附件：1.《海南省幼兒園開設(shè)托班申請(qǐng)表》2.《托育服務(wù)機(jī)構(gòu)基本條件告知書》3.《材料真實(shí)性承諾書》4.《托育服務(wù)機(jī)構(gòu)備案申請(qǐng)書》5.《備案承諾書》6.《托育服務(wù)機(jī)構(gòu)工作人員健康檢查表》7.《托育服務(wù)機(jī)構(gòu)衛(wèi)生評(píng)價(jià)表》8.《托育服務(wù)機(jī)構(gòu)衛(wèi)生評(píng)價(jià)報(bào)告》9.《托育服務(wù)機(jī)構(gòu)備案證書》10.《托育服務(wù)機(jī)構(gòu)注銷申請(qǐng)表》11.《海南省托育服務(wù)機(jī)構(gòu)登記和備案管理辦法（試行）》起草說明附件1海南省幼兒園開設(shè)托班申請(qǐng)表幼兒園名稱（蓋章）辦學(xué)許可證編號(hào)統(tǒng)一社會(huì)信用代碼所在社區(qū)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道）園所性質(zhì)（盈利性、非盈利性）地址開辦時(shí)間當(dāng)年年檢結(jié)果園舍性質(zhì)國(guó)有￡，集體￡，租賃￡，自有￡，其他￡教職工情況現(xiàn)有教職工人，其中專任教師人收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)保教費(fèi)：元/生·月伙食費(fèi)：元/生·月場(chǎng)所情況占地面積㎡，建筑面積㎡，戶外活動(dòng)面積㎡，擬設(shè)置托班活動(dòng)室面積㎡。法人代表園長(zhǎng)姓名電話證照齊全有效幼兒園場(chǎng)地證明￡法人登記證書￡食品經(jīng)營(yíng)許可證￡法定代表人有效身份證件￡海南省幼兒園托班衛(wèi)生評(píng)價(jià)報(bào)告或衛(wèi)生保健合格證￡辦學(xué)許可證￡消防驗(yàn)收合格證明材料￡從業(yè)人員專業(yè)資格證明和健康合格證明￡核定規(guī)模個(gè)班，人擬開設(shè)托班規(guī)模個(gè)班，人實(shí)際規(guī)模共班，人。其中：小班：個(gè)班，人；中班：個(gè)班，人；大班：個(gè)班，人。擬定托班收費(fèi)元/人·月托班保教人員配備共人，其中：專任教師：人；保育員：人?！锝隉o通報(bào)批評(píng)、無違反辦園行為等相關(guān)記錄。是￡，否￡★依法依規(guī)辦園。是￡，否￡★申報(bào)之日起前三年內(nèi)未發(fā)生安全責(zé)任事故、師德師風(fēng)事件。是￡，否￡★按規(guī)定進(jìn)行收費(fèi)公示，無亂收費(fèi)行為。是￡，否￡（開辦不足三年的園所自開辦之日起開始計(jì)算）辦園情況說明（由幼兒園對(duì)照申報(bào)條件簡(jiǎn)述）聯(lián)合審查組意見經(jīng)確認(rèn)，該幼兒園現(xiàn)有富余場(chǎng)地可供開設(shè)托班。經(jīng)審查，該幼兒園符合衛(wèi)生評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)等相關(guān)要求，該幼兒園可開設(shè)2—3歲幼兒托班。（教育部門蓋章）年月日（衛(wèi)生健康部門蓋章）年月日備注：本表一式四份，幼兒園、衛(wèi)生健康部門、教育部門、法人證書登記機(jī)關(guān)各存一份。附件2托育服務(wù)機(jī)構(gòu)基本條件告知書托育服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)依照相關(guān)法律法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范開展服務(wù)活動(dòng)，并符合下列基本條件：一、應(yīng)當(dāng)符合《中華人民共和國(guó)未成年人保護(hù)法》《中華人民共和國(guó)建筑法》《中華人民共和國(guó)消防法》《托兒所、幼兒園衛(wèi)生保健管理規(guī)范》等法律法規(guī)，以及《托兒所、幼兒園建筑設(shè)計(jì)規(guī)范》《建筑設(shè)計(jì)防火規(guī)范》等國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)或行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。