顱腦損傷的康復治療中山大學附屬六院康復科鄭停停二零零九年三月1精選2021版課件概述

㈠流行病學概況

顱腦損傷是指由于創(chuàng)傷所致的腦部損傷（traumaticbraininjury,TBI），是青年人因創(chuàng)傷致死的主要原因之一。顱腦損傷可以發(fā)生在任何年齡組，其分布呈兩極分化，即15~24歲青少年（200/10萬人口），65~75歲老年人（200/10萬人口）居多。老年人死亡率高，與青年人比，老年病人恢復慢甚至難于恢復。男性高于女性，比例為2：1.男性TBI死亡率是女性的3~4倍。這與交通事故、高空作業(yè)、犯罪活動、極限運動等原因有關。2精選2021版課件㈡分類診斷1臨床分類⑴開放性顱腦損傷是指頭皮、顱骨和硬腦膜三層同時破損，腦組織與外界溝通，有腦脊液漏。⑵閉合性顱腦損傷是指頭皮、顱骨、和硬腦膜的任何一層都保持完整，腦組織不與外界溝通，無腦脊液漏。2從病理生理角度，顱腦損傷又可分為原發(fā)性（局部、彌漫性）和繼發(fā)性兩種。⑴原發(fā)性腦損傷是指暴力作用于頭部時立即發(fā)生腦損傷，主要有腦震蕩、腦挫裂傷、彌漫性軸索損傷等。⑵繼發(fā)性腦損傷是指腦部受傷一段時間后出現(xiàn)的腦損傷病變，主要有腦水腫和顱內血腫。⑶區(qū)分原發(fā)性和繼發(fā)性腦損傷有重要的臨床意義。原發(fā)性顱腦損傷無需開顱手術，其預后取決于傷勢的輕重；繼發(fā)性顱腦損傷需及時開顱手術，其預后與處理是否及時、正確有密切關系。

3精選2021版課件3按損傷程度分分為輕、中、重度顱腦損傷。格拉斯哥昏迷量表（GlasgowComaScale,GCS）是顱腦外傷評定中常用的一種國際性評定量表。該量表只有3項（睜眼反應、運動反應、言語反應），評分標準具體可靠。最高計分15分為正常，昏迷越深傷情越重，得分越少。根據(jù)昏迷時間長短可將顱腦損傷分為四型：輕型：總分13~15分，傷后昏迷20分鐘內者；中型：總分9~12分，傷后昏迷20分鐘~6小時；重型：總分6~8分，傷后昏迷后再次昏迷持續(xù)6小時以上；特重型：總分3~5分

4精選2021版課件GCS量表內容標準評分睜眼反應自動睜眼4聽到言語、命令時睜眼3刺痛時睜眼2對任何刺激無睜眼1運動反應能執(zhí)行簡單命令6刺痛時能指出部位5刺痛時肢體能正?；乜s4刺痛時軀體出現(xiàn)異常屈曲3刺痛時軀體出現(xiàn)異常伸展2對刺痛無任何運動反應1言語反應回答正確5回答錯誤4用詞不適當，但尚能理解含義3言語難以理解2無任何言語反應15精選2021版課件顱腦損傷的康復評定顱腦損傷所造成的功能障礙主要包括有認知、行為、言語、情緒、運動和感覺等。顱腦損傷除了有神經(jīng)系統(tǒng)疾病的運動感覺功能障礙外，在認知、行為、言語、情緒等方面的障礙尤為突出。㈠嚴重程度的評定1GCS量表。2蓋爾維斯頓定向力及記憶遺忘檢查（GOAT）是評定傷后遺忘（PTA）的客觀可靠的方法?；颊呋卮鸩徽_時按規(guī)定扣分，總分100分，將100分減去總扣分為得分。75~100分為正常；66~74為邊緣；＜66為異常。3HRB神經(jīng)心理學測驗4顱腦損傷嚴重程度的綜合評定

