哮喘及慢阻肺急性發(fā)作的治療指南與專家共識哮喘及慢阻肺急性發(fā)作的治療指南與專家共識哮喘及慢阻肺急性發(fā)作的治療指南與專家共識慢性氣道疾病的發(fā)病和死亡率逐年上升！近年來，以慢性氣道疾病(主要包括支氣管哮喘和慢性阻塞性肺疾病)為主的慢性呼吸系統(tǒng)疾病發(fā)病率和死亡率呈逐年上升趨勢，據(jù)流行病學分析，至2025年全世界哮喘患者將由目前的3億上升到4億；40歲以上慢性阻塞性肺疾病人群的患病率為9％～10％；預計至2020年慢性氣道疾病將由第12位常見病上升到第5位，由第6位死亡原因上升到第3位。這就給我們做兒科和成人呼吸科的醫(yī)生提出了挑戰(zhàn)，我們怎么才能讓這么多的病人達到世界哮喘日的目標——哮喘控制。目前急性發(fā)作立即控制是很快的毋庸置疑。但要達到哮喘控制必須教育和管理病人，就像內(nèi)分泌科管理糖尿病的病人一樣，讓病人堅持用藥。主辦單位：中國健康促進與教育協(xié)會支持單位：衛(wèi)生部醫(yī)政司首屆慢性氣道疾病規(guī)范化管理培訓殷大奎在慢性呼吸道疾病規(guī)范化管理培訓中心培訓基地啟動會的講話慢性氣道疾病的發(fā)病和死亡率逐年上升！

近年來，以慢性氣道疾病(主要包括支氣管哮喘和慢性阻塞性肺疾病)為主的慢性呼吸系統(tǒng)疾病發(fā)病率和死亡率呈逐年上升趨勢，據(jù)流行病學分析，至2025年全世界哮喘患者將由目前的3億上升到4億；40歲以上慢性阻塞性肺疾病人群的患病率為9％～10％；預計至2020年慢性氣道疾病將由第12位常見病上升到第5位，由第6位死亡原因上升到第3位。這就給我們做兒科和成人呼吸科的醫(yī)生提出了挑戰(zhàn)，我們怎么才能讓這么多的病人達到世界哮喘日的目標——哮喘控制。目前急性發(fā)作立即控制是很快的毋庸置疑。但要達到哮喘控制必須教育和管理病人，就像內(nèi)分泌科管理糖尿病的病人一樣，讓病人堅持用藥。主辦單位：中國健康促進與教育協(xié)會支持單位：衛(wèi)生部醫(yī)政司首屆慢性氣道疾病規(guī)范化管理培訓殷大奎在慢性呼吸道疾病規(guī)范化管理培訓中心培訓基地啟動會的講話GINA：2004年全球哮喘疾病負擔報告目前全球約有3億哮喘患者全球每

250名死亡者中，就有1人死于哮喘MasoliM(2004).

TheglobalburdenofasthmaGINAreport.哮喘急性加重哮喘控制的重要臨床問題：

預防急性加重

所有哮喘患者都有發(fā)生急性加重的風險臨床實踐中，很多哮喘患者因急性加重而就診嚴重急性加重可威脅患者生命，但許多哮喘死亡是

可預防的，其原因在于亞理想狀態(tài)的哮喘治療預防哮喘急性加重迫在眉睫！RodrigoGJetal.CHEST2004;125:1081–1102哮喘急性加重對患者意味著什么？

急性加重急診住院間接成本↑直接成本↑生活質(zhì)量受限誤工誤學哮喘總治療成本↑↑RodrigoGJetal.CHEST2004;125:1081–1102BrinkeAtenetal.EurRespirJ2005;26:812–818發(fā)病率增加病死率增加哮喘急性加重嚴重影響患者正常生活15%19%30%住院治療急診治療非預約門診隨訪在一年中，因哮喘加重而需要住院或急診治療的患者34%Laietal.JAllergyClinImmunol2003;111(2)263-268在中國，1/3以上的患者曾因哮喘急性加重急診或住院GINA20062006GINA指出，哮喘的治療費用取決于患者的哮喘控制水平及其對哮喘急性加重的預防情況哮喘的急診治療費用遠高于計劃的治療費用因此“雖然控制哮喘的費用看似很高，但未能正確治療哮喘的費用將更高”哮喘急性加重可顯著增加治療費用減少急性加重是哮喘患者的迫切需求患者最希望改善哮喘的哪些方面?Price&Pearson.ATS1998急性加重70060503040%患者比例正常生活運動夜間癥狀白天癥狀肺功能處理激發(fā)因素工作1020β2-激動劑哮喘急性發(fā)作的