二、應(yīng)當(dāng)符合《托育機(jī)構(gòu)設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)（試行）》《托育機(jī)構(gòu)管理規(guī)范（試行）》等要求。三、提供餐飲服務(wù)的，應(yīng)當(dāng)符合《中華人民共和國(guó)食品安全法》等法律法規(guī)，以及相應(yīng)的食品安全標(biāo)準(zhǔn)。四、法律法規(guī)規(guī)定的其他條件。附件3材料真實(shí)性承諾書縣級(jí)以上衛(wèi)生健康部門：本人/我機(jī)構(gòu)鄭重承諾：在此次辦理托育服務(wù)機(jī)構(gòu)備案手續(xù)中，所提交的申請(qǐng)材料內(nèi)容和所附資料均真實(shí)、合法，如有不實(shí)之處，愿負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切后果。特此聲明個(gè)人簽名/單位名稱（蓋章）：年月日附件4托育服務(wù)機(jī)構(gòu)備案申請(qǐng)書衛(wèi)生健康部門：經(jīng)（登記機(jī)關(guān)名稱）批準(zhǔn)，托育服務(wù)機(jī)構(gòu)名稱）已于年月日依法登記成立，現(xiàn)向你委申請(qǐng)備案。本機(jī)構(gòu)備案信息如下：機(jī)構(gòu)名稱：機(jī)構(gòu)地址：登記機(jī)關(guān)：統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人姓名：機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人身份證件號(hào)碼：機(jī)構(gòu)性質(zhì)：□營(yíng)利性□非營(yíng)利性服務(wù)范圍：□全日托□半日托□計(jì)時(shí)托服務(wù)場(chǎng)所性質(zhì)：□自有□租賃機(jī)構(gòu)建筑面積：室內(nèi)使用面積：室外活動(dòng)場(chǎng)地面積：收托規(guī)模：人編班類型：□乳兒班□托小班□托大班□混齡班聯(lián)系人：聯(lián)系方式：請(qǐng)予以備案。備案單位：（章）年月日附件5備案承諾書本單位承諾如實(shí)填報(bào)備案信息，并將按照相關(guān)規(guī)范要求，及時(shí)、準(zhǔn)確報(bào)送后續(xù)重大事項(xiàng)變更信息。承諾已了解托育服務(wù)機(jī)構(gòu)管理相關(guān)法律法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，承諾開展的服務(wù)符合《托育服務(wù)機(jī)構(gòu)基本條件告知書》要求。承諾按照誠(chéng)實(shí)信用、安全健康、科學(xué)規(guī)范、兒童優(yōu)先的原則和相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)及規(guī)定，開展3歲以下嬰幼兒托育服務(wù)，不以托育服務(wù)機(jī)構(gòu)的名義從事虐待傷害嬰幼兒、無不正當(dāng)?shù)姆绞交蜿P(guān)聯(lián)交易等違法行為損害嬰幼兒及其監(jiān)護(hù)人合法權(quán)益和公平競(jìng)爭(zhēng)市場(chǎng)秩序的行為。承諾主動(dòng)接受并配合衛(wèi)生健康部門和其他有關(guān)部門的指導(dǎo)、監(jiān)督和管理。