一.概念在中風(fēng)（Stroke）的急性期后（通常指2～3周內(nèi)）約2/3患者殘留某些大腦功能障礙，如認知和知覺功能障礙（congnitivedisorders）交流和言語功能障（Communicationdisorder），心理或情感障礙等，最常見的還是運動的（常伴隨感覺的）功能障礙—偏癱。第一頁，共49頁。目前為止,一些生物,醫(yī)學(xué)的研究,都沒有證據(jù)證明高度分化的神經(jīng)細胞具有再生能力，然而一些動物實驗和臨床醫(yī)學(xué)現(xiàn)象,會發(fā)現(xiàn)腦卒中后喪失的腦功能（如運動功能），可以有某種程度的恢復(fù)，這說明在大腦損傷的恢復(fù)過程中，存在著不同于再生的其它恢復(fù)機制:腦的可塑性(brainplasticity),腦功能重組(brainfunctionalreorganization).第二頁，共49頁?，F(xiàn)在有關(guān)功能重組和促通技術(shù)的理論已經(jīng)成為現(xiàn)代偏癱康復(fù)醫(yī)療的指導(dǎo)思想，并且仍在不斷地發(fā)展和完善中，今天，早期進行腦卒中的康復(fù)治療，在發(fā)達國家已經(jīng)厲為臨床工作的常規(guī)。我國有關(guān)偏癱康復(fù)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)還有相當大的差距，訓(xùn)練出現(xiàn)的肌力訓(xùn)練增加上肢的拉力、握力；早期架著患者“行走”增加下肢的肌力，患者會出現(xiàn)偏癱步態(tài)“行走”等誤用綜合征，妨礙患者實用功能的恢復(fù)。第三頁，共49頁。二.神經(jīng)系統(tǒng)解剖學(xué)基礎(chǔ):1.大腦皮質(zhì):a.額葉損害出現(xiàn):局限性癲癇;中樞性單癱(中央前回下部)；側(cè)視麻痹（對側(cè)注視不能）(額中回后部)；運動性失語(優(yōu)勢半球額下回后部)；共濟失調(diào)（對側(cè)）(額葉前部);精神障礙.b.頂葉損害表現(xiàn)為：損害引起局限性感覺性癲癇（體感性發(fā)作）；角回（閱讀中樞)優(yōu)勢半球引起失讀癥，命名性失語。角回后方損傷引起古茨曼綜合征（Gerstmom's綜合征：表現(xiàn)為失寫、失算、不能識別手指、不識左右）;體象障礙;失用癥.c.顳葉損傷引起：感覺性失語.d.枕葉毀壞性病變引起對側(cè)偏盲（中央視野保留）.第四頁，共49頁。2.內(nèi)囊:損傷引起：對側(cè)三偏癥（偏癱、偏身感覺障礙、偏盲）.3.基底節(jié):損傷引起不自主運動及肌張力改變。4.丘腦：損傷引起感覺過敏。5.下丘腦：損傷引起腦－胃綜合征：嘔咖啡樣物；腦－肺綜合征：肺水腫；腦－心綜合征：心律失常;中樞性高熱；慢性改變有：尿崩癥.6.小腦蚓部病變引起軀干共濟失調(diào)；半球病變引起病灶側(cè)肢體共濟失調(diào)，肌張力下降，輪替動作不靈。第五頁，共49頁。7.腦干交叉性癱:a:大腦腳綜合征:表現(xiàn)為：動眼神經(jīng)交叉性麻痹（病側(cè)）、對側(cè)偏癱和偏身感覺障礙。

b:腦橋外側(cè)綜合征:表現(xiàn)為：病側(cè)周圍性面癱，外展神經(jīng)癱，對側(cè)中樞性偏癱。

c:腦橋內(nèi)側(cè)綜合征:側(cè)視麻痹、對側(cè)偏癱。

8.延髓背外側(cè)綜合征:前庭下核：眩暈、眼震；三叉神經(jīng)脊束核：交叉性感覺障礙；疑核：吞咽麻痹、聲嘶.第六頁，共49頁。三.神經(jīng)生理學(xué)基礎(chǔ):1.運動控制:

大腦皮質(zhì)↓穩(wěn)定型精細動作基底核↓半自動型精細動作小腦↓平衡反應(yīng)↓直立反應(yīng)中腦、腦橋姿勢反射延髓↓聯(lián)合反應(yīng)↓共同運動脊髓↓牽張反射第七頁，共49頁。2.正常反射：（一）與腦干有關(guān)運動反射:姿勢反射posturereflex,組成—由迷路、頸肌和關(guān)節(jié)本體感受器的傳入沖動引起，因此包括(迷路緊張反射頸緊張反射)作用—①維持身體呈一定的體位如：立位，坐位，臥位，即：當頭沖在空間的位置改變以及頭部與軀干的相對位置改變時，可以反射性地改變軀體肌肉緊張性。翻正反射（rightingreflex）:視覺翻正反射（視覺矯正反應(yīng)—大腦皮層）,使機體恢復(fù)頭部及身體在運動時的正常位置。陽性支撐反射—positivesupportingreflex:抓握反射（graspreflex）和逃避反射（avoidingreaction）.第八頁，共49頁。（二）大腦參與的反射及對正常姿勢的調(diào)節(jié):正常站立和行下次的首要條件是把足放到適當?shù)奈恢?，一?cè)額葉皮層損傷引起反應(yīng)消失.單腿站立時，當身體向前、后或向任何一方向移動時，支撐腿便朝向移動的方向跳躍，這樣可使腳保持在肩和髖的正下方，維持站立平衡。中樞部位一大腦額葉皮層也是對側(cè)性支配。當迷路損傷后，將臥位運動的頭擺放于偏向一側(cè)，若無正常視覺，則動物將保持該姿勢，若有正常視覺，動物頭部可回到正常位置這稱為視覺翻正反射。抓握反射的反射弧經(jīng)過皮層，皮層損傷后抓握反射變得刻板，單調(diào)，不能實際體驗所抓物體大小、形狀等，也不能使用所抓握的物體。第九頁，共49頁。3.異常運動模式:

（一）聯(lián)合反應(yīng)associatedreaction:是指用力使身體的一部分肌肉收縮時，可以誘發(fā)其它部位的肌肉收縮，e.g.偏癱，健肢用力收縮→引起患側(cè)肌肉收縮（此時患側(cè)完全不能產(chǎn)生隨意運動）。上肢健肢屈曲→患肢屈曲健肢伸展→患肢伸展,下肢健肢內(nèi)收內(nèi)旋→患肢內(nèi)收內(nèi)旋，健肢外展外旋→患肢外展外旋,下肢健肢屈曲→患肢伸展健肢伸展→患肢屈曲.同側(cè)上肢屈曲→下肢屈曲下肢伸展→上肢伸展.

第十頁，共49頁。特點：

1）伴隨痙攣出現(xiàn)而出現(xiàn)呈正相關(guān)系（軟癱期不存在）

2）患側(cè)異常反射活動，肌肉失去自主控制

3）按照一定固定模式出現(xiàn)，（e.g.屈肌共同運動模式，伸肌共同運動模式）。

4）凡偏癱早期明顯第十一頁，共49頁。聯(lián)合反應(yīng)的害處

1）痙攣↑偏癱姿態(tài)強化→攣縮，妨礙運動恢復(fù)。

2）固定模式→使功能活動更加困難（穿衣、洗手、穿鞋等）

3）不能保持平衡第十二頁，共49頁。檢測：

1）讓患者做感到困難的功能活動。

2）健手用力握一件物體—觀察患側(cè)肢體情況

3）打哈欠，咳嗽或噴嚏時觀察。

4）緊張情況—遇到陌生人，言語障礙，語言困難，平衡差，害怕摔倒等。第十三頁，共49頁。治療時注意把患者作為一個整體考慮:1）當集中訓(xùn)練行走→上肢和手的情況就變得更壞。

2）專心致力于上肢和手的活動時→下肢痙攣加重。

3）集中語言改善時→上、下肢痙攣加重聯(lián)合反應(yīng)—是定型，肢體沒有主動活動時出現(xiàn)的，病人不能隨意放松肢體，是異常的緊張性反射。第十四頁，共49頁。二）共同運動（synesgymovenment）:

上肢肩胛骨上提后縮前伸下推肩關(guān)節(jié)外展外旋內(nèi)旋內(nèi)收肘關(guān)節(jié)屈曲伸展前臂旋后（旋前）旋前腕關(guān)節(jié)屈曲稍伸展指關(guān)節(jié)屈曲內(nèi)收屈曲內(nèi)收拇指屈曲內(nèi)收屈曲內(nèi)收

