔必要時消毒4、外科手衛(wèi)生符合要求標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防1、掌握隔離技術(shù)，各類防護(hù)用品配備齊全合理使用2、掌握預(yù)防銳器傷方法及發(fā)生銳器傷的應(yīng)急處理人流物流環(huán)境管理1、劃分非限制區(qū)，半限制區(qū)，限制區(qū)，區(qū)域間標(biāo)志明確2、嚴(yán)格限制非手術(shù)人員進(jìn)入，進(jìn)入手術(shù)室須換衣褲、鞋帽，外出須更換外出衣、鞋。3、無菌物品必須走潔凈通道，術(shù)后器械、布巾、醫(yī)療廢物必須打包后進(jìn)入污物通道2、術(shù)中被手術(shù)病人血液或體液污染的物面和地面，應(yīng)及時用吸濕的布類或紙巾擦拭，去除可見污染物，然后再清潔消毒3、連臺手術(shù)必須遵循先無菌再有菌，先清潔后污染的原則4、接送病人的平車定期消毒，車輪應(yīng)每次清潔。接送隔離病人的平車用后嚴(yán)格消毒。5、手術(shù)室進(jìn)出通道、手術(shù)室門、分區(qū)隔斷門保持關(guān)閉狀態(tài)6、拖布全部為活動性拖布，不同區(qū)域的清潔工具不能混用，有明顯標(biāo)志；手術(shù)室用物應(yīng)保持整齊、清潔，物面無塵，地面無碎屑、無污跡嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作1、無菌手術(shù)器械包必須在手術(shù)間環(huán)境和空氣清潔后放入3、無菌紗布、棉球、棉簽等開啟后在24小時內(nèi)使用，外包裝注明開啟時間4、無菌持物鉗及容器干燥使用，每4小時更換一次，注明開啟時間5、小包裝的酒精、碘伏等消毒劑一經(jīng)打開注明開啟時間在7天內(nèi)使用，瓶蓋嚴(yán)密6、速干手消毒劑開啟后注明有效期，有效期為1個月器械物品管理1、無菌物品及非無菌物品分區(qū)存放、手術(shù)器械包標(biāo)識清晰、項目齊全、分類放置，有效期內(nèi)使用。無菌器械存放環(huán)境和條件符合衛(wèi)生部WS310.2—2009.5.9標(biāo)準(zhǔn)要求2、一次性物品不得重復(fù)使用，并由醫(yī)療器械采購部門統(tǒng)一購入，無菌物品存放環(huán)境要求相對濕度＜70%，溫度＜24℃，應(yīng)配備溫濕度計，每天觀察并做好記錄。3、一次性使用無菌物品應(yīng)去除外包裝，放入無菌物品存放區(qū)。4、手術(shù)器械等物品用后，送消毒供應(yīng)中心統(tǒng)一進(jìn)行清洗滅菌；外來手術(shù)器械必須有CSSD集中清洗（由供應(yīng)商提供清洗、滅菌流程）滅菌有記錄醫(yī)療廢物處置1、分類放置，標(biāo)識清楚，垃圾袋、2、3、4、疑似傳染病病人產(chǎn)生的醫(yī)療廢物應(yīng)當(dāng)使用雙層包裝物，并及時密封注明感染名稱5、未被污染的輸液瓶、輸液袋應(yīng)放入白色塑料袋，禁止混入醫(yī)療廢物6、化療性藥物、傳染病患者使用的輸液瓶、輸液袋嚴(yán)格按照醫(yī)療廢物處置七月份科室感染管理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)匯總分析存在問題整改措施復(fù)檢評價改進(jìn)否問題序號12345678已改進(jìn)部分改進(jìn)未改進(jìn)備注：改進(jìn)與否在相應(yīng)位置的斜杠上打，斜杠下注明復(fù)檢日期，科室針對檢查存在問題，認(rèn)真分析原因，制定整改措施，體現(xiàn)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。