治療目的和治療原則治療目的盡快緩解癥狀，解除氣流受限和低氧血癥預防再次哮喘急性發(fā)作處理原則嚴密觀察病情和治療后的反應積極使用支氣管舒張劑早期使用全身性糖皮質(zhì)激素吸氧（需要時）人工通氣的準備支氣管哮喘防治指南,中華結核和呼吸雜志,2008,31(3):177-185GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2008.哮喘急性加重兒童霧化的專家共識背景：霧化療法是呼吸系統(tǒng)疾病重要的治療手段，優(yōu)勢獨特，應用廣泛。然而隨著霧化治療應用范圍的不斷拓展，亟待解決其臨床應用的規(guī)范化問題。由洪建國教授執(zhí)筆的專家組，自2011年開始，多次研討，斟酌修改，擬定并完成了《兒童常用呼吸道疾病霧化吸入治療專家共識》（以下簡稱《共識》）。這是我國有關霧化療法的第一篇指南、標準、共識性質(zhì)的文獻，為我國呼吸醫(yī)師霧化治療的臨床實踐提供了積極有力的指導。成人慢性氣道疾病霧化治療的專家共識背景：霧化療法是呼吸系統(tǒng)疾病重要的治療手段，優(yōu)勢獨特，應用廣泛。然而隨著霧化治療應用范圍的不斷拓展，亟待解決其臨床應用的規(guī)范化問題。由馮玉麟教授執(zhí)筆的專家組，自2011年開始，多次研討，斟酌修改，擬定并完成了《成人慢性氣道疾病霧化吸入治療的專家共識》（以下簡稱《共識》）。這是我國有關霧化療法的第一篇指南、標準、共識性質(zhì)的文獻，為我國呼吸醫(yī)師霧化治療的臨床實踐提供了積極有力的指導。成人慢性氣道疾病霧化治療的專家共識的參與者四川大學華西醫(yī)院馮玉麟四川大學華西醫(yī)院劉春濤北京協(xié)和醫(yī)院蔡柏薔北京大學第三醫(yī)院賀蓓上海交大附屬瑞金醫(yī)院萬歡英山東大學齊魯醫(yī)院肖偉中南大學湘雅醫(yī)院胡成平東南大學附屬醫(yī)院林勇廣州大學第一附屬醫(yī)院鄭勁平第三軍醫(yī)大學新橋醫(yī)院王長征上海交大附屬瑞金醫(yī)院時國朝吸入療法的地位無論是急性發(fā)作治療還是維持治療是哮喘治療的首選方法是COPD主要的治療方法吸入療法的基礎生理基礎：

——靶器官與外界直接相通藥物基礎：

——適合局部起作用的藥物裝置基礎：

——可以把藥物輸送到靶器官的裝置吸入療法的優(yōu)點作用直接起效迅速局部藥物濃度高吸入量少全身副作用少常用的霧化藥物：吸入糖皮質(zhì)激素治療哮喘最有效的抗炎措施緩解哮喘癥狀改善肺功能降低急性發(fā)作次數(shù)和病死率還常用于治療急性喉氣管支氣管炎（croup）、毛細支氣管炎和支氣管肺發(fā)育不良等兒童呼吸道疾病在閉塞性細支氣管炎（BO）和肺間質(zhì)性疾病中的療效有待進一步驗證，我們臨床應用效果很好，只是要增加頻率。洪建國等.中國實用兒科雜志.2012,27(4):265-269.1、常用吸入糖皮質(zhì)激素布地奈德混懸液（Budesonide）：目前國內(nèi)常用的霧化吸入劑型丙酸氟替卡松（Fluticasonepropionate）：霧化吸入劑尚未在中國上市地塞米松（dexamethasone）：較難通過吸入發(fā)揮局部抗炎作用，不作常規(guī)推薦低劑量中等劑量高劑量布地奈德混懸液250–500ug>500–1000ug>1000ug丙酸氟替卡松混懸液125–250ug>250–500ug>500ug表.布地奈德與丙酸氟替卡松大致等效劑量（5歲及以下兒童）（μg）注意：我們認為沒有必要計算高、中、低劑量，以達到控制的劑量計算沒有超過靜脈點滴用量的。洪建國等.中國實用兒科雜志.2012,27(4):265-269.足量令呼吸更舒暢霧化布地奈德，急性期足量可以啟動非經(jīng)典途徑，快速起效—MIST研究推薦哮喘患兒急性期使用布地奈德足量（1mg-bid-7天）治療方案，可有效減少再次急性發(fā)作。(1-2-7方案)霧化布地奈德長期使用有效預防復發(fā)-維持期哮喘患兒0.5mgqd長期維持治療方案，減少復發(fā)率。指南推薦--霧化吸入激素治療是兒童喘息性疾病一線方案聚焦“1-2-7”MIST研究：7天足量布地奈德治療組