第十五頁，共49頁。下肢骨盆上提后縮髖關(guān)節(jié)外展外旋膝關(guān)節(jié)屈曲伸展踝關(guān)節(jié)背屈外旋跖屈內(nèi)翻趾關(guān)節(jié)伸展跖屈內(nèi)收上肢共同運動在抬手臂或?qū)⑹直刍驅(qū)⑹钟|摸口角時最常見到；下肢共同運動在站立行走時常見；第十六頁，共49頁。(三）緊張性反射:

緊張性迷路反射(toniclobyrinthinereflex,FLR)影響:1）仰臥位—伸肌痙攣加重，尤以下肢和肩鉀骨為甚；應(yīng)避免仰臥位

2）患者翻身時抬肩挺頸或屈頭均會因伸肌張力↑或屈肌張力而妨礙動作進行。

3）站立時努力伸頸才能保持下肢伸展，軀體直立，但使膝關(guān)節(jié)屈曲困難，踝關(guān)節(jié)不能背屈而影響行走擺動相始動。第十七頁，共49頁。對稱性緊張性頸反射（STNR）:（1)定義—由于頸部關(guān)節(jié)的肌肉受到牽拉所引起的本體感受性反射。（2）表現(xiàn)—頸屈曲—上肢屈肌張力↑，下肢伸肌張力↑。第十八頁，共49頁。非對稱性緊張性頸反射（ATNR):1)坐，臥位時，若頭轉(zhuǎn)向患側(cè)—患肢僵硬伸直，若頭轉(zhuǎn)向健側(cè)→患臂屈曲加重。2)當病人欲伸展患臂時，頭就會向患側(cè)強烈旋轉(zhuǎn)以加強肘關(guān)節(jié)伸展。3)當頭向患側(cè)旋轉(zhuǎn)時，使患手觸頭或面部十分困難。4)下肢肌張力↑（伸?。┱玖r，頭總是向患側(cè)旋轉(zhuǎn)→加強下肢過高張力。第十九頁，共49頁?；谶@個原理：腦卒中患者不能以恢復(fù)肌力為標志，而應(yīng)以運用各種技術(shù)打破痙攣模式，建立隨意的、協(xié)調(diào)的、分立正常運動模式為目的.

區(qū)別：外周N損傷→是肌肉力量變化過程，它的運動控制系統(tǒng)基本是正常的。中樞性損傷→癱瘓，失去運動控制的全過程。第二十頁，共49頁。異常肌張力定義：肌張力—臨床上以被動運動機體的某部分時所感到的抗助來表示的。異常肌張力：肌張力過低，過高，痙攣。表現(xiàn)為協(xié)調(diào)活動差。（一）肌張力過低：是指被動運動機體的某一部分時，感到阻力過小或無阻力。常在腦卒中最初1-2周—軟癱其。原因：腦損傷后→皮層下中樞突然失去高級中樞突然失去高級中樞的指令性控制，而其自身對運動控制作用尚未建立。發(fā)生地大腦及脊髓損傷休克期，小腦、錐體束受損，下運動神經(jīng)元損傷。第二十一頁，共49頁。檢查肌張力視：病人在主動活動時的協(xié)調(diào)性。觸：觸摸肌肉及被動活動時的阻力。反射：增強或減弱典型的痙攣模式頭部頭部旋轉(zhuǎn)，向患側(cè)屈曲，使面朝向健側(cè)肩胛骨回收，肩帶下降，肩關(guān)節(jié)內(nèi)收，內(nèi)旋時關(guān)節(jié)屈曲伴前上肢臂旋前（也可見旋后）腕關(guān)節(jié)屈曲并向尺側(cè)偏斜手指屈曲、內(nèi)收拇指屈曲、內(nèi)收軀干軀干向患側(cè)屈并后旋下肢患側(cè)骨盆旋后、上提髖關(guān)節(jié)伸展、內(nèi)收、內(nèi)旋膝關(guān)節(jié)伸展足跖屈、內(nèi)翻足趾屈曲、內(nèi)收（偶有大趾表現(xiàn)出明顯的Babinski征）第二十二頁，共49頁。上肢表現(xiàn)典型的屈肌模式下肢表現(xiàn)典型的伸肌模式異常的特定姿勢模式與異常肌張力，原始粗大的共同運動都密切相關(guān)，許多失去皮質(zhì)調(diào)節(jié)反射機制是姿勢張力增加和原始共同運動出現(xiàn)的原因。治療中應(yīng)以抑制異常緊張性反射活動和促通正常的運動順序，恢復(fù)平衡反應(yīng)的重點。第二十三頁，共49頁。四.與運動障礙有關(guān)的其它障礙(一)、心理和情感障礙中風(fēng)病人除具有一般病人的心理變化外，還有因腦部功能損傷而產(chǎn)生較嚴重的心理障礙，它直接影響病人的整個中風(fēng)過程，其中包括肢體運動功能的恢復(fù)，表現(xiàn)為:

否認：早期對疾病不理解、否認。在患者有體覺忽略征有或體象障礙時，患者感到四肢能動，完全否認偏癱，而且否認會持續(xù)一定時間，前者是一般心理反應(yīng)，而后者是腦卒時中腦皮質(zhì)損傷時而特有的心理障礙。第二十四頁，共49頁。憤怒：為什么讓我癱瘓、拒絕合作、拒絕飲食，需要心理支持。過望：早期恢復(fù)快，患者急于迅速甚至完全恢復(fù)。抑郁：焦慮、悲觀，或過望與失望交替反復(fù)出現(xiàn)，它是常見的心理治療。接受：接受偏癱這個現(xiàn)實。以上不同階段的心理總是常常會嚴重地影響運動功能的恢復(fù)，比較兩個同樣病情的患者有心理和情感障礙的要比沒有心理或情感障礙的患者，其肢體運動功能恢復(fù)要慢得多。第二十五頁，共49頁。(二)、感覺障礙

1．疼痛：限制活動，ROM↓，痙攣加重，丘腦及附近的血管病變可引起大腦功能障礙而產(chǎn)生丘腦性疼痛，表現(xiàn)為大面積燒灼性疼痛。常見肩關(guān)節(jié)疼痛，往往是妨礙上肢活動的重要原因，患者不愿意主動活動患肢，拒絕治療，情緒差，不利于功能恢復(fù)。第二十六頁，共49頁。2．偏盲：產(chǎn)生視野缺損，病人看不見患側(cè)見半邊或整個部分物體→產(chǎn)生身體姿勢和步態(tài)異常。3．關(guān)節(jié)位置覺和本體覺喪失—主觀感覺性共濟失調(diào)，如動作不準確，靜態(tài)及動態(tài)平衡障礙及姿勢異常，因此需要用視覺來代償。第二十七頁，共49頁。(三)、認知障礙認知功能屬于大腦皮質(zhì)高級活動范疇，它包括感覺、知覺、注意、記憶、理解和智能等，病變部位不同癥狀有異，以注意力和記憶力影響較大。凡有記憶力障礙的病人對于學(xué)習(xí)新的東西感到非常困難，肢體運動功能的再學(xué)習(xí)也如此。第二十八頁，共49頁。(四)、言語障礙言語障礙對運動的影響主要表現(xiàn)在日常生活動作學(xué)習(xí)和肢體運動功能訓(xùn)練。由于語言的理解和表達障礙，在學(xué)習(xí)日常生活動作時，往往使作業(yè)治療師感到束手無策。(五)、共濟失調(diào)共濟失調(diào)是指四肢協(xié)調(diào)動作和行走時的身體平衡發(fā)生障礙，其機理是傳入神經(jīng)整合過程發(fā)生障礙而導(dǎo)致共濟運動失調(diào)。第二十九頁，共49頁。五.偏癱的康復(fù)治療一、目標及訓(xùn)練原則

1．目標：通過以運動療法為主的結(jié)合，達到防治并發(fā)癥，減少后遺癥，調(diào)整心理狀態(tài)，促進功能恢復(fù)，充分發(fā)揮殘余功能以爭取生活自理、回歸社會。

2．訓(xùn)練原則：主要是抑制異常的，原始的反射活動，改善運動模式，重建正常的運動模式；其次才是加強較弱肌肉力量訓(xùn)練。第三十頁，共49頁。周圍性癱瘓中樞性癱瘓012345I遲緩期II痙攣期III共同運動IV部分分離運動V分離運動VI正常治療的目標第三十一頁，共49頁。二、治療的分期（一）急性期：發(fā)病數(shù)日，應(yīng)以搶救為主，盡早康復(fù)治療，主要是預(yù)防并發(fā)癥和繼發(fā)性損害。