科室負(fù)責(zé)人八月份院感質(zhì)控自查評分細(xì)則項目考核要求未執(zhí)行√組織管理每月進(jìn)行科室院感質(zhì)量檢查，有持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)措施院感知識培訓(xùn)和科室院感小組會議參加人數(shù)＞95%院感檢測1、每季度進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)檢測2、每季度對紫外線燈管以及新燈管進(jìn)行照射強(qiáng)度檢測，檢測試紙有效期內(nèi)使用3、全員掌握含氯消毒液配制方法、注意事項；每日檢測濃度，試紙有效期內(nèi)使用4、預(yù)防手術(shù)部位感染控制措施到位（無菌操作、手術(shù)時間、止血、保暖等）手衛(wèi)生1、手衛(wèi)生正確率100%，依從率＞100%，洗手指征知曉率100%2、進(jìn)手術(shù)室前洗手；戴手套前洗手，脫手套后洗手（普通洗手）；正確手術(shù)前洗手，手消毒；準(zhǔn)備無菌包前洗手.；處理污物后洗手3、干手物品及時更換、紙抽盒保持清潔必要時消毒4、外科手衛(wèi)生符合要求標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防1、掌握隔離技術(shù)，各類防護(hù)用品配備齊全合理使用2、掌握預(yù)防銳器傷方法及發(fā)生銳器傷的應(yīng)急處理人流物流環(huán)境管理1、劃分非限制區(qū)，半限制區(qū)，限制區(qū)，區(qū)域間標(biāo)志明確2、嚴(yán)格限制非手術(shù)人員進(jìn)入，進(jìn)入手術(shù)室須換衣褲、鞋帽，外出須更換外出衣、鞋。3、無菌物品必須走潔凈通道，術(shù)后器械、布巾、醫(yī)療廢物必須打包后進(jìn)入污物通道2、術(shù)中被手術(shù)病人血液或體液污染的物面和地面，應(yīng)及時用吸濕的布類或紙巾擦拭，去除可見污染物，然后再清潔消毒3、連臺手術(shù)必須遵循先無菌再有菌，先清潔后污染的原則4、接送病人的平車定期消毒，車輪應(yīng)每次清潔。接送隔離病人的平車用后嚴(yán)格消毒。5、手術(shù)室進(jìn)出通道、手術(shù)室門、分區(qū)隔斷門保持關(guān)閉狀態(tài)6、拖布全部為活動性拖布，不同區(qū)域的清潔工具不能混用，有明顯標(biāo)志；手術(shù)室用物應(yīng)保持整齊、清潔，物面無塵，地面無碎屑、無污跡嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作1、無菌手術(shù)器械包必須在手術(shù)間環(huán)境和空氣清潔后放入3、無菌紗布、棉球、棉簽等開啟后在24小時內(nèi)使用，外包裝注明開啟時間4、無菌持物鉗及容器干燥使用，每4小時更換一次，注明開啟時間5、小包裝的酒精、碘伏等消毒劑一經(jīng)打開注明開啟時間在7天內(nèi)使用，瓶蓋嚴(yán)密6、速干手消毒劑開啟后注明有效期，有效期為1個月器械物品管理1、無菌物品及非無菌物品分區(qū)存放、手術(shù)器械包標(biāo)識清晰、項目齊全、分類放置，有效期內(nèi)使用。無菌器械存放環(huán)境和條件符合衛(wèi)生部WS310.2—2009.5.9標(biāo)準(zhǔn)要求2、一次性物品不得重復(fù)使用，并由醫(yī)療器械采購部門統(tǒng)一購入，無菌物品存放環(huán)境要求相對濕度＜70%，溫度＜24℃，應(yīng)配備溫濕度計，每天觀察并做好記錄。3、一次性使用無菌物品應(yīng)去除外包裝，放入無菌物品存放區(qū)。4、手術(shù)器械等物品用后，送消毒供應(yīng)中心統(tǒng)一進(jìn)行清洗滅菌；外來手術(shù)器械必須有CSSD集中清洗（由供應(yīng)商提供清洗、滅菌流程）滅菌有記錄醫(yī)療廢物處置1、分類放置，標(biāo)識清楚，垃圾袋、2、3、4、疑似傳染病病人產(chǎn)生的醫(yī)療廢物應(yīng)當(dāng)使用雙層包裝物，并及時密封注明感染名稱5、未被污染的輸液瓶、輸液袋應(yīng)放入白色塑料袋，禁止混入醫(yī)療廢物6、化療性藥物、傳染病患者使用的輸液瓶、輸液袋嚴(yán)格按照醫(yī)療廢物處置八月份科室感染管理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)匯總分析存在問題整改措施復(fù)檢評價改進(jìn)否問題序號12345678已改進(jìn)部分改進(jìn)未改進(jìn)備注：改進(jìn)與否在相應(yīng)位置的斜杠上打，斜杠下注明復(fù)檢日期，科室針對檢查存在問題，認(rèn)真分析原因，制定整改措施，體現(xiàn)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。