股骨頭壞死的解剖特點(diǎn)及臨床治療進(jìn)展學(xué)號(hào)：D201178254姓名：但洋股骨頭缺血性壞死(avascularnecrosisofthefemoralhead，ANFH)是發(fā)病率和致殘率很高，好發(fā)于30-50的中青年人，該疾病與許多疾病及危險(xiǎn)因素有關(guān)，其發(fā)病機(jī)制復(fù)雜。目前，真正的病因和發(fā)展機(jī)制尚未完成明了，但最終可導(dǎo)致股骨頭缺血，塌陷和髖關(guān)節(jié)損壞，影響肢體的功能。缺血性股骨頭壞死可以分為2類：①創(chuàng)傷性股骨頭壞死，是供應(yīng)股骨頭的血運(yùn)突然中斷的結(jié)果，主要見于股骨頸骨折、創(chuàng)傷性髖關(guān)節(jié)脫位及其他原因引起的髖關(guān)節(jié)創(chuàng)傷；②非創(chuàng)傷的股骨頭壞死，其發(fā)病機(jī)制是漸進(jìn)的慢性過程，主要見于長期服用糖皮質(zhì)激素、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、潛水、血液系統(tǒng)疾病等。現(xiàn)將股骨頭壞死的解剖特點(diǎn)及手術(shù)治療進(jìn)展情況綜述如下。1.股骨頭血供特點(diǎn)股骨頭、頸的血供主要來自閉孔動(dòng)脈的分支股骨頭韌帶動(dòng)脈、旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈與旋股外側(cè)動(dòng)脈吻合形成一關(guān)節(jié)囊外動(dòng)脈環(huán)的分支，髖關(guān)節(jié)的近、遠(yuǎn)側(cè)兩條動(dòng)脈環(huán)是該關(guān)節(jié)血供的主要?jiǎng)用}來源ADDINNE.Ref.{A07C2459-5336-4A0A-8818-58396BA92FAA}[1]。此外，臀上動(dòng)脈、臀下動(dòng)脈、股深動(dòng)脈第一穿支等亦有細(xì)小分支分布股骨頭和頸，主要分為以下分支。1.1旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈起自股深動(dòng)脈，主干發(fā)出后，至髂腰肌與恥骨肌之間分為淺、深兩支。淺支較細(xì)，分布恥骨肌及內(nèi)收肌上部。深支較粗,于髂腰肌與恥骨肌之間潛向后外方，在閉孔外肌和內(nèi)收肌之間到達(dá)股后部，于股方肌與大收肌上緣之間露出，主干沿轉(zhuǎn)子間嵴上行至大轉(zhuǎn)子頂端穿關(guān)節(jié)囊續(xù)為上頸升動(dòng)脈。沿途穿髖關(guān)節(jié)囊后方續(xù)為下頸升動(dòng)脈及后頸升動(dòng)脈，向前外側(cè)與旋股外側(cè)動(dòng)脈相互交錯(cuò)，向上與臀下動(dòng)脈吻合。內(nèi)側(cè)頸升動(dòng)脈行程也恒定，出現(xiàn)率為80％(32／40側(cè))ADDINNE.Ref.{B68962DA-8C68-40C4-AE9E-0DAEDDBE9804}[2]，管徑亦粗(外徑>1mm)，有1～2個(gè)分支進(jìn)入股骨頭內(nèi)，供應(yīng)股骨頭下1／3的區(qū)域。從以上分析，囊外動(dòng)脈環(huán)的分支外頸升動(dòng)脈是股骨頭頸最重要的供血?jiǎng)用}，當(dāng)其損傷和閉塞可引起股骨頭供血不足而發(fā)生ANFH。雖然囊外動(dòng)脈環(huán)及其分支是股骨頭頸血供的主要來源ADDINNE.Ref.{9E2A5628-7BE7-4C70-87B9-95610E4E6E2C}[3]。但是，當(dāng)某種原因?qū)е轮饕﹣碓粗袛鄷r(shí)，股骨頭韌帶動(dòng)脈可以代償性增大，部分壞死的股骨頭可從該動(dòng)脈重新獲得部分血供，對維持股骨頭的存活有重要意義。1.2旋股外側(cè)動(dòng)脈起自股深動(dòng)脈，主干發(fā)出后，在縫匠肌和股直肌的后面分為升、橫、降3支。升支在股直肌深面向外上行走，主要分支至闊筋膜張肌和髂嵴，借交通支與臀上動(dòng)脈吻合。沿途有分支到髖關(guān)節(jié)前面，穿關(guān)節(jié)囊續(xù)為前頸升動(dòng)脈。橫支在股直肌深面向外走行，穿股外側(cè)肌達(dá)股骨后面，在大轉(zhuǎn)子下方吻合旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈和膂下動(dòng)脈、第1穿支動(dòng)脈，形成十字吻合。降支在股直肌與股中間肌之間行向外下方，沿途分支供應(yīng)股直肌，股中問肌及股內(nèi)側(cè)肌下外側(cè)部，終支至膝關(guān)節(jié)。外側(cè)頸升動(dòng)脈是營養(yǎng)股骨頭的最重要的血管，其存在和走行恒定，出現(xiàn)率為100％，管徑粗，其進(jìn)入關(guān)節(jié)囊后分出2～5支骺外側(cè)動(dòng)脈，分布股骨頭上2／3的區(qū)域。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道ADDINNE.Ref.