ICS?03.080.99CCSA12DBFORMTEXT32DBFORMTEXT32/FORMTEXTTXXXX—FORMTEXT2024FORMTEXT認知障礙老年人康復(fù)訓練服務(wù)規(guī)范SpecificationforrehabilitationtrainingserviceofcognitivedisorderelderlyFORMDROPDOWNFORMTEXT2024-FORMTEXTXX-FORMTEXTXX發(fā)布FORMTEXT2024-FORMTEXTXX-FORMTEXTXX實施江蘇省市場監(jiān)督管理局???發(fā)布DB32/TXXXX—202416772前言 II275451范圍 1307962規(guī)范性引用文件 1270273術(shù)語和定義 1263844基本要求 1297755服務(wù)流程 236756服務(wù)內(nèi)容和要求 2169127檔案管理 530328服務(wù)評價與改進 5118附錄A（資料性）認知障礙康復(fù)訓練計劃書 127304參考文獻 3前??言本文件按照GB/T1.1—2020《標準化工作導(dǎo)則第1部分：標準化文件的結(jié)構(gòu)和起草規(guī)則》的規(guī)定起草。請注意本文件的某些內(nèi)容可能涉及專利。本文件的發(fā)布機構(gòu)不承擔識別專利的責任。本文件由江蘇省民政廳提出并組織實施。本文件由江蘇省養(yǎng)老服務(wù)標準化技術(shù)委員會歸口。本文件起草單位：江蘇省質(zhì)量和標準化研究院、無錫市新吳區(qū)人民政府江溪街道辦事處、江蘇康樂年華企業(yè)管理咨詢有限公司、無錫市新吳區(qū)江溪夕陽紅休養(yǎng)中心。本文件主要起草人：王加倩、肖雅平、顧青、高武波、陳衛(wèi)紅、周棟、辛圣旦、胡凌燕、袁治、張書、孟慶娟、彭晨凌、張秀芳、周妍、張鵬飛、張錦睿、陳貝妮。認知障礙老年人康復(fù)訓練服務(wù)規(guī)范范圍本文件規(guī)定了認知障礙老年人康復(fù)訓練服務(wù)的基本要求、服務(wù)流程、服務(wù)內(nèi)容和要求、檔案管理、服務(wù)評價與改進。本文件適用于養(yǎng)老機構(gòu)和社區(qū)居家認知障礙老年人康復(fù)訓練服務(wù)。規(guī)范性引用文件下列文件中的內(nèi)容通過文中的規(guī)范性引用而構(gòu)成本文件必不可少的條款。其中，注日期的引用文件，僅該日期對應(yīng)的版本適用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本文件。DB32/T4457養(yǎng)老機構(gòu)認知障礙照護專區(qū)設(shè)置與服務(wù)規(guī)范術(shù)語和定義下列術(shù)語和定義適用于本文件。認知障礙老年人cognitivedisorderelderly經(jīng)專業(yè)機構(gòu)認知障礙診斷確診后的老年人，由于多種原因引起認知受損，出現(xiàn)日常生活能力、學習工作能力、社會交往能力減退等綜合癥狀。以下簡稱“老年人”。[來源：DB32/T4457—2023，3.1，有修改]康復(fù)訓練rehabilitationtraining結(jié)合老年人個體情況，協(xié)調(diào)醫(yī)學的、教育的、社會的、職業(yè)的各種方法，為延緩老年人認知功能衰退，并及時、最大限度恢復(fù)已喪失功能而開展的一系列整合訓練服務(wù)，主要包括認知功能訓練、作業(yè)訓練、運動功能訓練、言語功能訓練、社會功能訓練等?；疽笤O(shè)施設(shè)備配置以及環(huán)境布置應(yīng)符合DB32/T4457的要求?？祻?fù)訓練區(qū)環(huán)境布置應(yīng)溫馨、舒適、安靜，光線明亮，避免炫光和陰影，地腳線與墻面、扶手與墻面應(yīng)使用對比色調(diào)，地面應(yīng)防滑且無復(fù)雜紋路，文字、色彩等具有可識別性，不應(yīng)出現(xiàn)“老年癡呆”“老年精神病”等敏感或歧視性用語。