科室負(fù)責(zé)人九月份院感質(zhì)控自查評分細(xì)則項目考核要求未執(zhí)行√組織管理每月進(jìn)行科室院感質(zhì)量檢查，有持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)措施院感知識培訓(xùn)和科室院感小組會議參加人數(shù)＞95%院感檢測1、每季度進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)檢測2、每季度對紫外線燈管以及新燈管進(jìn)行照射強(qiáng)度檢測，檢測試紙有效期內(nèi)使用3、全員掌握含氯消毒液配制方法、注意事項；每日檢測濃度，試紙有效期內(nèi)使用4、預(yù)防手術(shù)部位感染控制措施到位（無菌操作、手術(shù)時間、止血、保暖等）手衛(wèi)生1、手衛(wèi)生正確率100%，依從率＞100%，洗手指征知曉率100%2、進(jìn)手術(shù)室前洗手；戴手套前洗手，脫手套后洗手（普通洗手）；正確手術(shù)前洗手，手消毒；準(zhǔn)備無菌包前洗手.；處理污物后洗手3、干手物品及時更換、紙抽盒保持清潔必要時消毒4、外科手衛(wèi)生符合要求標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防1、掌握隔離技術(shù)，各類防護(hù)用品配備齊全合理使用2、掌握預(yù)防銳器傷方法及發(fā)生銳器傷的應(yīng)急處理人流物流環(huán)境管理1、劃分非限制區(qū)，半限制區(qū)，限制區(qū)，區(qū)域間標(biāo)志明確2、嚴(yán)格限制非手術(shù)人員進(jìn)入，進(jìn)入手術(shù)室須換衣褲、鞋帽，外出須更換外出衣、鞋。3、無菌物品必須走潔凈通道，術(shù)后器械、布巾、醫(yī)療廢物必須打包后進(jìn)入污物通道2、術(shù)中被手術(shù)病人血液或體液污染的物面和地面，應(yīng)及時用吸濕的布類或紙巾擦拭，去除可見污染物，然后再清潔消毒3、連臺手術(shù)必須遵循先無菌再有菌，先清潔后污染的原則4、接送病人的平車定期消毒，車輪應(yīng)每次清潔。接送隔離病人的平車用后嚴(yán)格消毒。5、手術(shù)室進(jìn)出通道、手術(shù)室門、分區(qū)隔斷門保持關(guān)閉狀態(tài)6、拖布全部為活動性拖布，不同區(qū)域的清潔工具不能混用，有明顯標(biāo)志；手術(shù)室用物應(yīng)保持整齊、清潔，物面無塵，地面無碎屑、無污跡嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作1、無菌手術(shù)器械包必須在手術(shù)間環(huán)境和空氣清潔后放入3、無菌紗布、棉球、棉簽等開啟后在24小時內(nèi)使用，外包裝注明開啟時間4、無菌持物鉗及容器干燥使用，每4小時更換一次，注明開啟時間5、小包裝的酒精、碘伏等消毒劑一經(jīng)打開注明開啟時間在7天內(nèi)使用，瓶蓋嚴(yán)密6、速干手消毒劑開啟后注明有效期，有效期為1個月器械物品管理1、無菌物品及非無菌物品分區(qū)存放、手術(shù)器械包標(biāo)識清晰、項目齊全、分類放置，有效期內(nèi)使用。無菌器械存放環(huán)境和條件符合衛(wèi)生部WS310.2—2009.5.9標(biāo)準(zhǔn)要求2、一次性物品不得重復(fù)使用，并由醫(yī)療器械采購部門統(tǒng)一購入，無菌物品存放環(huán)境要求相對濕度＜70%，溫度＜24℃，應(yīng)配備溫濕度計，每天觀察并做好記錄。3、一次性使用無菌物品應(yīng)去除外包裝，放入無菌物品存放區(qū)。