觀察期無需潑尼松龍干預治療的患者比例降為54%01234561009080706050403020100過去1年內(nèi)和隨訪期間接受全身激素干預治療的患者比例患者（%）過去1年內(nèi)曾接受全身激素干預治療過去1年內(nèi)曾接受全身激素干預治療的患者比例為100%，而足量布地奈德治療患者不需全身激素干預比例為54%ZeigerRS,etal.DailyorIntermittentBudesonideinPreschoolChildrenwithRecurrentWheezing.NEnglJMed,2011,365:1990-2001.口服潑尼松龍療程54%門診2、吸入速效支氣管舒張劑吸入速效支氣管舒張劑，緩解支氣管痙攣的最主要治療措施之一主要藥物：β2受體激動劑：沙丁胺醇（萬托林）&特布他林（博利康尼）抗膽堿能藥物：異丙托溴銨（愛全樂）腎上腺素、異丙腎上腺素（目前不常用）復方異丙托溴銨(可必特)洪建國等.中國實用兒科雜志.2012,27(4):265-269.速效β2受體激動劑是

任何年齡兒童哮喘急性發(fā)作的首選治療藥物嬰兒早期氣道就存在對支氣管擴張劑的反應；所有哮喘防治指南均明確指出：速效β2受體激動劑是任何年齡急性哮喘患兒的首選治療藥物洪建國.中華兒科雜志2008;46(10):721-3.用法用量成人：0.5mL本品（2.5mg）稀釋至2mL。某些成年患者劑量可達10mg。兒童：12歲以下兒童最小起始劑量為0.5mL（2.5mg），稀釋至2-2.5mL。某些兒童可能需要5.0mg。用法用量成人：2.5mg-5mg本品置于霧化器中。某些成年患者劑量可達10mg。兒童：12歲以下兒童最小起始劑量為2.5mg。某些兒童可能需要5.0mg。包裝規(guī)格5mg/2.5mL，5瓶/盒包裝規(guī)格100mg/20ml，50mg/10ml萬托林大包裝萬托林小包裝速效β2受體激動劑是任何年齡

兒童哮喘急性發(fā)作的首選治療藥物嬰兒早期氣道就存在對支氣管擴張劑的反應；所有哮喘防治指南均明確指出：速效β2受體激動劑是任何年齡急性哮喘患兒的首選治療藥物洪建國.中華兒科雜志2008;46(10):721-3.HetzelM.R,ClarkT.J.H;Brit.Med.J.1976,2:9190102030405060051015202530354045平均FEV1增加百分比(%)44.647.451.548.448.4n=5分鐘霧化吸入沙丁胺醇，

5分鐘FEV1改善達到44.6％對5名支氣管哮喘穩(wěn)定期患者，使用沙丁胺醇吸入或靜脈治療。觀察FEV1、FVC以及PEFR變化情況，圖為使用吸入治療患者的FEV1變化情況。短效抗膽堿能藥物：

哮喘急性發(fā)作輔助用藥異丙托溴銨支氣管舒張作用較β2-受體激動劑弱，起效也較慢，但持續(xù)時間更為長久常作為輔助藥物與β2-受體激動劑聯(lián)合使用洪建國等.中國實用兒科雜志.2012,27(4):265-269.3、其他常用藥物黏液溶解劑鹽酸氨溴索：國內(nèi)為注射制劑，未推薦霧化吸入使用，國內(nèi)有臨床應用報道，國外有霧化劑型α-糜蛋白酶：超聲霧化使用，有臨床報道，有效性待證實乙酰半胱氨酸：有吸入劑型，兒科臨床應用經(jīng)驗有限抗病毒藥物α-干擾素：有臨床使用經(jīng)驗，尚無兒童吸入推薦劑量利巴韋林：不常規(guī)推薦中成藥注射液：不常規(guī)推薦3%高滲鹽水：霧化吸入治療毛細支氣管炎，支氣管哮喘患兒禁用注意：我曾聽一個藥理老師講座時說祛痰藥的PH值都比較低，給哮喘的病人霧化等于在做激發(fā)試驗，這個我們在臨床上觀察到有此現(xiàn)象（從其他科室住院每天做霧化效果不佳，換用我們的藥物癥狀改善）。洪建國等.中國實用兒科雜志,2012;27(4):265-269.哮喘急性發(fā)作的