承諾不屬實(shí)，或者違反上述承諾的，依法承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。備案單位：（章）機(jī)構(gòu)行政負(fù)責(zé)人簽字：年月日附件6托育服務(wù)機(jī)構(gòu)工作人員健康檢查表姓名性別年齡婚否編號(hào)照片單位崗位民族既往史1.肝炎（甲肝、戊肝等消化道傳染病）2.結(jié)核3.皮膚病4.性傳播性疾病5.精神病6.其他受檢者確認(rèn)簽字：身份證號(hào)體格檢查血壓心肺肝脾皮膚五官其他化驗(yàn)檢查丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）滴蟲淋球菌梅毒螺旋體外陰陰道假絲酵母菌（念珠菌）其他胸片檢查其他檢查檢查結(jié)果醫(yī)生意見醫(yī)生簽名：檢查單位：體檢日期：年月日（檢查單位蓋章）備注：1.滴蟲、外陰陰道假絲酵母菌指婦科檢查項(xiàng)目。2.胸片檢查只限于上崗前及上崗后出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)疑似癥狀者。3.凡體檢合格者，由健康檢查單位簽發(fā)健康合格證。填表說明：托育服務(wù)機(jī)構(gòu)工作人員健康檢查表為工作人員上崗前和定期健康檢查使用。1.基本情況編號(hào)：根據(jù)工作需要排序編號(hào)；單位：填寫所在任職單位的全稱；崗位：按所在實(shí)際崗位填寫，如園（所）長(zhǎng)、教師、保育員、炊事人員、保健人員等；身份證號(hào)：如實(shí)填寫受檢者身份證號(hào)；照片：受檢者本人近期照片貼于右上角。2.既往史：在對(duì)應(yīng)的疾病上劃“√”；“其他”欄中填寫未注明的疾?。患韧方?jīng)受檢者確認(rèn)后簽字。3.體格檢查血壓：填寫檢查實(shí)測(cè)數(shù)值，單位為mmHg；皮膚：未見異常填寫（-），異常填寫陽(yáng)性體征；五官：未見異常填寫（-），異常填寫陽(yáng)性體征；心肺：聽診未見異常填寫（-），異常填寫陽(yáng)性體征；肝脾：填寫肝脾觸診情況，未觸及填寫（-），觸及肋下肝脾，按厘米填寫；其他：填寫表格上未列入的其他陽(yáng)性體征。4.輔助檢查丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、梅毒螺旋體：填寫實(shí)際血清檢測(cè)數(shù)值；滴蟲、淋球菌、外陰陰道假絲酵母菌：按照陰道分泌物實(shí)際檢測(cè)結(jié)果填寫“（-）”或“（+）”；胸片檢查：上崗前必須檢查，上崗后出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)疑似癥狀時(shí)檢查，未見異常填寫“（-）”，異常填寫陽(yáng)性體征；其他：根據(jù)需要填寫相關(guān)輔助檢查結(jié)果；將所有輔助檢查報(bào)告及復(fù)查報(bào)告單貼附于托育服務(wù)機(jī)構(gòu)工作人員健康檢查表背面。5.檢查結(jié)果：注明檢查中發(fā)現(xiàn)的疾病或陽(yáng)性體征，如未見異常填寫（-）。6.醫(yī)生意見：根據(jù)檢查結(jié)果，符合上崗條件者，填寫“體檢合格”及日期；發(fā)現(xiàn)不符合上崗條件者填寫“體檢不合格”，并及時(shí)離崗診斷治療。7.醫(yī)生簽名：由主檢醫(yī)生簽字，并填寫日期。8.檢查單位：加蓋檢查單位體檢專用章。