4、手術(shù)器械等物品用后，送消毒供應(yīng)中心統(tǒng)一進(jìn)行清洗滅菌；外來手術(shù)器械必須有CSSD集中清洗（由供應(yīng)商提供清洗、滅菌流程）滅菌有記錄醫(yī)療廢物處置1、分類放置，標(biāo)識清楚，垃圾袋、2、3、4、疑似傳染病病人產(chǎn)生的醫(yī)療廢物應(yīng)當(dāng)使用雙層包裝物，并及時密封注明感染名稱5、未被污染的輸液瓶、輸液袋應(yīng)放入白色塑料袋，禁止混入醫(yī)療廢物6、化療性藥物、傳染病患者使用的輸液瓶、輸液袋嚴(yán)格按照醫(yī)療廢物處置九月份科室感染管理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)匯總分析存在問題整改措施復(fù)檢評價改進(jìn)否問題序號12345678已改進(jìn)部分改進(jìn)未改進(jìn)備注：改進(jìn)與否在相應(yīng)位置的斜杠上打，斜杠下注明復(fù)檢日期，科室針對檢查存在問題，認(rèn)真分析原因，制定整改措施，體現(xiàn)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。科室負(fù)責(zé)人第三季度科室院感管理小組會議記錄時間地點總?cè)藬?shù)主持人：記錄人：參加者簽名主題：十月份院感質(zhì)控自查評分細(xì)則項目考核要求未執(zhí)行√組織管理每月進(jìn)行科室院感質(zhì)量檢查，有持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)措施院感知識培訓(xùn)和科室院感小組會議參加人數(shù)＞95%院感檢測1、每季度進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)檢測2、每季度對紫外線燈管以及新燈管進(jìn)行照射強(qiáng)度檢測，檢測試紙有效期內(nèi)使用3、全員掌握含氯消毒液配制方法、注意事項；每日檢測濃度，試紙有效期內(nèi)使用4、預(yù)防手術(shù)部位感染控制措施到位（無菌操作、手術(shù)時間、止血、保暖等）手衛(wèi)生1、手衛(wèi)生正確率100%，依從率＞100%，洗手指征知曉率100%2、進(jìn)手術(shù)室前洗手；戴手套前洗手，脫手套后洗手（普通洗手）；正確手術(shù)前洗手，手消毒；準(zhǔn)備無菌包前洗手.；處理污物后洗手3、干手物品及時更換、紙抽盒保持清潔必要時消毒4、外科手衛(wèi)生符合要求標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防1、掌握隔離技術(shù)，各類防護(hù)用品配備齊全合理使用2、掌握預(yù)防銳器傷方法及發(fā)生銳器傷的應(yīng)急處理人流物流環(huán)境管理1、劃分非限制區(qū)，半限制區(qū)，限制區(qū)，區(qū)域間標(biāo)志明確2、嚴(yán)格限制非手術(shù)人員進(jìn)入，進(jìn)入手術(shù)室須換衣褲、鞋帽，外出須更換外出衣、鞋。3、無菌物品必須走潔凈通道，術(shù)后器械、布巾、醫(yī)療廢物必須打包后進(jìn)入污物通道2、術(shù)中被手術(shù)病人血液或體液污染的物面和地面，應(yīng)及時用吸濕的布類或紙巾擦拭，去除可見污染物，然后再清潔消毒3、連臺手術(shù)必須遵循先無菌再有菌，先清潔后污染的原則4、接送病人的平車定期消毒，車輪應(yīng)每次清潔。接送隔離病人的平車用后嚴(yán)格消毒。5、手術(shù)室進(jìn)出通道、手術(shù)室門、分區(qū)隔斷門保持關(guān)閉狀態(tài)6、拖布全部為活動性拖布，不同區(qū)域的清潔工具不能混用，有明顯標(biāo)志；手術(shù)室用物應(yīng)保持整齊、清潔，物面無塵，地面無碎屑、無污跡嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作1、無菌手術(shù)器械包必須在手術(shù)間環(huán)境和空氣清潔后放入3、無菌紗布、棉球、棉簽等開啟后在24小時內(nèi)使用，外包裝注明開啟時間4、無菌持物鉗及容器干燥使用，每4小時更換一次，注明開啟時間5、小包裝的酒精、碘伏等消毒劑一經(jīng)打開注明開啟時間在7天內(nèi)使用，瓶蓋嚴(yán)密6、速干手消毒劑開啟后注明有效期，有效期為1個月器械物品管理1、無菌物品及非無菌物品分區(qū)存放、手術(shù)器械包標(biāo)識清晰、項目齊全、分類放置，有效期內(nèi)使用。