1．預(yù)防并發(fā)癥：預(yù)防褥瘡、呼吸道感染、深靜脈血栓等。

2．預(yù)防關(guān)節(jié)攣縮、變形

①按摩；防止和減輕水腫；感覺刺激，肌張力高者—放松手法；肌張力低者—刺激的手法。

②被動活動：由小關(guān)節(jié)→大關(guān)節(jié)

③體位：臥位時：肢體宜置于抗痙攣體位。第三十二頁，共49頁。良肢位擺放的常用方法第三十三頁，共49頁。良肢位擺放的常用方法第三十四頁，共49頁。良肢位擺放的常用方法第三十五頁，共49頁。二）恢復(fù)期的治療（1-3周）

1．軟癱期：利用各種方法恢復(fù)和提高肌張力，誘發(fā)肢體的主動活動，應(yīng)鼓勵病人在床上進行主動活動（翻身→坐位Ⅰ級平衡）。

2．痙攣期—控制肌痙攣和異常運動模式，促進分離運動的出現(xiàn)。

3．改善期—促進選擇性運動和速度運動更好地恢復(fù)，同時繼續(xù)抑制肌肉痙攣。運動訓(xùn)練按照人類運動發(fā)育規(guī)律，由簡—繁，易—難。翻身→坐→坐位平衡→雙體立位平衡→單膝立位平衡→坐位→站立平衡→步行，大多數(shù)病人可越膝立位和跪行階段。第三十六頁，共49頁。三、方法：

1．十指交叉握手的自我輔助活動兩手十指交叉，患拇位于最上面，稍外展，由于健側(cè)手指使患側(cè)手指外展，整個上肢的屈肌痙攣可以減輕。優(yōu)點：

①活動和轉(zhuǎn)移時，偏癱的肩受保護。

②兩手交叉在一起位于中線，感覺和知覺得到改善。

③防止肩胛骨后縮及整個偏癱側(cè)后縮。

④防止了聯(lián)合反應(yīng)。第三十七頁，共49頁。2．翻身最有意義的活動，它刺激全身的反應(yīng)和活動。3．抑制下肢伸肌痙攣：減少下肢伸肌痙攣，同時使肩胛骨前伸、抑制上肢屈肌痙攣。4．下肢全活動范圍控制—學(xué)習(xí)主動控制下肢。5．伸髖時抑制伸膝:將患肢置于床邊的外側(cè)，治療師使足充分背屈→使膝放松于屈曲位→所有運動阻力消失→主動把腳抬到治療床上。在伸髖同時屈膝的能力是行走時擺動期開始的基礎(chǔ)；使從床上坐到床邊前將腿放到床下。第三十八頁，共49頁。7．橋式運動（選擇性伸髖）體位上同→將臂部抬起→保持骨盆在水平位。治療師一手放在股前邊。下壓膝關(guān)節(jié)時向足前方拉股骨內(nèi)外側(cè)髁，另一手手指輕拍患者臂部→幫助伸髖（雙橋運動），然后讓患者將健足治療床上抬起來→所有重量都在患腿上（單橋運動伸膝的分離運動，仰臥位→治療師使其充分背屈→做膝的等長收縮（繃緊大腿，不要用足或足趾蹬治療師的身體）。開始時→膝可略屈曲。優(yōu)點：治療時無跖屈，抑制小腿三頭肌痙攣。第三十九頁，共49頁。8．通過下肢選擇性伸直而負重雙腳平放地上→交叉手放在前面的凳子上→肘伸直頭向前超過腳→抬臀→膝向前平衡功能的訓(xùn)練9．倒向肘部支撐的一側(cè)患者向側(cè)方傾過去，直到肘部接觸到治療床→坐起。治療師用前臂支持患者的肩上部，促進這一活動，另一只手指導(dǎo)患者的手和上肢。優(yōu)點：促進頭的直立反應(yīng)。第四十頁，共49頁。10．重心向側(cè)方輕轉(zhuǎn)

①向患側(cè)—軀干應(yīng)被拉長，治療師手應(yīng)放在腋下及對側(cè)屈肌處。

②向健側(cè)—偏縮短患側(cè)軀平肌，一手虎口壓在患側(cè)屈肌，另一手放在患背部，重心患側(cè)軀干，健手向外旋起。

11．兩腿交叉，重心轉(zhuǎn)向下面腿一側(cè)—在穿鞋襪時平衡。

14．雙手向前觸地，及交叉握手前伸推球。第四十一頁，共4