應(yīng)配備康復(fù)、護理、應(yīng)急搶救等基礎(chǔ)設(shè)施設(shè)備，部分設(shè)施設(shè)備可與機構(gòu)內(nèi)其他區(qū)域共享。宜根據(jù)老年人認知障礙程度進行分區(qū)管理?？祻?fù)訓練場所應(yīng)加強安全防護措施，并動態(tài)評估安全風險。應(yīng)具備識別認知障礙的評估量表、設(shè)施設(shè)備以及效果評價的評估工具。組建具有醫(yī)學、康復(fù)、護理、社工背景的跨專業(yè)照護團隊提供整合照護服務(wù)，如神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生、康復(fù)醫(yī)師、康復(fù)治療師、心理咨詢師、康復(fù)護士、社會工作者、體能訓練師、養(yǎng)老護理員等，應(yīng)參加相關(guān)知識與技能培訓并考核通過后上崗，培訓內(nèi)容包括但不限于認知障礙康養(yǎng)評估、認知功能障礙與精神行為癥狀識別與應(yīng)對等。應(yīng)堅持以人為本，以改善老年人群認知功能及提高日常生活能力為目的，通過個案管理模式開展個性化、全過程、綜合性服務(wù)管理。應(yīng)充分評估老年人綜合能力，增加認知功能評估內(nèi)容，結(jié)合老年人及其家屬的需求，明確訓練目標，科學制定康復(fù)訓練計劃并執(zhí)行。應(yīng)制定預(yù)防機制，及時識別服務(wù)過程中的風險，制定應(yīng)急預(yù)案并及時落實。樹立正確康復(fù)訓練觀，鼓勵老年人自主完成訓練任務(wù)，引導(dǎo)家屬參與、協(xié)助訓練。為老年人及其家屬提供必要的認知障礙知識。建立訓練物品、設(shè)備和器材消毒和清潔制度，嚴格按照一物一用一消毒的要求執(zhí)行物品終末消毒。服務(wù)流程老年人康復(fù)訓練包括認知功能和需求評估、制定康復(fù)訓練計劃、實施康復(fù)訓練計劃、階段性效果評估、康復(fù)總結(jié)、服務(wù)評價、康復(fù)檔案歸檔等流程。康復(fù)訓練服務(wù)流程見圖1。老年人康復(fù)訓練服務(wù)流程服務(wù)內(nèi)容和要求認知功能和需求評估應(yīng)運用科學的評估工具評估老年人認知功能受損情況，評估內(nèi)容包括但不限于：基礎(chǔ)疾病、日常生活能力、精神心理狀態(tài)、理解交流能力、社會參與能力等?？蛇x擇使用《簡易精神狀態(tài)檢查量表》(Mini-MentalStateExamination,MMSE)、蒙特利爾認知評估量表(MoCA)等量表進行評估。應(yīng)選取適宜的工具針對性評估不同類型認知障礙老年人的訓練風險，必要時進行風險標識性提示。應(yīng)將認知功能評估結(jié)果告知家屬并詳細解釋，調(diào)研老年人及其家屬的康復(fù)訓練需求。制定康復(fù)訓練計劃應(yīng)根據(jù)評估結(jié)果和老年人康復(fù)需求確定康復(fù)訓練項目和內(nèi)容，并制定康復(fù)訓練計劃（格式參見附錄A），計劃內(nèi)容包括但不限于：訓練目標；訓練安排：項目名稱、訓練方法、訓練頻次、訓練時間、服務(wù)人員、服務(wù)用具等；訓練風險及應(yīng)急預(yù)案；訓練效果評價安排：評價方法、評價主體、評價時間及頻次等；其他注意事項。實施康復(fù)訓練計劃基本要求訓練計劃實施應(yīng)滿足以下基本要求：按照訓練計劃執(zhí)行訓練任務(wù)；實時動態(tài)觀察老年人在參加康復(fù)訓練過程中注意力、情緒、合作程度及項目訓練情況并記錄；指導(dǎo)語應(yīng)簡單明了，易于理解；及時收集照護團隊對于老年人康復(fù)訓練的反饋信息。認知功能訓練認知功能訓練內(nèi)容包括定向力（包括時間定向、地點定向、身份定向等）、記憶力、注意力和計算力、回憶能力、語言能力（包括命名、復(fù)述、執(zhí)行命令、閱讀、書寫、結(jié)構(gòu)等）、思維能力等。