無菌器械存放環(huán)境和條件符合衛(wèi)生部WS310.2—2009.5.9標(biāo)準(zhǔn)要求2、一次性物品不得重復(fù)使用，并由醫(yī)療器械采購部門統(tǒng)一購入，無菌物品存放環(huán)境要求相對濕度＜70%，溫度＜24℃，應(yīng)配備溫濕度計，每天觀察并做好記錄。3、一次性使用無菌物品應(yīng)去除外包裝，放入無菌物品存放區(qū)。4、手術(shù)器械等物品用后，送消毒供應(yīng)中心統(tǒng)一進(jìn)行清洗滅菌；外來手術(shù)器械必須有CSSD集中清洗（由供應(yīng)商提供清洗、滅菌流程）滅菌有記錄醫(yī)療廢物處置1、分類放置，標(biāo)識清楚，垃圾袋、2、3、4、疑似傳染病病人產(chǎn)生的醫(yī)療廢物應(yīng)當(dāng)使用雙層包裝物，并及時密封注明感染名稱5、未被污染的輸液瓶、輸液袋應(yīng)放入白色塑料袋，禁止混入醫(yī)療廢物6、化療性藥物、傳染病患者使用的輸液瓶、輸液袋嚴(yán)格按照醫(yī)療廢物處置十月份科室感染管理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)匯總分析存在問題整改措施復(fù)檢評價改進(jìn)否問題序號12345678已改進(jìn)部分改進(jìn)未改進(jìn)備注：改進(jìn)與否在相應(yīng)位置的斜杠上打，斜杠下注明復(fù)檢日期，科室針對檢查存在問題，認(rèn)真分析原因，制定整改措施，體現(xiàn)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)?？剖邑?fù)責(zé)人十一月份院感質(zhì)控自查評分細(xì)則項目考核要求未執(zhí)行√組織管理每月進(jìn)行科室院感質(zhì)量檢查，有持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)措施院感知識培訓(xùn)和科室院感小組會議參加人數(shù)＞95%院感檢測1、每季度進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)檢測2、每季度對紫外線燈管以及新燈管進(jìn)行照射強(qiáng)度檢測，檢測試紙有效期內(nèi)使用3、全員掌握含氯消毒液配制方法、注意事項；每日檢測濃度，試紙有效期內(nèi)使用4、預(yù)防手術(shù)部位感染控制措施到位（無菌操作、手術(shù)時間、止血、保暖等）手衛(wèi)生1、手衛(wèi)生正確率100%，依從率＞100%，洗手指征知曉率100%2、進(jìn)手術(shù)室前洗手；戴手套前洗手，脫手套后洗手（普通洗手）；正確手術(shù)前洗手，手消毒；準(zhǔn)備無菌包前洗手.；處理污物后洗手3、干手物品及時更換、紙抽盒保持清潔必要時消毒4、外科手衛(wèi)生符合要求標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防1、掌握隔離技術(shù)，各類防護(hù)用品配備齊全合理使用2、掌握預(yù)防銳器傷方法及發(fā)生銳器傷的應(yīng)急處理人流物流環(huán)境管理1、劃分非限制區(qū)，半限制區(qū)，限制區(qū)，區(qū)域間標(biāo)志明確2、嚴(yán)格限制非手術(shù)人員進(jìn)入，進(jìn)入手術(shù)室須換衣褲、鞋帽，外出須更換外出衣、鞋。3、無菌物品必須走潔凈通道，術(shù)后器械、布巾、醫(yī)療廢物必須打包后進(jìn)入污物通道2、術(shù)中被手術(shù)病人血液或體液污染的物面和地面，應(yīng)及時用吸濕的布類或紙巾擦拭，去除可見污染物，然后再清潔消毒3、連臺手術(shù)必須遵循先無菌再有菌，先清潔后污染的原則4、接送病人的平車定期消毒，車輪應(yīng)每次清潔。接送隔離病人的平車用后嚴(yán)格消毒。