治療目的和治療原則治療目的盡快緩解癥狀，解除氣流受限和低氧血癥預防再次哮喘急性發(fā)作處理原則嚴密觀察病情和治療后的反應積極使用支氣管舒張劑早期使用全身性糖皮質(zhì)激素吸氧（需要時）人工通氣的準備支氣管哮喘防治指南,中華結核和呼吸雜志,2008,31(3):177-185GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2008.全身循環(huán)全身性副作用微小Barnes,N.Eng.J.Med.199580-90%口腔、儲霧罐漱口吐出10-20%在肺部沉積胃腸吸收經(jīng)“首過效應”失活吸入皮質(zhì)激素的代謝途徑全身生物活性28此病人支氣管舒張試驗陽性，F(xiàn)EV1改善率達到99%，但根據(jù)就診時PEF僅僅占預計值的30%，1秒率霧化后為58%，應該符合COPD,但是根據(jù)病人的改善率高達99%，還是診斷（重度持續(xù)），治療給予舒利迭50/500ugbid，思力華1吸qd醫(yī)院治療流程-1初始病情評估病史、體檢(聽診、輔助呼吸肌活動情況、心率、呼吸頻率、PEF或FEV1、血氧飽和度監(jiān)測、動脈血氣分析，如果患者瀕死)

初始治療吸氧，使血氧飽和度≥90％（兒童≥95％）吸入短效β2受體激動劑，持續(xù)1h（我們通常用普米克令舒1ml,愛全樂霧化溶液1ml，萬托林霧化溶液0.25—1ml）若不能迅速緩解，使用全身性糖皮質(zhì)激素（通常連續(xù)霧化可以替代全身用藥）在急性加重的治療過程中禁用鎮(zhèn)靜劑1小時后再次病情評估必要時體檢并檢測PEF、血氧飽和度和其他試驗

中度發(fā)作標準

PEF：60～80％預計值或個人最佳值。體檢：中度癥狀、輔助呼吸肌活動治療：吸氧每60min吸入β2受體激動劑和抗膽堿能藥物口服糖皮質(zhì)激素若病情有改善，持續(xù)治療1～3h嚴重發(fā)作標準具有瀕于致死性哮喘的高危因素病史PEF<60％預計值或個人最佳值體檢：靜息時癥狀嚴重，“三凹征”初始治療后無改善治療：吸氧吸入β2受體激動劑和抗膽堿能藥物全身使用糖皮質(zhì)激素靜脈注射鎂支氣管哮喘防治指南,中華結核和呼吸雜志,2008,31(3):177-185GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2008.醫(yī)院治療流程-21-2小時后再次病情評估必要時體檢并檢測PEF、血氧飽和度和其他試驗

療效良好末次治療后療效維持60min體檢正常：沒有病痛PEF>70%預計值血氧飽和度>90%（兒童95％）療效不完全具有瀕于致死性哮喘的高危因素體檢正常：輕-中度體征PEF<70%預計值或個人最佳值血氧飽和度沒有改變療效不佳具有瀕于致死性哮喘的高危因素體檢正常：重度體征，嗜睡、意識模糊PEF<30%預計值PaCO2>45mmhgPaO2<60mmhg急診治療吸氧吸入β2受體激動劑±抗膽堿能藥物全身使用糖皮質(zhì)激素靜脈注射鎂監(jiān)測PEF、氧飽和度、脈搏入住ICU吸氧吸入β2受體激動劑±抗膽堿能藥物靜脈使用糖皮質(zhì)激素考慮靜脈使用β2受體激動劑考慮靜脈使用茶堿類藥物必要時進行氣管插管和機械通氣定期評估