{6FC12BA6-CD58-4126-A8BB-5EAAA87EE849}[1]，該處的關(guān)節(jié)囊厚，間隙又窄，因而該處的血管易受壓而栓塞。該動(dòng)脈一旦栓塞，則導(dǎo)致ANFH。股骨頸骨折時(shí)，也易損傷或撒裂緊貼股骨頸骨面的外側(cè)頸升動(dòng)脈。使用動(dòng)脈造影證實(shí)，外側(cè)頸升動(dòng)脈損傷或栓塞是ANFH的主要原因。1.3股骨頸基底動(dòng)脈環(huán)旋股內(nèi)脷動(dòng)脈的深支(即旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈主干的終支)繞股骨頸后方，沿轉(zhuǎn)子間嵴走行,旋股外側(cè)動(dòng)脈的升支繞股骨頸前方走行。兩者均走向大轉(zhuǎn)子，并于大轉(zhuǎn)子處(即股骨頸基底部)形成基底動(dòng)脈環(huán)，又稱囊外動(dòng)脈環(huán)，此壞前外側(cè)不完整。臀上動(dòng)脈的分支于大轉(zhuǎn)子的后外側(cè)與旋股外側(cè)動(dòng)脈相吻合，而脊下動(dòng)脈的分支于大轉(zhuǎn)子的后內(nèi)側(cè)與旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈相吻合，它們共同參與動(dòng)脈環(huán)的形成。這不僅在股骨頸基底部組成了一個(gè)動(dòng)脈環(huán)，而且它們沿途還發(fā)出分支到大轉(zhuǎn)子，在大轉(zhuǎn)子窩處形成轉(zhuǎn)子窩血管網(wǎng)。此外由動(dòng)脈環(huán)還向上發(fā)出關(guān)節(jié)囊支與關(guān)節(jié)囊的血管網(wǎng)相吻合。2.手術(shù)治療2.1髓芯減壓基于骨組織具有腔室的性質(zhì)，髓腔內(nèi)壓越高，骨內(nèi)血液循環(huán)阻力越大，髓芯減壓可降低骨內(nèi)壓，增加股骨頭內(nèi)血流，而且可刺激減壓隧道內(nèi)血管生長，促進(jìn)死骨爬行替代。楊靜ADDINNE.Ref.{E8A953AE-0B99-461D-B48E-1F02E1F978DD}[4]等在C型臂X線機(jī)下采用空心環(huán)鉆經(jīng)轉(zhuǎn)子下向股骨頭外上鉆孔，平均三個(gè)通道鉆孔減壓的方法治療早中期ANFH患者效果良好。曹斌等ADDINNE.Ref.{E58A8FD8-B849-47BF-9756-3B5C98930B82}[5]認(rèn)為髓芯減壓聯(lián)合打壓植骨能減少股骨頭應(yīng)力負(fù)荷，穩(wěn)定股骨頭內(nèi)環(huán)境，利于骨壞功能。Kim等ADDINNE.Ref.{CF034F15-9870-4F87-830D-73573BF2D7EB}[18]2005年報(bào)告，采用非骨水泥全髖關(guān)節(jié)置換治療ANFH114髖，術(shù)后110個(gè)月隨訪，Harris評分93分，10年假體生存率為97.8%。田慶良[19]等ADDINNE.Ref.{A6DA1B00-CAD5-466B-82CB-F62805F4BCCC}報(bào)道55例69髖ANFH，經(jīng)人工全髖關(guān)節(jié)置換，Harris評分優(yōu)40例47髖，良10例17髖，認(rèn)為人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)目前已成為治療ANFH中晚期的理想手段。Xenakis等[20]隨訪了128例146髖ANFH接受非骨水泥型人工全髖關(guān)節(jié)置換患者，平均隨訪11.2年（10-15年），假體生存率為93.4%，平均疼痛評分、行走能力、關(guān)節(jié)活動(dòng)度明顯改善。作者指出，盡管部分患者在隨訪期有影像學(xué)改變，仍然有93.4%的假體生存超過11年，非骨水泥型人工全髖關(guān)節(jié)置換是ANFH晚期患者最佳的治療方案。股骨頭的解剖基礎(chǔ)決定股骨頭血供比較脆弱，各種因素很容易一起股骨頭供血不足而壞死，股骨頭壞死治療方法很多，但因其確切的發(fā)病機(jī)制目前尚未完全闡明，故很難肯定目前哪一種治療方法適合于所有情況。ANFH的治療目前比較一致的意見是根據(jù)不同壞死類型、不同年齡、不同的職業(yè)要求及不同經(jīng)濟(jì)條件，選擇不同治療方法。ADDINNE.BibReferences:[1]. 周冬楓,股骨頭的血供研究及其臨床意義.中外健康文摘,2009.6(13):第51-52頁.[2]. 劉永軼等,股骨頭頸骨內(nèi)、外靜脈回流的解剖學(xué)研究.中國臨床解剖學(xué)雜志,2002.20(6):第431-434頁.[3]. 許本柯等,股骨頭血供特點(diǎn)及臨床意義.解剖學(xué)雜志,2007.30(3):第371-373頁.[4]. 楊靜等,小孔徑多通道髓芯鉆孔減壓治療早中期股骨頭壞死.中華骨科雜志,2010.30(1):第58-61頁.[5]. 曹斌等,微創(chuàng)減壓加植骨治療股骨頭壞死的臨床應(yīng)用.中國骨傷,2010.23(2):第111-113頁.[6]. 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