5、手術(shù)室進(jìn)出通道、手術(shù)室門、分區(qū)隔斷門保持關(guān)閉狀態(tài)6、拖布全部為活動性拖布，不同區(qū)域的清潔工具不能混用，有明顯標(biāo)志；手術(shù)室用物應(yīng)保持整齊、清潔，物面無塵，地面無碎屑、無污跡嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作1、無菌手術(shù)器械包必須在手術(shù)間環(huán)境和空氣清潔后放入3、無菌紗布、棉球、棉簽等開啟后在24小時內(nèi)使用，外包裝注明開啟時間4、無菌持物鉗及容器干燥使用，每4小時更換一次，注明開啟時間5、小包裝的酒精、碘伏等消毒劑一經(jīng)打開注明開啟時間在7天內(nèi)使用，瓶蓋嚴(yán)密6、速干手消毒劑開啟后注明有效期，有效期為1個月器械物品管理1、無菌物品及非無菌物品分區(qū)存放、手術(shù)器械包標(biāo)識清晰、項目齊全、分類放置，有效期內(nèi)使用。無菌器械存放環(huán)境和條件符合衛(wèi)生部WS310.2—2009.5.9標(biāo)準(zhǔn)要求2、一次性物品不得重復(fù)使用，并由醫(yī)療器械采購部門統(tǒng)一購入，無菌物品存放環(huán)境要求相對濕度＜70%，溫度＜24℃，應(yīng)配備溫濕度計，每天觀察并做好記錄。3、一次性使用無菌物品應(yīng)去除外包裝，放入無菌物品存放區(qū)。4、手術(shù)器械等物品用后，送消毒供應(yīng)中心統(tǒng)一進(jìn)行清洗滅菌；外來手術(shù)器械必須有CSSD集中清洗（由供應(yīng)商提供清洗、滅菌流程）滅菌有記錄醫(yī)療廢物處置1、分類放置，標(biāo)識清楚，垃圾袋、2、3、4、疑似傳染病病人產(chǎn)生的醫(yī)療廢物應(yīng)當(dāng)使用雙層包裝物，并及時密封注明感染名稱5、未被污染的輸液瓶、輸液袋應(yīng)放入白色塑料袋，禁止混入醫(yī)療廢物6、化療性藥物、傳染病患者使用的輸液瓶、輸液袋嚴(yán)格按照醫(yī)療廢物處置十一月份科室感染管理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)匯總分析存在問題整改措施復(fù)檢評價改進(jìn)否問題序號12345678已改進(jìn)部分改進(jìn)未改進(jìn)備注：改進(jìn)與否在相應(yīng)位置的斜杠上打，斜杠下注明復(fù)檢日期，科室針對檢查存在問題，認(rèn)真分析原因，制定整改措施，體現(xiàn)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)?？剖邑?fù)責(zé)人十二月份院感質(zhì)控自查評分細(xì)則項目考核要求未執(zhí)行√組織管理每月進(jìn)行科室院感質(zhì)量檢查，有持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)措施院感知識培訓(xùn)和科室院感小組會議參加人數(shù)＞95%院感檢測1、每季度進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)檢測2、每季度對紫外線燈管以及新燈管進(jìn)行照射強(qiáng)度檢測，檢測試紙有效期內(nèi)使用3、全員掌握含氯消毒液配制方法、注意事項；每日檢測濃度，試紙有效期內(nèi)使用4、預(yù)防手術(shù)部位感染控制措施到位（無菌操作、手術(shù)時間、止血、保暖等）手衛(wèi)生1、手衛(wèi)生正確率100%，依從率＞100%，洗手指征知曉率100%2、進(jìn)手術(shù)室前洗手；戴手套前洗手，脫手套后洗手（普通洗手）；正確手術(shù)前洗手，手消毒；準(zhǔn)備無菌包前洗手.；處理污物后洗手3、干手物品及時更換、紙抽盒保持清潔必要時消毒4、外科手衛(wèi)生符合要求標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防1、掌握隔離技術(shù)，各類防護(hù)用品配備齊全合理使用2、掌握預(yù)防銳器傷方法及發(fā)生銳器傷的應(yīng)急處理人流物流環(huán)境管理1、劃分非限制區(qū)，半限制區(qū)，限制區(qū)，區(qū)域間標(biāo)志明確2、嚴(yán)格限制非手術(shù)人員進(jìn)入，進(jìn)入手術(shù)室須換衣褲、鞋帽，外出須更換外出衣、鞋。