附件7托育服務(wù)機(jī)構(gòu)衛(wèi)生評(píng)價(jià)表評(píng)價(jià)內(nèi)容分值評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)方法得分備注環(huán)境衛(wèi)生20分園（所）內(nèi)建筑物、戶外場(chǎng)地、綠化用地及雜物堆放場(chǎng)地等總體布局合理，有明確功能分區(qū)（2分）室外活動(dòng)場(chǎng)地地面應(yīng)平整、防滑，無障礙，無尖銳突出物（2分）活動(dòng)器材安全性符合國(guó)家相關(guān)規(guī)定（1分）未種植有毒、帶刺的植物（1分）查看現(xiàn)場(chǎng)室內(nèi)環(huán)境的甲醛、苯及苯系物等檢測(cè)結(jié)果符合國(guó)家要求（4分）查驗(yàn)檢測(cè)報(bào)告室內(nèi)空氣清新、光線明亮（2分）有防蚊蠅等有害昆蟲的設(shè)施（2分）查看現(xiàn)場(chǎng)每個(gè)班級(jí)有獨(dú)立的廁所和盥洗室（2分）每班廁所內(nèi)有污水池，盥洗室內(nèi)有洗滌池（2分）盥洗室內(nèi)有流動(dòng)水洗手裝置（必達(dá)項(xiàng)目）盥洗室內(nèi)水龍頭數(shù)量和間距設(shè)置合理（2分）查看現(xiàn)場(chǎng)個(gè)人衛(wèi)生15分保證兒童每日1巾1杯專用，寄宿制兒童每人有專用洗漱用品（必達(dá)項(xiàng)目）查看現(xiàn)場(chǎng)每班有專用水杯架，標(biāo)識(shí)清楚，有飲水設(shè)施（4分）每班有專用毛巾架，標(biāo)識(shí)清楚，毛巾間距合理（3分）有專用水杯、毛巾消毒設(shè)施（4分）兒童有安全、衛(wèi)生、獨(dú)自使用的床位和被褥（4分）食堂衛(wèi)生10分食堂獲得《餐飲服務(wù)許可證》（必達(dá)項(xiàng)目）查驗(yàn)證件園（所）內(nèi)應(yīng)設(shè)置區(qū)域性的餐飲具集中清洗消毒間，消毒后有保潔存放設(shè)施（4分）配有食物留樣專用冰箱，有專人管理（3分）查看現(xiàn)場(chǎng)炊事人員與兒童配備比例：提供每日三餐一點(diǎn)的托育服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)達(dá)1:50，提供每日一餐二點(diǎn)或二餐一點(diǎn)的1:80（3分）查看資料保健室或衛(wèi)生室設(shè)置20分設(shè)立保健室或衛(wèi)生室（必達(dá)項(xiàng)目）衛(wèi)生室需有《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》（必達(dá)項(xiàng)目）查看現(xiàn)場(chǎng)查驗(yàn)證件保健室面積不少于12平方米（2分）查看現(xiàn)場(chǎng)保健室設(shè)有兒童觀察床（2分）配備桌椅、藥品柜、資料柜（3分）有流動(dòng)水或代用流動(dòng)水的設(shè)施（2分）配備兒童體重秤、身高計(jì)（供2歲以上兒童使用）、量床（供2歲及以下兒童使用）、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)視力表或標(biāo)準(zhǔn)對(duì)數(shù)視力表燈箱、體圍測(cè)量軟尺等設(shè)備（4分）配備消毒壓舌板、體溫計(jì)、手電筒等晨檢用品（3分）有消毒劑（2分）配備紫外線消毒燈或其他空氣消毒裝置（2分）衛(wèi)生保健人員配備15分配備符合國(guó)家規(guī)定的衛(wèi)生保健人員（必達(dá)項(xiàng)目）查看資料衛(wèi)生保健工作的第一責(zé)任人是托育服務(wù)機(jī)構(gòu)的法定代表人或負(fù)責(zé)人（5分）按照收托150名兒童設(shè)1名專職衛(wèi)生保健人員的比例配備（收托150名以下兒童的可配備兼職衛(wèi)生保健人員）（5分）衛(wèi)生保健人員上崗前接受培訓(xùn)并考核合格（5分）工作人員健康檢查10分托育服務(wù)機(jī)構(gòu)工作人員上崗前經(jīng)縣級(jí)以上衛(wèi)生行政部門指定的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行健康檢查，并取得《海南省托兒所、幼兒園工作人員健康證明書》。