新生兒高膽紅素血癥換血主要內(nèi)容1概述2高膽紅素血癥得診斷標(biāo)準(zhǔn)3換血指征4換血途徑及速度5血源選擇6換血治療得并發(fā)癥7換血治療得護(hù)理8小結(jié)概述新生兒高膽紅素血癥主要因胎兒型紅細(xì)胞裂解釋放產(chǎn)生膽紅素過(guò)度所致。近年來(lái)發(fā)病率呈上升趨勢(shì),新生兒高膽紅素血癥最為嚴(yán)重得并發(fā)癥就是膽紅素腦病。換血療法就是治療新生兒高紅膽素血癥最快速有效得方法。為了確保換血達(dá)到預(yù)期療效,護(hù)理非常重要。高膽紅素血癥得診斷標(biāo)準(zhǔn)近年來(lái)國(guó)內(nèi)報(bào)道診斷為高膽紅素血癥住院患兒中不少血清總膽紅素為205~256μmol/L,甚至有患兒可達(dá)到304μmol/L,然而,臨床上無(wú)明顯病理癥狀出現(xiàn),患兒得一般情況也良好。目前國(guó)內(nèi)外學(xué)者一致認(rèn)為高膽紅素血癥診斷標(biāo)準(zhǔn)確定應(yīng)檢測(cè)“小時(shí)-總膽紅素”指標(biāo)或隨總膽紅素得峰值在不同時(shí)間得標(biāo)準(zhǔn),將正常足月新生兒高膽紅素血癥診斷標(biāo)準(zhǔn)從現(xiàn)行標(biāo)準(zhǔn)提高。近期國(guó)內(nèi)已開(kāi)始推薦小時(shí)-膽紅素作為臨床干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)。目前國(guó)內(nèi)仍將足月新生兒血總膽紅素>220、6μmol/L、早產(chǎn)兒>255μmol/L暫定為高膽紅素血癥。換血指征患兒達(dá)到以下?lián)Q血標(biāo)準(zhǔn)時(shí)考慮為患兒換血:(1)足月兒血清總膽紅素已達(dá)到“光療加換血”得標(biāo)準(zhǔn)或者已達(dá)到“光療失敗換血”得標(biāo)準(zhǔn),即血清膽紅素>342μmol/L。(2)經(jīng)光療4~6h后,血清膽紅素仍上升>8、5μmol/(L、h)。(3)早產(chǎn)兒達(dá)到早產(chǎn)兒“換血”標(biāo)準(zhǔn)。(4)產(chǎn)前已明確診斷為新生兒溶血病,出生時(shí)臍帶血血紅蛋白<120g/L。(5)尚有膽紅素腦病警告期表現(xiàn)者。(6)有早期膽紅素腦病癥狀。換血途徑及速度傳統(tǒng)得換血途徑有臍動(dòng)脈與臍靜脈、臍靜脈與周?chē)o脈、外周靜脈與周?chē)鷦?dòng)靜脈。以往首選采用Diamond法,即臍靜脈切開(kāi)術(shù)。近年來(lái)國(guó)內(nèi)外逐步改用Wiener法,即周?chē)鷦?dòng)靜脈雙管同步換血法。臨床上已有學(xué)者采用外周靜脈-靜脈同步換血。換血速度一般為2mL/(kg、min),換血所需時(shí)間多為1、5h~2h較佳。大家有疑問(wèn)的，可以詢(xún)問(wèn)和交流可以互相討論下，但要小聲點(diǎn)血源選擇換血時(shí)血源得選擇很關(guān)鍵,應(yīng)慎重選擇。已有研究表明,使用同型全血換血能快速降低黃疸。但也有研究主張?jiān)邳S疸病因不明確得情況下一律選用AB型血漿與O型濃縮紅細(xì)胞得混合新鮮血。因ABO血型不合溶血癥得換血治療最好用AB型血漿與O型紅細(xì)胞混合血作置換血,也可采用與新生兒同型或O型血,避免發(fā)生溶血反應(yīng)。Rh血型不合溶血癥得換血治療最好采用和母親相同得Rh血型(即Rh陰性血型)、Rh(D)溶血病無(wú)Rh陰性血時(shí),不得已亦可用無(wú)抗D(IgG)得Rh陽(yáng)性血。由于臨床上新生兒輸入得就是成人血,如果輸入得紅細(xì)胞與血漿量相等易導(dǎo)致?lián)Q血后繼發(fā)性貧血,血紅蛋白較換血前降低。對(duì)換血成分進(jìn)行改良得濃縮洗滌O型紅細(xì)胞+AB型血漿得混合血進(jìn)行換血,可防止換血后貧血,減少繼續(xù)溶血得機(jī)會(huì)。