3、無菌物品必須走潔凈通道，術(shù)后器械、布巾、醫(yī)療廢物必須打包后進(jìn)入污物通道2、術(shù)中被手術(shù)病人血液或體液污染的物面和地面，應(yīng)及時用吸濕的布類或紙巾擦拭，去除可見污染物，然后再清潔消毒3、連臺手術(shù)必須遵循先無菌再有菌，先清潔后污染的原則4、接送病人的平車定期消毒，車輪應(yīng)每次清潔。接送隔離病人的平車用后嚴(yán)格消毒。5、手術(shù)室進(jìn)出通道、手術(shù)室門、分區(qū)隔斷門保持關(guān)閉狀態(tài)6、拖布全部為活動性拖布，不同區(qū)域的清潔工具不能混用，有明顯標(biāo)志；手術(shù)室用物應(yīng)保持整齊、清潔，物面無塵，地面無碎屑、無污跡嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作1、無菌手術(shù)器械包必須在手術(shù)間環(huán)境和空氣清潔后放入3、無菌紗布、棉球、棉簽等開啟后在24小時內(nèi)使用，外包裝注明開啟時間4、無菌持物鉗及容器干燥使用，每4小時更換一次，注明開啟時間5、小包裝的酒精、碘伏等消毒劑一經(jīng)打開注明開啟時間在7天內(nèi)使用，瓶蓋嚴(yán)密6、速干手消毒劑開啟后注明有效期，有效期為1個月器械物品管理1、無菌物品及非無菌物品分區(qū)存放、手術(shù)器械包標(biāo)識清晰、項目齊全、分類放置，有效期內(nèi)使用。無菌器械存放環(huán)境和條件符合衛(wèi)生部WS310.2—2009.5.9標(biāo)準(zhǔn)要求2、一次性物品不得重復(fù)使用，并由醫(yī)療器械采購部門統(tǒng)一購入，無菌物品存放環(huán)境要求相對濕度＜70%，溫度＜24℃，應(yīng)配備溫濕度計，每天觀察并做好記錄。3、一次性使用無菌物品應(yīng)去除外包裝，放入無菌物品存放區(qū)。4、手術(shù)器械等物品用后，送消毒供應(yīng)中心統(tǒng)一進(jìn)行清洗滅菌；外來手術(shù)器械必須有CSSD集中清洗（由供應(yīng)商提供清洗、滅菌流程）滅菌有記錄醫(yī)療廢物處置1、分類放置，標(biāo)識清楚，垃圾袋、2、3、4、疑似傳染病病人產(chǎn)生的醫(yī)療廢物應(yīng)當(dāng)使用雙層包裝物，并及時密封注明感染名稱5、未被污染的輸液瓶、輸液袋應(yīng)放入白色塑料袋，禁止混入醫(yī)療廢物6、化療性藥物、傳染病患者使用的輸液瓶、輸液袋嚴(yán)格按照醫(yī)療廢物處置十二月份科室感染管理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)匯總分析存在問題整改措施復(fù)檢評價改進(jìn)否問題序號12345678已改進(jìn)部分改進(jìn)未改進(jìn)備注：改進(jìn)與否在相應(yīng)位置的斜杠上打，斜杠下注明復(fù)檢日期，科室針對檢查存在問題，認(rèn)真分析原因，制定整改措施，體現(xiàn)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)?？剖邑?fù)責(zé)人第四季度科室院感管理小組會議記錄時間地點總?cè)藬?shù)主持人：記錄人：參加者簽名主題：環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測重點項目采樣方法及衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)一、采樣及檢查原則采樣后必須盡快對樣品進(jìn)行相應(yīng)指標(biāo)的檢測，送檢時間不得超過6h，若樣品保存于0-4℃條件時，送檢時間不得超過24h。頻率：3個月/次1、物體表面1.1采樣時間：在消毒處理后或懷疑與院感爆發(fā)有關(guān)時。