6精選2021版課件GOAT檢查的內容①你叫什么名字？（2分）你的生日是什么時候？（4分）你現(xiàn)在哪里？（4分）②你現(xiàn)在在什么地方？城市名（5分）醫(yī)院名（5分）③你是哪一天入院的？（5分）你是怎樣到醫(yī)院的？（5分）④受傷后你記得的第一件事是什么？（5分）你能詳細描述傷后記得的第一件事嗎？（5分）如時間、地點、伴隨情況等⑤你能描述事故發(fā)生前的最后一件事嗎？（5分）你能詳述傷前記住的第一件事嗎？（5分）⑥現(xiàn)在是幾點？幾分？（最高5分，與當時間差半小時扣1分）⑦今天是星期幾？（最高5分，相差一天扣一分）⑧今天是幾號？（最高5分，相差一天扣一分）⑨現(xiàn)在是幾月份？（最高15分，相差一月扣5分）⑩今年是公元多少年？（最高30分，相差一年扣10分）7精選2021版課件㈡功能預后的評定1格拉斯哥預后量表（GOS）是對顱腦外傷病人恢復及其結局進行評定，根據(jù)病人能否恢復工作、學習、生活能否自理等指標將殘疾嚴重程度分為五個等級。該量表一般在顱腦損傷后至少半年才能評定。2殘疾分級量表（DRS）主要用于中重度殘疾的顱腦損傷，目的是評定功能狀態(tài)及其隨時間的變化情況。該量表包括6項內容，前3項反映喚醒、覺醒和反應能力，第4項反映自理生活方面的認知能力，第5項反映生活獨立水平，第6項反映心理社會適應能力。該量表的殘疾水平分為：無殘疾（0分）、輕殘疾（1分）、部分殘疾（2~3分）、中度殘疾（4~6分）、中重度殘疾（7~11分）、重度殘疾（12~16分）、極重度殘疾（17~21分）、植物狀態(tài)（22~24分）、極度植物狀態(tài)（25~29分）、死亡（30分）

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格拉斯哥預后量表（GOS）等級標準恢復良好能恢復正常生活：生活能自理，成人可恢復20%，學生能繼續(xù)學習，但可能仍存在輕微的神經(jīng)或病理缺陷。中度殘疾日常生活能自理，可乘坐交通工具，在專門環(huán)境或機構中可以從事某些工作或學習。重度殘疾生活不能自理，需他人照顧，嚴重精神及軀體殘疾，但神志清醒。植物狀態(tài)長期昏迷，可以有睜眼及周期性睜眼-清醒，但大腦皮層無任何功能，呈去皮層狀態(tài)或去腦強直。死亡死亡9精選2021版課件㈢認知功能的評定1失認癥的評定失認癥是對事物、人體認識能力的喪失，包括視覺、聽覺、觸覺及對身體部位認識能力的喪失。主要有單側忽略、疾病失認、視覺失認和Gerstmam綜合征。Gerstmam綜合征包括左右失定向、手指失認、失寫和失讀四種癥狀。2失用癥的評定失用癥是在運動、感覺、反射均無障礙的情況下，患者不能按命令完成曾經(jīng)學會的動作。包括有結構性失用、運動失用、穿衣失用、意念性失用。3記憶的評定韋氏記憶量表；注意的評定；思維的評定等。10精選2021版課件