出院標準PEF>60%預計值或個人最佳值口服或吸入藥物維持治療家庭治療繼續(xù)吸入β2受體激動劑必要時可考慮口服糖皮質(zhì)激素考慮增加一種復合吸入制劑患者教育：正確服用藥物檢查行動計劃密切進行醫(yī)學隨訪療效不佳（如上）：入住重癥監(jiān)護病房6-12小時內(nèi)療效不完全(如上)：如果在6-12小時內(nèi)無改善則考慮入住重癥監(jiān)護病房改善支氣管哮喘防治指南,中華結核和呼吸雜志,2008,31(3):177-185GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2008.茶堿類藥物靜脈應用氨茶堿負荷劑量：4-6mg/kg緩慢靜脈注射滴注速度≦0.25mg/kg/分鐘維持劑量：以每小時0.6-0.8mg/kg的速率靜滴有效,安全的血藥濃度范圍:6-15mg/L注意茶堿雖然既有抗炎作用，又有支氣管舒張作用，但抗炎作用不如吸入激素，支氣管擴張作用不如β2受體激動劑，因此茶堿有許多年的歷史，可以往有句老話：“名醫(yī)不治喘，治喘就丟臉”，現(xiàn)在的吸入療法基本替代了茶堿，還能讓病人控制的很好。支氣管哮喘防治指南,中華結核和呼吸雜志,2008,31(3):177-185GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2008.哮喘急性發(fā)作時全身使用激素的指征●重度發(fā)作:連續(xù)霧化吸入?2受體激動劑后緩解不理想（PEF＜預計值30%）●有長期服用激素史●前一次發(fā)作必需用靜脈激素才能緩解的●有哮喘導致呼吸衰竭的病史來我們門診哮喘急性嚴重發(fā)作的病人，用吸入激素基本可替代全身激素（約99.99%）全身性糖皮質(zhì)激素

在哮喘急性發(fā)作中的指南推薦輕中度哮喘發(fā)作:潑尼松龍30～50mg/日或等效的其他激素嚴重急性哮喘發(fā)作患者或者口服激素不能耐受時，靜脈注射甲基潑尼松龍80～160mg/d，兒童：每次1～1.5mg/kg，q6h或氫化可的松400～1000mg/d兒童：每次4mg/kg,q6h注意：指南是這樣寫的，但指南總是滯后的，都是可以根據(jù)大家的臨床經(jīng)驗去修改的。我們門診幾年了基本沒有需要用全身激素的，而是口服激素依賴的病人，都用吸入激素替代下來了。地塞米松因半衰期長，對腎上腺皮質(zhì)功能抑止作用較強，一般不推薦使用支氣管哮喘防治指南,中華結核和呼吸雜志,2008,31(3):177-185霧化器（nebulizer）的種類壓縮霧化器：

是以壓縮空氣或氧氣為動力，將水滴撞擊成微小顆粒,呈霧狀被氣流帶走并吸入氣道超聲霧化器

：通過超聲發(fā)生器將液體轉化為霧。超聲波震動頻率越高，產(chǎn)生的霧粒越??；震動越強，產(chǎn)生的霧粒越多實用兒科臨床雜志.2007;22:309-311壓縮霧化和超聲霧化的比較

壓縮霧化器霧化容積小(2ml)

用藥量少，濃度高顆粒大小選擇性強可同時霧化幾種藥物病人耐受性好可徹底洗滌和消毒機器壽命長超聲霧化器霧化容積大(>20ml)用藥量大，濃度低顆粒大小無選擇性不能霧化某些藥物（如大分子化合物和類固醇類藥物）病人耐受性差不能徹底洗滌和消毒機器壽命短霧化吸入注意事項霧化吸入前不要抹油性面膏霧化吸入時最好讓患者進行慢而深的吸氣，吸氣末梢停片刻，使霧滴吸入更深霧化吸入后應及時漱口，以減少藥物在口咽部的停留用面罩霧化吸入者吸畢應洗臉，以消除殘留在臉部的藥物霧化吸入常見的問題1、用氧氣做動力吸入時氧氣流量過大，有的醫(yī)院發(fā)生氧氣流量過大，把霧化罐蹦到病人臉上引起糾紛停用2、用氧氣做動力吸入時濕化瓶漏氣，不出霧3、霧化器拿得不垂直4、減量過早5、有人用霧化替代氣霧劑，造成病人花費過高重癥哮喘發(fā)作的治療-常