1.2采樣方法：選取10*10cm的面積，用浸有中和劑的棉棒橫豎往返均勻涂抹各5次，剪去手接觸部位，將棉拭子投入10ml中和劑中，立即送檢。另外，取多個部位時，也可以分開取，要求總面積100平方厘米，對于不足100平方厘米的，取全部表面，并注明取樣面積。1.3計算公式：菌落總數(shù)=（平板菌落數(shù)*稀釋倍數(shù)）/采樣面積1.4結(jié)果判定：手術(shù)室，ICU等≤5處置室、治療室、檢查室化驗室等≤10空氣采樣2.1采樣時間：在消毒或規(guī)定的通風(fēng)換氣后與從事醫(yī)療活動前采樣，或懷疑與院感爆發(fā)有關(guān)時采樣。采樣前，關(guān)閉門窗，在無人走動的情況下，靜止10min后采樣。2.2采樣高度：離地面80-150厘米2.3采樣點：室內(nèi)面積小于等于30平方米，設(shè)對角線3個點，距墻體1米左右。室內(nèi)面積大于30平方米，設(shè)對角線5個點，距墻體1米左右。如圖：小于等于30平米大于30平米2.4采樣時間：5min2.5采樣時平皿蓋打開，扣蓋于平皿旁，暴露規(guī)定時間后蓋上平皿蓋及時送檢。2.6計算公式：a、每立方米菌落總數(shù)=50000N/ATN是平均菌落數(shù)，A平皿面積，T暴露時間b、直接平均菌落數(shù)CFU/（9cm平皿*5min）作為結(jié)果，兩者可以相互換算。2.7結(jié)果判斷：a、手術(shù)室、ICU≤200CFU/立方米普通環(huán)境≤500CFU/立方米b、手術(shù)室、ICU≤1.2CFU普通環(huán)境≤3.2CFU衛(wèi)生手采樣：3.1被檢手消毒后五指并攏，用浸有中和劑的無菌棉拭子在雙手指屈面從指根到指端往返涂擦2次（一只手涂擦面積約30cm2），將棉拭子接觸操作者的部分剪去，接觸被檢者的部分投入中和劑中，及時送檢。3.2標(biāo)準(zhǔn)：手術(shù)室，ICU≤5衛(wèi)生手≤10消毒液檢測：取1ml消毒液注入中和劑中，及時送檢。醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測項目及頻次科室監(jiān)測項目和物品監(jiān)測頻次手術(shù)室病房急診門診治療室、處置室空氣每季度使用中的消毒劑醫(yī)務(wù)人員手無菌物品、器械物體表面（桌面、門把手）口腔科診療室空氣、醫(yī)務(wù)人員手每季度診療用水無菌物品、器械治療椅臺面檢驗科抽血門診室、生化室空氣、醫(yī)務(wù)人員手每季度物體表面（抽血臺面、）使用中的消毒劑壓力蒸汽滅菌鍋生物監(jiān)測每周化學(xué)指示劑監(jiān)測每鍋第一季度科室環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測記錄項目采樣合格不合格評價分析：復(fù)檢情況：科室負(fù)責(zé)人審核后簽名：空氣物體表面醫(yī)務(wù)人員手消毒劑合計粘貼化驗單：第二季度科室環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測記錄項目采樣合格不合格評價分析：復(fù)檢情況：科室負(fù)責(zé)人審核后簽名：空氣物體表面醫(yī)務(wù)人員手消毒劑合計粘貼化驗單：第三季度科室環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測記錄項目采樣合格不合格評價分析：復(fù)檢情況：科室負(fù)責(zé)人審核后簽名：空氣物體表面醫(yī)務(wù)人員手消毒劑合計粘貼化驗單：第四季度科室環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測記錄項目采樣合格不合格評價分析：復(fù)檢情況：科室負(fù)責(zé)人審核后簽名：空氣物體表面醫(yī)務(wù)人員手消毒劑合計粘貼化驗單：發(fā)生職業(yè)暴露后的處理措施：一洗、二擠、三消毒、四報告（1）洗：用肥皂液和流動水清洗污染的皮膚,用生理鹽水沖洗粘膜。

（2）擠：如有傷口，應(yīng)當(dāng)在傷口旁端輕輕擠壓,盡可能擠出損傷處的血液，再用肥皂液和流動水進(jìn)行沖洗；禁止進(jìn)行傷口的局部