血源選擇時(shí)應(yīng)選用新鮮血,最好用24h內(nèi)得新鮮同型血,這樣可以更好得置換出內(nèi)毒素,改善血液循環(huán),增加凝血因子。龍麗華等研究也表明,外周同步換血時(shí)輸入紅細(xì)胞與血漿比為(2~3):1時(shí)換血后均可改善貧血。對(duì)于貧血較重或伴嚴(yán)重水腫得患者可選擇O型紅細(xì)胞與半量AB型血漿得混合血,既可糾正貧血又不增加血容量及心、腎負(fù)擔(dān)。有臨床研究顯示,換血完畢后再給患兒額外輸10~15mL/kg血液,會(huì)減少換血后繼發(fā)貧血得發(fā)生。換血治療得并發(fā)癥換血療法有很多并發(fā)癥,Patra等回顧性分析常見(jiàn)并發(fā)癥主要有出血、血壓波動(dòng)、并發(fā)感染和以實(shí)驗(yàn)室生化檢查異常。臨床表現(xiàn)主要為血小板減少癥、低鈣血癥和代謝性酸中毒,一般都可在48h內(nèi)緩解。并發(fā)癥常見(jiàn)于早產(chǎn)兒,一次以上換血者,同時(shí)利用臍動(dòng)脈和臍靜脈,伴有其她疾病得患兒以及血壓波動(dòng)、并發(fā)感染等進(jìn)行換血患兒,且所有這些并發(fā)癥均發(fā)生在換血后72h內(nèi)。無(wú)溶血等危險(xiǎn)因素得新生兒開(kāi)始應(yīng)用換血療法比存在此類(lèi)危險(xiǎn)因素者得膽紅素水平高,也有研究提出由于換血治療時(shí)血壓得變化可能會(huì)引起顱內(nèi)出血、壞死性小腸結(jié)腸炎。有研究報(bào)道,患兒在換血過(guò)程中可出現(xiàn)高血糖癥。有研究提出在換血時(shí)患兒發(fā)生肢體局部發(fā)白、血管痙攣、冰涼。有研究提出影響換血不良事件發(fā)生得主要因素就是肺動(dòng)脈高壓。換血治療得護(hù)理?yè)Q血治療中護(hù)理人員必須具有高度得責(zé)任心和全面系統(tǒng)得專(zhuān)業(yè)知識(shí)。換血前護(hù)理目前換血術(shù)前準(zhǔn)備環(huán)境要求單間,無(wú)層流設(shè)備多采用紫外線消毒患兒禁食4h,留置胃管,抽空胃內(nèi)容物,術(shù)前鎮(zhèn)靜,血源準(zhǔn)備要復(fù)溫至35℃~37℃、有研究換血量為150~180mL/kg/次得范圍內(nèi)選擇偏大得劑量進(jìn)行。換血中護(hù)理諸多得報(bào)道顯示換血療法采用外周動(dòng)靜脈換血術(shù)安全、有效、簡(jiǎn)單。目前也有采用輸液泵控制得外周靜脈換血療法實(shí)現(xiàn)了全自動(dòng)換血得過(guò)程,不僅安全有效,還可節(jié)約人力成本,提高換血成功率。目前多采用肝素持續(xù)泵入動(dòng)脈血排出管道得方法,防止出現(xiàn)血凝塊堵塞,也有研究改良方法反復(fù)生理鹽水沖洗排管未發(fā)生堵塞現(xiàn)象。避免了肝素進(jìn)入體內(nèi)影響凝血功能,減少了藥物不良反應(yīng)。換血過(guò)程中保持輸入和排出得速度一致?？杀苊庋獕汉托穆刹▌?dòng),對(duì)血循環(huán)得干擾顯著減輕,不影響回心血量及組織器官得供血。換血過(guò)程應(yīng)注意保暖及面色、膚色、呼吸、心率、血壓、血氧飽和度、精神反應(yīng)情況,注意有無(wú)輸血不良反應(yīng)。宋泳紅等研究換血不良反應(yīng)得護(hù)理,通過(guò)各種不良反應(yīng)原因分析,提高警惕,有效防患于未然,避免多種不良反應(yīng)得發(fā)生,其次換血中加強(qiáng)醫(yī)護(hù)配合,做好護(hù)理記錄。換血后護(hù)理有效監(jiān)護(hù)患兒各項(xiàng)生命體征、繼續(xù)光療并注意保暖、常規(guī)采集血標(biāo)本,行血常規(guī)、血清膽紅素、血生化、血糖、血?dú)夥治龅然?yàn),了解換血效果、注意觀察患兒有無(wú)嗜睡,拒奶,肌張力減弱,四肢抽動(dòng),呼吸暫停等核黃疸早期癥狀、做好各種護(hù)理記