4認知功能障礙嚴重程度的分級（RLA）分級特點分級特點

Ⅰ級沒有反應Ⅴ級錯亂反應Ⅱ級一般反應Ⅵ級適當反應Ⅲ級局部反應Ⅶ級自主反應Ⅳ級煩躁反應Ⅷ級有目的反應

11精選2021版課件㈣情緒障礙的評定常見情緒障礙有Ⅰ淡漠無情感、Ⅱ易沖動、Ⅲ抑郁、Ⅳ焦慮、Ⅴ情緒不穩(wěn)定、Ⅵ神經(jīng)過敏、Ⅶ攻擊性、Ⅷ呆傻抑郁可用漢密爾頓抑郁量表，焦慮可用焦慮自評量表。㈤行為障礙評定顱腦損傷常見的行為障礙性質表現(xiàn)Ⅰ正性A攻擊、B沖動、C脫抑制、D幼稚、E反社會性、F持續(xù)動作Ⅱ負性A喪失自知力、B無積極性、C自動性、D遲緩Ⅲ癥狀性A抑郁、B類妄想狂、C強迫觀念、D循環(huán)性情感（躁狂-抑郁氣質）、E情緒不穩(wěn)、F癔病12精選2021版課件㈥言語障礙的評定常用西方失語成套測驗（WAB）㈦運動功能的評定常用Brunnstrom運動功能評定法或Fugl-Meyer評定法。㈧日常生活能力（ADL）的評定常用Barthel指數(shù)評定或FIM功能獨立性評定法。13精選2021版課件顱腦損傷的康復治療㈠急性期的康復治療1康復目標穩(wěn)定患者生命體征，有意識障礙的患者促進其意識恢復，加強營養(yǎng)，預防并發(fā)癥。2康復治療方法⑴藥物治療及營養(yǎng)支持治療⑵早期床上良姿位頭的位置不宜過低以利于顱內靜脈血回流，防止肢體痙攣的出現(xiàn)。良姿位按神經(jīng)系統(tǒng)疾病的原側進行擺放。

14精選2021版課件⑶促醒治療嚴重的顱腦損傷患者會出現(xiàn)不同程度的意識障礙，除臨床上應用藥物改善腦細胞代謝，調整腦血流量，促進神經(jīng)細胞恢復外，還可給予各種感覺刺激幫助患者恢復。常用的方法有：①聽覺刺激A定期播放患者病前較熟悉的音樂；B親屬定期于患者談話。②視覺刺激在患者頭上放置五彩燈，通過不斷變化的彩光刺激視網(wǎng)膜、大腦皮層。③肢體運動覺及皮膚覺刺激肢體體位擺放、被動活動各關節(jié)、刺激肌肉及各種方法刺激皮膚。④穴位刺激常用頭皮針刺激運動區(qū)、感覺區(qū)等以及一些體針對相應穴位的刺激，這些刺激有助于解除大腦皮層的抑制狀態(tài)，起到開竅醒腦的作用。15精選2021版課件⑷運動治療治療原側：維持ROM、刺激肌肉維持肌張力，預防關節(jié)攣縮、預防肌肉萎縮。治療技術可應用神經(jīng)肌肉促通法等。⑸物理因子療法低中頻電刺激療法、生物電子反饋等16精選2021版課件⑹預防并發(fā)癥由于長期臥床，患者易出現(xiàn)各種并發(fā)癥，主要以呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、壓瘡、骨質疏松等。常用的方法有：①保持呼吸道的通暢，徒手叩擊、拍打胸背部幫助排痰，預防肺部感染。②使用氣墊床預防壓瘡，每2小時變換1次體位。③長時間臥床患者一旦生命體征穩(wěn)定，應及早坐、站及運動訓練，不能坐站的患者可使用站立床及搖床坐起。17精選2021版課件㈡恢復期的康復治療1康復目標使顱腦損傷患者在感覺運動功能、生活自理功能、認知功能、言語交流功能和社會生活技能恢復到可能達到的最大限度。2運動功能的康復由于顱腦損傷造成的運動功能障礙與腦卒中引起的功能障礙一樣，所使用的治療技術和方法也一樣。18精選2021版課件