認知功能訓練方法包括但不限于：懷舊療法：選取老年人舊物和場景，如家庭相冊、老電影、故居等，通過服務(wù)人員引導(dǎo)，激發(fā)老年人對過去事件、人物的美好回憶，獲得良好的情感體驗；藝術(shù)療法：通過音樂、繪畫、情景劇等媒介，進行心理及情緒表達，應(yīng)注重藝術(shù)素材的選取和非語言表達渠道的建立；多感官刺激：通過美術(shù)、音樂、運動、園藝、烘焙等方面的訓練，達到聽覺、視覺、觸覺、嗅覺等多感官刺激效果；益智游戲：通過設(shè)計數(shù)字、計算、邏輯思維等相關(guān)游戲，實現(xiàn)智力訓練的功能；聯(lián)合療法：宜與計算機輔助技術(shù)、虛擬現(xiàn)實技術(shù)、有氧訓練、經(jīng)顱磁刺激、經(jīng)顱直流電刺激等其他手段聯(lián)合應(yīng)用，改善老年人認知功能。單次認知功能訓練時間不宜過長，應(yīng)符合以下要求：結(jié)合老年人的既往經(jīng)歷、生活習慣，興趣愛好選取合適的認知訓練素材；訓練過程中，綜合運用多種方法對老年人進行多感官刺激，緩解老年人焦慮不安的情緒，減少異常行為發(fā)生，提高老年人的自理能力，加強人際互動等。作業(yè)訓練作業(yè)訓練項目包括但不限于：日常生活能力訓練：基于生活場景設(shè)定訓練任務(wù)，幫助老年人保持或恢復(fù)自主生活能力，例如進食、穿衣、洗簌、如廁、體位轉(zhuǎn)換、收納整理、居室清潔、物品使用；手工訓練：通過手工項目增加訓練趣味性，同時達到手部精細作業(yè)訓練效果，例如折紙、落葉拼圖、手工編織；被動照料訓練：通過被動照料轉(zhuǎn)移老年人的注意力，獲得自我價值感，例如照料寵物、植物種植、照料玩偶。作業(yè)訓練服務(wù)應(yīng)符合以下要求：鼓勵老年人利用現(xiàn)有能力完成訓練任務(wù)；選取適當輔具進行訓練支持。運動功能訓練運動功能訓練內(nèi)容包括不限于：耐力訓練：例如行走、上下樓梯、有氧運動器械訓練等。耐力訓練前需對老年人進行下肢功能評定和跌倒風險評估，訓練前先進行下肢肌力鍛煉、關(guān)節(jié)活動度訓練、站立平衡訓練和協(xié)調(diào)功能訓練；靜態(tài)抗阻力量訓練：例如介助器械針對性開展上下肢及軀干的屈伸訓練項目；改善關(guān)節(jié)靈活度訓練：例如手指操、轉(zhuǎn)體運動、伸屈運動、關(guān)節(jié)活動器械運動等；平衡及協(xié)調(diào)能力訓練：可開展文體運動訓練，例如椅子操、桌面操、體操等，宜通過小組的形式開展。運動功能訓練應(yīng)符合以下要求：選取適宜的場地開展運動功能訓練，環(huán)境應(yīng)通風、寬敞、安全、溫度適宜；應(yīng)控制運動時長，單次訓練時間為10~20分鐘，耐力訓練可適當延長，服務(wù)時根據(jù)老年人情況適時調(diào)整；應(yīng)做好運動保障工作，提供運動過程所需必要的物資，例如飲用水、點心、毛巾等；采用小組活動形式開展的運動項目，應(yīng)配置足量輔助人員，并保障每個參與者的運動空間；應(yīng)制定運動訓練中常見突發(fā)情況應(yīng)急預(yù)案。言語功能訓練言語功能訓練內(nèi)容包括發(fā)音訓練、語音訓練、吞咽障礙訓練、聽理解訓練、構(gòu)音訓練、口語表達訓練、閱讀理解及朗讀訓練、情景創(chuàng)設(shè)交流訓練等。言語訓練方法包括但不限于：發(fā)音訓練：唇舌游戲、呼吸訓練、吹氣球、吹飄帶等；語音訓練：語音對話、讀字詞句、朗誦、讀報等；吞咽功能訓練：吞咽訓練、吞咽刺激、呼吸訓練等；日常交流能力訓練：選用貼近老年人日常生活的素材，調(diào)動老年人的興趣，啟動對話場景；PACE訓練：用書面語言、手勢語言、繪圖、涂鴉等代償手段傳遞信息。