炊事人員取得《食品從業(yè)人員健康證》（10分）查看證件衛(wèi)生保健制度10分建立10項(xiàng)衛(wèi)生保健制度，并符合實(shí)際情況，具有可操作性一日生活制度（1分）膳食管理制度（1分）體格鍛煉制度（1分）衛(wèi)生與消毒制度（1分）入園（所）及定期健康檢查制度（1分）傳染病預(yù)防與控制制度（1分）常見疾病預(yù)防與管理制度（1分）傷害預(yù)防制度（1分）健康教育制度（1分）衛(wèi)生保健信息收集制度（1分）查看資料備注：1.托育服務(wù)機(jī)構(gòu)總分達(dá)到80分以上，并且“必達(dá)項(xiàng)目”全部通過，才可評(píng)價(jià)為“合格”。2.若托育服務(wù)機(jī)構(gòu)不提供兒童膳食，則不予評(píng)價(jià)食堂衛(wèi)生、工作人員健康檢查和衛(wèi)生保健制度的相應(yīng)部分。托育服務(wù)機(jī)構(gòu)分?jǐn)?shù)達(dá)到剩余項(xiàng)目總分的80%以上，并且“必達(dá)項(xiàng)目”全部通過，才可評(píng)價(jià)為“合格”。3.如果評(píng)價(jià)結(jié)果為“不合格”，托育服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)評(píng)價(jià)報(bào)告給予的整改意見和指導(dǎo)，整改后可重新申請(qǐng)衛(wèi)生評(píng)價(jià)。附件8托育服務(wù)機(jī)構(gòu)衛(wèi)生評(píng)價(jià)報(bào)告托育服務(wù)機(jī)構(gòu)：根據(jù)你園（所）申請(qǐng)，按照《托兒所幼兒園衛(wèi)生保健工作規(guī)范》的衛(wèi)生評(píng)價(jià)基本要求。我單位組織專家于年月日對(duì)你園（所）招生前的衛(wèi)生保健狀況進(jìn)行評(píng)價(jià)。評(píng)價(jià)結(jié)果：1．合格2．不合格評(píng)價(jià)意見：評(píng)價(jià)單位（簽章）：評(píng)價(jià)人員：（此報(bào)告一式兩份，一份交申請(qǐng)單位，一份由評(píng)價(jià)單位留存。）附件9托育服務(wù)機(jī)構(gòu)備案證書編號(hào)：年月日?qǐng)?bào)我委的《托育服務(wù)機(jī)構(gòu)備案申請(qǐng)書》收到并已備案。備案項(xiàng)目如下：機(jī)構(gòu)名稱：機(jī)構(gòu)地址：機(jī)構(gòu)性質(zhì)：機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人姓名：開辦機(jī)構(gòu)的法人名稱：法定代表人姓名：衛(wèi)生健康部門：（章）年月日監(jiān)督電話：電子證照二維碼注：使用紙張180克合資膠版：長(zhǎng)29.7厘米，21厘米（A4）；印刷分辨率：300dpi。附件10托育服務(wù)機(jī)構(gòu)注銷申請(qǐng)表單位名稱（填寫申請(qǐng)單位名稱）統(tǒng)一社會(huì)信用社會(huì)代碼業(yè)務(wù)主管單位（業(yè)務(wù)主管單位名稱）法定代表人成立時(shí)間注銷時(shí)間注銷原因履行內(nèi)部程序**年**月**日經(jīng)第*屆*次理事會(huì)表決通過。（非民非企業(yè)可留空白）本人承諾所提交的所有申請(qǐng)材料合法、真實(shí)、準(zhǔn)確、有效、完整，不存在弄虛作假，否則將依法承擔(dān)責(zé)任。單位法定代表人簽字：（簽字）單位蓋章：年月日業(yè)務(wù)主管單位審查意見（印章）經(jīng)辦人：年月日（續(xù)下表，請(qǐng)以A4紙正反兩面打印）登記機(jī)關(guān)審批受理意見審核批準(zhǔn)承辦人：負(fù)責(zé)人：年月日年月日年月日姓名工作單位職務(wù)在清算組織職務(wù)清算結(jié)論（清算組織負(fù)責(zé)人簽字）對(duì)外無債權(quán)債務(wù)，剩余資產(chǎn)XXXX元，已按照業(yè)務(wù)主管單位的要求（按法律法規(guī)規(guī)定）處