3感覺功能障礙的康復顱腦損傷患者常伴有感覺障礙，如感覺缺失、感覺減退、感覺過敏、疼痛和感覺異常等。感覺是運動的動力，治療時常用多感覺刺激法，與運動有關的感覺障礙有關節(jié)位置覺、運動覺、偏盲和疼痛等。A偏盲的訓練①讓患者了解自己的缺陷進行兩側活動的訓練；②用拼板拼左右兩面的圖案；③用文字刪除法訓練患者。B深感覺訓練①患肢關節(jié)負重、手法擠壓關節(jié)、PNF等；②平衡訓練、直立反應訓練、保護性反應訓練；③視覺生物反饋訓練、鏡前訓練（視覺提示）；④放置訓練，肢體空間位置保持的訓練。C實體覺訓練通過觸摸來鑒別手中物體的大小、形狀和性質等19精選2021版課件4認知障礙的康復治療認知是認識和理解事物過程的總稱，包括感知、識別、記憶、概念形成、思維、推理及表象過程。對于顱腦損傷的患者，認知障礙是相當突出的問題。運動功能的恢復也需要良好的認知功能為前提。主要的認知功能訓練包括失認癥、失用癥、記憶、注意力及解決問題能力的訓練。20精選2021版課件⑴失認癥的訓練①單側忽略訓練法A提醒患者注意其忽略的一側、利用色彩鮮艷的物品置于患側提醒患者對患側的注意B站在忽略側于患者談話C對忽略側加強各種感刺激D訓練患者越過中線取物E鼓勵患者上下肢體參與翻身運動

21精選2021版課件②視覺失認A顏色失認：用各種顏色的圖片和拼板，反復訓練患者的辨認能力。B面容失認：先用親人的照片反復讓患者看，然后把親人的照片混入眾多無關的照片中讓患者辨認出親人的照片。C方向失認：讓患者畫房屋或在市區(qū)路線圖上畫出回家的路線。D結構失認：讓患者按要求用火柴、積木、拼板等拼出不同圖案。22精選2021版課件③Gerstmam綜合癥A左右失認：反復辨認自己身體的左右側，再辨認左方、右方的物品。B手指失認：給患者手指以觸覺刺激，讓其說出該手指的名稱，反復在不同的手指上進行。C失讀：讓患者按自動語序辨認和讀出數(shù)字，讓患者閱讀短句、短文等，給予提示，幫助理解意義。D失寫：輔助患者書寫并告知所寫材料的意義，著重訓練健側手書寫。23精選2021版課件⑵失用癥的訓練先分解后完整，先粗大后精細。A結構失用：如訓練患者對家庭常用物品的排列、擺放等，可給予示范讓患者模仿，再逐步增加難度。B運動失用：訓練患者日常生活自理的動作如刷牙、洗臉等。C穿衣失用：可暗示、提醒指導患者穿衣。D意念失用：當患者不能按指令要求完成系列動作時，如泡茶后喝茶等，可通過視覺暗示提醒患者。E意念運動性失用：患者不能按命令完成有意識的運動，但過去曾學習過的無意識運動常能自發(fā)的發(fā)生。24精選2021版課件⑶記憶訓練：A記憶訓練課由四部分組成：小組成員先報告家庭作業(yè)；討論所經(jīng)歷的實際記憶問題；介紹一個新的和切實可行的記憶策略；課程結束時，介紹與家務有關的作業(yè)。記憶策略：①姓名和面容記憶；②單詞記憶；③地址和電話號碼的記憶④日常生活活動記憶。B輔助記憶法是利用身體外部的輔助物或提示來幫助記憶的方法，常用的輔助工具有：①日記本；②時間表；③地圖；④鬧鐘、手表、各種電子輔助物；⑤記憶提示工具，包括清單、標簽、記號、提示等。25精選2021版課件⑷注意力訓練A猜測游戲；B刪除游戲；C時間感；D數(shù)目順序；E代幣法。⑸解決問題能力的訓練A指出報紙中的消息；B排列數(shù)字；C問題狀況的處理；D從一般到特殊的推理；E分類；F作預算。26精選2021版課件5行為障礙的康復行為障礙包括正性（攻擊、沖動、脫抑制、幼稚）、負性（喪失自知力、無積極性、無主動性）和癥狀性（抑郁、類妄想狂、強迫癥）。⑴躁動不安的康復處理躁動不安是顱腦損傷患者表現(xiàn)出來的神經(jīng)行為綜合癥，包括認識混亂、極度情感不穩(wěn)定、運動活動過度、身體或語言性攻擊等。處理方法：A排除引起躁動不安的原因，如體內電解質紊亂、營養(yǎng)不良、睡眠障礙、癲癇等。B減少環(huán)境中的刺激因素，允許患者一定程度的情感