言語訓練應(yīng)符合以下要求：在言語功能評估的基礎(chǔ)上開展；應(yīng)融入日常照護服務(wù)過程，通過傾聽、對話等多種形式開展，如選擇老年人感興趣的話題或制造合適場景等方式啟動訓練；單次時長不超過30分鐘，可適當增加訓練頻次；應(yīng)選取安靜、安全不受干擾的區(qū)域進行，可采取個案和小組的方式開展。社會功能訓練應(yīng)為老年人提供社會交往機會，在康復(fù)訓練過程中多融入小組工作方法，促進其社會交往能力。應(yīng)鼓勵家屬、親友參與到訓練中，滿足老年人親密關(guān)系建立和感知的需求。日常機構(gòu)生活中，促進志趣相投的老年人成為興趣團體或互助團體，實現(xiàn)建立社交支持網(wǎng)絡(luò)的目標。應(yīng)拓展機構(gòu)外部資源，通過志愿服務(wù)、專題服務(wù)等多種多樣形式，給予老年人更多社交刺激，豐富社交生活。階段性評估應(yīng)定期開展階段性訓練效果評估工作，且訓練初期適當增加評估次數(shù)。評估可選擇使用《簡易精神狀態(tài)檢查量表》(Mini-MentalStateExamination,MMSE)、蒙特利爾認知評估量表(MoCA)等量表。訓練效果評估宜包括認知障礙老年人及其家屬感知等方面。應(yīng)根據(jù)階段性訓練效果評估及時調(diào)整康復(fù)訓練計劃?？祻?fù)訓練總結(jié)完成一個訓練周期后，應(yīng)對康復(fù)訓練情況進行總結(jié)，提出康復(fù)指導(dǎo)建議。終止康復(fù)訓練服務(wù)時，應(yīng)對老年人進行末次康復(fù)總結(jié)?？祻?fù)總結(jié)應(yīng)包括訓練計劃執(zhí)行情況、階段性服務(wù)效果等內(nèi)容。檔案管理康復(fù)訓練檔案內(nèi)容包括老年人基本信息、老年人綜合評估報告、康復(fù)訓練計劃、康復(fù)訓練知情同意書及各項風險告知書、康復(fù)訓練記錄、康復(fù)訓練小結(jié)、康復(fù)訓練總結(jié)、康復(fù)訓練滿意度調(diào)查等?？祻?fù)訓練檔案應(yīng)歸檔老年人健康檔案，統(tǒng)一保存。檔案保存時間與健康檔案保存時限一致。服務(wù)評價與改進服務(wù)評價應(yīng)對康復(fù)服務(wù)開展評價，并達到100%覆蓋率，評價方式應(yīng)包括自我評價、老年人及其家屬評價、第三方評價等。服務(wù)效果評價應(yīng)客觀，宜采用定量方式科學統(tǒng)計、分析。應(yīng)開展針對老年人及其家屬的康復(fù)訓練滿意度調(diào)查。服務(wù)質(zhì)量改進應(yīng)建立康復(fù)服務(wù)持續(xù)改進工作機制，內(nèi)容包括但不限于：改進流程；考核機制；保障措施。應(yīng)對康復(fù)服務(wù)評價中發(fā)現(xiàn)的問題及時改進。應(yīng)對服務(wù)評價中獲得的意見、建議及投訴進行處理，并及時反饋。改進措施應(yīng)具體、可操作，應(yīng)對改進措施實施情況進行跟進監(jiān)督并記錄。

（資料性）

認知障礙康復(fù)訓練計劃書認知障礙康復(fù)訓練計劃書格式見表A.1。表A.1認知障礙康復(fù)訓練計劃書姓名：性別：床號：檔案號：姓名：性別：年齡：婚姻：興趣愛好：文化程度：家庭住址：聯(lián)系電話：現(xiàn)病史：既往史：社會史：特殊問題：康復(fù)評定1、簡易精神狀態(tài)檢查量（MMSE）：2、蒙特利爾認知評估（MoCA）：3、吞咽功能：______4、言語功能：______5、認知功能：______6、心理功能：______7、ADL指標：Barthel指數(shù)（BI）：_____（進食__分，洗澡__分，修飾__分，穿衣__分，大便控制__分，小便控制__分，如廁__分，床椅轉(zhuǎn)移__分，行走__分，上下樓梯__分）。8、其他主要問題1、2、3、4、康復(fù)訓練計劃日常生活能力康復(fù)□認知功能訓練認知功能訓練項目：□作業(yè)訓練作業(yè)訓練項目：□運動功能訓練訓練運動功能訓練項目：□言語功能訓練言語功能訓練項目：□心理康復(fù)訓練心理康復(fù)訓練項目：